Síndrome de Guillain-Barré - Fisiopatologia e Manifestações Clínicas

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Moarah Brito | FASAI | 5º período
Guillain-Barré .
Síndrome de Guillain-Barré
Introdução
➔ Polirradiculoneuropatia aguda
➔ Frequentemente grave e fulminante
➔ Natureza autoimune
➔ 1-4 casos por 100 mil por ano
➔ Mais risco no sexo masculino e em adultos
Manifestações clínicas
➔ Paralisia motora arrefléxica de evolução
rápida
➔ Com ou sem alterações sensoriais
➔ O padrão habitual é de paralisia ascendente,
que pode ser percebida primeiro como uma
sensação de peso nas pernas
➔ Fraqueza surge em horas ou dias
➔ Disestesia (sensação anormal) com
formigamento nos membros
➔ As pernas costumam ser mais afetadas que
os braços
➔ Diparesia facial (50%)
➔ Fraqueza bulbar e dificuldade de manejo de
secreções e na manutenção das vias
respiratórias → devido envolvimento dos
nervos cranianos
➔ Dor no pescoço, nos ombros, no dorso ou
difusamente na coluna vertebral (50%)
➔ A maioria dos pacientes exige hospitalização,
e até 30% necessitam de assistência
ventilatória em algum momento durante a
doença
➔ A necessidade de ventilação mecânica está
associada a fraqueza mais intensa por
ocasião da admissão, rápido tempo de
progressão e presença de fraqueza facial
e/ou bulbar durante a primeira semana dos
sintomas
➔ Febre e sintomas constitucionais estão
ausentes no início e, se presentes, geram
dúvidas no diagnóstico
➔ Reflexos tendíneos profundos → reduzidos ou
desaparecem nos primeiros dias do início
➔ Déficits sensoriais cutâneos (perda das
sensações de dor e temperatura) →
costumam ser leves, mas as funções servidas
por fibras sensoriais grandes, como os reflexos
profundos e a propriocepção, são mais
intensamente afetadas
➔ Nos casos graves, pode haver disfunção da
bexiga, mas é geralmente transitória
➔ Se a disfunção da bexiga for uma
característica proeminente e surgir no início
da evolução, devem-se contemplar outras
possibilidades diagnósticas, particularmente
mielopatias
➔ Depois que a piora clínica estaciona e o
paciente atinge um patamar (quase sempre
dentro de 4 semanas de início), é improvável
que haja progressão adicional
➔ O envolvimento autônomo é comum e pode
ocorrer até mesmo nos pacientes cuja SGB é
de resto leve
◆ Perda do controle vasomotor com
ampla flutuação da pressão arterial
◆ Hipotensão postural
◆ Arritmias cardíacas
➔ Tais manifestações necessitam de
monitoração estreita e tratamento, e podem
ser fatais
➔ Dor
◆ Comum
◆ Dor aguda ou incômoda e profunda
nos músculos enfraquecidos, a qual
os pacientes comparam à prática de
exercícios pesada no dia anterior
◆ Dor disestésica nos membros como
uma manifestação de acometimento
de fibras nervosas sensoriais
◆ Autolimitadas
◆ Frequentemente respondem a
analgésicos convencionais
Eventos antecedentes
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➔ Cerca de 70% dos casos de SGB ocorrem 1-3
semanas após o processo infeccioso agudo,
em geral respiratório ou gastrointestinal
➔ Campylobacter jejuni→ 20-30%
➔ Herpes vírus → 20-30%
➔ Mycoplasma pneumoniae
➔ A vacina antirrábica mais antiga, foi implicada
como fator desencadeante
➔ A SGB também ocorre com frequência maior
do que seria atribuído somente ao acaso nos
pacientes com linfoma, em soropositivos para
HIV e em pacientes com Lúpus Eritematoso
Sistêmico
Imunopatogenia
lmunopatogenia postulada da SGB associada à
infecção por C.jejuni.
As células B reconhecem glicoconjugados no
C.jejuni(Cj) que desencadeiam reação cruzada
com gangliosídeo presente na superfície da célula
de Schwann e na mielina subjacente dos nervos
periféricos. Algumas células B, ativadas via um
mecanismo independente das células T, secretam
principalmente lgM (não mostrado).
Outras células B (lado esquerdo superior) são
ativadas por uma via dependente em parte da
célula T e secretam principalmente lgG; o auxílio
das células T é fornecido pelas células CD4
ativadas localmente por fragmentos de proteínas
Cj, que são apresentados na superfície de células
apresentadoras de antígeno (CAA).
Um evento crítico no desenvolvimento da SG8 é a
fuga de células B ativadas das placas de Peyer
para os linfonodos regionais.
Células T ativadas provavelmente também atuam
ajudando na abertura da barreira hematoneural, o
que facilita a penetração de autoanticorpos
patogênicos.
As primeiras alterações na mielina (à direita) são
edema entre as lamelas de mielina e a ruptura
vesicular (mostrada como bolhas circulares) das
camadas de mielina mais externas.
Tais efeitos estão associados à ativação do
complexo de ataque à membrana C5b-C9 e
provavelmente são mediados pela entrada de
cálcio; é possível que a citocina dos macrófagos,
fator de necrose tumoral (fNF), também participe
da lesão da mielina.
➔ O conceito aplica-se para todos os subtipos
de SGB
➔ É provável que mecanismos imunes celulares
e humorais contribuam para o dano tecidual
na Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória
Aguda
➔ A ativação de célula T é sugerida pelo achado
de que níveis elevados de citocinas e
receptores de citocinas estão presentes no
soro (IL-2) e no LCR (IL-6, TNF-alfa,
Interferon-Gamma)
➔ A PDIA também é estreitamente análoga à
imunopatia experimental mediada por células
T designada Neurite Alérgica Experimental
(NAE)
➔ A NAE é induzida em animais de laboratório
por sensibilização imunológica contra
fragmentos protéicos derivados de proteínas
do nervo periférico, e particularmente contra a
proteína P2
➔ A partir da analogia com a NAE, acreditou-se
inicialmente que a PDIA pudesse ser um
distúrbio mediado por células T
➔ Entretanto, informações atuais abundantes
sugerem que autoanticorpos dirigidos contra
determinantes não protéicos podem ser
fundamentais em muitos casos
➔ Evidências circunstanciais sugerem que toda
SGB resulta de respostas imunológicas por
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meio de um mecanismo de semelhança de
epítopos (mimetismo celular)
➔ Os alvos neurais provavelmente são os
gangliosídeos (são esfingolipídeos,
formadores de membrana, com função de
recepção e regulação de crescimento)
➔ São expostos na membrana plasmática das
células, o que os torna suscetíveis a um
ataque mediado por anticorpos
➔ Gangliosídeos e outros glicoconjugados estão
presentes em grande quantidade nos tecidos
nervosos humanos e em locais-chave, como
os nodos de Ranvier
➔ Anticorpos antigangliosídios, mais
frequentemente contra GM1, são comuns na
SGB (20-50% dos casos), particularmente
naqueles casos precedidos de infecção por C
jejuni
➔ Os resíduos de ácido siálico (contribui na
diferenciação de esfingolpídeos) de cepas
patogênicas de C. jejuni também podem
desencadear a ativação das células
dendríticas por meio de sinalização por meio
de um receptor Toll-like (TLR4), promovendo a
diferenciação das células B e uma maior
amplificação da autoimunidade humoral
➔ Experimentalmente, os anticorpos anti-GM1
são capazes de desencadear lesão mediada
por complemento nas junções paranodais
axônioglia, desorganizando a aglomeração
dos canais de sódio e provavelmente
contribuindo para o bloqueio de condução
➔ Anticorpos anti-GQ1b são encontrados em
mais de 90% dos pacientes, e os títulos de IgG
são mais altos no início da evolução
➔ Anticorpos anti-GQ1b não são encontrados
em outras formas de SGB, a menos que haja
envolvimento dos nervos motores
extraoculares
➔ Além disso, um anticorpo monoclonal anti
GQ1b contra C. jejuni isolado de um paciente
com SMF bloqueou a transmissão
neuromuscular experimentalmente
➔ Outros alvos antigênicos também podem ser
importantes
➔ Um relato identificou anticorpos IgG contra as
células de Schwann e neurônios (região do
cone de crescimento neural) em alguns casos
de SGB
➔ Na EMDA, uma etapa inicial na indução da
lesão tecidual parece ser o depósito de
complemento ao longo da superfície externa
da célula de Schwann
➔ A ativação do complemento suscita
desintegração vesicular típica da bainha de
mielina, e também leva ao recrutamento de
macrófagos ativados, que participam da
lesão à mielina e aos axônios
➔ Na NAMA, o padrão é diferente, pois o
complemento se deposita juntamente com
IgG nos nodos de Ranvier ao longo dosgrandes axônios motores
➔ É interessante assinalar que, nos casos de
NAMA, os anticorpos contra GD1a parecem
exibir uma excelente especificidade, que
favorece a ligação às raízes nervosas,
motoras, e não às sensitivas, embora esse
gangliosídeo seja expresso em ambos os tipos
de fibras
Fisiopatologia
➔ Nas formas desmielinizantes da SGB, a origem
da paralisia flácida e do distúrbio sensorial é o
bloqueio de condução
➔ Esse achado, demonstrado
eletrofisiologicamente, indica que as conexões
axonais permanecem intactas
➔ Portanto, a recuperação pode acontecer
rapidamente à medida que a remielinização
ocorre
➔ Em casos graves de SGB desmielinizante,
geralmente ocorre degeneração axonal
secundária
➔ Pode-se estimar sua extensão
eletrofisiologicamente
➔ Uma degeneração axonal secundária maior
correlaciona-se com taxa de recuperação
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mais lenta e maior grau de incapacidade
residual
➔ Quando um padrão axonal primário é
detectado em testes eletrofisiológicos, a
implicação é que os axônio sofreram
degeneração e tornaram desconectados de
seus alvos, especificamente junções
neuromusculares, portanto, devem
regenerar-se para que a recuperação ocorra
➔ Nos casos axonais motores em que a
recuperação é rápida, acredita-se que a lesão
se localize nos ramos motores pré-terminais, o
que possibilita que a regeneração e
reinervação se deem rapidamente
➔ De outro modo, nos casos leves, o brotamento
colateral e a reinervação dos axônios motores
sobreviventes próximos à junção
neuromuscular podem começar a
restabelecer a continuidade fisiológica com
as células musculares durante um período de
vários meses
Características laboratoriais
➔ lOs achados no LCS são distintos, e consistem
em nível de proteína elevado [1 a 10 g/L (100 a
1.000 mg/dL)] sem pleocitose concomitante.
➔ O LCS é frequentemente normal quando os
sintomas estão presentes há < 48 h; ao fim da
primeira semana, o nível de proteína costuma
estar elevado.
➔ Um aumento transitório da contagem de
leucócitos no LCS (10 a 100/μ.L) ocorre às vezes
na SGB de outro modo típica;
➔ Contudo, pleocitose persistente do LCS sugere
outro diagnóstico (mielite viral) ou um
diagnóstico concomitante como infecção
pelo HIV não reconhecida, leucemia ou
linfoma com infiltração de nervos ou
neurossarcoidose.
➔ As características eletrodiagnósticas são
leves ou ausentes nos estágios iniciais da SGB
e tornam-se defasadas na evolução clínica.
➔ Na PDIA, as primeiras manifestações
consistem em latências prolongadas da onda
F, latências distais prolongadas e amplitudes
reduzidas do potencial de ação muscular
composto (PAMC), provavelmente devido à
predileção pelo comprometimento das raízes
nervosas e terminações nervosas motoras
distais no início da evolução.
➔ Posteriormente, pode-se observar a
ocorrência de redução da velocidade de
condução, bloqueio de condução e dispersão
temporal.
➔ Em certas ocasiões, os potenciais de ação de
nervos sensitivos (PANS) podem estar normais
nos pés (p. ex., nervo sural), enquanto estão
anormais nos braços.
➔ Trata-se também de um sinal de que o
paciente não apresenta uma das
polineuropatias "dependentes de
comprimento" mais típicas.
➔ Nos casos que apresentam patologia axonal
primária, o principal achado eletrodiagnóstico
consiste em redução da amplitude dos PAMC
(e também PANS na NAMSA), sem
alentecimento da condução nem
prolongamento das latências distais.
Diagnóstico
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➔ A SGB é uma entidade descritiva
➔ O diagnóstico de PDIA é definido pelo
reconhecimento do padrão de paralisia
rapidamente progressiva com arreflexia,
ausência de febre ou outros sintomas
sistêmicos e eventos antecedentes típicos
➔ Outros distúrbios que podem entrar no
diagnóstico diferencial incluem
◆ Mielopatias agudas (especialmente
com dor no dorso prolongada e
perturbações esfinctéricas)
◆ Difteria (perturbações orofaríngeas
precoces)
◆ Polirradiculite de Lyme e outras
paralisias transmitidas por carrapatos
◆ Porfiria (dor abdominal, crises
epilépticas, psicose)
◆ Neuropatia vasculítica (medir
velocidade de hemossedimentação)
◆ Poliomielite (febre e meningismo
comuns)
◆ Vírus do Nilo Ocidental
◆ Polirradiculite por CMV (em pacientes
imunocomprometidos)
◆ Neuropatia ou miopatia de uma
doença crítica
◆ Distúrbios de junção neuromuscular,
como miastenia gravis e botulismo
(perda precoce da reatividade
pupilar)
◆ Intoxicações por organofosforados,
tálio e arsênico
◆ Intoxicação por moluscos paralíticos
◆ Hipofosfatemia grave (rara)
➔ Os exames laboratoriais são úteis
principalmente para excluir a presença de
afecções que simulam SGB
➔ As características eletrodiagnósticas podem
ser mínimas
➔ O nível de proteína do LCR pode não se elevar
até o fim da primeira semana
➔ Se a suspeita do diagnóstico for forte, deve-se
iniciar o tratamento sem aguardar o
aparecimento dos achados do Edx e do LCS
➔ Relatou-se que alguns casos da SGB
apresentaram elevação nos níveis de tau e
proteína 14-3-3 no início (durante os primeiros
dias dos sintomas)
➔ A elevação de tau no LCS pode refletir lesão
axonal e predizer um déficit residual
➔ Os pacientes com SGB que tenham fatores de
risco para HIV ou com pleocitose no LCS
devem ter um teste sorológico anti-HIV
Vitamina D no tratamento da Sd de Guillain-Barré
Estudos recentes conectaram o metabolismo da
Vitamina D com efeitos antiinflamatórios e
imunomoduladores, sendo um dos mecanismos
responsáveis pelos bons resultados do uso de
doses altas de vitamina D na Esclerose Múltipla,
doença autoimune neurodegenerativa, mediada
por linfócitos-T
Fontes:
➔ Neurologia clínica de Harrison
➔ Manual de Neurologia, 2ª ed
➔ Neurologia: diagnóstico e tratamento
➔ UTILIZAÇÃO DE ALTAS DOSES DE VITAMINA D COMO
ALTERNATIVA PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM
PSORÍASE: Revisão sistemática de literatura,
RODRIGO CAMPELO DE MOURA FÉ
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