Cuidados hospitalares de criança e adolescente vítimas de violência

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FACULDADE SANTA MARCELINA 
 
 
 
MEDICINA 
NEONATOLOGIA E PEDIATRIA GERAL 
 
 
 
 
 
 
BEATRIZ BENTO GAIA DA SILVA 
BEATRIZ GENTILE LUCENA DE MEDEIROS COSTA 
MARIANNE CARNEIRO BARONE BOMFIM 
RENATO NAKAHARA 
 
 
 
 
 
 
Cuidados Hospitalares da Criança e Adolescente Vítima de 
Violência 
Orientado por Dra. Débora Holanda 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
São Paulo/SP 
2021 
Sumário 
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 4 
2. LEGISLAÇÃO BRASILEIRA SOBRE O CUIDADO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE 4 
3. FORMAS DE VIOLÊNCIA ................................................................................................. 7 
3.1 Apresentações da violência doméstica ........................................................................ 7 
3.2 Formas peculiares de violência ................................................................................... 7 
4. CÓDIGO INTERNACIONAL DE DOENÇAS ..................................................................... 8 
5. COMO FAZER O ATENDIMENTO DE UMA VÍTIMA ........................................................ 8 
5.1. Anamnese .................................................................................................................. 9 
5.2. Exame físico ............................................................................................................... 9 
5.2.1. Pele ...................................................................................................................... 9 
5.2.2. Ossos/Fraturas................................................................................................... 10 
5.2.3. Sistema Nervoso Central ................................................................................... 10 
5.2.4 Outros ................................................................................................................. 10 
5.3. Exames Complementares ........................................................................................ 10 
5.3.1 Exames laboratoriais ........................................................................................... 10 
5.3.2 Exames de imagem ............................................................................................ 10 
5.4. Diagnóstico diferencial .............................................................................................. 11 
5.5. Diagnóstico ............................................................................................................... 11 
6. ABORDAGEM E ASSISTÊNCIA ..................................................................................... 11 
6.1. Abrangência ............................................................................................................. 11 
6.2. Atendimento integral ................................................................................................. 11 
6.3. Atribuições dos profissionais .................................................................................... 12 
6.4. Atendimento médico ................................................................................................. 12 
6.5. Encaminhamentos .................................................................................................... 12 
7. ASPECTOS LEGAIS ....................................................................................................... 13 
7.1. Notificação ................................................................................................................ 13 
7.2. Sigilo médico ......................................................................................................... 14 
8. VIOLÊNCIA SEXUAL: ATENDIMENTO, EXAME FÍSICO, PROFILAXIA ........................ 14 
8.1 Atendimento .............................................................................................................. 14 
8.2. Exame físico ............................................................................................................. 17 
8.3. Profilaxia ................................................................................................................... 18 
8.3.1. Esquema para PEP na pediatria ........................................................................ 20 
8.3.2 Esquema para PEP para Adultos ou >12 anos ................................................... 20 
8.3.3 Posologia das medicações ARV na população pediátrica ................................... 21 
9. ACOMPANHAMENTO .................................................................................................... 21 
10. CONCLUSÃO ............................................................................................................... 22 
11. REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 23 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. INTRODUÇÃO 
A Constituição Federal brasileira e a Organização das Nações Unidas consideram 
criança, a pessoa até doze anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre 
doze e dezoito anos de idade. As violências contra crianças e adolescentes são 
consideradas problemas de saúde pública e violação dos direitos humanos, e 
incluem além do abuso sexual, maus-tratos físicos e emocionais e negligência. São 
muitos os números do drama social que abate vidas e trajetórias dos mais frágeis e 
vulneráveis. 
 
Dados do Ouvidoria Nacional de Direitos Humanos, do Ministério da Mulher, da 
Família e dos Direitos Humanos (ONDH/MMFDH) revelam que 81% dos casos de 
violência contra crianças e adolescentes ocorrem dentro de casa, embora também 
ocorra entre colegas e nas relações íntimas. No primeiro semestre de 2021 foram 
50.098 denúncias. Mais de 93% das denúncias (30.570) são contra a integridade 
física ou psíquica da vítima, mas também contam com restrições de algum tipo de 
liberdade ou direito individual da criança e do adolescente, além da retirada de 
direitos sociais básicos, como proteção e alimentação. 
 
As violências estão entre as maiores causas de mortes de crianças e adolescentes 
e jovens de 1 a 19 anos, no Brasil. De acordo com a ABRASCO, a violência mais 
atendida nas unidades de saúde, contra crianças e adolescentes de 0 a 13 anos, é 
o estupro, embora de 0 a 4 anos a negligência prevaleça. O sexo masculino é o 
gênero mais atingido e o agressor geralmente costuma ser um membro da família, 
sendo a mãe a principal agressora. Entre aqueles com 10 a 19 anos, a violência 
sexual é igualmente a mais sofrida, na maioria contra as meninas. 
 
As consequências vão desde distúrbios emocionais, doenças sexualmente 
transmissíveis, gravidez não desejada, até a morte da adolescente, que tira sua 
própria vida ou falece na tentativa de um aborto clandestino. Isso demonstra a 
necessidade de se identificar precocemente todos os tipos de violência, de notificar, 
cuidar e amparar esse grupo vulnerável. 
2. LEGISLAÇÃO BRASILEIRA SOBRE O CUIDADO DA CRIANÇA E DO 
ADOLESCENTE 
A Constituição Federal de 1988, expõe em seu artigo 227 que: “é dever da família, 
da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com 
absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à 
profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência 
familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, 
discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão". Em 13 de julho de 
1990, foi aprovado o Estatuto da Criança e do Adolescentes (ECA) no Congresso 
Nacional, sendo este um conjunto de normas que buscam regulamentar os 
princípios estabelecidos pelo artigo 277 da Constituição com o objetivo de garantir e 
proteger direitos básicos de crianças (até os 12 anos) e adolescentes (até os 18 
anos)e, em casos excepcionais e quando disposto na lei, os mesmos direitos são 
aplicáveis até os 21 anos de idade (artigos 121 e 142). Ele foi instituído pela lLei 
Nº8.069, e neste documento existe uma descrição detalhada sobre os direitos 
desses indivíduos, entre eles são citados o Direito à vida e à saúde, como no 
seguinte artigo: 
• Art. 14. O Sistema Único de Saúde promoverá programas de assistência 
médica e odontológica para a prevenção das enfermidades que 
ordinariamente afetam a população infantil, e campanhas de educação 
sanitária para pais, educadores e alunos. 
• § 1o É obrigatória a vacinação das crianças nos casos recomendados pelas 
autoridades sanitárias. (Renumerado do parágrafo único pela Lei no 13.257, 
de 2016) 
• Também são citados, no Capítulo II, o Direito à Liberdade, ao Respeito e à 
Dignidade: 
• Art. 15. A criança e o adolescente têm direito à liberdade, ao respeito e à 
dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como 
sujeitos de direitos civis, humanos e sociais garantidos na Constituição e nas 
leis. 
• Art. 18. É dever de todos velar pela dignidade da criança e do adolescente, 
pondo-os a salvo de qualquer tratamento desumano, violento, aterrorizante, 
vexatório ou constrangedor. 
• Art. 18-A. A criança e o adolescente têm o direito de ser educados e cuidados 
sem o uso de castigo físico ou de tratamento cruel ou degradante, como 
formas de correção, disciplina, educação ou qualquer outro pretexto, pelos 
pais, pelos integrantes da família ampliada, pelos responsáveis, pelos 
agentes públicos executores de medidas socioeducativas ou por qualquer 
pessoa encarregada de cuidar deles, tratá-los, educá-los ou protegê-los. 
(Incluído pela Lei no 13.010, de 2014) 
Em resumo, essa lei assegura o direito à segurança, física e psíquica da criança e 
do adolescente, bem como o direito à vida, saúde, alimentação, lazar, educação, 
dignidade, respeito, liberdade, convivência familiar e comunitária. Além disso, o ECA 
prevê, sobre o Conselho Tutelar, órgão responsável por assegurar o cumprimento 
dos artigos descritos na lei. Há, também, artigos que garantem e prevê pena para 
quem transgredir os direitos das crianças e adolescentes. 
 
Desde quando foi promulgada em 1990, a Lei Nº8.069 sofreu algumas mudanças e 
foram adicionadas legislações complementares que aprimoraram o Estatuto da 
Criança e do Adolescente, como por exemplo: 
• Lei da Primeira Infância (Lei no 13.257, de 8 de março de 2016) implica o 
dever do Estado de estabelecer políticas, planos, programas e serviços para 
a primeira infância que atendam às especificidades dessa faixa etária, 
visando a garantir seu desenvolvimento integral; 
• Lei Menino Bernardo (lei no 13.010, de 26 de junho de 2014) estabelece o 
direito da criança e do adolescente de serem educados sem o uso de 
violência/ e ou degradação física, moral ou psicológica; 
• Lei que instituiu a Escuta Especializada (Lei no 13.431, de 4 de abril de 2017) 
- estabelece o sistema de garantia de direitos da criança e do adolescente 
vítima ou testemunha de violência e altera a Lei no 8.069, de 13 de julho de 
1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente). 
• Lei nº 13.798, de 3 de janeiro de 2019: instituição da Semana Nacional de 
Prevenção da Gravidez na Adolescência 
• Lei nº 13.812, de 16 de março 2019: alterou a idade mínima para viagens de 
crianças e adolescentes sem acompanhantes ou responsáveis de 12 para 16 
anos. Também criou o Cadastro Nacional de Pessoas Desaparecidas. 
 
Em 2020, o Estatuto da Criança e do Adolescente completou 30 anos, e desde a 
sua criação o Brasil vivenciou importantes avanços, entre eles: 
• A redução histórica da mortalidade infantil, fazendo com que 827 mil vidas 
fossem salvas de 1996 a 2017. 
• Os avanços no acesso à educação. Em 1990, quase 20% das crianças de 7 
a 14 anos (idade obrigatória na época) estavam fora da escola. Em 2009, a 
escolaridade obrigatória foi ampliada para 4 a 17 anos. E, em 2018, apenas 
4,2% de 4 a 17 anos estavam fora da escola (1,7 milhão). 
• E a redução do trabalho infantil. Entre 1992 e 2016, o Brasil evitou que 6 
milhões de meninas e meninos de 5 a 17 anos estivessem em situação de 
trabalho infantil. 
Entretanto, os avanços não foram suficientes para reduzir significativamente as 
desigualdades. Atualmente, milhões de crianças e adolescentes não tem acesso 
aos seus direitos no Brasil. Em relação a educação, os dados demonstram que 
milhares de estudantes passam pela escola porém não aprendem. Em 2018, 2,6 
milhões de estudantes de escolas estaduais e municipais foram reprovados no País. 
As populações preta, parda e indígena tiveram entre 9% e 13% de estudantes 
reprovados, enquanto entre brancos esse percentual foi de 6,5%. 
Os dados de trabalho infantil também são bem expressivos. Segundo a PNAD 
continua de 2016, último dado disponível, há mais de 2,4 milhões de crianças e 
adolescentes de 5 a 17 anos em situação de trabalho infantil no País 
Com a Pandemia do COVID-19, espera-se que as desigualdades ampliem-se ainda 
mais, tendo em vista as limitações de acesso à internet e o aumento da violência 
domestica em períodos de isolamento social, onde crianças e adolescentes correm 
o risco de estarem mais expostos a situações de violência física, sexual e 
psicológica. 
3. FORMAS DE VIOLÊNCIA 
A violência doméstica contra crianças ou adolescentes, também conceituada como 
abuso ou maus-tratos é definida como toda ação ou omissão que prejudique o bem-
estar, a integridade física, psicológica ou a liberdade e o direito ao pleno 
desenvolvimento de pessoas da família. 
3.1 Apresentações da violência doméstica 
• Negligência: omissão de cuidados básicos para o desenvolvimento físico, 
emocional e social da criança ou adolescente. Ex.: falta de atendimento aos 
cuidados necessários com a saúde e descuido com a higiene. Sua forma 
extrema caracteriza o abandono. 
 
• Violência ou abuso físico: consiste no uso da força física intencional, 
praticada com o objetivo de ferir, lesar ou destruir a vítima. 
 
• Violência ou abuso sexual: uso da criança ou adolescente para qualquer tipo 
de gratificação sexual. 
 
• Violência psicológica: submissão da criança ou adolescente a atos de ação 
ou omissão, agressivos, de caráter repetitivo, extensivo e deliberado. 
 
• Alienação parental: é uma forma de violência psicológica que consiste na 
interferência na formação psicológica da criança ou do adolescente, 
promovida ou induzida por um dos genitores. 
 
• Síndrome de Munchausen: causada por terceiros, é uma forma de violência 
na qual o paciente é trazido para cuidados médicos, mas os sintomas e sinais 
que apresentam são inventados, simulados ou provocados por cuidadores. 
3.2 Formas peculiares de violência 
• Violência química: administração de substâncias psicoativas, com o intuito de 
conter, controlar, inibir, dominar, subjugar, menosprezar ou culpabilizar a 
vítima. 
 
• Intoxicações e envenenamentos (raro): praticadas para causar dor, aquietar 
ou até mesmo matar. 
 
• Filicídio: é o assassinato de uma ou mais crianças por um ou ambos os pais, 
independentemente da idade da vítima. 
 
• Bullying é uma forma de violência psicológica praticada entre iguais 
(estudantes, por exemplo) que causa angústia ou humilhação a outro. 
4. CÓDIGO INTERNACIONAL DE DOENÇAS 
Dentre as diversas formas de violência que atingem crianças e adolescentes, 
algumas são reconhecidas como enfermidades, estando identificadas no Código 
Internacional de Doenças (CID 10): 
 
T74 Síndromes de maus-tratos 
74.0 Abandono 
74.1 Sevícias físicas e síndrome da criança espancada 
74.2 Abuso sexual 
74.3 Abuso psicológico 
74.8 Outras síndromes especificadas de maus-tratos 
74.9 Síndrome não especificada de maus-tratos 
 
F68 .1 Produção deliberada ou simulação de sintomas ou de incapacidades, físicas 
ou psicológicas. 
 
Z61 Problemas relacionados com eventosnegativos de vida na infância 
61.0 Perda de relação afetiva na infância 
61.1 Remoção do lar na infância 
61.2 Padrão alterado de relações familiares na infância 
61.3 Eventos que originam a perda de autoestima na infância 
61.4 Problemas relacionados com abuso sexual alegado de uma criança por uma 
pessoa de dentro de seu grupo 
61.5 Problemas relacionados com abuso sexual alegado de uma criança por pessoa 
de fora de seu grupo 
61.6 Problemas relacionados com abuso físico alegado da criança 
61.7 Experiência pessoal amedrontadora na infância 
61.8 Outros eventos da vida pessoal negativos na infância 
61.9 Evento pessoal negativo não especificado na infância 
 
Z71 .1 Pessoa com medo de uma queixa para a qual não foi feito diagnóstico 
Afecção não provada; “O problema era estar normal”; “Sadio problemático”. 
 
A vítima de maus-tratos ou abuso pode ainda, apresentar como diagnóstico 
associado traumas físicos, lesões de pele e sequelas neurológicas e psíquicas. É 
preciso complementar a codificação conforme o suposto agressor (esposo ou 
companheiro, pais, conhecido ou amigo, autoridades oficiais ou outra pessoa seja 
especificada ou não) e o local da ocorrência (residência, habitação coletiva, escolas, 
ou outros locais). 
5. COMO FAZER O ATENDIMENTO DE UMA VÍTIMA 
O atendimento a crianças e adolescentes deve ser embasado em: anamnese, 
exame físico, exames complementares, atuação da equipe multiprofissional, 
preenchimento do prontuário, classificação dos casos, encaminhamentos e 
notificação caso seja necessário. 
5.1. Anamnese 
O exame físico nem sempre apresenta alterações que evidenciem violência, sendo 
a anamnese crucial para coletar informações e observar o comportamento da 
criança e do acompanhante. A partir disso, é possível suspeitar do diagnóstico de 
violência. 
 
Para entender se o trauma ou o ferimento é intencional ou acidental é importante 
solicitar a descrição detalhada do que aconteceu com a criança e ficar atento para 
discrepâncias e incompatibilidades entre a história e os achados no exame físico. 
Deve-se conversar em separado com cada responsável para que cada um dê sua 
versão, inclusive com a criança, se possível buscando sempre entender condições 
sociais da família, tratamento inadequado, medos, explicações contraditórias, 
omissões. 
5.2. Exame físico 
No exame físico inicial algumas atitudes do paciente podem chamar atenção: 
apatia, tristeza, temerosa, indefesa, agressividade, isso tudo pode funcionar como 
uma resposta aos maus tratos sofridos. Além de observar se há atraso no 
desenvolvimento neuropsicomotor e desnutrição, que também podem estar 
associados com a violência. 
5.2.1. Pele 
Costuma ser acometida com grande frequência, podendo ser encontradas 
equimoses, queimaduras e escoriações. A localização, o número, o tamanho e a 
coloração das lesões podem auxiliar na diferenciação entre lesões provocadas e 
acidentais. O formato da lesão sugere o objeto utilizado na agressão e a coloração 
dessa lesão é indicativo do tempo de ocorrência dela, sendo a lesão roxa mais 
recente (menos de 3 dias), a lesão amarela esverdeada entre 3 e 7 dias e a lesão 
amarelo-amarronzada mais tardia (entre 7 e 30 dias). A atividade humana é 
predominantemente frontal, assim os traumas não intencionais costumam provocar 
lesões nas áreas de extensão e extremidades, como cotovelo, palma das mãos, 
parte anterior das coxas e pernas, região frontal e mento. 
 
Uma das causas mais comuns de queimaduras acidentais na infância é o escaldo, 
sendo as áreas de flexão as mais acometidas. Quando esse tipo de queimadura 
afeta mais nádegas, áreas de flexão, pés e mãos, suspeita-se de violência. Lesões 
de formato numular podem sugerir queimaduras por cigarro. 
5.2.2. Ossos/Fraturas 
As fraturas devem ser condizentes com o desenvolvimento neuropsicomotor da 
criança e com o estágio de consolidação das fraturas: dor e edema até 10 dias, 
formação periostal entre 1 e 2 semanas, formação de calo mole em 2 a 3 semanas 
e calo duro em 3 a 6 semanas. São sugestivas de maus-tratos quando: múltiplas, 
bilaterais e em diferentes estágios de consolidação. 
5.2.3. Sistema Nervoso Central 
Hematomas, lacerações ou escoriações em couro cabeludo devem alertar para 
trauma craniano e lesão do sistema nervoso central. Convulsões, letargia ou coma 
sugerem hemorragias epidural, subdural ou subaracnóidea com risco de morte. 
 
A síndrome do bebê sacudido caracteriza-se por lesões do sistema nervoso central 
provocadas por chacoalhamento em crianças abaixo de 3 anos, tendo o exame de 
fundo de olho importância no diagnóstico. 
5.2.4 Outros 
Tórax agredido pode resultar em pneumotórax e hemotórax, enquanto que abdome 
agredido pode causar perfuração de vísceras ocas e ruptura de fígado e baço. 
 
Na cabeça os olhos funcionam como indicativo de lesão intencional em caso de 
aparecimento de edemas e hematomas, assim como deformidades na orelha 
(“orelha em lata”), lesões da mucosa oral e amolecimento dos dentes. 
5.3. Exames Complementares 
5.3.1 Exames laboratoriais 
• Hemograma completo com plaquetas; 
 
• Bioquímicos: CPK (quase sempre aumentado em casos de traumas); amilase 
e Gama-GT (trauma abdominal); TGO; TGP; 
 
• Exame qualitativo de urina: urina tipo I; 
 
• Sangue e Urina para intoxicações exógenas. 
5.3.2 Exames de imagem 
Quando se suspeita de violência contra crianças menores de 2 anos e que não se 
comunicam, todas as radiografias devem ser realizadas mesmo não havendo 
evidências de trauma esquelético ao exame físico. Em crianças maiores que se 
expressam verbalmente as radiografias só devem ser realizadas nas áreas 
suspeitas doloridas ou com limitação de movimento. 
 
Ultrassom transfontanelar e/ou de abdome apenas se houver suspeita de agravo, 
assim como tomografia computadorizada de tórax, crânio e/ou abdome. 
 
Ressonância nuclear magnética de crânio caso seja necessário. 
5.4. Diagnóstico diferencial 
• Hematomas: considerar os traumas acidentais que podem causar hematoma 
como distúrbios de coagulação, meningococcemia, sepse, erros inatos do 
metabolismo, envenenamento por monóxido de carbono. 
 
• Fraturas: traumatismo de parto, osteomielite, intoxicação por vitamina A, 
osteogênese imperfeita, sífilis congênita, hiperostose cortical infantil (Doença 
de Caffey ou Síndrome de Caffey-Silverman) e escorbuto. 
 
• Hemorragias retinianas: trauma de parto, acidentes automobilísticos; 
 
• Hemorragia intracraniana: rotura de vasos da subaracnóide por 
malformações ou aneurisma é muito rara em crianças abaixo de três anos. A 
ausência de hemorragia retiniana e a localização de hemorragia na bainha do 
nervo óptico distinguem casos de hemorragia por malformação vascular da 
síndrome do bebê sacudido. 
5.5. Diagnóstico 
Depois de relacionar a anamnese, a suspeita clínica e os achados do exame físico e 
laboratorial chega-se ao diagnóstico médico de abuso ou violência física. 
6. ABORDAGEM E ASSISTÊNCIA 
6.1. Abrangência 
Há sempre duas ou mais vítimas envolvidas na violência contra criança ou 
adolescente: essencialmente a vítima e a pessoa que praticou o ato. Os 
profissionais responsáveis pelo atendimento utilizam disso para elaborar um plano 
de abordagem que se adapta a cada situação. 
6.2. Atendimento integral 
O atendimento de situações com suspeita de maus-tratos a crianças e adolescentes 
deve ser realizado, necessariamente, por uma equipe multiprofissional (assistente 
social, saúde mental, enfermagem), capacitada, integrada, institucionalizada, ciente 
de suas atribuições e capaz de interagir com outras instituições. 
6.3. Atribuições dos profissionais 
• Acolhimento: ouvir atentamente, não julgar e discutir o caso com outros 
profissionais da equipe. 
 
• Proteção: não agir precocemente ou de maneira impulsiva, pensar em 
formas de intervenção e encaminhamento (medidas protetivas) junto à 
equipe. 
 
• Intervenção:a violência deve ser vista como problema familiar e social, 
portanto cabe à equipe interprofissional decidir a melhor forma de intervenção 
e encaminhamento dos casos. 
 
• Prevenção: apesar de difícil alterar o comportamento de alguém, é crucial 
implementar ações de prevenção primária no atendimento às vítimas de 
maus-tratos na intenção de reduzir a incidência da violência contra crianças e 
adolescentes. 
 
• Sigilo e confidencialidade: são princípios éticos de valor inquestionável 
previstos no Código de Ética Médica, e também previstos na legislação civil e 
criminal. 
6.4. Atendimento médico 
Não existe impedimento legal ou ético para o atendimento imediato de vítimas de 
violência. Diante de uma situação de violência contra a criança é dever do médico: 
identificar ou levantar suspeita de violência, prestar o atendimento emergencial e/ou 
ambulatorial e interagir com os demais membros da equipe interprofissional. 
6.5. Encaminhamentos 
Todos os casos suspeitos devem receber Todos os casos suspeitos devem receber: 
avaliação do domicílio e da dinâmica familiar, levantamento da situação escolar, 
encaminhamentos da vítima e agressores para atendimentos psicoterapêutico, 
social e de proteção legal quando necessário, reavaliação em tempo breve da 
situação de violência e do resultado dos encaminhamentos. 
Os casos suspeitos ou confirmados de violência podem ser divididos em níveis de 
gravidade havendo uma conduta adequada para cada situação. 
 
• Lesões leves ou sem risco de revitimização: a suposta vítima de violência 
apresenta lesões leves, a agressão não necessita de tratamento ambulatorial 
ou hospitalar e não é detectado risco de revitimização. A conduta inclui: 
orientação sobre as consequências da violência e retorno para a moradia 
com os responsáveis legais. 
 
• Lesões graves ou com risco de revitimização: considerada quando a 
vítima se encontra em regular estado geral, o agressor tem antecedentes de 
violência e/ou a família é incapaz de proteger a vítima. Nesse caso é 
importante garantir atendimento, internação sob medida de proteção para 
afastamento do agressor, avaliação geral da criança, levantamento de 
ocorrências anteriores e possibilidade de tratamento do agressor e das 
consequências da vítima. Além de notificar ao CT e/ou Ministério Público 
(MP), SINAN e Vara da Infância e Juventude (VAJ), sendo que a alta 
hospitalar depende da decisão do juiz da vara. 
 
• Violência gravíssima e risco de morte: a vítima se encontra em mal estado 
geral, o agressor possui transtorno de comportamento, é necessário 
tratamento hospitalar ou acompanhamento psicológico e a família incapaz de 
proteger a vítima. Nesse caso é preciso realizar o atendimento imediato, 
internação hospitalar com afastamento do agressor, notificar ao SINAN, CT 
ou MP e VAJ, além de solicitar presença do membro do CT. 
 
Independentemente do nível de gravidade, por ser causa justa e dever legal, os 
casos suspeitos de violência devem ser notificados ao Conselho Tutelar (CT) do 
local de moradia da suposta vítima e ao Sistema de Informação de Agravos de 
Notificação - SINAN. Além disso, toda vítima de violência deve ser encaminhada 
para tratamento psicoterapêutico, devido a alta possibilidade de deixar marcas 
psicológicas profundas. Em caso de violência doméstica, a família deve ser avaliada 
e trabalhada como um todo para que seja possível extinguir o problema. 
7. ASPECTOS LEGAIS 
7.1. Notificação 
Notificar um caso, mesmo que só suspeito, é um dever legal do profissional. E para 
que isso ocorra da melhor maneira possível para a vítima é preciso analisar o 
momento oportuno para tal atitude, e também é aconselhável que seja feita pelos 
próprios responsáveis legais ou pela instituição. 
Por ser um dever legal do médico previsto no artigo 28 do Código de Ética Médica, 
a notificação deve ser feita em noma da instituição onde a vítima está sendo 
atendida, para se evitar que o agressor intimide ou ameace o profissional. Além 
disso, o artigo 245 do ECA relata como infração administrativa a não comunicação 
de tais à autoridade. Vale lembrar que a notificação não é uma denúncia policial, 
tendo apenas a função de solicitar que o Poder Público cumpra com a sua 
responsabilidade. 
Todos os casos devem ser notificados ao Conselho Tutelar, e em casos de 
omissão, a notificação deverá ser encaminhada para a Vara Infância e Juventude do 
local onde a vítima reside, ou ao Ministério Público, SINAN por meio da ficha de 
notificação/ Investigação individual de violência doméstica, sexual e outras. 
É muito importante que após a alta hospitalar a vítima seja encaminhada para 
acompanhamento multiprofissional, assim como seus familiares. Vale ressaltar que 
esse acompanhamento deve ser feito da maneira mais próxima possível, para 
assegurar que novos casos de violência não venham a ocorrer enquanto as 
medidas legais não são efetuadas. 
7.2. Sigilo médico 
O sigilo (Capitulo 1 - inciso XI e arts, 73, 74 e 78 do Código de Ética Médica, 2010) 
e confidencialidade (art. 5°, inciso X, da Constituição Federal) são princípios éticos 
de valor inquestionável para o melhor atendimento. 
As informações contidas no prontuário devem ser resguardadas por todos que 
tenham acesso a elas. Compreende as informações relatadas ao profissional, 
percebidas no decorrer do atendimento e descobertas e que o paciente não tinha 
intenção de revelar. Pode ser rompido em caso de autorização expressa do 
paciente, justa causa e dever legal. 
8. VIOLÊNCIA SEXUAL: ATENDIMENTO, EXAME FÍSICO, PROFILAXIA 
8.1 Atendimento 
O Manual de Atendimento as Crianças e Adolescente Vítimas de Violência de 2011 
define a violência sexual como “é qualquer tipo de atividade de natureza erótica ou 
sexual que desrespeita o direito de escolha de um dos envolvidos. O direito de 
escolha pode ser por coação, ascendência ou imaturidade”. Pode ser manifestada 
através de carícias, manipulação de genitália, mama ou ânus, “voyerismo”, 
pornografia, favorecimento de prostituição, exibicionismo, formas de exploração 
sexual ou até o ato sexual em si, com penetração vaginal ou anal. 
A violência sexual pode ser dividida em forma aguda e forma crônica: 
• Violência sexual aguda: acomete, principalmente, mulheres adultas e 
adolescentes, em que o agressor geralmente é desconhecido ou está 
distante do núcleo familiar, sendo um principal exemplo deste os assaltos 
sexuais que ocorrem em espaços públicos, estando associados a ameaças 
ou violência física. Este tipo demanda um atendimento em serviço médico de 
urgência quase que imediato, para início de profilaxias contra as infecções 
sexualmente transmissíveis (ISTs) e gestações indesejadas; 
• Violência sexual crônica: são aquelas situações que ocorrem por períodos 
de tempo mais extensos e de forma progressiva, acometendo principalmente 
crianças, com o agressor sendo próximo da criança e, geralmente, faz parte 
da família e, raramente tem demandas de atendimento em pronto-socorro, 
por não terem tanta incidência de violência física. O atendimento inicial pode 
ser feito em serviço ambulatorial 
A ocorrência de violência ou abuso sexual estão sempre expondo a vítima a 
riscos de contaminação por ISTs ou gestação indesejada, desta forma, é 
necessário o início dos protocolos relacionados a exposição do paciente a HIV, 
HPV, Sífilis, Hepatite B, Tétano entre outras, além do preenchimento obrigatório 
da Ficha de Notificação Individual do SINAN, que é parte da investigação de 
violência doméstica, sexual ou outras. 
 
 
O atendimento dos profissionais deve ser de forma multidisciplinar, em equipe, 
institucionalizada, com maior clareza dos papéis evitando invasões de área de 
atuação e com relação a outras instituições, como as áreas jurídica e social. De 
todas as áreas que podem se envolverem na investigação de violência sexual, o 
atendimento médico deverá sempre ter uma prioridade, visandomanter a vida e 
integridade física do paciente, sendo prestado imediatamente, independente de 
confirmação de violência ou acionamento prévio de autoridade policial e judicial, não 
devendo nunca ser negado. 
 
A equipe de saúde deve estar bem-preparada, ciente dos protocolos envolvidos 
neste atendimento e estabelecendo uma boa comunicação entre os envolvidos, 
buscando preservar a integridade moral, psicológica e física do menor de idade. 
 
A coleta de história e exame físico devem ser registrados no prontuário do paciente, 
preservando a confidencialidade e sigilo do paciente, ao mesmo tempo que bem 
descritos para fornecerem dados para a elaboração do laudo indireto de exame de 
corpo de delito, estando o mais próximo possível daquilo que foi relatado, anotando 
observações sobre o comportamento dos envolvidos (antes, durante e depois da 
anamnese). O acolhimento deve ser isento de julgamento por parte do profissional, 
em um espaço físico adequado que permita privacidade e evite uma exposição 
desnecessária desse paciente, com uma escuta aberta, atenciosa e acolhedora. 
 
Em caso de gravidez infantil, se caso suspeito, deve-se tomar medidas para evitar 
sua confirmação, administrando-se 2 comprimidos de Levonorgestrel de 0,75mg VO 
em até 72 horas após a relação. Caso seja confirmada, tem-se a autorização para 
realização do aborto legal, que pode ser negado caso não seja feito um boletim de 
ocorrência sendo esta uma decisão da vítima, após explicar os riscos e benefícios, 
havendo um preenchimento do Termo de Consentimento Livre, registrando de forma 
clara a decisão da vítima, que deve estar acompanhada de um responsável. 
 
Segundo Portaria n° 1.508 de 2005, de Procedimento ao Aborto Legal, é dever: 
 - I. Menores de 18 anos grávidas com direito ao aborto legal, devem ser acolhidas 
e esclarecidas sobre o seu direito à escolha da opção do abortamento, sendo 
necessária a autorização de responsáveis ou tutores para a solicitação do 
procedimento. 
 - II. Menores de 14 anos, necessita adicionalmente de uma comunicação ao 
Conselho Tutelar e acompanhamento do processo, com sua solicitação de 
agilização. 
 
8.2. Exame físico 
Deve-se examinar o corpo inteiro da vítima, buscando por lesões ou cicatrizes que 
indiquem violência física, como hematomas, queimaduras entre outros. Nas 
crianças muito pequenas, deve-se ter um apoio a partir de outros métodos 
diagnósticos pela maior dificuldade de avaliar sinais de irritação na região 
peritoneal. É necessário que, na urgência, tenha-se uma avaliação da diurese, visto 
que, por conta da anatomia genital da criança, tem-se uma maior probabilidade de 
lesões do trato urinário, devendo-se excluir a hematúria. 
 
O exame físico deve abranger o corpo todo, com muito cuidado, identificando as 
lesões se presentes, porém, ainda que obrigatório, não deve ser mais um trauma 
para a criança, devendo o profissional ser compreensivo com as angústias do 
paciente e, se necessário, o exame deverá ser realizado sob narcose em centro 
cirúrgico. 
 
A avaliação de sinais de irritação peritoneal deve ser realizada principalmente em 
crianças de sexo feminino, que possuem maiores alterações em caso de violência 
(sendo mais bem visualizado e diagnosticado em exames de imagem), sendo o 
diagnóstico importante visto que ruturas perineais pequenas podem significar 
grandes lacerações no fundo de saco vaginal, podendo causar hemorragia 
abdominal. 
 
O exame ginecológico pode ser feito sob narcose em centro cirúrgico, se 
necessário, sendo obrigatório na urgência, permitindo a exclusão de lesões 
sangrantes ao avaliar o fundo do saco vaginal em crianças, avaliando secreções, 
DSTs, a presença de gestação, se houve rotura de hímen recente e avalia a região 
anal, e, caso precise, são indicadas intervenções cirúrgicas imediatas. A 
colpovirgoscopia deve ser realizada apenas por profissional com experiência nesse 
tipo de procedimento. 
8.3. Profilaxia 
As medidas profiláticas devem ser tomadas até 72 horas após o coito suspeito, e 
devem ser adotadas o mais precocemente possível, não havendo necessidade de 
esperar o resultado de exame de coleta cérvico-vaginais para se iniciar os 
tratamentos necessário. Passadas as 72 horas, as medidas são consideras 
ineficazes, assim como nos casos de abusos repetidos. Em relação as IST’s 
causadas por vírus, como Herpes Simples ou HPV (papiloma vírus humano), não há 
uma profilaxia pós exposição eficaz. Quando há traumatismo físico, a profilaxia de 
tétano deve ser feita. 
As medidas para IST’s não virais são: 
• Sífilis: penicilina benzatina intramuscular em dose única, e para alérgicos 
eritromicina via oral por 15 dias 
• Clamídia: azitromicina via oral em dose única 
• Cancro mole: azitromicina via oral em dose única 
• Gonorreia: ceftriaxona intramuscular em dose única 
• Tricomoníase: metronidazol via oral por 7 dias 
• Hepatite B: profilaxia deve ser feita somente em casos em que houve 
exposição a fluidos corporais (sêmen, sangue, muco vaginal). Pacientes que 
não foram vacinados ou desconhecem sua situação vacinal é necessário a 
administração de imunoglobulina anti-hepatite B (0.06 ml/ kg, intramuscular 
em dose única) e complementação do esquema vacinal. 
 
 
As medicações de quimioprofilaxia antirretroviral do HIV na Pediatria necessitam de 
uma avaliação mais criteriosa antes de serem indicadas, pois o seu uso é, 
relativamente, longo e apresenta efeitos colaterais significativos. Entre os critérios 
para a indicação de uso estão: somente em casos onde houve penetração vaginal 
ou anal, menos de 72 horas entre a exposição e início da medicação, status 
sorológico do agressor, quando o mesmo for conhecido, como indicado no Protocolo 
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a Profilaxia Pós-Exposição (PEP), podendo 
ser observado no fluxograma abaixo: 
 
Devido a toxicidade dos antirretrovirais é necessária à coleta dos seguintes exames: 
hemograma, AST, ALT, bilirrubinas, uréia, creatinina e glicemia no primeiro 
atendimento e repetir os exames após 15 dias e 30 dias do início dos ARV. Os 
tempos de coleta dos exames são: 
• 1º atendimento: hemograma, plaquetas, AST, ALT, bilirrubinas, glicemia, 
ureia e creatinina, HIV, AHbs-Ag, Anti-Hbs, Anti-HCV, Teste Treponêmico, 
VDRL; 
• 15 dias: apenas hemograma, plaquetas, AST, ALT, bilirrubinas, glicemia, 
ureia e creatinina; 
• 30 dias: hemograma, plaquetas, AST, ALT, bilirrubinas, glicemia, ureia e 
creatinina, HIV, AHbs-Ag, Anti-HCV, Teste Treponêmico, VDRL; 
• 90 dias: HIV, AHbs-Ag, Anti-HCV, Teste Treponêmico, VDRL; 
• 180 dias: HIV, AHbs-Ag, Anti-HCV. 
8.3.1. Esquema para PEP na pediatria 
 
8.3.2 Esquema para PEP para Adultos ou >12 anos 
 
8.3.3 Posologia das medicações ARV na população pediátrica 
 
 
9. ACOMPANHAMENTO 
As situações de violência, em especial de criança e adolescente, têm efeito duplo, 
pois além do fato agressivo em si, vai quebrar a relação do estímulo ao 
desenvolvimento. Podem exceder a possibilidade de compreensão e elaboração 
intelectual e afetiva desta criança ou adolescente, que toma culpa pelo ato 
agressivo do adulto em questão. Como consequência, há uma perda progressiva de 
seu amor-próprio e autoconfiança, passando a um processo de embrutecimento 
emocional, com a quebra do desenvolvimento psicossocial. Portanto é de extrema 
importância haver um acompanhamento e um acolhimento, ouvindo atentamente, 
sem julgar a partir de seus preconceitos, refletir sobre o caso e avaliá-lo com os 
outros profissionais da equipe. 
 
A escuta deve ser atenta, e a atitude, neutra, sem fazer perguntas em demasia ou 
questionar o que está sendo relatado, com observação de detalhes, sem se deixar 
influenciar por suas interpretações do ocorrido. Deixando claro para a vítima que ela 
não deve se sentir culpada ou envergonhada pelas situações sofridas. Além de 
documentar toda a avaliação de forma detalhada. Deve-seacompanhar o caso em 
todas as suas interfaces, participando das decisões quanto ao tratamento, 
encaminhamentos e medidas de proteção legal. 
 
Para dar continuidade ao acompanhamento, é preciso que os serviços de saúde e 
profissionais estejam capacitados para os cuidados clínicos e psicológicos de 
crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violência, com protocolos e 
fluxos definidos, e rede de saúde com reuniões da equipe de saúde e intersetorial 
para avaliar a evolução e o prognóstico clínico e social do caso, entre outras ações 
para as crianças/adolescentes/família, para garantir eficácia nas ações de proteção, 
de cuidados e de prevenção. Atuar em equipe multiprofissional é recomendado e 
necessário nas situações de violência, uma vez que nenhuma instituição, indivíduo 
ou disciplina dispõe de todo o conhecimento, habilidades ou recursos para prover as 
necessidades das vítimas e suas famílias. Nos casos de violência doméstica é 
importante ressaltar que a família deve ser também avaliada quanto à pertinência do 
acompanhamento psicológico, a fim de que a questão seja trabalhada como um 
todo, para que se torne possível quebrar a perpetuação desse problema familiar. 
10. CONCLUSÃO 
A violência sexual contra crianças e adolescentes é uma realidade de todo o Brasil e 
do mundo, mas poucas pessoas sabem lidar com a situação quando se deparam 
com ela. Inclusive profissionais da saúde, que contam com uma pequena 
abordagem da problemática na maioria nos cursos de graduação. Sendo assim, 
diante dos impactos sociais, emocionais psicológicos e cognitivos na saúde de 
crianças e adolescentes trazidos pela violência sexual, falar sobre tal, é fundamental 
para alertar as pessoas que o problema existe, e é através das denúncias que se 
consegue mensurar o problema e criar mecanismos para a proteção da criança e 
adolescente, e punição para os agressores. Portanto é de extrema importância 
identificar e denunciar casos de violência sexual contra crianças e adolescentes, 
além de estar capacitado para atender as necessidades de amparar a vítima e por 
meios legais ser um colaborador para uma punição do agressor. 
 
A violência contra a criança e adolescente deve sempre ser investigada com 
cuidado e nunca descartada quando uma vítima que violência chega à unidade de 
saúde. O atendimento dessas vítimas deve ser feito de acordo com protocolos 
implementados para trazer segurança a elas e assegurar que todas as possíveis 
repercussões sejam remediadas. Os conceitos de violência e suas formas de 
manifestação buscam realçar os aspectos e as relações entre seus diferentes tipos 
e naturezas, de maneira a despertar a atenção dos profissionais para a identificação 
e a compreensão mais aprofundada do cuidado em quatro dimensões: acolhimento, 
atendimento, notificação e seguimento na rede de cuidados e de proteção social. 
 
Logo, os profissionais de saúde devem estar atento para suspeitar da violência 
doméstica e outras formas, assim como ter competência para os encaminhamentos 
devidos e a atenção às crianças, adolescentes e suas famílias. Ao orientá-los sobre 
as dimensões do cuidado, este trabalho busca compreender e auxiliar nossos 
colegas em relação ao tema e na busca por estar capacitado e oferecer uma rede 
que lhes dê não apenas suporte para o atendimento das crianças, adolescentes e 
suas famílias em situação de violências, mas também apoio técnico e emocional 
para uma atuação integral e integrada em seus serviços de saúde. 
11. REFERÊNCIAS 
• Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras 
providências. Lei No 8.069 [S. l.], 13 jul. 1990. Disponível em: 
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8069.htm. Acesso em: 3 out. 2021. 
• Sobre Violência Contra Crianças e Adolescentes e Jovens no Brasil. [S. l.], 
2019. Disponível em: 
https://www.abrasco.org.br/site/noticias/posicionamentos-oficiais-
abrasco/sobre-a-violencia-contra-criancas-adolescentes-e-jovens-
brasileiros/40061/. Acesso em: 3 out. 2021.Nunes, Antonio Jakeulmo e Sales, 
Magda Coeli VitorinoViolência contra crianças no cenário brasileiro. Ciência & 
Saúde Coletiva [online]. 2016, v. 21, n. 3 [Acessado 6 Outubro 2021] , pp. 
871-880. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/1413-
81232015213.08182014>. ISSN 1678-4561. https://doi.org/10.1590/1413-
81232015213.08182014 
• Pediatras ganham protocolo de abordagem da criança vítima de violência 
doméstica. Sociedade Brasileira de Pediatria, 27 set. 2018. Disponível em: 
https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/pediatras-ganham-protocolo-de-
abordagem-da-crianca-vitima-de-violencia-domestica/. Acesso em: 3 out. 
2021. 
• Brasil. Presidência da República. Estatuto da Criança e do Adolescente 
(ECA). Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990 [citado em 2017 nov. 7]. 
Disponível em: bit.ly/1TYdQOXSBP 
• Waksman RD, Hirschheimer MR, coordenadores. Manual de atendimento às 
crianças e adolescentes vítimas de violência. Sociedade de Pediatria de São 
Paulo. Brasília, DF: CFM; 2011. 
• Brasil. Departamento Científico de Segurança de Criança e do Adolescente. 
Protocolo de Abordagem da Criança ou Adolescente Vítima de Violência 
Doméstica. Sociedade Brasileira de Pediatria. Nº 2, setembro de 2018. 
https://doi.org/10.1590/1413-81232015213.08182014
https://doi.org/10.1590/1413-81232015213.08182014