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Medicina

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Criança de 18 meses é levada ao pronto-socorro por massa abdominal palpável que ultrapassa a linha média, associada a equimose periorbitária bilateral, hipertensão arterial e movimentos oculares rápidos e multidirecionais associados a abalos musculares mioclônicos difusos, notados pelos pais há cerca de 2 semanas.
A hipótese diagnóstica mais provável e a fisiopatologia do achado neurológico associado são, respectivamente:
a. Tumor de Wilms; a hipertensão arterial decorre de compressão da artéria renal, e o exame confirmatório inicial mais indicado é a dosagem sérica de alfafetoproteína.
b. Neuroblastoma; a síndrome de opsoclono-mioclono (olhos dançantes-pés dançantes) é um fenômeno paraneoplásico mediado por resposta autoimune cruzada entre antígenos tumorais e estruturas do sistema nervoso central.
c. Hepatoblastoma; a elevação de alfafetoproteína é o marcador tumoral mais sensível e específico para confirmação diagnóstica desse quadro, sendo a equimose periorbitária um achado típico dessa neoplasia.
d. Linfoma não Hodgkin; a equimose periorbitária representa infiltração leucêmica local direta, sem relação com fenômeno paraneoplásico, e os movimentos oculomotores descritos são atribuíveis a compressão direta do tumor sobre estruturas orbitárias.
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há 2 meses

Vamos analisar o caso: - Criança de 18 meses com massa abdominal que ultrapassa a linha média. - Equimose periorbitária bilateral (sinal de "olhos de guaxinim"). - Hipertensão arterial. - Movimentos oculares rápidos e multidirecionais + abalos musculares mioclônicos (síndrome de opsoclono-mioclono). - Sintomas neurológicos recentes (2 semanas). Agora, as hipóteses: a) Tumor de Wilms: massa abdominal comum, mas geralmente não ultrapassa a linha média e não está associado à síndrome de opsoclono-mioclono. Hipertensão pode ocorrer por compressão renal, mas a dosagem de alfafetoproteína não é o exame confirmatório para Wilms. b) Neuroblastoma: é o tumor abdominal mais comum em lactentes, frequentemente ultrapassa a linha média, pode causar equimose periorbitária (sinal de "olhos de guaxinim") por infiltração periorbitária, hipertensão por secreção de catecolaminas, e a síndrome de opsoclono-mioclono é um fenômeno paraneoplásico autoimune associado ao neuroblastoma. c) Hepatoblastoma: massa abdominal, mas geralmente no quadrante superior direito, eleva alfafetoproteína, mas não está associado à equimose periorbitária nem à síndrome de opsoclono-mioclono. d) Linfoma não Hodgkin: pode causar massa abdominal, mas a equimose periorbitária não é típica, e os movimentos oculares não são explicados por compressão direta. Portanto, a alternativa correta é: b) Neuroblastoma; a síndrome de opsoclono-mioclono (olhos dançantes-pés dançantes) é um fenômeno paraneoplásico mediado por resposta autoimune cruzada entre antígenos tumorais e estruturas do sistema nervoso central.

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Paciente, sexo masculino, 32 anos, com diagnóstico recente de infecção pelo HIV (CD4 = 40 células/mm³) e tuberculose pulmonar confirmada por TRM-TB, inicia esquema RIPE. Assinale a conduta correta quanto ao início da terapia antirretroviral (TARV).
a. Iniciar a TARV no mesmo dia do início do RIPE, independentemente da contagem de CD4.
b. Iniciar a TARV em até 2 semanas após o início do RIPE.
c. Iniciar a TARV em até 8 semanas após o início do RIPE, independentemente da contagem de CD4.
d. Postergar a TARV até a conclusão do tratamento da tuberculose.

Paciente do sexo feminino, 24 anos, previamente hígida, procura avaliação médica após 72 horas de quadro febril associado a cefaleia e dor retro-orbitária. Relata que a febre já cedeu, mas mantém fadiga e discreto mal-estar. Nega dor abdominal, vômitos ou sangramentos. Refere apenas um episódio de lipotimia há 1 dia. Ao exame: PA 100x70 mmHg, FC 96 bpm, hidratada, fígado palpável a 2cm do RCD. Traz hemograma realizado no dia anterior: hemoglobina 15,8 g/dL, hematócrito 46%, leucócitos 3.200/mm³, plaquetas 98.000/mm³, NS1 positivo. Diante do quadro clínico e laboratorial, assinale a conduta correta.
a. Classificar como Grupo A e orientar hidratação oral domiciliar, com retorno apenas se surgirem sinais de alarme.
b. Classificar como Grupo B, solicitar hemograma e manter em observação ambulatorial com hidratação oral supervisionada.
c. Classificar como Grupo C, internar e iniciar hidratação venosa conforme fluxograma específico, com reavaliação clínica e hematócrito seriados.
d. Classificar como Grupo D, internar em UTI e iniciar expansão volêmica rápida com solução coloide em bolus.

Paciente do sexo masculino, 50 anos, obeso, sedentário, hipertenso e diabético (sem outras comorbidades, em bom controle clínico), procura atendimento com dor lombar de início há 2 dias, associada a esforço físico intenso não habitual. Refere dor em região lombar baixa, sem irradiação para membros inferiores, com caráter protocinético, sem outros achados. Ao exame: dor à palpação de musculatura paravertebral lombar, Lasègue negativo bilateralmente. Assinale a conduta mais adequada.
a. Solicitar ressonância magnética de coluna lombar para avaliação do quadro, indicar repouso relativo no leito por 5 dias e iniciar AINE.
b. Solicitar radiografia simples de coluna lombar para investigação inicial antes de definir a conduta terapêutica.
c. Orientar manutenção das atividades habituais conforme tolerado, prescrever AINE por curto período e orientar sinais de alarme para retorno.
d. Prescrever opioide fraco como analgésico de primeira linha, associado a repouso absoluto até resolução completa da dor.

Paciente do sexo masculino, 28 anos, trabalhador em marcenaria, é trazido ao pronto-socorro após relatar sensação de "algo entrando no olho" enquanto operava uma serra elétrica sem proteção ocular adequada, há cerca de 1 hora. Refere dor ocular intensa, baixa acuidade visual súbita no olho direito e lacrimejamento importante. Nega perda de consciência ou outros traumas associados. Ao exame: acuidade visual reduzida no olho direito, presença de laceração puntiforme em córnea periférica com leve irregularidade da câmara anterior, pupila discretamente irregular, sem visualização clara de corpo estranho a olho nu. Diante da suspeita de corpo estranho intraocular, assinale a conduta correta.
a. Tentar remover delicadamente o possível corpo estranho com auxílio de gaze estéril, seguido de tampão ocular compressivo.
b. Realizar irrigação ocular copiosa imediata para eliminar o corpo estranho antes de qualquer exame de imagem.
c. Proteger o olho com escudo rígido, sem exercer pressão sobre o globo ocular, manter o paciente em jejum e solicitar tomografia computadorizada de órbita.
d. Instilar colírio midriático imediatamente para permitir melhor visualização do corpo estranho no exame de fundo de olho.

Paciente do sexo feminino, 86 anos, hígida para a idade, autônoma para atividades da vida diária, comparece à consulta de rotina com diagnóstico recente de hipertensão arterial ainda sem tratamento farmacológico. Nega tontura, quedas, síncope ou outros sintomas. Ao exame: PA 148x92 mmHg sentada, PA 144x88 mmHg após 3 minutos em pé, sem outras alterações. Diante do quadro, assinale a conduta terapêutica mais adequada segundo as diretrizes atuais de manejo da hipertensão arterial.
a. Iniciar terapia combinada em dose baixa com IECA/BRA associado a bloqueador de canal de cálcio, conforme recomendação padrão para todos os hipertensos.
b. Iniciar monoterapia em dose baixa, com reavaliação clínica e ajuste conforme tolerância e resposta pressórica.
c. Postergar qualquer tratamento farmacológico, orientando apenas medidas não farmacológicas, dada a idade avançada.
d. Iniciar terapia combinada em dose baixa, mas com meta pressórica menos rigorosa (<150x90 mmHg) pela idade avançada.

Paciente do sexo masculino, 68 anos, aposentado, é trazido pela esposa com queixa de tremor de repouso em mão direita iniciado há cerca de 8 meses, associado a lentidão progressiva dos movimentos e dificuldade para abotoar a camisa. A esposa relata também redução do balanço do braço direito ao caminhar e voz mais monótona. Nega quedas, alucinações ou declínio cognitivo. Ao exame: tremor de repouso assimétrico (predomínio à direita), rigidez em roda denteada, bradicinesia, marcha com passos curtos e redução do braceio à direita, sem instabilidade postural. O paciente é independente para todas as atividades da vida diária, mas relata que o tremor tem causado constrangimento social e leve dificuldade no trabalho manual que ainda realiza. Diante do diagnóstico de doença de Parkinson idiopática, assinale a conduta terapêutica inicial mais adequada.
a. Iniciar levodopa/carbidopa em dose baixa, por ser a droga mais eficaz e com melhor perfil de tolerabilidade nesse paciente, apesar da idade.
b. Iniciar agonista dopaminérgico (ex: pramipexol) isoladamente, para postergar o uso de levodopa e reduzir o risco de discinesias a longo prazo.
c. Iniciar inibidor da MAO-B (ex: selegilina) isoladamente, reservando levodopa e agonistas dopaminérgicos para fases mais avançadas da doença.
d. Postergar qualquer tratamento farmacológico até que haja comprometimento funcional mais significativo, orientando apenas atividade física.

O tratamento farmacológico da doença de Parkinson deve ser individualizado, considerando idade, impacto funcional dos sintomas e risco de efeitos adversos a longo prazo. Em pacientes mais jovens (geralmente <60-65 anos) com sintomas leves, é razoável iniciar com agonista dopaminérgico ou inibidor da MAO-B, postergando a levodopa para reduzir o risco de discinesias. Já em pacientes mais velhos (>65-70 anos) ou com comprometimento funcional relevante, a levodopa é a droga de escolha desde o início, pois o risco de discinesias é menor nessa faixa etária, agonistas dopaminérgicos têm maior risco de efeitos neuropsiquiátricos em idosos, e a levodopa oferece controle sintomático superior.
Diante do quadro clínico apresentado, assinale a terapia inicial mais adequada.
a. Iniciar levodopa/carbidopa em dose baixa, por ser a droga mais eficaz e com melhor perfil de tolerabilidade nesse paciente, apesar da idade.
b. Iniciar agonista dopaminérgico (ex: pramipexol) isoladamente, para postergar o uso de levodopa e reduzir o risco de discinesias a longo prazo.
c. Iniciar inibidor da MAO-B (ex: selegilina) isoladamente, reservando levodopa e agonistas dopaminérgicos para fases mais avançadas da doença.
d. Postergar qualquer tratamento farmacológico até que haja comprometimento funcional mais significativo, orientando apenas atividade física.

Paciente do sexo masculino, 40 anos, assintomático, procura a UBS para consulta de rotina. Relata que seu pai foi diagnosticado com câncer colorretal aos 50 anos. Nega sangramento retal, alteração do hábito intestinal, emagrecimento ou outros sintomas gastrointestinais. Nega outras doenças na família. Ao exame físico, sem alterações.
Diante da história familiar relatada, assinale a conduta correta quanto ao rastreio de câncer colorretal.
a. Iniciar rastreio aos 45 anos, mesma idade recomendada para a população de risco médio.
b. Iniciar rastreio agora, com colonoscopia, e repetir a cada 5 anos se normal.
c. Iniciar rastreio agora, com pesquisa de sangue oculto nas fezes anual, reservando a colonoscopia apenas se alterada.
d. Orientar que o rastreio só deve começar quando o paciente atingir a idade em que o pai foi diagnosticado (50 anos).

Paciente do sexo masculino, 54 anos, obeso (IMC 33 kg/m²), com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 há 4 anos, em uso regular de metformina 1.500 mg/dia e glibenclamida 10 mg/dia. Refere baixa adesão às orientações de atividade física e alimentação. Nega sintomas catabólicos (poliúria importante, polidipsia, emagrecimento não intencional). Exame recente: HbA1c 9,2%, glicemia de jejum 210 mg/dL. Nega doença aterosclerótica estabelecida, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica conhecidas.
Diante do controle glicêmico inadequado em terapia dupla, assinale o próximo passo terapêutico mais adequado.
a. Aumentar a dose de glibenclamida para 20 mg/dia (dose máxima), mantendo o restante do esquema inalterado.
b. Suspender os antidiabéticos orais e iniciar insulina basal associada a bolus prandial, dado o descontrole glicêmico importante.
c. Associar um inibidor da DPP-4 à metformina e à glibenclamida, compondo terapia tripla.
d. Suspender a glibenclamida e associar um iSGLT2 ou agonista de GLP-1 à metformina, priorizando a classe pelo perfil de obesidade do paciente.

Paciente do sexo masculino, 50 anos, tabagista, é trazido ao pronto-socorro com queixa de icterícia progressiva. Relata perda ponderal significativa nos últimos 6 meses. Ao exame: REG, hipocorado +/4+, ictérico +++/4+, AAA, eupneico, LOTE. Aparelho respiratório e cardiovascular sem alterações. Abdome plano, normotenso, doloroso à palpação profunda, com presença de massa indolor palpável em hipocôndrio direito.
Diante do quadro clínico, assinale a hipótese diagnóstica mais provável.
a. Colecistite aguda calculosa, pela presença de massa palpável em hipocôndrio direito associada a dor abdominal.
b. Coledocolitíase, com obstrução biliar por cálculo migrado do trato biliar para o colédoco distal.
c. Neoplasia periampular (cabeça de pâncreas, papila duodenal ou colédoco distal), pela associação de icterícia progressiva, emagrecimento e vesícula biliar palpável e indolor.
d. Neoplasia gástrica avançada, justificando a massa palpável e o emagrecimento associado ao quadro.

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