Resumo Completo Câncer de Colo de Útero

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1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Saúde da Mulher III 
CÂNCER DE COLO DE ÚTERO 
Introdução: 
O colo uterino é dividido em ectocérvice e 
endocérvice. A ectocérvice é formada por 
epitélio escamoso estratificado e a 
endocérvice é formada por epitélio colunar 
simples ou glandular. A região de transição 
entre o epitélio escamoso estratificado da 
ectocérvice e o epitélio colunar simples ou 
glandular da endocérvice é denominada 
junção escamocolunar (JEC) ou zona de 
transformação e representa a área de maior 
suscetibilidade para o desenvolvimento de 
neoplasias devido à alta taxa de mitoses 
deste epitélio. 
 
Em mulheres que estão na menacme, o 
epitélio escamoso estratificado da 
ectocérvice é altamente proliferativo e atua 
como barreira contra lesões. Em crianças e 
mulheres que estão na pós-menopausa, o 
epitélio escamoso estratificado da 
ectocérvice geralmente é atrófico, 
aumentando o risco de lesões inflamatórias. 
As células glandulares do canal endocervical 
são responsáveis por secreção de muco, que 
tem a função de facilitar o transporte de 
espermatozoides até o útero e as tubas 
uterinas. 
O orifício cervical externo, visível ao exame 
especular, é puntiforme em mulheres 
nulíparas e dilatado (em forma de fenda) em 
mulheres que já gestaram. A junção 
escamocolunar (JEC) localiza-se próxima ao 
orifício cervical externo, com topografia 
variável dependendo de fatores como idade, 
estímulo hormonal, uso de anticoncepcionais 
hormonais e gestação. Assim, algumas 
mulheres podem apresentar ectopia do colo 
uterino, que caracteriza-se por exposição da 
junção escamocolunar (JEC) e do epitélio 
glandular endocervical. 
 
A junção escamocolunar (JEC) é formada 
por epitélio metaplásico, que não apresenta 
significado patológico, correspondendo 
apenas ao avanço fisiológico do epitélio 
escamoso sobre o epitélio colunar/glandular. 
O avanço do epitélio escamoso sobre o 
epitélio colunar pode causar obstrução das 
células glandulares, resultando na formação 
dos Cistos de Naboth, que correspondem às 
áreas de metaplasia do colo uterino. 
Entretanto, como a junção escamocolunar 
(JEC) caracteriza-se por processo constante 
de divisão celular, a zona de transformação 
está sujeita a maior risco de transformação 
maligna/neoplásica. 
 
O câncer de colo uterino representa o único 
câncer genital feminino que apresenta 
método de rastreamento efetivo e de baixo 
custo que permite a detecção e o tratamento 
da lesão na fase pré-maligna, ainda sob a 
forma de neoplasia intraepitelial cervical 
(NIC). 
Epidemiologia: 
O câncer de colo de útero representa a 
segunda neoplasia maligna ginecológica 
mais prevalente, correspondendo a 
aproximadamente 25% de todas as 
neoplasias malignas ginecológicas e sendo 
precedido apenas pelo câncer de mama. A 
doença apresenta maior incidência em 
mulheres com idade entre 40 e 50 anos, 
 
2 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
principalmente em regiões onde o 
rastreamento populacional não é realizado 
de forma adequada. O câncer de colo uterino 
representa a terceira maior causa de morte 
por câncer em mulheres, apresenta 
diagnóstico acessível e de baixo busto, além 
de rastreamento efetivo por meio de exame 
citopatológico (Papanicolau), também 
acessível e de baixo custo. 
Aproximadamente 99% dos casos de câncer 
de colo de útero estão associados à infecção 
por HPV. A neoplasia maligna geralmente 
apresenta lesão precursora (pré-maligna) de 
evolução lenta denominada neoplasia 
intraepitelial cervical (NIC). A maioria das 
mulheres que desenvolvem câncer cervical 
não realizaram o rastreamento há ≥ 5 anos. 
Fatores de Risco: 
Os principais fatores de risco para o 
desenvolvimento de câncer de colo uterino 
associam-se à infecção por HPV, 
responsável por aproximadamente 99% dos 
casos da doença. Os principais fatores de 
risco são: 
- Infecção por HPV, especialmente por 
subtipos de alto risco oncogênico, como 16 e 
18. 
- Início precoce de atividade sexual. 
- Grande número de parceiros sexuais. 
- Multiparidade. 
- Tabagismo, pois associa-se à alteração da 
resposta imune genital, com diminuição da 
capacidade de combate ao HPV e 
diminuição dos mecanismos de reparo à 
lesão celular induzida pelo vírus. 
- Imunodepressão, como infecção por HIV. 
- Imunossupressão. 
- História pessoal de ISTs, pois as ISTs 
frequentemente associam-se à coinfecção 
por HPV. 
- Deficiência de α1-antitripsina. 
- Baixo nível socioeconômico. 
Fisiopatologia: 
A evolução da infecção por HPV para câncer 
de colo uterino baseia-se em: 
- Infecção do epitélio metaplásico localizado 
na zona de transformação cervical. 
- Persistência da infecção viral, devido à 
falha dos mecanismos imunológicos de 
eliminação do vírus, com incorporação do 
DNA viral ao DNA da célula hospedeira. 
- Progressão do epitélio persistentemente 
infectado para lesão pré-maligna 
denominada neoplasia intraepitelial cervical 
(NIC). 
- Invasão da membrana basal do epitélio 
cervical, ou seja, evolução do carcinoma in 
situ para carcinoma invasor. 
Os 2 subtipos de HPV mais associados ao 
desenvolvimento de neoplasia maligna 
cervical são o 16 e o 18, considerados 
subtipos virais de alto risco oncogênico. O 
subtipo 16 está mais associado ao 
desenvolvimento de carcinoma espinocelular 
e o subtipo 18 está mais associado ao 
desenvolvimento de adenocarcinoma. 
Entretanto, nem todos os subtipos de HPV 
estão associados ao desenvolvimento de 
câncer de colo uterino. Os subtipos 6 e 11 
estão mais associados ao condiloma 
acuminado, ou seja, ao desenvolvimento de 
verrugas genitais, apresentando baixo risco 
oncogênico. 
Prevenção: 
A prevenção primária do câncer de colo de 
útero baseia-se em vacinação contra o HPV. 
Há diferentes tipos de vacinas contra o HPV, 
como vacina bivalente (subtipos 16 e 18), 
vacina quadrivalente (subtipos 6, 11, 16 e 18) 
e vacina nonavalente (subtipos 6, 11, 16, 18, 
31, 33, 45, 52 e 58). 
A vacina disponível no SUS é a 
quadrivalente, que deve ser realizada em 
meninas na faixa etária de 9-14 anos de 
idade e em meninos na faixa etária de 11-14 
anos de idade, por meio de 2 doses, com 
intervalo de 6 meses entre uma dose e outra. 
Em pacientes HIV-positivos e em pacientes 
imunossuprimidos, a vacina quadrivalente 
deve ser realizada em pessoas de 9-26 anos 
de idade por meio de 3 doses (0, 2 e 6 
meses). 
A prevenção secundária do câncer de colo 
de útero baseia-se em rastreamento com 
exame citopatológico (Papanicolau), 
objetivando detectar e tratar precocemente 
lesões pré-malignas (neoplasias 
intraepiteliais cervicais), de forma a evitar 
 
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sua progressão para câncer cervical invasor 
e, assim, diminuir a morbimortalidade 
associada à doença. 
Rastreamento: 
A colpocitologia oncótica ou exame 
citopatológico do colo uterino baseia-se em 
coleta de amostra de células do colo uterino, 
devendo compreender tanto células 
escamosas da ectocérvice quanto células 
glandulares da endocérvice para que a 
amostra seja considerada satisfatória. 
 
Segundo o Ministério da Saúde, o 
rastreamento do câncer de colo uterino por 
meio do exame citopatológico deve ser 
realizado em mulheres que já iniciaram a 
vida sexual, com idade entre 25 e 64 anos, 
inclusive gestantes, anualmente e, após 2 
resultados consecutivos normais, a cada 3 
anos. A justificativa para o intervalo de 3 
anos entre os exames é a velocidade lenta 
de progressão das lesões, ou seja, a 
probabilidade de uma lesão intraepitelial 
cervical evoluir para carcinoma invasor em < 
3 anos é muito baixa. 
Classificação de 
Papanicolau 
Classificação da OMS 
Classificação de 
Richart 
Classificação de 
Bethesda 
Classe I – – Alterações benignas 
Classe II – – 
Atipias de significado 
indeterminado 
Classe III 
Displasia leve NIC I 
Lesão intraepitelial de 
baixo grau (LSIL) 
Displasia moderada à 
grave 
NIC II e NIC III 
Lesão intraepitelial de 
alto grau (HSIL) 
Classe IV Carcinoma in situ NIC III 
Lesão intraepitelialde 
alto grau (HSIL) 
Carcinoma in situ 
Classe V Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor 
Diagnóstico Citopatológico Idade Conduta 
Atipias de significado 
indeterminado 
Células escamosas 
atípicas de significado 
indeterminado 
possivelmente não 
neoplásicas (ASC-US) 
< 25 anos Repetir em 3 anos 
25-29 anos Repetir em 12 meses 
≥ 30 anos Repetir em 6 meses 
Células escamosas 
atípicas de significado 
indeterminado não 
podendo excluir lesão 
de alto grau (ASC-H) 
– 
Encaminhar para 
colposcopia 
Células glandulares 
atípicas de significado 
indeterminado (AGC ou 
AGUS) 
– 
Encaminhar para 
colposcopia 
Lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL) 
< 25 anos Repetir em 3 anos 
≥ 25 anos Repetir em 6 meses 
Lesão intraepitelial de alto grau (HSIL) – 
Encaminhar para 
colposcopia 
Carcinoma in situ ou Carcinoma invasor – 
Encaminhar para 
colposcopia 
 
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As mulheres HIV-positivas ou 
imunossuprimidas devem iniciar o 
rastreamento após a sexarca, repetir a coleta 
do exame citopatológico a cada 6 meses e, 
após 2 resultados consecutivos normais e 
contagem de linfócitos T CD4+ > 200 
células/mm3 em pacientes HIV-positivas, 
anualmente. 
O resultado do exame citopatológico do colo 
uterino apresenta várias nomenclaturas 
diferentes, mas a nomenclatura atualmente 
utilizada no Brasil é a de Bethesda. As 
pacientes HIV-positivas ou 
imunossuprimidas que apresentam alteração 
em resultado do exame citopatológico, 
independentemente da idade e da alteração 
citopatológica apresentada, devem ser 
encaminhadas para colposcopia. Pacientes 
que apresentam ASC-US ou LSIL e realizam 
novo exame citopatológico que apresenta 
resultado alterado também devem ser 
encaminhadas para colposcopia. 
 
A colposcopia baseia-se em visualização do 
colo uterino por meio de colposcópio, que 
permite o aumento de 6-40 vezes da imagem 
da área analisada. Na colposcopia, sempre 
deve-se realizar o teste com ácido acético. O 
ácido acético não reage com o epitélio 
escamoso normal do colo uterino, apenas 
com proteínas presentes no epitélio 
escamoso anormal, resultando em achado 
de epitélio acetobranco. Além do epitélio 
acetobranco, outros achados anormais do 
teste com ácido acético são lesões 
pontilhadas ou em mosaico, leucoplasia e 
presença de vasos sanguíneos atípicos. 
Quando houver a presença de qualquer uma 
dessas alterações à colposcopia, inclusive 
de epitélio acetobranco, deve-se realizar 
biópsia e estudo anatomopatológico. 
O achado mais sugestivo de neoplasia 
invasora é a presença de vasos sanguíneos 
atípicos (indicativo de angiogênese). Nos 
casos de neoplasia intraepitelial cervical ou 
de neoplasia invasora, a reação à aplicação 
do ácido acético geralmente é imediata e 
persiste por mais tempo. 
O teste de Schiller baseia-se em aplicação 
de lugol (solução de iodo), que cora de 
marrom-escuro as células que contêm 
glicogênio, ou seja, as células escamosas 
normais, e também cora parcialmente 
epitélio escamoso atrófico, epitélio 
escamoso imaturo e epitélio glandular, mas 
não cora lesões como neoplasia intraepitelial 
cervical e neoplasia invasora. Quando 
alguma área do epitélio escamoso cervical 
não for corada após aplicação de lugol, deve-
se realizar biópsia e estudo 
anatomopatológico. Quando o epitélio 
cervical cora após aplicação de lugol, o teste 
é dito iodo-positivo e Schiller-negativo. 
Quando alguma área do epitélio cervical não 
cora após aplicação de lugol, o teste é dito 
iodo-negativo e Schiller-positivo. 
Após a realização do teste com ácido acético 
e do teste de Schiller (com lugol), avalia-se 
também a presença de possíveis áreas 
suspeitas para que se realize biópsia. 
Diferentemente do exame citopatológico, 
que avalia características celulares, o exame 
anatomopatológico avalia características 
teciduais, possibilitando determinar a 
extensão das lesões cervicais. Os achados 
do exame anatomopatológico são 
classificados em neoplasias intraepiteliais 
cervicais (NIC), lesões pré-malignas sem 
invasão da membrana basal, e carcinoma 
cervical invasor, lesão maligna com invasão 
da membrana basal. As neoplasias 
intraepiteliais cervicais são classificadas em 
lesões de baixo grau (NIC I) e lesões de alto 
grau (NIC II e NIC III). 
Tratamento das Neoplasias Intraepiteliais 
Cervicais (NIC) 
Lesão Conduta 
NIC I 
Colpocitologia e colposcopia 
semestrais por 2 anos 
A NIC I apresenta regressão 
espontânea em 60-85% dos casos 
NIC I 
persistente por 
≥ 2 anos 
Conização 
 
5 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
NIC II Conização 
NIC III Conização 
 
A conduta terapêutica inicial de NIC II e NIC 
III, mesmo em pacientes com prole 
constituída, baseia-se em conização e não 
em histerectomia! 
Portanto, o manejo das lesões intraepiteliais 
cervicais (NIC) baseia-se em colpocitologia 
(exame citopatológico), colposcopia e, às 
vezes, conização, que caracteriza-se por 
remoção cirúrgica de fragmento do colo 
uterino que contém a lesão. 
Apresentação Clínica: 
As neoplasias intraepiteliais cervicais e os 
carcinomas de colo uterino em fases iniciais 
geralmente são assintomáticos. As principais 
manifestações clínicas do carcinoma cervical 
invasor são: 
- Sangramento cervical/vaginal irregular. 
- Leucorreia de odor fétido. 
- Sinusorragia (sangramento às relações 
sexuais). 
- Dispareunia. 
- Caquexia. 
- Disúria, oligúria e perda involuntária de 
urina devido à formação de fístulas. 
- Edema de membro inferior, lombociatalgia 
e hidronefrose ipsilaterais ao crescimento 
tumoral, quando há invasão em direção à 
parede pélvica. 
Diagnóstico: 
O diagnóstico do câncer de colo uterino 
baseia-se em anamnese, exame físico 
ginecológico, colposcopia e biópsia da lesão 
cervical. 
Quando a paciente apresenta lesões 
tumorais extensas, friáveis e vegetantes, a 
colposcopia não é necessária, podendo ser 
realizada biópsia durante o exame físico 
ginecológico. 
O tipo histológico mais comum de câncer de 
colo uterino é o carcinoma de células 
escamosas, também denominado carcinoma 
espinocelular ou carcinoma epidermoide, 
representando aproximadamente 70-80% 
dos casos de câncer cervical. O segundo tipo 
histológico mais frequente de câncer de colo 
uterino é o adenocarcinoma, 
correspondendo a aproximadamente 15-
20% dos casos de câncer de colo uterino. 
A disseminação do câncer de colo uterino 
pode ocorrer por contiguidade (paramétrios, 
paracolpos, bexiga, ureteres e reto), por 
continuidade (vagina e corpo uterino), por via 
linfática (linfonodos paracervicais, 
parametriais, obturadores, ilíacos internos e 
externos, ilíacos comuns e para-aórticos) 
e/ou por via hematogênica (fígado, pulmões, 
cérebro e ossos). 
Estadiamento: 
O estadiamento do câncer de colo uterino é 
clínico e baseia-se em exame ginecológico 
especular e colposcópico, toque vaginal 
bimanual e toque retal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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A RM permite avaliar se há invasão da 
bexiga, do reto e/ou das vias urinárias. Além 
disso, realiza-se radiografia ou TC de tórax e 
ecografia/ultrassonografia ou TC de 
abdômen para investigar metástases à 
distância. 
Fatores Prognósticos: 
- Estadiamento: quanto mais precoce o 
diagnóstico, maior a possibilidade de 
tratamento, sobrevida e cura. 
- Comprometimento linfonodal: redução da 
probabilidade de cura se houver metástase 
linfonodal. 
- Tipo histológico: o carcinoma espinocelular 
apresenta melhor prognóstico que os demais 
tipos histológicos; o adenocarcinoma 
geralmente apresenta pior prognóstico. 
- Grau de diferenciação celular: quanto mais 
bem diferenciado for o tumor, melhor o 
prognóstico. 
- Diâmetro tumoral: quanto maior o tumor, 
pior o prognóstico. 
- Envolvimento parametrial: o acometimento 
de paramétrios associa-se a pior 
prognóstico. 
- Invasão angiolinfática ou vascular: associa-
se a pior prognóstico, maior risco de recidiva 
e menor sobrevida. 
- Idade da paciente: carcinoma invasorem 
pacientes jovens (< 40 anos) geralmente 
apresenta pior prognóstico. 
Tratamento: 
O tratamento do câncer de colo uterino 
baseia-se em cirurgia, quimioterapia e 
radioterapia. O tratamento depende do 
estadiamento do tumor: 
- Estágio 0: tumor in situ (NIC III); o 
tratamento baseia-se em conização. 
- Estágio IA1: histerectomia tipo 1 
(histerectomia total) OU conização, se 
houver desejo de gestação. 
- Estágio IA2: histerectomia tipo 2 
(histerectomia total com remoção dos 
paramétrios mediais aos ureteres e do terço 
superior da vagina) + linfadenectomia 
pélvica. 
- Estágio IB1: histerectomia tipo 3 ou 
cirurgia de Wertheim-Meigs (histerectomia 
total com remoção total dos paramétrios e do 
terço superior da vagina) + linfadenectomia 
pélvica. 
- Estágio IB2: quimioterapia + radioterapia. 
- Estágio IIA1: histerectomia tipo 3 + 
linfadenectomia pélvica OU quimioterapia + 
radioterapia. 
- Estágios ≥ IIA2: quimioterapia + 
radioterapia. 
Nos casos de adenocarcinoma de colo 
uterino, deve-se realizar anexectomia 
bilateral associada à histerectomia, devido à 
alta taxa de recidiva anexial deste tipo 
histológico de tumor.