Analisando o caso apresentado, temos um paciente com exacerbação de insuficiência cardíaca congestiva, apresentando dificuldade respiratória significativa, uso de músculos acessórios para respirar, taquicardia, hipoxemia (saturação de oxigênio de 90% com 8 litros de oxigênio) e acidose respiratória (pH 7,30 e PCO2 50 mmHg). Diante desse quadro, a ventilação não invasiva com pressão positiva (opção B) é uma abordagem comum e eficaz para melhorar a oxigenação e reduzir o trabalho respiratório em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e edema pulmonar, antes de considerar a intubação. Vamos analisar as opções: A. Intubar e iniciar ventilação mecânica invasiva - Essa é uma opção mais invasiva e geralmente reservada para casos em que a ventilação não invasiva não é eficaz ou o paciente não tolera. B. Iniciar ventilação não invasiva com pressão positiva - Esta é a melhor opção inicial, pois pode ajudar a melhorar a oxigenação e aliviar a dificuldade respiratória. C. Mudar para máscara de oxigênio sem reinalação - Isso não é suficiente para tratar a hipoxemia significativa e a dificuldade respiratória do paciente. D. Mudar para oxigênio de alto fluxo e alta umidade - Embora possa ajudar, não aborda diretamente a dificuldade respiratória e a necessidade de suporte ventilatório. Portanto, a melhor opção para o próximo passo no tratamento é: B. Iniciar ventilação não invasiva com pressão positiva.