DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIABETES

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DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIABETES 
 
O aumento da prevalência do diabetes está associado a diversos fatores, como rápida urbanização, transição 
epidemiológica, transição nutricional, estilo de vida sedentário, excesso de peso, crescimento e 
envelhecimento populacional e, também, à maior sobrevida dos indivíduos com diabetes. 
 
Diabetes e suas complicações constituem as principais causas de mortalidade precoce na maioria dos países. 
Doença cardiovascular é a principal causa de óbito entre as pessoas com diabetes, sendo responsável por 
aproximadamente metade dos óbitos por diabetes na maioria dos países. 
 
COMPLICAÇÕES 
Tradicionalmente, as complicações do diabetes são categorizadas como distúrbios microvasculares e 
macrovasculares, que resultam em retinopatia, nefropatia, neuropatia, doença coronariana, doença 
cerebrovascular e doença arterial periférica. O diabetes tem sido responsabilizado, entretanto, por contribuir 
para agravos, direta ou indiretamente, no sistema musculoesquelético, no sistema digestório, na função 
cognitiva e na saúde mental, além de ser associado a diversos tipos de câncer 
 
PREVENÇÃO 
Prevenção efetiva significa atenção à saúde de modo eficaz. No diabetes, isso envolve prevenção do seu início 
(prevenção primária), prevenção de suas complicações agudas e crônicas (prevenção secundária) ou 
reabilitação e limitação das incapacidades produzidas pelas suas complicações (prevenção terciária). 
 
Atualmente, a prevenção primária do diabetes tipo 1 não tem base racional que se possa aplicar a toda a 
população. 
 
 Controle de obesidade e intervenções em hipertensão arterial, dislipidemia e sedentarismo previnem o 
surgimento de diabetes tipo 2 e evitam doenças cardiovasculares 
 Intervenções no estilo de vida, com ênfase a uma alimentação saudável e à prática regular de atividade 
física, reduzem a incidência de diabetes tipo 2 
 
CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES MELLITUS 
O diabetes mellitus (DM) consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, 
decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos. 
 
Diabetes mellitus tipo 1 
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune, poligênica, decorrente de destruição das células β 
pancreáticas, ocasionando deficiência completa na produção de insulina. É mais frequentemente diagnosticado 
em crianças, adolescentes e, em alguns casos, em adultos jovens, afetando igualmente homens e mulheres. 
Subdivide-se em DM tipo 1A e DM tipo 1B, a depender da presença ou da ausência laboratorial de 
autoanticorpos circulantes, respectivamente. 
 
Diabetes mellitus tipo 1A: Forma mais frequente de DM1, confirmada pela positividade de um ou mais 
autoanticorpos. Embora sua fisiopatologia não seja totalmente conhecida, envolve, além da predisposição 
genética, fatores ambientais que desencadeiam a resposta autoimune. Entre as principais exposições 
ambientais associadas ao DM1 estão infecções virais, componentes dietéticos e certas composições da 
microbiota intestinal. 
Quanto maior o número de autoanticorpos presentes e mais elevados seus títulos, maior a chance de o 
indivíduo desenvolver a doença. Na fase clinicamente manifesta do DM1, o início é, em geral, abrupto, 
podendo ser a cetoacidose diabética a primeira manifestação da doença em um terço dos casos. 
 
Diabetes mellitus tipo 1B: A denominação 1B, ou idiopático, é atribuída aos casos de DM1 nos quais os 
autoanticorpos não são detectáveis na circulação. O diagnóstico apresenta limitações e pode ser confundido 
com outras formas de DM diante da negatividade dos autoanticorpos circulantes, de modo concomitante com 
a necessidade precoce de insulinoterapia plena. As recomendações terapêuticas são as mesmas do DM tipo 
1A e não há evidências de riscos distintos para as complicações crônicas entre os subtipos. 
 
Diabetes mellitus tipo 2 
O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) corresponde a 90 a 95% de todos os casos de DM. Possui etiologia complexa 
e multifatorial, envolvendo componentes genético e ambiental. Geralmente, o DM2 acomete indivíduos a 
partir da quarta década de vida, embora se descreva, em alguns países, aumento na sua incidência em crianças 
e jovens. 
 
O desenvolvimento e a perpetuação da hiperglicemia ocorrem concomitantemente com hiperglucagonemia, 
resistência dos tecidos periféricos à ação da insulina, aumento da produção hepática de glicose, disfunção 
incretínica, aumento de lipólise e consequente aumento de ácidos graxos livres circulantes, aumento da 
reabsorção renal de glicose e graus variados de deficiência na síntese e na secreção de insulina pela célula β 
pancreática. 
 
Na maioria das vezes, a doença é assintomática ou oligossintomática por longo período, sendo o diagnóstico 
realizado por dosagens laboratoriais de rotina ou manifestações das complicações crônicas. Com menor 
frequência, indivíduos com DM2 apresentam sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, 
polifagia e emagrecimento inexplicado). Raramente a cetoacidose diabética consiste na manifestação inicial 
do DM2. 
 
Os consagrados fatores de risco para DM2 são: história familiar da doença, avançar da idade, obesidade, 
sedentarismo, diagnóstico prévio de pré-diabetes ou diabetes mellitus gestacional (DMG) e presença de 
componentes da síndrome metabólica, tais como hipertensão arterial e dislipidemia. 
 
 
 
Diabetes mellitus gestacional 
A gestação consiste em condição diabetogênica, uma vez que a placenta produz hormônios hiperglicemiantes 
e enzimas placentárias que degradam a insulina, com consequente aumento compensatório na produção de 
insulina e na resistência à insulina, podendo evoluir com disfunção das células β. 
 
 
DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS 
Glicemia em jejum: coletada em sangue periférico após jejum calórico de no mínimo 8 horas; 
TOTG: previamente à ingestão de 75 g de glicose dissolvida em água, coleta-se uma amostra de sangue em 
jejum para determinação da glicemia; coleta-se outra, então, após 2 horas da sobrecarga oral. 
Hemoglobina glicada (HbA1c): oferece vantagens ao refletir níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses e ao 
sofrer menor variabilidade dia a dia e independer do estado de jejum para sua determinação. 
 
Pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, tais como poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento, 
devem ser submetidos à dosagem de glicemia ao acaso e independente do jejum, não havendo necessidade de 
confirmação por meio de segunda dosagem caso se verifique glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL. 
 
DMG: Sugere-se que toda mulher sem diagnóstico reconhecido de DM francamente manifesto ou DMG seja 
submetida a TOTG com 75 g de glicose após jejum calórico mínimo de 8 horas, entre 24 e 28 semanas de 
gestação, com coleta de glicose em jejum, 1 e 2 horas após sobrecarga. 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DIABETES MELLITUS 
 
 
Resistência à insulina: 
Na prática clínica, uma alternativa bastante acessível e pouco invasiva é a predição de resistência à insulina a 
partir da utilização de algumas medidas antropométricas. 
 A quantidade de tecido adiposo visceral acumulada na região abdominal apresenta relação direta com o 
grau de resistência à insulina. A circunferência da cintura e o diâmetro abdominal sagital ou “altura 
abdominal” estão entre os melhores indicadores antropométricos de gordura visceral e resistência à 
insulina. 
 Relação cintura-altura 
 Circunferência do pescoço 
 
RASTREAMENTO DA DB TIPO 2 
Consiste em um conjunto de procedimentos cujo objetivo é diagnosticar o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ou 
a condição de pré-diabetes em indivíduos assintomáticos. 
 
Devem ser rastreados indivíduos acima de 45 anos de idade ou, em qualquer idade, pacientes com 
sobrepeso/obesidade, hipertensão arterial ou história familiar de DM2. Embora um IMC > 25 kg/m2 esteja 
associado a risco aumentado de DM2, indivíduos de etnia asiáticatêm esse risco aumentado já em IMC > 23 
kg/m2. 
 
Fatores de risco para o desenvolvimento de DM2 que devem ser levados em consideração são: história 
prévia de diabetes gestacional e uso de medicações como corticoides, diuréticos tiazídicos e antipsicóticos. 
Além disso, é preciso atentar para a presença de comorbidades frequentemente associadas ao DM2, como 
periodontite, infecções micóticas, hepatite C e outras infecções virais crônicas. 
 
Pré-diabetes: não caracteriza uma patologia em si, mas uma condição de alto risco para o desenvolvimento de 
DM2 
 Glicemias de jejum entre 100 e 125 mg/dL, 
 Glicemias de 2 horas pós-sobrecarga entre 140 e 200 mg/dL ou 
 HbA1c entre 5,7 e 6,5%. 
 
Medidas não farmacológicas: incluem modificações da dieta alimentar e atividade física, constituindo, 
portanto, mudanças do estilo de vida 
 
Dieta: perda de, em média, 7% do peso inicial ao longo de 6 meses, ao ritmo de 0,5 a 1,0 kg/mês. 
O cálculo da dieta prescrita considerou um déficit entre 500 e 1.000 calorias/dia em relação ao total necessário 
para manter o peso, com retirada preferencial das gorduras saturadas. 
 
Medidas farmacológicas: a metformina é recomendada para pacientes muito obesos (IMC > 35 kg/m2), com 
passado de diabetes gestacional, com mais hiperglicemia (HbA1c > 6%) ou para aqueles nos quais a HbA1c 
aumenta mesmo com as mudanças do estilo de vida 
 
SÍNDROME METABÓLICA 
Critérios para a definição de síndrome metabólica em crianças e adolescentes 
 Medida da circunferência abdominal (CA): importante indicativo de obesidade visceral 
 
 
 
Síndrome metabólica em adultos 
 
 
DIABETES MELLITUS TIPO 2 EM JOVENS 
Grupos de risco elevado: pacientes de determinadas etnias (negros, asiáticos, hispânicos e índios), sexo 
feminino (com antecedente familiar positivo para DM2) e obesidade, principalmente jovens acima de 10 anos 
ou que já tenham iniciado puberdade. 
 
Fisiopatologia: comprometimento tanto da sensibilidade insulínica como da função da célula β, em associação 
a aumento da produção hepática de glicose. 
 
Critérios diagnósticos de diabetes mellitus (DM), segundo a Associação Americana de Diabetes (American 
Diabetes Association, ADA): os mesmos dos outros tipos de diabetes. 
 
Tratamento: mudança do estilo de vida em combinação com uso de metformina ainda é o tratamento 
inicialmente recomendado. A falha da monoterapia pode, contudo, ser rápida, e pacientes com HbA1c > 8,5% 
já devem associar insulina basal juntamente com a introdução da metformina. 
 
PRINCÍPIOS GERAIS DA ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL NO DIABETES MELLITUS 
 
Os objetivos globais da educação em DM, com relação ao indivíduo, são apoiar a tomada de decisão, orientar 
o autogerenciamento e a resolução de problemas, bem como promover a colaboração ativa entre paciente e 
equipe de saúde, a fim de melhorar os resultados clínicos, o estado de saúde e a qualidade de vida de maneira 
eficaz em termos de custos. 
 
Foi demonstrado que a redução moderada de peso, definida como a redução sustentada de 5 a 7% do peso 
corporal inicial, melhora o controle glicêmico e ameniza a necessidade de medicamentos que diminuem a 
glicose. 
A perda de peso pode ser obtida com programas de estilo de vida que atingem um déficit energético de 500 a 
750 kcal/dia ou proporcionam de 1.200 a 1.500 kcal/dia para mulheres e 1.500 a 1.800 kcal/dia para homens, 
ajustados ao peso corporal inicial do indivíduo. 
 
 
 
As fibras consumidas atuam de maneira diversa no controle do diabetes. As solúveis apresentam efeitos 
benéficos na glicemia e no metabolismo dos lipídios, enquanto as insolúveis agem contribuindo para a 
saciedade e para o controle de peso. Além disso, ambas atuam na preservação da saúde intestinal. 
 
Recentemente, o consumo de fibras, especialmente fibras prebióticas, estão relacionadas com a melhora da 
saúde intestinal. A dieta rica em fibras, quando associada ao consumo de um padrão alimentar mediterrâneo, 
promove aumento da produção de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) por meio da fermentação bacteriana. 
Os mecanismos associados à maior circulação de butirato, acetato e propionato no lúmen intestinal reduz a 
endotoxina LPS (lipopolissacarídeo), que em estudos recentes é fortemente associada à resistência à insulina. 
Dessa forma, de acordo com novas evidências, recomenda- se a quantidade de 20 g de fibra dietética para cada 
1.000 kcal ingeridas para homens e mulheres com DM2 e, no mínimo, 14 g/1.000 kcal para pessoas com DM1 
sem síndrome metabólica. 
Para aqueles com doença renal (albuminúria e/ou taxa de filtração glomerular reduzida estimada), a proteína 
dietética deve ser mantida na dose diária recomendada de 0,8 g/kg de peso corporal/dia. 
 
A dieta do Mediterrâneo e a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), as quais têm, 
respectivamente, aumento da razão entre ácidos graxos monoinsaturados e saturados e menor percentual de 
lipídios totais, são aquelas que melhor representam as características do tipo de alimentação recomendada 
atualmente. 
 
O álcool afeta a alimentação e a glicemia, prejudicando o controle do DM2. Como interfere na ação da 
insulina, dos secretagogos de insulina e do glucagon, aumenta o risco de hipoglicemia em indivíduos que 
fazem uso dessas substâncias. Pode, também, reduzir os níveis glicêmicos e a consciência de hipoglicemia (o 
álcool e a hipoglicemia têm efeitos adversos independentes, mas aditivos, sobre a função cognitiva). 
 
A ingestão excessiva de etanol (> 30 g/dia) é associada a alteração da homeostase glicêmica, elevação da 
resistência à insulina, hipertrigliceridemia e pressão arterial, podendo, também, ser fator de risco para acidente 
vascular cerebral. 
 
CONSUMO DE GORDURAS E SAÚDE CARDIOVASCULAR 
O diabetes é um fator significativo de risco para DCV, e as complicações cardiovasculares são as principais 
causas de morte dos pacientes que têm diabetes. O consumo elevado de gorduras saturadas aumenta 
lipoproteína de baixa densidade (LDL-c), resistência à insulina, pressão arterial, estresse oxidativo, inflamação 
e reduz níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL-c) 
 
TRANSTORNOS ALIMENTARES: DIAGNÓSTICO E CONDUTA 
Transtornos alimentares caracterizam-se por graves distúrbios nos hábitos ou no comportamento alimentar, 
podendo estar associados a distúrbios da imagem corporal. 
 
A correlação entre transtornos alimentares e diabetes é provavelmente associada com a insatisfação da imagem 
corporal e com o desejo de perder o peso que pode ser adquirido com o uso de insulina. Além disso, 
pensamentos obsessivos sobre comida e a crença de que o diabetes deve ser enfrentado como um desafio 
diário para o seu autocontrole podem contribuir. Pessoas com diabetes têm a oportunidade única de manipular 
deliberadamente as dosagens de insulina para controlar o peso. Tal prática passou a ser conhecida com o nome 
de “diabulimia”, atualmente reconhecida pela comunidade científica. 
 
 
 
 
ASPECTOS GERAIS DO TRATAMENTO DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM 
DIABETES MELLITUS TIPO 1 
Insulinoterapia 
Como o DM1 se caracteriza por produção insuficiente de insulina, o tratamento medicamentoso depende da 
reposição desse hormônio, utilizando-se de esquemas e preparações variados e estabelecendo-se “alvos 
glicêmicos” pré e pós-prandiais para serem alcançados. Em todas as faixas etárias, a reposição da insulina 
deve tentar atingir o perfil mais próximo possível do fisiológico. 
 
 
 
Na prática, a reposição insulínica é feita com uma insulina basal (cuja função é evitar a lipólise e a liberação 
hepática de glicose no período interalimentar), uma insulina durante as refeições (bolus de refeição) e doses 
de insulina necessárias para corrigir hiperglicemias pré e pós-prandiais ou no período interalimentar (bolus de 
correção). 
A insulinoterapia em esquema intensivo (basal-bolus), seja com múltiplas aplicações de insulina ao dia, seja 
com sistema de infusãocontínua de insulina (SICI), constitui a terapêutica fundamental e deve ser aliada à 
terapia nutricional com contagem de carboidratos, automonitorização e prática regular e planejada de atividade 
física, a fim de complementar o tratamento, cujo objetivo principal é o bom controle metabólico, postergando-
se complicações crônicas advindas de mau controle e evitando-se hipoglicemias, principalmente as mais 
graves, noturnas e despercebidas. 
 
A dose diária total de insulina preconizada em pacientes com DM1, com diagnóstico recente ou logo após 
diagnóstico de cetoacidose diabética, varia de 0,5 a 1,0 U/kg/dia. Durante a fase de remissão parcial, a dose 
diária total de insulina administrada é < 0,5 U/kg/ dia (até < 0,3 U/kg/dia). 
 
O SICI parece ser o padrão-ouro no tratamento intensivo do DM1, mas necessita de acompanhamento por 
equipe treinada e capacitada. 
 
HIPOGLICEMIA 
Glicemia plasmática < 70 mg/dL, independentemente da faixa etária 
Os sintomas podem variar de leves e moderados (tremor, palpitação e fome) a graves (mudanças de 
comportamento, confusão mental, convulsões e coma). 
 
Uma vez detectada, a hipoglicemia leve pode ser facilmente tratada pelo próprio paciente ou pelos pais de 
uma criança. Hipoglicemia nível 1 (considerada leve) (54 a 70 mg/dL) pode ser tratada com 15 g de carboidrato 
(monossacarídeos), que equivale a 150 mL de suco comum/refrigerante comum ou 1 colher de sopa de açúcar. 
 
MEDICAMENTOS NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS TIPO 2 
A escolha desse medicamento baseia-se nos seguintes aspectos: mecanismos de resistência à insulina (RI), 
falência progressiva da célula beta, múltiplos transtornos metabólicos (disglicemia, dislipidemia e inflamação 
vascular) e repercussões micro e macrovasculares que acompanham a história natural do DM2. Indica-se o 
início de uso dos agentes antidiabéticos quando os valores glicêmicos encontrados em jejum e/ou pós-
prandiais estão acima dos requeridos para o diagnóstico de diabetes. 
 
 
MECANISMO DE 
AÇÃO 
VANTAGENS DESVANTAGENS CONTRAINDICAÇÃO 
Sulfonilureias 
Aumento da secreção 
de insulina 
Experiência extensa com 
as drogas 
Redução do risco de 
complicações 
microvasculares 
Redução relativamente 
maior da HBA1C 
Hipoglicemia e ganho 
ponderal 
Gravidez 
Insuficiência real ou 
hepática 
Metiglinidas 
Aumento da secreção 
de insulina 
Redução da variabilidade 
da glicose pós-prandial 
Hipoglicemia e ganho 
ponderal discreto 
Gravidez 
Biguanidas 
Redução da produção 
hepática de glicose 
com menor ação 
sensibilizadora da 
insulina 
Bem conhecida 
cientificamente 
Redução relativamente 
maior da hemoglobina 
Diminuição de eventos 
cardiovasculares 
Prevenção de DM2 
Melhora perfil lipídico 
Diminuição do peso 
Desconforto abdominal, 
diarreia e náusea 
Deficiência de B12 
Risco de acidose lática 
(raro) 
Gravidez 
Insuficiência renal (TFG 
<30mL/min/1,732) 
Insuficiências hepática, 
cardíaca ou pulmonar 
Acidose grave 
Inibidores da a-glicosidase 
Retardo da absorção 
de carboidratos 
Prevenção de DM2 
Melhora do perfil lipídico 
Redução da variabilidade 
da glicose pós-prandial 
Rara hipoglicemia 
Diminuição de eventos 
cardiovasculares 
Meteorismo, flatulência 
e diarreia 
Redução discreta da 
HbA1c 
Gravidez 
Glitazonas 
Aumento da 
sensibilidade à 
insulina no musculo, 
adipócito e hepatócito 
Prevenção da DM2 
Melhora do perfil lipídico 
Redução da gordura 
hepática 
Rara hipoglicemia 
Redução relativamente 
maior da Hb1Ac 
Redução dos triglicérides 
Retenção hídrica, 
anemia, ganho 
ponderal, insuficiência 
cardíaca e fraturas 
Insuficiência cardíaca 
classes III e IV 
Insuficiência hepática 
Gravidez 
Gliptinas 
Aumento do GLP-1, 
com aumento da 
síntese e secreção de 
insulina, redução de 
glucagon 
Aumento da massa de 
células Beta em modelos 
animais 
Segurança e tokerabilidade 
Efeito neutro no peso 
Rara hipoglicemia 
Angioedema e urticária 
Possibilidade de 
pancreatite aguda 
Aumento das 
internações por 
insuficiência cardíaca 
Hipersensibilidade aos 
componentes do 
medicamento 
Mimético e análogo do GLP-1 
Aumento do nível de 
GLP-1, com aumento 
da síntese e da 
secreção de insulina, 
além da redução de 
glucagon 
Retardo do 
esvaziamento gástrico 
Saciedade 
Aumento da massa de 
células β em modelos 
animais 
Redução do peso 
Redução da pressão 
arterial sistólica 
Rara hipoglicemia 
Redução da variabilidade 
da glicose pós-prandial 
Redução de eventos 
cardiovasculares e 
mortalidade em pacientes 
com DCV 
Hipoglicemia, 
principalmente quando 
associado a 
secretagogos 
Náusea, vômitos e 
diarreia 
Aumento da frequência 
cardíaca 
Possibilidade de 
pancreatite aguda 
Injetável 
Hipersensibilidade aos 
componentes do 
medicamento 
 
Os agentes antidiabéticos orais são medicamentos que reduzem a glicemia, a fim de mantê-la em níveis 
normais (em jejum < 100 mg/dL e pós-prandial < 140 mg/dL). 
 
AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR EM PACIENTES COM DIABETES MELLITUS 
TIPO 2 
O DM2 também é fator de risco para acidente vascular cerebral isquêmico (AVC), insuficiência cardíaca (IC), 
doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) e doença microvascular, afetando a expectativa e a qualidade de 
vida dos indivíduos afetados.