Exame cardiaco

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EXAME CARDÍACO
Prof. Eduardo Ramos de Andrade 
Neto Introdução à Propedêutica
QUESTÕES NORTEADORAS
• Quais são as etapas do exame cardíaco?
• Quais os principais reparos anatômicos avaliados no exame cardíaco?
• Como é realizado o posicionamento do paciente para o exame cardíaco?
• Como é realizada a manobra para avaliação da estase jugular? Quais doenças estão associadas 
a este sinal?
• Qual a localização topográfica habitual do ictus cordis?
• Descreva a manobra para pesquisa do refluxo hepatojugular.
• Em quais fases do ciclo cardíaco (sístole e diástole) podem ser auscultadas B1 e B2?
• Como a técnica combinada de palpação dos pulsos associada à ausculta cardíaca pode 
auxiliar na distinção entre B1 e B2?
• Qual a localização anatômica dos focos mitral, tricúspide, pulmonar, aórtico e aórtico 
acessório?
• Explique o fenômeno fisiopatológico que dá origem à terceira bulha (B3) e à quarta bulha (B4).
• Quais as características que devem ser descritas para qualificar um sopro cardíaco?
• Como é realizada a graduação da intensidade de um sopro?
• Quais doenças podem levar à assimetria de pulsos?
• Caracterize o pulso em martelo d’água e a principal doença associada a este sinal.
• Caracterize o pulso parvus et tardus e a principal doença associada a este sinal.
• Quais são as principais características da dor de origem anginosa?
• Quais são as principais características da dispneia de origem cardíaca?
Semiologia 
Cardíaca
•Revisão breve da semiologia 
cardíaca normal
•Reconhecimento da posição 
dasestruturas cardíacas na 
caixatorácica
•Ciclo cardíaco normal
•Bulhas B1, B2 � B3, B4
•Desdobramento de 
bulhas
•Sopros cardíacos
Revisão breve da semiologia 
cardíaca normal
•Inspeção do tórax – tente visualizar a posição do coração 
e
vasos da base em relação ao tórax
•Ventrículo direito + artéria pulmonar �maior parte da 
superfície cardíaca anterior
•Borda inferior do ventrículo direito � abaixo da junção do 
esterno com o processo xifóide
•O ventrículo direito estreita-se no sentido cefálico e 
une-se à artéria pulmonar no nível do esterno
•“base do coração” – face superior do coração nos 
2º espaços intercostais direito e esquerdo, 
próximo ao esterno.
Revisão breve da semiologia cardíaca 
normal
•Ventrículo direito + 
artéria pulmonar:
•maior parte da 
superfície cardíaca 
anterior
Revisão breve da semiologia cardíaca 
normal
•borda inferior 
doventrículo 
direito� abaixo da 
junção do 
esterno com o 
processo 
xifóide
•o ventrículo 
direito estreita-se 
no sentido 
cefálico e une-se 
à artéria 
pulmonar no 
nível do esterno
Revisão breve da semiologia cardíaca 
normal
•“base do coração” – 
face superior do 
coração nos 2º 
espaços intercostais 
direito e esquerdo, 
próximo ao esterno.
Revisão breve da semiologia cardíaca 
normal
• Ventrículo esquerdo � situado atrás e à esquerda do ventrículo direito
� forma a borda lateral esquerda do coração.
� Sua extremidade inferior: “ápice” cardíaco
• Impulso apical � ictus cordis, o ponto de impulso máximo (PIM).
• Localização da borda esquerda do coração � 5º espaço intercostal 
(EIC) geralmente na linha hemiclavicular (linha medioclavicular, segundo 
a Terminologia Anatômica)
• O ictus cordis (PIM) nem sempre é palpável, mesmo em um 
paciente hígido com coração normal.
• Ventrículo esquerdo:
• situado atrás e à 
esquerda do 
ventrículo direito
• forma a borda 
lateral esquerda do 
coração.
• Sua extremidade 
inferior: “ápice” 
cardíaco
impulso apical � ictus 
cordis, o ponto de 
impulso máximo (PIM).
� localização da borda 
esquerda do 
coração:
• 5º espaço intercostal 
(EIC) geralmente na 
linha hemiclavicular 
(linha 
medioclavicular, 
segundo a 
Terminologia 
Anatômica)
• O ictus cordis (PIM) nem 
sempre é palpável, mesmo 
em um paciente hígido 
com coração normal.
Revisão breve da semiologia cardíaca 
normal
� Ictus cordis > 2,5 
cm
� hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE)
� dilatação do ventrículo esquerdo
(em pacientes com hipertensão arterial e estenose 
aórtica)
� Do mesmo modo, o deslocamento do PIM lateralmente à linha hemiclavicular ou 
mais de 10 cm lateralmente à linha esternal média também sugere HVE.
EXEMPLOS DE ANORMALIDADES
Radiografia simples do tórax em PA, destacando- 
se a composição da silhueta cardíaca. Ao, aorta; 
AP, artéria pulmonar; AD, átrio direito; VD, 
ventrículo direito; VE, ventrículo esquerdo; VCS, 
veia cava superior.
Corte longitudinal do tórax.
Avaliação dos pulsos arteriais
Centrais Periféricos
Ausculta
Ritmo cardíaco Frequência 
cardíaca
Bulhas Sopros, atritos,
estalidos
Palpação
Ângulo de Louis Ictus 
cordis
Frêmitos em
áreas de 
ausculta
Refluxo
hepatojugular
Inspeção
Inspeção geral, do tórax e do pescoço Inspeção do precórdio
ETAPAS DO EXAME CARDÍACO
Antes de posicionar o paciente para o 
exame cardíaco, é possível 
verificar:
• Fácies típicas
• Atitudes
• Cianose
• Palidez
• Edemas
• Lesões cutâneas
• Formato do tórax
• Entre outros aspectos...
INSPEÇÃO GERAL
QUE FÁCIES É ESSA?
� Fácies mitral – Estenose mitral grave
• Diminuição de débito cardíaco / Vasoconstrição a jusante e 
vasodilatação a montante / Rubor malar violáceo (dilatação de 
capilares)
INSPEÇÃO GERAL
O QUE ESTÁ ACONTECENDO AQUI?
• Sinal de Levine
• Característico de dor torácica 
anginosa
INSPEÇÃO GERAL
DOR TORÁCICA 
ANGINOSA
DOR TORÁCICA ANGINOSA
SINAL DE LEVINE
� Dispnéia aos esforços
• Piora geralmente progressiva
• Pode ser graduada (classificação da 
NYHA)
DISPNEIA DE ORIGEM CARDÍACA
� Ortopnéia:
• Dispnéia imediatamente ao decúbito dorsal 
horizontal
• Aumento da pressão hidrostática
• Melhora rápida ao levantar
� Dispnéia paroxística noturna (DPN):
• Dispnéia que ocorre 2-3 horas após deitar
• Reabsorção dos edemas gravitacionais � Sobrecarga 
Volêmica
• Melhora em 15-30 minutos após sentar-se ou andar
DISPNÉIA DE ORIGEM CARDÍACA
CAMADAS DO CORAÇÃO
� O coração é formado por três camadas: epicárdio, miocárdio e endocárdio
• O epicárdio ou pericárdio visceral tem uma superfície mesotelial e uma camada serosa de tecido 
conjuntivo, frequentemente infiltrada de gordura.
• O pericárdio parietal é uma formação fibrosa, resistente e pouco elástica à distensão
rápida, mas com capacidade de se distender lenta e gradualmente.
• Em condições fisiológicas, existem no interior da cavidade pericárdica cerca de 10 a 20 mℓ de líquido,
quantidade suficiente para lubrificar as superfícies contíguas do pericárdio parietal e visceral.
PERICARDITE
Inchaço e irritação da 
membrana fina em forma de 
saco que envolve o coração 
(pericárdio).
A pericardite pode ser causada 
por uma infecção viral ou por 
um ataque cardíaco. Em muitos 
casos, a causa é desconhecida. 
O sintoma mais comum é uma 
dor aguda no peito que pode 
irradiar para o ombro esquerdo 
e pescoço. A pericardite 
geralmente tem início súbito, 
mas não dura muito tempo.
A maioria dos casos é leve e 
costuma melhorar por conta 
própria. O tratamento dos casos 
mais graves pode incluir 
medicamentos e, raramente, 
cirurgia.
INSPEÇÃO GERAL
� Posições na 
pericardite constritiva
POSIÇÃO DE BLECHMAN POSIÇÃO DE PRECE MAOMETANA
� Pesquisa de edemas
• Sinal do cacifo ou sinal de 
Godet
INSPEÇÃO GERAL
� Lesões 
cutâneas
INSPEÇÃO GERAL
NÓDULOS DE OSLER LESÕES DE JANEWAY
Aparecem na Endocardite Bacteriana
PARA CONTINUAR A 
AVALIAÇÃO...
� Geral:
• Decúbito dorsal
• Parte superior do corpo 
a 30 graus (elevação de 
cabeceira)
� Obs.:
• Palpação de ictus cordis 
e ausculta de alguns 
focos têm posições 
especiais
POSICIONAMENTO 
CORRETO DO 
PACIENTE!!
� Insuficiência cardíaca 
direita
ESTASE JUGULAR
� Entre o manúbrio e o corpo do 
esterno
LOCALIZAÇÃO DO ÂNGULO DE LOUIS
ICTUS CORDIS
� Ponto de impulso máximo do ventrículo 
esquerdo
• Localização: 5º espaço intercostal, na linha 
hemiclavicular esquerda
• Diâmetro: bem definido (menor que 2 cm)
• Amplitude:rápido
• Duração: máximo de dois terços da sístole
Para achá-lo
mais facilmente:
• Decúbito 
lateral 
esquerdo
Pode não ser
encontrado em:
• Obesos
• Muito 
musculosos
• Quem tem 
aumento 
do 
diâmetro 
ântero- 
posterior
Hipercinético Com 
sobrecarga de 
pressão
Com 
sobrecarga de 
volume
Exemplos de
causas
Ansiedade, 
hipertireoidismo, 
anemia grave
Estenose 
aórtica, 
hipertensão 
arterial
Regurgitação
aórtica ou mitral
Localização Normal Normal Mais para a 
esquerda e 
para baixo
Diâmetro 2 cm Maior que 2 cm Maior que 2 cm
Amplitude Contração 
mais vigorosa
Contração 
mais vigorosa
Difusa
Duração Normal Prolongada 
(até B2)
Discretamente 
prolongada
ALTERAÇÕES RELACIONADAS AO ICTUS 
CORDIS
Ciclo 
cardíaco
Focos
de 
auscult
a
Focos 
de 
ausculta
Ciclo 
cardíaco
B1
Ciclo cardíaco � B2
•Sístole � Diástole TUM � TÁ
Ciclo cardíaco � B1 B2
B2
Frequência 
cardíaca
• Normal: 60-100 bpm
• Taquicardia: > 100 bpm
• Bradicardia: < 60 bpm
Ritmo cardíaco
• Regular
• Irregular
• Esporadicamente
• Regularmente
• Irregularmente
AUSCULTA CARDÍACA
� Primeira bulha cardíaca (B1) – 
“Tum”:
• Fechamento das valvas mitral e tricúspide
• Início da sístole
� Segunda bulha cardíaca (B2) – “Tá”:
• Fechamento das valvas aórtica e 
pulmonar
• Início da diástole
• Avaliar: ritmo e intensidade (fonese)
BULHAS NORMAIS (B1 e B2)
� Em pacientes taquicárdicos � Pode ser difícil só com 
a ausculta
� Segredo: palpação do pulso carotídeo 
simultaneamente à ausculta!
• Pulso carotídeo vem logo depois de B1 e antes de B2
COMO SABER SE É B1 OU B2?
� B1 é mais audível que B2 nos focos de 
ausculta próximos a ápice (mitral e tricúspide)
� B2 é mais audível que B1 nos focos próximos 
à base (aórtico e pulmonar)
BULHAS NORMAIS (B1 e B2)
• Podem ser fisiológicos:
• Ocorrem apenas durante a inspiração; não 
ocorrem durante expiração
aumento 
do
• Diminuição da pressão intratorácica 
retorno venoso
• Atraso do fechamento da tricúspide (B1) e da 
pulmonar (B2)
DESDOBRAMENTOS DE B1 e 
B2
TERCEIRA BULHA � B3
� Terceira bulha cardíaca (B3) – “Tum-tá-tá”
• Som de baixa frequência, tom baixo
• Desaceleração do sangue contra as paredes 
ventriculares – fase de enchimento ventricular 
rápido
• Proto e mesodiástole
� Mais bem auscultada:
• Borda esternal inferior esquerda (em decúbito 
dorsal horizontal) – se for “B3 direita”
• Ápice (em decúbito lateral esquerdo) – se for “B3 
esquerda”
Ciclo cardíaco � B3
•Na diástole
• complacência ventricular está reduzida
• Ex.: sobrecarga de volume – insuficiência de 
VE
• Fase de enchimento rápido ventricular
TERCEIRA BULHA �B3
� Terceira bulha cardíaca (B3):
� Causas patológicas:
• Insuficiência cardíaca
• Diminuição da contratilidade miocárdica
• Sobrecarga de volume ventricular na insuficiência mitral 
/ tricúspide
� Pode ser fisiológica em:
• Crianças
• Alguns adultos jovens
• Gestantes (último trimestre)
QUARTA BULHA � B4
� Quarta bulha cardíaca (B4) – “Trum–tá”
• Som de tom baixo
• Desaceleração do sangue – fase de contração atrial
• Telediástole
� Mais bem auscultada em:
• Borda esternal inferior esquerda (em decúbito 
dorsal horizontal) – se for “B4 direita” - rara
• Ápice (em decúbito lateral esquerdo) – se for “B4 esquerda” 
–
menos rara
Ciclo cardíaco � B4
• Complacência ventricular reduzida � sobrecarga de pressão
• No momento de contração atrial
QUARTA BULHA � B4
� Quarta bulha cardíaca (B4)
• Causas patológicas:
• Cardiopatia hipertensiva
• Doença da artéria coronária
• Estenose de valva aórtica ou 
pulmonar
• Hipertensão pulmonar
• Miocardiopatias
� Pode ser fisiológica em:
• Atletas treinados
Desdobramentos de 
bulhas
� B1:
• 2 componentes: fechamento da mitral 
e fechamento da tricúspide
� B2:
• 2 componentes: fechamento da 
aórtica e da pulmonar
Desdobramento de 
bulhas
• Inspiração – maior fluxo de 
AR e Volume de Sangue na 
cavidade torácica
• Maior retorno venoso a 
direita
• Maior tempo de 
enchimento e maior tempo 
de ejeção a direita
• A valva pulmonar fecha 
depois
da valva aórtica
• B2 desdobra em 2 
componentes: aórtico e 
pulmonar
Sopros 
Cardíacos
� SOPRO:
•Ruído decorrente do turbilhonamento do 
fluxo sanguíneo
•Normalmente o fluxo é laminar e silencioso
•Comprometimento do fluxo 
provoca turbilhonamento
Valvas 
cardíacas
� Devem ter abertura e fechamento adequado
•Estenose – orifício valvar anormalmente estreitado –
obstrução parcial do fluxo sanguíneo � sopro
•Insuficiência – valva não se fecha completamente – 
sangue regurgita (extravasa no sentido retrógrado) � 
sopro
Estenose das valvas 
semilunares
� Impedimento a saída 
do sangue na sístole
� Sopro sistólico – entre B1 
e B2
� Sopro mesosistólico
ESTREITAMENTO 
DA VALVA
VALVA 
AÓRTICA
VALVA
PULMONAR
Estenose de valva 
aórtica
•Sopro mesossistólico (pausa antes da B2)
•Em “diamante”
•B2 hipofonética (conforme agrava a estenose)
•Melhor com paciente sentado, inclinado para frente – 
foco
aórtico
•Aumento da pós-carga
Estenose de valva 
pulmonar
•Sopro mesosistólico
•Em 
crescendo- 
decrescendo
•B2 
amplamente 
desdobrada
•Som de Ejeção 
pulmonar precoce
Aspecto da valva 
estenosada
•Estenose pode levar a algum grau 
de insuficiência
Insuficiência de valvas 
semilunares
•Regurgitação do sangue das artéria 
de volta ao ventrículo
•Diastólico
•Mais comum valva aórtica
Insuficiência de valvas 
semilunares
•Regurgitação do sangue das artéria de volta 
ao ventrículo
•Proto-diastólico em decrescendo
Estenose das 
átrio-ventriculares
•Estreitamento da valva
•Impedimento a passagem do sangue do 
átrio para o ventrículo
•Ocorre na diástole
•Mais comum na valva mitral
Estenose 
mitral
•Dificuldade de fluxo do átrio esquerdo para o 
ventrículo esquerdo, na diástole
•Mais intenso ao final da diástole – telediastólicos , com 
ruflar
•Diástole � estalido de abertura mitral � inicia o sopro �
reforço ao final da diástole � B1 hiperfonética
Insuficiência das valvas 
átrio-ventriculares
•Durante a sístole o sangue regurgita de volta 
para os átrios
•Sopro pan-sistólico ou holosistólico
•Gera sobrecarga de volume – dilatação 
ventricular
•Pode estar associada a B3
Sopro 
cardíaco
� Descrição:
•Momento de ocorrência – sístole? Diástole?
•Formato – em crescendo? Decrescendo?
•Local de intensidade máxima – qual o foco onde 
o sopro é mais intenso?
•Irradiação – para onde o sopro irradia?
•Intensidade - +1/6+ até 6+/6+
•Timbre – agudo, médio, grave
•Qualidade – descrição: aspirativo, musical, etc
� Caracterizar:
• Localização no ciclo 
cardíaco:
Sístole ou diástole
• Localização no tórax
• Irradiação
• Intensidade
• “Formato”
• Timbre e frequência
• Alterações com 
manobras propedêuticas
SOPROS CARDÍACOS
SOPROS CARDÍACOS
 SOPROS CARDÍACOS
Estenose aórtica Insuficiência 
aórtica
Estenose mitral Insuficiência 
mitral
Localização 2º espaço 
intercostal 
direito
2º ou 3º espaço 
intercostal 
(bilat)
Ápice Ápice
Irradiação Carótidas, ápice Ápice (apenas se 
avançada)
----------------- Axila esquerda
Intensidade Alto Baixa Baixa a média Variável
Tom Médio Agudo Grave Médio a agudo
Características Dissonante Em 
descrescendo
Ruflar em 
decrescendo
Rude, 
holossistólic
o
Medidas 
auxiliares
Sentar o 
paciente e 
incliná-lo para 
a frente
Sentar o 
paciente e 
incliná-lo para 
a frente. Pedir 
para expirar
Decúbito 
lateral 
esquerdo + 
expiração
----------------------
SOPROS CARDÍACOS
Sopro venoso
• Constante
Atrito pericárdico
• Três componentes curtos
Persistência do canal arterial
• Constante, mas silencioso no fim da 
diástole
Comunicação interventricular (CIV)
• Holossistólico, rude
Sopro inocente e fisiológico
• Mesossistólico curto
OUTRAS SITUAÇÕES DE SOPROS 
CARDÍACOS
� Manobra de Rivero-Carvalho:
• Inspiração profunda
• Acentua sopros do coração direito (ex.: tricúspide)
� Manobra da preensão palmar (handgrip):• Acentua sopros do coração esquerdo (ex.: mitral)
� Manobra de Valsalva:
• Aumenta pressão intratorácica
• Diminui a intensidade de quase todos os sopros, 
menos o do prolapso de valva mitral
ALGUMAS MANOBRAS PROPEDÊUTICAS
LOCALIZAÇÃO DOS PULSOS 
ARTERIAIS
� Causa mais 
temerária:
• Dissecção de aorta
ASSIMETRIA DE 
PULSOS
� Encontrado nas seguintes situações:
• Insuficiência aórtica (clássico)
• Alguns casos de hipertireoidismo, sepse e 
anemia
� Diferença entre a PA sistólica (PAS) e a 
PA diastólica (PAD) fica grande
• Aumento da PAS, diminuição da PAD
PULSO CÉLERE OU EM MARTELO 
D´ÁGUA
� Encontrado nas seguintes situações:
• Insuficiência cardíaca
• Estenose aórtica
� O pulso fica “fraco” (amplitude diminuída) 
e tardio
PULSO “PARVUS ET 
TARDUS”
REFERÊNCIAS:
� Porto & Porto – Semiologia Médica - 8º edição