Idosos com história de trauma recente (nas últimas 3-4 semanas) podem apresentar cefaleia associada a deficit neurológico focal progressivo, compat...

Idosos com história de trauma recente (nas últimas 3-4 semanas) podem apresentar cefaleia associada a deficit neurológico focal progressivo, compatível com formação de um hematoma subdural crônico (leia mais no capítulo de Traumatismo cranioencefálico). Sinal de alarme é qualquer indício de que o paciente possa ter uma cefaleia secundária. O(a) futuro(a) Residente deve estar absolutamente familiarizado(a) com esses sinais. As principais queixas e achados nesses pacientes incluem dados obtidos tanto na anamnese quanto ao exame físico. Uma vez presente qualquer sinal de alarme, o paciente terá indicação formal de realização de investigação por meio de exame de neuroimagem (TC de crânio com ou sem contraste ou RM de crânio). Podemos resumir as principais indicações de investigação de pacientes com cefaleia pelo acrônimo “INSIPIDA”, conforme a tabela 2. Para você lembrar-se de tudo, imagine a seguinte história: SUBITAMENTE, lembrei-me de um compromisso URGENTE. Hoje, Servirei um Almoço. Que DOR DE CABEÇA! O que será que eu TOMO? Tem que ser rápido. Não dá para adicionar nenhum ingrediente. TOMO SEM CONTRASTE. Se isso não resolver, eu LÍQUOR (ligo) para você. ADEUS (risma). Alguns aspectos sugerem benignidade em pacientes com cefaleia. Na presença de todos estes critérios, não haverá necessidade de realização de exame de imagem: Idade ≤ 50 anos; Características de cefaleias primárias; História familiar de cefaleia; Exame neurológico normal; Ausência de mudança de padrão; Ausência de fatores de risco; Ausência de novidades na história ou exame físico. As características clínicas variadas e as múltiplas etiologias tornam difícil a tarefa de classificar as cefaleias. Em 2013, a Sociedade Internacional de Cefaleia (SIC) publicou a versão provisória da terceira edição da classificação - lnternational Classification of Headache Disordersa (ICDH D-3) denominada versão beta, que ficará em teste por dois anos, juntamente com os critérios diagnósticos para cada tipo de cefaleia, de forma a uniformizar a nomenclatura utilizada mundialmente. Essa classificação é aceita pelos pesquisadores da área, embora contenha algumas falhas. (Veja Quadro 13.1, a seguir). Nota: HARRISON Um sistema de classificação desenvolvido pela International Headache Society (www.ihs-headache.org/ichd-guidelines) caracteriza a cefaleia como primária ou secundária (Tab. 13-1). As cefaleias primárias são aquelas em que a cefaleia e suas manifestações associadas constituem o distúrbio em si, enquanto as cefaleias secundárias são aquelas causadas por distúrbios exógenos (Headache Classification Comittee of the International Headache Society, 2018). A cefaleia primária frequentemente resulta em considerável incapacidade e redução da qualidade de vida do paciente. A cefaleia secundária leve, como a observada em associação a infecções do trato respiratório superior, é comum, mas raramente preocupante. A cefaleia ameaçadora à vida é relativamente incomum, mas é necessário ter vigilância a fim de reconhecer e tratar de maneira apropriada os pacientes. A dor em geral ocorre quando nociceptores periféricos são estimulados em resposta a lesão tecidual, distensão visceral ou outros fatores. Nessas situações, a percepção da dor é uma resposta fisiológica normal mediada pelo sistema nervoso saudável. A dor também pode ocorrer quando as vias de produção da dor do sistema nervoso central (SNC) ou periférico são lesionadas ou inapropriadamente ativadas. A cefaleia pode originar-se de um ou ambos os mecanismos. Relativamente poucas estruturas cranianas geram dor; elas incluem o couro cabeludo, as artérias meníngeas, os seios durais, a foice do cérebro e os segmentos proximais das grandes artérias da pia-máter. O epêndima ventricular, o plexo corióideo, as veias da pia-máter e grande parte do parênquima cerebral não geram dor. As principais estruturas envolvidas na cefaleia primária parecem ser as seguintes: •Os grandes vasos intracranianos e a dura-máter e os terminais periféricos do nervo trigêmeo que inervam tais estruturas; •A porção caudal do núcleo trigeminal, que se estende até os cornos dorsais da medula cervical superior e recebe impulsos da primeira e da segunda raízes nervosas cervicais (complexo trigeminocervical); •Regiões rostrais de processamento da dor, como o tálamo ventral posteromedial e o córtex; •Os sistemas moduladores da dor no cérebro que modulam o impulso dos nociceptores trigeminais em todos os níveis de vias de processamento da dor e influenciam as funções vegetativas, como as estruturas do hipotálamo e tronco cerebral. A inervação dos grandes vasos intracranianos e da dura-máter pelo nervo trigêmeo é conhecida como sistema trigeminovascular. Os sintomas autonômicos cranianos, como lacrimejamento, injeção conjuntival, congestão nasal, rinorreia, edema periorbital, plenitude auricular e ptose, são proeminentes nas cefaleias trigêmino-autonômicas (CTAs), como a cefaleia em salvas e a hemicrania paroxística, podendo ser também observados na migrânea (enxaqueca), mesmo em crianças. Tais sintomas autonômicos refletem ativação das vias parassimpáticas cranianas, e exames de imagem funcionais indicam que as alterações vasculares na migrânea e na cefaleia em salvas, quando presentes, são igualmente conduzidas por tais sistemas cranianos autonômicos. Além disso, eles frequentemente podem ser confundidos com sinais ou sintomas de inflamação dos seios cranianos, a qual é, assim, sobrediagnosticada e tratada de maneira inadequada. A migrânea e outros tipos de cefaleia primária não são “cefaleias vasculares”; esses distúrbios não manifestam alterações vasculares de maneira confiável, e os desfechos do tratamento não podem ser previstos por efeitos vasculares. A migrânea é um distúrbio cerebral e é mais bem compreendida e tratada como tal. O paciente que se apresenta com cefaleia grave recente tem um diagnóstico diferencial bem diferente do paciente com cefaleias recorrentes durante muitos anos. Na cefaleia intensa e de início recente, a probabilidade de se encontrar uma causa potencialmente grave é bem maior do que na cefaleia recorrente. Os pacientes com início recente da dor exigem avaliação imediata e tratamento adequado. As causas graves a serem consideradas consistem em meningite, hemorragia subaracnóidea, hematomas extradural ou subdural, glaucoma, tumor e sinusite purulenta. Quando sinais e sintomas preocupantes estão presentes (Tab. 13-2), o diagnóstico e o tratamento rápidos tornam-se cruciais.