HPV e Câncer de Colo de Útero

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HPV 
É a etiologia mais comum do câncer de colo uterino. O 
HPV tem alta prevalência, no entanto, a maior parte 
consegue clarear (limitar) o vírus. A transmissão é feita 
por contato de mucosas (genital e oral). 
 Subtipos oncogênicos/alto risco: 16, 18, 31, 33 
e 35. 
 Subtipos não-oncogênicos/baixo risco: 6 e 11. 
Os subtipos 6 e 11 estão associados às verrugas 
genitais (condiloma acuminado). 
Infecção pelo HPV: A maior parte dos pacientes (65%) 
infectada pelos tipos 6 e 11 apresentam regressão 
espontânea. Já relacionado aos tipos 16, 18, 31 e 35 
existe um potencial de progressão (15%), para lesões 
pré-malignas como NIC 2 e NIC 3. 
COLO DO ÚTERO 
 Endocérvice: Epitélio glandular colunar; 
 Ectocérvice: Epitélio escamoso estratificado; 
Encontram-se na JEC (junção escamo-colunar). Essa é 
uma área com maior vulnerabilidade à ação do vírus. 
*Metaplasia: Transformação do epitélio glandular em 
escamoso, denominada “Zona de Transformação”, mais 
vulnerável à ação do HPV. 
PAPANICOLAOU 
 Exame citopatológico de colo de útero; 
 Colpocitologia oncótica; 
É um exame de prevenção secundária (rastreamento 
de câncer de colo de útero). Auxilia no diagnóstico e 
tratamento precoce do câncer de colo de útero. 
 Lesões precursoras pré-malignas: 
assintomáticas e curáveis; 
 Progressão para o câncer: 8 a 10 anos; 
O exame é indicado para: 
 Mulheres que já tiveram relação sexual por via 
vaginal; 
 Após os 25 anos de idade, devido à baixa 
incidência, lesões de baixo grau (alto potencial 
de regressão) e maior sobretratamento, 
consequentemente, maior morbidade. 
Frequência: TRIenal (3 anos) após 2 exames normais 
anuais consecutivos – vide Ministério da Saúde. Deve 
ser colhido dos 25 aos 64 anos de idade. 
Como colher: 
 Amostra ectocervical; 
 Amostra endocervical; 
Adequabilidade da amostra – deve haver: Células 
escamosas, células glandulares e células metaplásicas. 
 Gestantes: Colher normalmente. 
Pós-menopausa: Colher normalmente. Pode haver um 
falso + por atrofia por hipoestrogenismo. Avaliar 
estrogenização antes da coleta. 
Histerectomizadas: Parar rastreamento. 
Imunossuprimidas (HIV, transplante, câncer, 
corticoide): Acompanhamento semestral no primeiro 
ano e anual depois. 
HIV + CD4 < 200 células: Rastreio semestral. 
HPV e câncer de colo uterino 
*Em relação ao grupo de IMUNOSSUPRIMIDAS, ser 
menos tolerante às alterações de papanicolaou. 
COLPOSCOPIA 
Não é um exame de rastreamento e sim um exame 
complementar. É utilizada para avaliar o colo e a zona 
de transformação (ZT) com magnificação (6 a 40x) e 
indicações específicas. 
 
 Colposcopia satisfatória: Ver todo o colo do 
útero (ectocérvice, endocérvice e JEC). A Zona 
de Transformação (JEC) entra no canal 
endocervical. 
 Colposcopia insatisfatória: A Zona de 
Transformação (JEC) NÃO entra no canal 
endocervical. 
 
 
Ectopia: Alteração normal, principalmente em jovens 
em idade reprodutiva. A endocérvice está mais evertida 
(para fora). Também chamada de “Mácula Rubra”. É 
uma alteração benigna. 
Ácido Acético: Cora proteínas intracelulares, ou seja, 
células alteradas (com muita carga viral), chamadas 
áreas acetorreagentes (brancas/claras). 
 
Zona de Transformação anormal após Ácido Acético – 
realizar biópsia incisional 
Lugol: Cora glicogênio. Células alteradas não ficam 
coradas – marrons (iodo negativo = Schiler +). 
 
Zona de Transformação anormal após Lugol – realizar 
biópsia incisional 
VACINA PARA HPV 
Trata-se de uma prevenção primária, diminuindo o 
risco à exposição do vírus. É feita de partículas de vírus. 
O objetivo é diminuir a incidência de câncer de colo 
uterino, verrugas genitais e outros tipos de câncer. 
ectocérvice 
Iodo negativo= Schiler+ 
Tetravalente: 
 Oncogênicos: 16 e 18; 
 Não-oncogênicos: 6 e 11 (relacionados às 
verrugas genitais – condilomas); 
População alvo: 
 Meninas: 9-14 anos. São 2 doses, com intervalo 
de 6 meses. O objetivo é vacinar quem não 
começou a vida sexual. 
 Meninos: 11-14 anos. São 2 doses, com 
intervalo de 6 meses. 
 Mulher HIV +: 9-26 anos. São 3 doses com 
intervalos de 0, 2 e 6 meses. 
 Pacientes oncológicos em 
quimioterapia/radioterapia ou transplantados 
de órgãos sólidos: São 3 doses, com intervalos 
de 0, 2 e 6 meses. 
ALTERAÇÕES DE PAPANICOLAOU 
Diagnóstico citopatológico Faixa 
etári
a 
Conduta 
inicial 
Células 
escamosas 
atípicas de 
significado 
indeterminado 
(ASCUS) 
Possivelment
e não 
neoplásicas 
(ASC-US) 
<25 
anos 
Repetir em 
3 anos 
25-29 
anos 
Repetir em 
12 meses 
≥ 30 
anos 
Repetir em 
6 meses 
Não se 
podendo 
afastar lesão 
de alto grau 
(ASC-H) 
 Encaminha
r para 
colposcopi
a 
Células 
glandulares 
atípicas de 
significado 
indeterminado 
(AGC) 
Possivelment
e não 
neoplásicas 
ou não se 
podendo 
afastar lesão 
de alto grau 
 Encaminha
r para 
colposcopi
a 
Células atípicas 
de origem 
indefinida (AOI) 
Possivelment
e não 
neoplásicas 
ou não se 
podendo 
afastar lesão 
de alto grau 
 Encaminha
r para 
Colposcopi
a 
Lesão de baixo 
grau (LSIL) 
 < 25 
anos 
Repetir em 
3 anos 
≥ 30 
anos 
Repetir 
citologia 
em 6 
meses 
Lesão de alto 
grau (HSIL) 
 Encaminha
r para 
colposcopi
a 
Lesão 
intraepitelial de 
alto grau não 
podendo excluir 
microinvasão 
 Encaminha
r para 
colposcopi
a 
Adenocarcinom
a in situ (AIS) ou 
invasor 
 Encaminha
r para 
colposcopi
a 
 
PROGRESSÃO DA DOENÇA 
 LSIL ou LIEBG (Lesão intraepitelial escamosa 
de baixo grau): Regressão. Relacionadas a 
mudanças displásicas leves – NIC 1. 
 HSIL ou LIEAG (Lesão intraepitelial escamosa 
de alto grau): Progressão para câncer. 
Relacionada a mudanças displásicas 
moderadas/severas – NIC 2 e NIC 3. 
 Câncer: Câncer invasivo. 
 
 ASC-US: Células atípicas de significado 
indeterminado possivelmente não neoplásico: 
É a atipia citológica mais comum. 
 HIV: Colposcopia; 
 Imunossupressas: Colposcopia; 
 Gestantes: Igual mulher não gestante; 
 ASC-H: Células atípicas de significado 
indeterminado, quando NÃO SE PODE EXCLUIR 
lesão intraepitelial de alto grau. Encaminhar à 
Colposcopia. 
 AGC: Atipia de células glandulares. Encaminhar 
à colposcopia para enxergar a JEC. 
 ≥35 anos: Colposcopia + USG TV; 
 LSIL: Lesão intraepitelial escamosa de BAIXO 
GRAU: É a segunda atipia citológica mais 
comum. Manifestação citológica da infecção 
pelo HPV. Tem alto potencial de regressão. 
 HIV/Imunossuprimidas: Colposcopia; 
 Gestante: Repetir 3 meses pós-parto; 
 Pós-menopausa: Igual mulher não 
gestante; 
 HSIL: Lesão intraepitelial escamosa de ALTO 
GRAU. Inaceitável repetir só o Papanicolaou. 
Encaminhar à colposcopia. Se achados 
anormais, “ver e tratar” – Exérese da Zona de 
Transformação. 
 Carcinoma escamoso invasor: Inaceitável só 
repetir Papanicolau. Encaminhar à Colposcopia. 
 Adenocarcinoma in Situ: Inaceitável só repetir 
o papanicolaou. Encaminhar à Colposcopia. Se 
≥35 anos, avaliar a cavidade endometrial. 
NIC 2 E NIC 3 
 
Neoplasia intraepitelial escamosa cervical, grau 2 e 3. 
NÃO são câncer! São lesões pré-neoplásicas. 
 Paciente > 25 anos e que chegam com 
resultado de biópsia com NIC 2/NIC 3 
(carcinoma in situ) – Cirurgia (conização – tirar 
toda a área acometida). 
CONDILOMA ACUMINADO 
 
São caracterizados por verrugas genitais de aspecto 
papilomatoso, do HPV de subtipos 6 e 11 (não-
oncogênicos). O diagnóstico é clínico e a biópsia pode 
ser realizada. 
Tratamento: Destruir as lesões – evitar tratamentos 
que gerem cicatrizes desfigurantes. 
Tratamento domiciliar: 
 Imiquimode: Modulador da resposta 
imunológica. Causa uma grande área de 
inflamação e não elimina o vírus. 
 Podofilotoxina: Propriedades antimitóticas. 
São CONTRAINDICADOS EM PACIENTES 
GESTANTES. 
Tratamento ambulatorial: 
 ATA (Ácido TricloroAcético) 80-90%: Agente 
cáustico que promove destruição dos 
condilomas pela coagulaçãoquímica de seu 
conteúdo proteico. PODE SER USADO NA 
GESTAÇÃO. 
 Podofilina 10-25%: Ação antimitótica, podendo 
trazer dano ao tecido lesado e ao tecido 
normal. CONTRAINDICADO NA GESTAÇÃO. 
 Eletrocauterização: Lesões exofíticas, 
pedunculadas e volumosas. 
 Crioterapia (nitrogênio líquido): Citólise 
térmica. PODE SER USADA NA GESTAÇÃO. 
CÂNCER DE COLO UTERINO 
 3º câncer mais comum em mulheres no Brasil; 
 16.710 novos casos em 2020, no Brasil; 
 Diferença entre as regiões do Brasil; 
 Idade média de diagnóstico: 45 anos; 
Fatores de risco: 
 HPV 
 Tabagismo 
 Início precoce de atividade sexual 
 Múltiplos parceiros 
 ISTs 
 Imunossupressão 
 Multiparidade 
 Baixo nível socioeconômico 
Oncogênese: 
 
 
HPV se integra ao genoma celular, causando replicação 
descontrolada. Há uma produção aumentada de 
oncoproteínas E6 e E7, que se ligam às proteínas 
supressoras de tumor (p53 e Rb), inativando-as e 
perpetuando a progressão neoplásica. 
Lesão pré-maligna Câncer invasivo 
Diferença entre carcinoma in situ e câncer invasivo: 
No câncer invasivo há rompimento da membrana basal, 
invadindo os tecidos ao redor. 
Disseminação do câncer: 
 Disseminação local (tecidos ao redor); 
 Disseminação linfática; 
 Extensão local e à distância 
Tipos histológicos: 
 Carcinoma de células escamosas (CEC) ou 
epidermoide – 80% dos casos. 
 Adenocarcinoma, de células glandulares – 15% 
dos casos. 
Quadro Clínico: 
 Assintomáticas; 
 Sangramento vaginal; 
 Sinusorragia (sangramento pós-relação sexual); 
 Corrimento vaginal fétido (“água de carne”); 
 Dor; 
 Alterações urinárias/intestinais; 
Exame Físico: FUNDAMENTAL! 
 Exame especular: Colo e vagina; 
 Toque vaginal; 
 Toque retal (paramétrio comprometido); 
 Palpação de linfonodos; 
Diagnóstico: 
 Papanicolau – Exame de rastreamento! 
 Histologia: Biópsia incisional (ex: na 
Colposcopia) ou biópsia Excisional (ex: na 
conização). É o método padrão-ouro para 
confirmação do diagnóstico. A BIÓPSIA É 
NECESSÁRIA! 
Estadiamento (da FIGO): 
 Até 2018 – Totalmente clínico; 
 Atualmente: Incorporar cada vez mais exames 
de imagem (TC/RNM) e incorporar linfonodos 
no estadiamento. É predominantemente clínico 
(exame físico), mas também radiológico. 
 Palpação/Inspeção: Avaliação 
ginecológica, toque vaginal e retal 
(avaliar paramétrios – ligamentos 
suspensores do útero. Se acometido, 
mais avançado). 
 Ressonância Magnética: Avaliação do 
local, tamanho e invasão tumoral. 
 TC de Tórax e Abdome Superior: 
Avaliação linfonodal e presença de 
metástases (fígado, pulmão e ossos). 
 Cistoscopia (invasão de bexiga). 
 Retossigmoidoscopia (invasão de reto). 
 
Estágio I: 
O carcinoma é totalmente restrito ao cérvix uterino 
(extensão para o corpo deve ser desconsiderada). 
 IA Carcinoma invasivo que pode ser 
diagnosticado por microscopia, com invasão 
máxima < 5 mm. 
 IA1 Invasão do estroma <3 mm em 
profundidade. 
 IA2 Invasão do estroma >3mm e < 5mm 
em profundidade. 
 IB Carcinoma invasivo com invasão do estroma 
mais profunda que 5 mm (maior que o estágio 
IA), lesão limitada ao cérvix uterino. 
 IB1 Carcinoma invasivo >5 mm em 
profundidade de invasão do estroma e 
<2cm na maior dimensão. 
 IB2 Carcinoma invasivo >2 cm e <4cm 
na maior dimensão. 
 IB3 Carcinoma invasivo >4cm na maior 
dimensão. 
Estágio II: 
O carcinoma invade além do útero, mas não ultrapassa 
o terço inferior da vagina ou da parede pélvica. 
 IIA Envolvimento limitado dos terços superiores 
da vagina, sem cometimento do paramétrio. 
 IIA1 Carcinoma invasivo <4cm na maior 
dimensão. 
 IIA2 Carcinoma invasivo >4cm na maior 
dimensão. 
 IIB Há envolvimento do paramétrio, mas não da 
parede pélvica. 
Estágio III: 
O carcinoma acomete o terço inferior da vagina, e/ou 
se estende até a parede pélvica, e/ou causa 
hidronefrose ou disfunção renal ou acomete linfonodos 
pélvicos ou para-aórticos. 
 IIIA O Carcinoma acomete o terço inferior da 
vagina, não atinge a parede pélvica. 
 IIIB Há extensão até a parede pélvica e/ou 
hidronefrose ou disfunção renal (excluindo 
outras causas). 
 IIIC Envolvimento dos linfonodos pélvicos e/ou 
para-aórticos, independente do tamanho ou 
extensão do tumor. 
 IIIC1 Metástase acometendo apenas 
linfonodos pélvicos. 
 IIIC2 Metástase acometendo 
linfonodos para-aórticos. 
Estágio IV 
O carcinoma se estende além da pelve verdadeira ou já 
acometeu a mucosa da bexiga ou do reto (comprovado 
por biópsia). Edemas de outras origens não permitem 
categorizar o acometimento como estágio IV. 
 IVA Acometimento de órgãos adjacentes. 
 IVB Metástase para órgãos distantes. 
Iniciativa da OMS para Eliminação do Câncer de Colo 
de Útero foi lançada em 2020 com metas instituídas até 
2030: 
 Vacinação de 90% das meninas até os 15 anos 
de idade com a vacina contra HPV; 
 Garantir que 70% das mulheres realizem pelo 
menos um teste efetivo de rastreio até os 35 
anos de idade e outro até os 45 anos de idade. 
 Garantir que 90% das mulheres identificadas 
com lesões precursoras ou câncer invasivo 
recebam tratamento. 
Tratamento de acordo com o estadiamento: 
Estádio I 
 
 
 
IA 
IA1 Preferencialmente 
histerectomia simples ou 
conização 
IA2 Histerectomia radical 
e linfadenectomia pélvica 
ou Traquelectomia radical 
e linfadenectomia pélvica 
 
 
IB 
IB1 Histerectomia radical 
e linfadenectomia pélvica 
ou Traquelectomia radical 
e linfadenectomia pélvica 
IB2 Quimioterapia 
 
IIA 
IIA1 Histerectomia radical 
e linfadenectomia pélvica 
ou Traquelectomia radical 
e linfadenectomia pélvica 
OU Quimioterapia + Radio 
 
Estádio II 
IIA2 Quimioterapia + Radio 
IIB Quimioterapia + Radio 
IB3 Quimioterapia + Radio 
IIIC Quimioterapia + Radio 
 
Estádio III 
IIIA Quimioterapia + Radio 
IIIB Quimioterapia + Radio 
 
Estádio IV 
IVA Quimioterapia + Radio 
IVB Quimioterapia + Radio 
paliativa 
 
 Quimioterapia (cisplatina): Potencializa efeito 
da radioterapia; 
 Radioterapia pélvica externa: Teleterapia; 
 Radioterapia interna: Braquiterapia; 
 Riscos da Radioterapia: Retite e cistite 
actínica, fístulas, atrofia vaginal e 
disfunção sexual. 
 Tratamento adjuvante pós-operatório: 
Quimioterapia + Radioterapia – Realizar 
quando linfonodo acometido, paramétrio 
acometido, margens da lesão acometidas pela 
doença, tumor >4cm e invasão linfo-vascular. 
Teleterapia 
 
Na Histerectomia Radical removem-se: 
 Colo uterino; 
 Corpo do útero; 
 Parte da vagina proximal; 
 Paramétrios; 
 Dissecção de linfonodos; 
 Ovários podem ser preservados (CEC); 
Riscos/complicações da Histerectomia Radical: 
 Lesão de ureter; 
 Disfunções neurovesicaiss (bexiga 
neurogênica); 
 Fístula vesicovaginal e; 
 Linfedema de membros inferiores;