Sífilis

Os testes não treponêmicos são inespecíficos e detectam a produção de anticorpos IgG e IgM contra a cardiolipína liberada pelos treponemas, conhecidos como reaginas. O exame de VDRL (Ve- nereal Disease Research Laboratory), utilizado por muitos anos como diagnóstico de sífilis, é um teste não treponêmico, que, apesar de ter uma sensibilidade elevada, apresenta uma baixa especificidade, com resultados falso-positivos relacionados a vários interferentes. Além do VDRL, outro teste não treponêmico utilizado é o RPR (teste de reagina plasmática rápido), que utiliza partículas de carvão. Ambos, quando positivos, demonstram atividade de doença, sendo utilizados no diagnóstico inicial e no controle de cura da sífilis, por meio de titulação.

Os testes treponêmicos utilizam o T. pallidum como antígeno e detectam anticorpos IgG e IgM sem distinção de classes. Positivam mais precocemente que os testes não treponêmicos, porém, mantêm-se positivos por toda a vida em 85% dos pacientes tratados, não podendo ser utilizados para o controle de cura. Dentre esses, o teste imunoensaio quimioluminecente de partículas (CMIA) é um teste automatizado, que apresenta sensibilidade e especificidade superiores a 99%. Um resultado negativo é altamente confiável e, com a exceção da fase primária precoce, em que ainda não há produção de anticorpos, um exame negativo exclui o diagnóstico de sífilis. Por esse motivo, podem ser utilizados como teste de triagem no diagnóstico de sífilis.

Outros testes treponêmicos utilizados são o FTA-Abs (anticorpo treponêmico fluorescente com absorção) e a hemaglutinação (TPHA). Ambos são utilizados com testes confirmatórios nos fluxogramas diagnósticos de sífilis. Apesar de versões modificadas do FTA-Abs detectarem anticorpos IgM para a sífilis, a sensibilidade desse teste é baixa, não devendo ser utilizados para o diagnóstico da infecção aguda da doença, porém, são indicados na detecção da sífilis congênita em recém-nascidos.

A utilização de fluxogramas para o diagnóstico de sífilis, com dois ou mais testes combinados sequenciais, tem como objetivo aumentar o valor preditivo positivo de um exame inicial positivo. No fluxograma clássico, o primeiro teste indicado é um teste não treponêmico (VDRL, RPR), de baixo custo, que apresenta boa sensibilidade e que seja de fácil execução. Quando positivo, é confirmado com um teste treponêmico (TPHA, FTA-ABS), de maior custo, afastando possíveis resultados falso-positivos do teste de triagem.

Com o desenvolvimento dos testes treponêmicos automatizados e de alta sensibilidade como o CMIA, esses passaram a ser utilizados como testes de triagem, principalmente em laboratórios de grande volume de exames, permitindo uma maior rapidez na liberação do diagnóstico.

O fluxograma utilizado em nosso laboratório consiste na realização de um teste treponêmico, o CMIA, como teste de triagem, seguindo as recomendações do Manual técnico para o diagnóstico de sífilis, do Ministério da Saúde. Amostras negativas são liberadas sem a necessidade de outros testes confirmatórios. Em caso de suspeita clínica de sífilis primária, com resultados negativos no CMIA, um novo exame deverá ser solicitado após duas semanas.

Em caso de exame positivo, o laboratório realizará um teste não treponêmico, VDRL ou RPR, para a confirmação diagnóstica. Em caso de resultados positivos de ambos os testes, fica confirmado o diagnóstico de sífilis em atividade, sendo realizada a quantificação do teste não treponêmico para a comparação com testes posteriores ao tratamento, realizados para o controle de cura.

No caso de resultados discordantes entre os testes, com amostra reagente no CMIA e não reagente no VDRL ou RPR, há a necessidade de realizar um terceiro teste para a confirmação diagnóstica. Nesse caso, pode-se utilizar o TPHA ou FTA-Abs, que, se for reagente, deve ser interpretada como sífilis tratada, quando há presença de anticorpos circulantes, ou sífilis latente tardia, quando há a possibilidade de perda de positividade dos testes não treponêmicos (VDRL ou RPR). A interpretação deverá levar em consideração a história clínica do paciente.

Quando apenas o CMIA for reagente, com VDRL/ RPR e TPHA/FTA-Abs não reagentes, o resultado deve ser interpretado, amostra não reagente para sífilis, com provável resultado falso-positivo do teste de triagem. Caso haja suspeita de infecção primária recente, o fluxograma deverá ser repetido após 30 dias. Veja tabela 1 com a interpretação do fluxograma diagnóstico de sífilis.