HPV e câncer de colo de útero

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Brennda Eduarda – P6 B 
HPV e 
Colo de útero 
 
 Epidemiologia 
É o terceiro tumor mais frequente na população feminina 
Quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil 
Atualmente 44% dos casos são de lesão in situ, que é o resultado do diagnóstico precoce. 
São 16.370 novos casos (2018 – INCA) 
Número de mortes: 5.430 (2013 – SIM) 
 Colo uterino 
Ele é composto por dois epitélios: o escamoso (reveste externamente o colo e as paredes vaginais), e o 
colunar ou glandular (reveste o orifício cervical). Quanto mais o epitélio glandular que fica dentro do 
orifício cervical se exterioriza vai ter a ectopia, quanto mais ele fica exteriorizado mais consegue perceber a 
linha da junção escamocolunar (JEC). 
 
Epitélio metaplásico: o Epitélio colunar cervical se exteriorizando e o escamoso tentando cobrir. 
 HPV e câncer de colo 
 Infecção persistente por tipos oncogênicos do Papiloma vírus Humano (HPV). 
 HPV de alto risco: 16, 18 
 HPV de baixo risco (leva a verrugas e condilomas): 6, 11 
 Vai ocorrer a replicação desordenada do epitélio de revestimento, comprometendo o estroma 
 É um vírus de DNA e tem trofismo por pele e mucosa 
 A transmissão é sexual e por contato direto 
 80% das infecções são subclínicas (não tem manifestações clínicas, só vai saber se fazer o rastreio 
anual), são autolimitadas e de resolução espontânea (a imunidade tem que está forte para dá conta da 
infecção) 
 Ciclo de reprodução com ou sem integração com genoma do hospedeiro 
 HPV 16 é o responsável por 53% dos casos de câncer cervical 
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 Fatores de risco: 
 Baixo nível-socioeconômico 
 Múltiplos parceiros sexuais 
 Multiparidade 
 Imunossupressão 
 Uso prolongado de ACO (pela alteração de estrogênio na mucosa sensibilizando mais, e pacientes 
que usam ACO tem predisposição para ectopia, elas se sentem protegidas e não usam camisinha) 
 HPV 
 Início da atividade sexual precoce 
 
 História natural da doença 
Tudo começa com o epitélio cervical normal, o papiloma vírus entra no epitélio por uma microlesão, com o 
tempo as células vão se multiplicando (podem levar até 2 anos para fazer essa multiplicação). Uma das 
denominações da biopsia é o (NIC), o NIC 1 é apenas infecção de 1/3 de profundidade do epitélio, NIC 2 
2/3, e NIC 3 (alto grau) toda extensão afetada. Leva em média mais de 10 anos para formar um carcinoma. 
 
 Prevenções 
Prevenção primária: 
 Uso de preservativo 
 Vacinação 
O objetivo é diminuir risco de contágio com HPV 
 Quadrivalente: HPV 6, 11, 16, 18 (3 doses 0, 60, 180 dias) 
 Bivalente: HPV 16, 18 (3 doses 0, 30, 180 dias) 
A vacinação pode reduzir em até 70% câncer de colo de útero 
Quando a paciente tem lesão, o médico pode fazer um pedido e fazer a vacinação. 
Prevenção secundária: 
 Detecção precoce: pode prevenir a maioria dos canceres do colo do útero. 
 Método de rastreamento: exame citopatológico. 
 Idade de rastreamento: faixa etária de 25 a 64 anos e que já tiveram atividade sexual. 
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 Intervalo: os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo anual e, se ambos forem 
negativos, realizar de 3 em 3 anos. 
 HIV +: realizar em intervalos semestrais durante o 1º ano, e se normais, manter seguimento anual. 
Citopatologia oncótica 
Instrumentos usados: 
 
Interpretação do exame: 
É normal encontrar: negativo para malignidade 
Pode encontrar outras lesões mas que são benignas: (não precisam ser tratadas) 
 Inflamação 
 Reparação 
 Metaplasia escamosa imatura 
 Atrofia com inflamação 
 Radiação 
Lesões que requerem cuidados a mais 
Lesão intraepitelial de baixo grau (LIE-BG) 
 < 25 anos: repetir em 3 anos 
 > 25 anos: repetir em 6 meses 
Células escamosas atípicas de significado indeterminado 
 < 25 anos: repetir em 3 anos 
 26 – 29 anos: repetir em 1 ano 
 > 29 anos: repetir em 6 meses 
Células escamosas atícicas de significado indeterminado, não pode-se excluir lesão intraepitelial de alto 
grau: colposcopia. 
Células glandulares atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásica ou sem excluir 
lesão de alto grau: 
 Colposcopia + avaliar canal cervical 
 Se > 35 anos, avaliar endométrio 
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Lesão intraepitelial de alto grau: colposcopia 
 Colposcopia 
Usam o colposcópio que é um aparelho óptico com aumento de 6 a 40x 
Traz uma visualização direta e pode fazer biópsia. 
Faz duas reações durante a colposcopia: 1. Ácido acético (2 a 5%), ele coagula as proteínas citoplasmáticas. 
Quanto mais proteínas tiver, mais branca é a lesão e mais rápido cora. 2. Faz solução com LUGOL (Teste de 
Schiller), ele cora o epitélio identificado as áreas desprovidas de glicogênio. 
Schiller + quer dizer que o iodo não corou. 
 Biópsia 
Indicada nos casos de achados colposcópicos alterados 
Estudos histopatológicos é o padrão ouro 
Métodos: 
 Biópsia incisional dirigida 
 Biópsia em cone 
 Curetagem endocervical 
 Biópsia excisional através de CAF 
Diagnóstico 
 
 
 
 
 
 
 
 Subtipos histopatológicos 
Não alteram o estadiamento, mas alteram o prognóstico e podem alterar o tratamento: 
 Escamosos (é o mais frequente 80%) 
 Adenocarcinomas (15%) 
 Adenoescamosos (3 a 5%) 
 Raros: células transicionais, neuroendócrino, pequenas células, adenoide cístico, mesonédrico, 
adenoma maligno, linfoma, sarcoma. 
 Estadiamento 
 Fazer o exame ginecológico (especular, toque vaginal e em pacientes com CA cervical deve fazer o 
toque retal, para ver acometimento de paramétrios) 
 Colposcopia 
 Exame histopatológico 
 Métodos de imagem (Rx de tórax, USG, TC e RM) 
 Cistocopia 
 Retossigmoidoscopia 
 
Citologia 
alterada 
Histologia 
Colposcopia 
com achados 
CA de 
colo 
uterino 
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 Estadio O 
 
 É um carcinoma in situ  tá localizado no colo 
 O tratamento vai ser o cone cirúrgico (diagnóstico e terapêutico) 
 
 Estádio 1 
 
 Confinado ao colo do útero 
1A. carcinoma invasivo diagnosticado por biópsia. 
A invasão do estroma é limitada a profundidade de 5mm e extensão de 7mm. 
 A1 invasão até 3mm em profundidade e extensão até 7mm 
 A2 Invasão entre 3-5 mm de profundidade e extensão até 7mm 
IB. Lesão visível confinada ao colo do útero 
 IB1 lesões de até 4cm 
 IB2 lesões maiores que 4cm 
Tratamento 
IA1 
 Se a invasão for < ou = 3 mm em profundidade (micro invasor) 
 Histerectomia total; se desejar gestar: cone 
IA2 
 Invasão 3 a 5 mm. Disseminação horizontal <7mm (microinvasor) histerectomia total tipo 2 + 
linfadenectomia pélvica e aórtica lateral (se desejar gestar: traquelectomia) 
IB1 
 Lesão 5 mm a 4 cm: histerectomia de Wertheim-Meigs 
IB2 
 Lesão > 4cm 
 Histerectomia de Wertheim-Meigs ou QT primária 
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Procedimentos: 
Wertheim-Meigs: é a histerectomia com remoção de todo paramétrio acompanhada da dissecção dos 
linfonodos pélvicos juntamente com a retirada da maior parte dos ligamentos uterossacros e cardinais e do 
terço superior da vagina. 
Traquelectomia: remoção do colo uterino e paramétrios e parte superior da vagina, combinada com 
linfadenectomia pélvica. 
Histerectomia tipo II: colpectomia (Excisão ou obliteração cirúrgica da vagina) do terço superior da vagina, 
ressecção da metade dos ligamentos útero-sacros e paramétrios. 
 
 Estádio II 
 
 Carcinoma que vai além do colo, mas não há extensão para a parede. 
IIA – Invasão da vagina, sem atingir seu terço inferior, e ausência de comprometimento parametrial 
 IIA1 envolvimento vaginal < 4 cm 
 IIA2 envolvimento vaginal > 4 cm 
IIB – Acometimento visível do paramétrio, sem atingir a parede pélvica. 
Tratamento 
IIA 
 Faz histerectomia de Wertheim-Meigsou quimioterapia primária 
 2/3 superiores da vagina 
IIB 
 Quimioterapia primária 
 Invade paramétrio 
 
 Estádio III 
 
 Se estende até a parede pélvica 
 Ao exame retal, não há espaço livre de CA entre o tumor e a parede pélvica. 
 O tumor acomete o terço inferior da vagina. 
 Todos os casos de hidronefrose ou rim não funcionante devem ser incluídos, desde que excluídos 
outras causas. 
IIIA – Extensão ao terço inferior da vagina, mas não à parede pélvica, se houver comprometimento 
parametrial. 
III – Extensão à parede pélvica ou hidronefrose ou rim não funcionante. 
Tratamento 
IIIA 
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 Faz primeiro quimioterapia primária 
 1/3 inferior da vagina 
IIIB 
 Primeiro faz quimioterapia e depois o tratamento cirúrgico 
 Invade paramétrio até parede óssea / hidronefrose 
 
 Estádio IV 
 
O carcinoma se estendeu além da pelve verdadeira ou já acometimento visível da mucosa da bexiga ou do 
reto. 
IVA – Disseminação do tumor para órgãos adjacentes (bexiga e reto). 
IVB – Disseminação para órgãos distantes. 
Tratamento 
IVA 
 Faz primeiro a quimioterapia 
 Invade bexiga e reto 
IVB 
 Faz primeiro quimioterapia + RXT adjuvante 
 Dá metástase a distância 
Prognóstico 
 Recorrência ocorre em 2 anos 
 As diretrizes da National Comprehensive Câncer Network recomendam: 
 Observação da recorrência local com revisão clínica a cada 3 a 6 meses. 
 Exame físico e citologia cervical/vaginal nos primeiros 2 anos e, depois, a cada 6 a 12 meses 
por 3 a 5 anos. 
 Sobrevida de 5 anos depende do estádio do tumor: 
 Estádio IA1: 100% 
 Estádio IB2-IIB: 50 a 70% 
 Estádio III: 30 a 50% 
 Estádio IV: 5 a 15% 
Câncer de Vulva 
 5 a 8% das neoplasias malignas da genitália 
 Incidência vem aumentando 2,4% ao ano  em decorrência do aumento da expectativa de vida 
feminina e da prevalência da infecção pelo HPV. 
 Maior parte origina do epitélio escamoso que reveste a mucosa 
 Queixa mais frequente PRURIDO VULVAR 
 Outros sinais e sintomas: 
 Lesão nodular (em placa ou verrucosa) 
 Dor 
 Sangramento 
 Ulceração 
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 Disúria 
 Corrimento genital 
 
 Locais de acometimento: 
 Cerca de 70% dos casos acometem os grandes lábios 
 15 a 20% clitóris e região perineal 
Em suspeita no exame físico deve-se biopsiar no centro da lesão 
 
 Tipos histológicos 
 
 87% carcinoma de células escamosas (CCE) 
Associados a infecção pelo HPV 
Associados a liquen escleroso/hiperplasia de células escamosas 
 5% melanoma 
 Adenocarcinoma da glândula de Bartholin, sarcoma, carcinoma de células basais e doença de Paget 
invasiva. 
 
 Fatores prognósticos 
 Tamanho do tumor 
 Profundidade de invasão 
 Status linfonodal 
 Metástase a distância 
 
 
 
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 Estadiamento TNM 
 
 Tratamento 
É cirúrgico 
Conservador e individualizado 
Ia: ressecção da lesão 1 cm de margem 
IB e II: vulvectomia radical com linfadenectomia inguinofemoral bilateral 
III e IV: poucos são curados apenas com cirurgias, recentes esforços têm sido feitos para o tto combinado 
com radioterapia e quimioterapia 
Câncer de vagina 
 Tá ocorrendo a diminuição da incidência por detecção precoce; 
 Pico 50 e 70 anos (média de 60 a 65 anos) 
 
 Fatores de risco: 
Baixo nível socioeconômico, história de verrugas genitais, corrimento ou irritação vaginal, citologia 
oncótica anormal previamente, histerectomia anterior (tinha tumor mas a paciente não sabe o histopatológico 
da lesão. 
 Quadro clínico 
 Sangramento vaginal anormal: disfuncional ou pós coito 
 Disúria 
 Dor pélvica 
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 Tipos histológicos 
 Carcinoma de células escamosas – 85% 
 Adenocarcinoma – 6% 
 Melanoma – 3% 
 Sarcoma – 3% 
 Misto – 3% 
 
 Tratamento 
 Radioterapia na maioria do casos de câncer de vagina 
 Procedimentos cirúrgicos para: 
- Casos quando já falha da radioterapia 
- Tumores não epiteliais 
- Adenocarcinomas de células claras