Apresenta um quadro de cardiotoxicidade digitálica LEVE . Qual seria a conduta terapêutica mais apropriada nessa situação?

Assegurar vias aéreas, bem como a estabilidade hemodinâmica, é prioridade, assim como iniciar a monitorização cardiorrespiratória e estabelecer acesso venoso em todos os pacientes.

No caso dos pacientes com ingestões intencionais ou acidentais que não apresentam sintomas, deve-se lembrar que existem complicações fatais de toxicidade que ocorrem horas após a ingestão. Naqueles com arritmias com risco de vida, deve-se identificar e corrigir rapidamente condições como hipóxia, hipoglicemia, hipovolemia e anormalidades eletrolíticas. O magnésio pode causar irritabilidade ventricular, observada com toxicidade cardíaca e glicosídica.

A descontaminação gastrintestinal é considerada, no máximo, terapia adjuvante na intoxicação digitálica. O carvão ativado em dose de 1g/kg pode ser utilizado em apresentações no departamento de emergência (DE) de até 2 horas após a ingestão. Não é recomendado o uso de lavagem gastrintestinal nesses pacientes. Existem relatos do uso de colestiramina, 4mg, 2x/dia, em alguns pacientes com melhora dos sintomas de intoxicação. Os agentes catárticos, a diurese forçada, a hemodiálise e a hemoperfusão não têm nenhum papel para melhorar a eliminação dos digitálicos.

Em pacientes com bradicardia significativa com instabilidade hemodinâmica, deve-se usar a atropina em dose inicial, em bolo de 0,5 a 1mg, podendo ser repetido em até 5 minutos em dose máxima de 3mg/dia. Outra opção é o uso de estimulação cardíaca transvenosa. Em pacientes em uso de marca-passo, pode ser difícil o diagnóstico de intoxicação digitálica.

O tratamento específico da intoxicação digitálica é com os fragmentos de anticorpos específicos para digoxina (digoxina-Fab). Esses anticorpos são o tratamento de escolha em intoxicação aguda com hipercalemia (potássio >6.0mEq/L) e em toxicidade aguda ou crônica com qualquer arritmia potencialmente letal.

A hipercalemia não é tipicamente a causa da morte, um preditor de intoxicação grave e aumento da mortalidade. O tratamento da hipercalemia induzida por digoxina com insulina, dextrose, bicarbonato de sódio ou resinas de troca não reduz a mortalidade. Os pacientes hipotensos devem receber ressuscitação volêmica com cristaloides.

A dose de digoxina-Fab depende das circunstâncias clínicas dos pacientes. Logo após ingestão aguda grave de digoxina, recomenda-se o uso de 10 unidades de digoxina-Fab em adultos e 5 unidades em crianças. Uma unidade se liga, aproximadamente, a 0,5mg de digoxina. São indicações para seu uso:

               Arritmias com risco de vida: taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular; bloqueios atrioventriculares avançados; bradicardia sintomática;

               Hipercalemia: K >5-5,5mEq/L;

               Evidência de disfunção de órgão: insuficiência renal aguda, hipoperfusão, confusão mental.

A dose neutralizadora de digoxina-Fab é calculada da seguinte forma:

               Carga corporal de digoxina (miligramas) = 0,8 × quantidade suspeita ingerida (mg);

               Carga corporal de digoxina (mg) = concentração sérica de digoxina (ng/mL) × 5,6L/kg × peso (kg)/1.000.

Um frasco (cerca de 40 miligramas) de digoxina-Fab neutraliza 0,5 miligramas de digoxina ingerida. Em um grupo de pacientes gravemente intoxicados após a administração de digoxina-Fab, 90% apresentaram reversão ou melhora significativa na arritmia com risco de vida. Na maioria dos casos, a melhora clínica ocorre dentro de 1 hora.

Os pacientes em parada cardíaca tiveram uma sobrevivência de 50% ao receber digoxina-Fab durante a ressuscitação, o que é bem melhor do que a sobrevivência histórica com o tratamento com terapias convencionais. Devido à reatividade cruzada com outros glicosídeos cardíacos, o Fab de digoxina também é benéfico para intoxicações por digitoxina, embora muitas vezes sejam necessárias doses mais elevadas.

A hipocalemia pode desenvolver-se rapidamente à medida que a toxicidade da digoxina é revertida. Reações de hipersensibilidade suaves e agudas, incluindo erupção cutânea, rubor e inchaço facial, foram relatadas. Não foram observadas incidências de doença no soro ou anafilaxia, mesmo em pacientes com administração repetida.

Os níveis séricos totais de digoxina obtidos após administração de digoxina-Fab têm pouca correlação com a toxicidade clínica. Como a maioria dos testes de laboratório não distingue entre a digoxina ligada e a não ligada a anticorpos, os níveis séricos totais obtidos após administração de digoxina-Fab podem aumentar 10 a 20 vezes. No entanto, como o complexo Fab-digoxina não é farmacologicamente ativo, esse nível aumentado não se correlaciona com a toxicidade clínica. O complexo Fab-digoxina é eliminado pela excreção renal.

A administração de sais de cálcio na hipercalemia induzida por glicosídeo cardíaco é controversa, mas existem alguns relatos de caso com resultados positivos, e essa terapia pode ser considerada em casos refratários. É recomendada uma observação no DE em pacientes com níveis de digoxina e potássio em série com qualquer ingestão aguda confirmada. Os assintomáticos devem ser observados até o nível sérico de digoxina diminuir em medidas em série e o nível de potássio permanecer normal. Os pacientes com sinais de toxicidade ou história de uma dose grande ingerida (>6mg em adultos) devem ser admitidos em uma unidade monitorizada.