C.R.P., criança de 4 anos, sexo feminino, foi atendida na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) 24h. Queixa principal: febre alta (pico de 40 °C), vômitos esporádicos e prostração há 12 horas. A mãe relata falta de apetite e perda de peso nas últimas semanas em decorrência de um episódio recente de virose. A criança pesa 16 kg. Durante o atendimento médico, a paciente foi avaliada pela Dra. Valeska, médica recém-formada e plantonista. Sob pressão devido ao alto volume de atendimentos e ao cansaço, a profissional decidiu prescrever medicações intravenosas para alívio rápido dos sintomas. Entre elas: Ondansetrona 8 mg IV (antiemético). No entanto, a dose prescrita estava incorreta. A médica utilizou a dose máxima adulta (8 mg), quando deveria ter calculado a dose pediátrica padrão, geralmente 0,15 mg/kg, o que resultaria em aproximadamente 2,25 mg. No momento da diluição, a técnica de enfermagem identificou a inconsistência da dose e buscou a Enfermeira responsável para confirmar a prescrição antes da administração. Após a conferência do protocolo da UPA, que recomenda: Ondansetrona, dose máxima de 2 mg IV para essa faixa etária e peso, constatou-se que a