alguém tem um exemplo de sumário de enfermagem?

Sumário de Situação Paciente ( idoso)

1. Nome: M. C. S. Sexo: Feminino 82 anos  
2. Em semi-fowler, consciente, porém apresentando falhas na memória, disfásico, respondendo a solicitações verbais com dificuldade, face corada, crânio sem anormalidades, nariz; sem anormalidades e com presença de secreção nas mucosas, diminuição da acuidade visual, mucosa bucal hidratada, língua saburrosa e falhas dentarias. Audição normal, pescoço sem presença de linfonodos e pulso carotídeo presente, extremidades frias, pele corada, textura enrugada, hiperelástica, apresentando sensibilidade, pouco hidratada, com ausência de lesões, mamas simétricas. EXAME FÍSICO
3. 5. Ritmo cardíaco normal, eupnéico em ar ambiente, tórax com anormalidade peito carinado, sem muita expansividade ao respirar, som claro e com presença de ruídos adventícios, sibilos bilaterais a ausculta pulmonar, abdômen flácido, dor no hipocôndrio esquerdo à palpação, micção espontânea com odor característico, coloração amarelo-palha. MMSS com força muscular diminuída, pulsos periféricos assimétricos, palpáveis e bradisfígmico, MMII sem movimentação, hipotrófico devido à paciente não deambular extremidades frias.
4. 6. Aferido SSVV o Frequência Respiratória: 20 rpm o Pressão Arterial Normotenso (120x80 mmHg); o Não verificado devido à ausência de equipamento, porém, conforme exame físico estado afebril. o Pulso: 59 bpm. o Obs.: Sem equipamento para medição do peso e altura, aparentemente estimamos o peso 40 kg e 1,4m. Não faz uso de fármacos, realizado exames complementares 03/06/2013, fator RH: O negativo, hemograma apresentando plaquetas no parâmetro limiar, colesterol total e frações, triglicerídeos sem alterações, glicose controlada valor: 89. ECG (20/04/2013) dentro da normalidade.
5. 7. Humanização Verificação dos SSVV Ingestão hídrica com água e o lanche iogurte. Troca de fralda geriátrica mantendo a pele limpa e seca, evitando assaduras. Orientamos o paciente com palavras de consolo auto estima associando a sua religião e Deus, por ser totalmente dependente, que se refere está desanimado. Hidratamos os MMSSII com creme de amêndoas. Para ativar sua circulação e hidratar a pele. Cuidados Realizados