Esclerose múltipla e Guillain Barre

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Objetivos 
1. Definir doenças desmielinizantes, relembrando o processo de mielinização. 
 MIELINIZAÇÃO 
REFERÊNCIA: Fundamentos de Neuropsicologia - O Desenvolvimento Cerebral da Criança 
O estágio final de maturação ontogenética do sistema nervoso é marcado pelo processo de mielinização; este 
se inicia no útero (6° mês de vida intra-uterina), se intensifica após o nascimento (por volta dos 2 anos), e 
prossegue às vezes até a 3° década. Nem todos os neurônios, contudo, são mielinizados. 
A mielina é uma substância lipo-protéica produzida por certos tipos de gliócitos; estas células se enrolam em 
torno dos axônios, formando uma bainha isolante de mielina que, entre outros, contribui para aumentar a 
velocidade de propagação do impulso nervoso, atribuindo maior eficiência na transmissão da informação. 
Dessa forma, o processo de mielinização tem uma relação direta com a aprendizagem. 
As diferentes áreas do córtex não sofrem mielinização homogênea. As regiões corticais com mielinização 
precoce controlam movimentos relativamente simples ou análises sensoriais, enquanto as áreas com 
mielinização tardia controlam as funções mentais elevadas. Assim, pode-se afirmar que a mielinização 
funciona como um índice aproximado da maturação cerebral. 
A mielina trouxe diversas vantagens para os vertebrados e os demais organismos que a possuem, como a 
melhora na fuga de predadores, ataques predatórios com mais sucesso, a sincronia da contração muscular 
melhor, o sistema nervoso tornou-se mais compacto e a melhora na capacidade para processar rapidamente as 
informações complexas. 
A mielinização pode ser dividida em etapas. Primeiramente, ocorre o reconhecimento e a adesão do 
oligodendrócito ao axônio apropriado. Então, ocorre a síntese e o transporte dos componentes da mielina 
para o axônio fazendo com que a bainha de mielina se enrole em volta dos axônios e por fim ela torna-se 
compacta. 
A interação começa com um sinal do axônio que age no recrutamento de populações celulares potencialmente 
mielinizantes, na sua diferenciação e proliferação e na iniciação da síntese e manutenção das moléculas 
específicas da mielina. 
A formação da bainha de mielina se inicia quando uma projeção da célula-bainha envolve o axônio e forma 
espiral frouxa ao seu redor. 
Com o tempo as camadas formadas se compactam pela expulsão do citoplasma e formam estrutura lamelar 
com bandas eletrodensas espessas — derivadas da aposição das fases citoplasmáticas das membranas — e 
menos eletrodensas — derivadas da aposição das fases externas das membranas. 
Os oligodendrócitos (OPCs) proliferam e migram do neuroepitélio da zona ventricular/subventricular para o 
reconhecimento dos axônios alvos - diferenciação em oligodendrócitos mielinizantes. Ambas as bandas 
recebem a denominação de linha densa principal (LDP) e linha intraperiódica (LI) respectivamente. 
Tanto a mielina do SNC quanto do SNP podem ser divididas em mielina compacta e não-compacta. 
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 Na mielina compacta, o espaço extracelular possui 2 nm de espessura e os folhetos citoplasmáticos da 
membrana da mielina de consecutivas voltas são praticamente fundidos, excluindo citoplasma do 
compartimento. 
 Na mielina não-compacta e espaço extracelular possui de 12-14 nm e intracelularmente possui espaço 
suficiente para ter quantidades significativas de citoplasma e citoesqueleto. 
 
REFERÊNCIA: Mielinização, Desmielinização e Remielinização no Sistema Nervoso Central 
A bainha de mielina, estrutura lipoproteica depositada ao redor de axônios selecionados em internódulos, 
interrompidos periodicamente pelos nódulos de Ranvier, permite a condução saltatoria, rápida e eficaz no 
sistema nervoso dos vertebrados. 
As células que constroem a mielina são o oligodendrócito no SNC e a célula de Schwann no SNP. Um 
oligodendrócito mieliniza um ou vários axônios, até 200, enquanto a célula de Schwann forma sempre um 
único internódulo de mielina. Assim, conclui-se que sempre é mais grave uma lesão que atinja um 
oligodendrócito que a causada pela destruição de urna célula de Schwann. 
Processo de mielinização 
A mielinização envolve estreitas e complexas interações entre os axônios e suas células-bainha. A interação 
começa com um sinal do axônio que age no recrutamento de populações celulares potencialmente 
mielinizantes, na sua diferenciação e proliferação e na iniciação da síntese e manutenção das moléculas 
específicas da mielina. 
Além dos fatores axônio e célula-bainha, existe a exigência de um terceiro fator para a estabilização das 
relações entre ambos; no SNP esse terceiro fator é consistido de fibras colágenas preformadas. Foi sugerido 
que no SNC tal função estabilizadora seja realizada pelo elemento estrutural mais importante do tecido, o 
astrócito fibroso tipo 2. Hoje está comprovada a especialização da linhagem oligodendrócito-astrócito tipo 2 
para mielinização no SNC. 
Formação da bainha de mielina 
O processo de mielinização se inicia quando uma projeção da célula-bainha envolve o axônio e forma espiral 
frouxa ao seu redor. Com o tempo as camadas formadas se compactam pela expulsão do citoplasma e formam 
estrutura lamelar com bandas eletrodensas espessas — derivadas da aposição das fases citoplasmáticas das 
membranas — e menos eletrodensas — derivadas da aposição das fases externas das membranas. Ambas as 
bandas recebem a denominação de linha densa principal (LDP) e linha intraperiódica (LI) respectivamente. 
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Desmielinização 
No processo de desmielinização há dano segmentar à mielina sem lesão axonal, sendo assim distinguido da 
degeneração walleriana, processo no qual ocorre degradação da mielina como consequência da degeneração 
axonal. A desmielinização é observada em muitas doenças espontâneas do homem e de animais. O processo 
pode ocorrer como principal componente da doença tal como na esclerose múltipla no homem, e cinomose 
nos cães como alteração secundária a reações inflamatórias ou imunomediadas. 
Após a exposição da substância branca a agentes lesivos, a mielina sofre degradação associada a infiltração 
macrofágica na área. As bainhas podem sofrer alterações antes deser fagocitadas, tais como vesiculação e 
formação de favas, micropinocitose vermiforme e desnudamento, associado a profusa infiltração macrofágica. 
Os axônios desmielinizados podem ser remielinizados ou permanecer desprovidos de suas bainhas, separados 
por processos de astrócitos. Nos casos em que os astrócitos estão ausentes da área da lesão, os axônios se 
aglutinam. 
Remielinização 
O termo remielinização significa reconstrução das bainhas perdidas. Como na esclerose múltipla, a doença 
desmielinizante mais importante do homem, há falha na remielinização, por muito tempo foi pensado que este 
processo não tinha lugar no SNC. 
A remielinização no SNC foi descrita pela primeira vez por Bunge et al após induzir desmielinização no gato 
por barbotagem do líquicéfalo-raquidiano. Embora o processo de remielinização seja possível, ele depende de 
fatores tais como a intensidade e o tempo de exposição ao agente desmielinizante, como ficou provado no 
modelo do cuprizone. 
A remielinização no SNC pode ser efetivada pelo oligodendrócito ou pela célula de Schwann desde que os 
astrócitos também tenham desaparecido da área da lesão. Os internódulos reconstruídos no SNC são 
reconhecidos principalmente pela espessura da bainha de mielina, que é mais fina que o normal para o 
diâmetro do axônio. A distinção entre um internódulo reconstruído por um oligodendrócito ou por uma célula 
de Schwann se faz pela periodicidade das lamelas de mielina — que é maior no SNP — e pela presença de 
membrana basal ao redor da célula de Schwann. 
Quando o processo de remielinização é feito pelas duas células-bainha, os oligodendrócitos se localizam 
adjacentes à substância branca normal enquanto as células de Schwann se distribuem^ nas áreas perivasculares 
e subpiais. 
Em conclusão, sabe-se hoje que a substância branca do SNC tem capacidade de reparação, a partir de 
oligodendrócitos e/ou células de Schwann que invadem o SNC sempre que os astrócitos são destruídos. Este 
fato não representa desvantagem para o tecido desde que a condução se restabelece apropriadamente, seja 
através de uma bainha central ou de uma periférica. 
 DOENÇAS DESMIELINIZANTES 
REFERÊNCIA: Harrison 
As doenças desmielinizantes são distúrbios imunologicamente mediados que se caracterizam pela destruição 
preferencial da mielina do sistema nervoso central (SNC). O sistema nervoso periférico (SNP) é poupado, 
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e a maioria dos pacientes não apresenta qualquer evidência de doença sistêmica associada. A esclerose 
múltipla, a doença mais comum dessa categoria, ocupa o segundo lugar, depois do traumatismo, como causa 
de incapacidade neurológica, começando no início ou na metade da vida adulta. 
REFERÊNCIA: Doenças Desmielinizantes - INEURO 
Uma doença desmielinizante é qualquer doença no cérebro ou na medula na qual ocorra uma alteração do 
tipo inflamação na bainha de mielina dos nervos – daí o termo desmielinização. Esta inflamação da mielina 
pode ser secundária a outra causa (por exemplo, uma vacina ou uma infecção), ou primariamente 
autoimune, e prejudica a condução de sinais nos nervos afetados, causando sintomas na sensação, nos 
movimentos, cognição e outras funções, dependendo dos nervos ou áreas envolvidas. 
O termo descreve o substrato anatômico, ou seja, onde está ocorrendo a doença. Em relação às possíveis 
causas, as doenças desmielinizantes podem ocorer em doenças genéticas, por reações após uso de vacinas, por 
agentes infecciosos, por reações autoimunes próprias do indivíduo, e outras por fatores desconhecidos. 
REFERÊNCIA: CECIL 
As afecções da mielina abrangem uma ampla variedade de doenças, nas quais a mielina não é formada de 
maneira normal ou a mielina normal é destruída ou a manutenção dela é inapropriada. As doenças 
dismielinizantes são incomuns e incluem uma variedade de leucodistrofias que possuem uma base genética. 
As doenças dismielinizantes são muito mais comuns e incluem a esclerose múltipla (EM), que representa mais 
de 95% de todos os tipos de afecções da mielina do sistema nervoso central (SNC). 
2. Citar as principais causas de desmielinização do SNC. 
 
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dismielinização
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desmielinizaçao 
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A dismielinização é quando a mielina não é formada ou é formada de maneira anormal.
A desmielinização é quando ela é destruída ou a manutenção é inapropriada. 
 
 
 
REFERÊNCIA: Manual MSD - Visão geral dos distúrbios desmielinizantes 
 
3. Caracterizar esclerose múltipla: 
REFFERÊNCIA: MEDCURSO 
Doença desmielinizante do SNC, de mecanismo inflamatório autoimune, acometendo, sob a forma de lesões 
características chamadas de “placas”, a substância branca do cérebro, tronco encefálico, cerebelo, medula 
espinhal e, tipicamente, o nervo óptico. 
REFERÊNCIA: HARRISON 
A esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune caracterizada por inflamação, desmielinização, gliose 
(formação de cicatrizes) e perda neuronal; a evolução pode ser com recidivas e remissões ou progressiva. Em 
geral, as lesões da EM se desenvolvem em diferentes momentos e em localizações distintas do SNC (i.e., diz-
se que a EM se propaga no tempo e no espaço). 
→ Epidemiologia 
REFERÊNCIA: HARRISON 
A EM acomete cerca de 350.000 indivíduos nos Estados Unidos (EUA) e 2,5 milhões no mundo. A evolução 
clínica é extremamente variável, desde um quadro benigno até doença rapidamente progressiva e incapacitante 
que exige ajustes profundos no estilo de vida. 
REFERÊNCIA: CECIL 
A incidência anual da EM varia conforme a localização geográfica e varia entre 1,5 e 11 por 100.000 
habitantes. A EM situa-se em 2° lugar como causa mais comum de incapacidade neurológica em adultos 
jovens, após as causas traumáticas cranioencefálicas. Os estudos mais recentes sugerem que a taxa de 
incidência aumentou, em parte por causa do melhor reconhecimento de mais casos em um estágio mais inicial. 
A prevalência é estimada entre 350.000 e 400.000 nos Estados Unidos, e mundialmente mais de 1.000.000, 
mas esses números podem estar subestimados, por causa do reconhecimento incompleto da doença mesmo 
nos países desenvolvidos. 
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A EM ocorre 2 a 2,5 vezes mais frequentemente em mulheres que em homens, uma predileção que é comum 
para as doenças autoimunes. A doença se apresenta mais frequentemente na 3° e 4° décadas de vida, mas com 
uma faixa etária de incidência desde adolescentes pós-púberes até pessoas ao redor de 50 anos de idade. Raros 
casos ocorrem em lactentes ou em pacientes ao redor de 60 anos de idade, mas deve-se ter extrema cautela 
nestas situações, a fim de excluir outras doenças alternativas. Em muitos casos de início tardio, os sintomas 
estavam presentes desde a juventude e foram atribuídos a outras causas. 
A EM é mais comum em pessoas brancas, de descendência do norte da Europa, que desenvolvem EM com 
quase o dobro da frequência dos afro-americanos nos Estados Unidos. Em muitas áreas do mundo, a EM é 
mais prevalente em latitudes temperadas (aproximadamente 1 em 500 habitantes em algumas regiões 
geográficas) e se torna menos comum em direção ao equador (1 em 20.000 habitantes ou raros relatos de casos 
em algumas regiões), talvez explicado, em parte, pela migração de pessoas com os mesmos padrões genéticos. 
Entretanto, a ausência de penetrância genética completa em estudos de gêmeos monozigóticos sugere fatores 
ambientais para a doença. De fato, o aparecimento de novos casos de EM foi documentado nas ilhas Faroé 
após a II Guerra Mundial, e outros relatos semelhantes foram descritos, embora um gatilho ambiental não 
tenha sido definido. 
→ Etiologia 
REFERÊNCIA: CECIL 
Vários estudos associaram o tabagismo ao risco de EM. Os altos níveis de vitamina D e exposição precoce 
excessiva à luz solar (queimaduras solares) associaram-se ao menor risco de EM, possivelmente relacionada 
com os efeitos benéficos de colecalciferol na regulação das respostas das células imunes. 
REFERÊNCIA: HARRISON 
Os fatores de risco bem estabelecidos para EM incluem deficiência de vitamina D, exposição ao vírus 
Epstein-Barr (EBV) após a primeira infância e tabagismo. 
A deficiência de vitamina D foi associada a um aumento do risco de EM, e há dados a sugerir que a 
deficiência mantida pode aumentar a atividade da doença após sua instalação. Os efeitos imunorreguladores 
da vitamina D talvez expliquem essa aparente relação. A exposição da pele à radiação ultravioleta B do sol é 
essencial para a biossíntese da vitamina D, e esta produção endógena é a fonte mais importante de vitamina 
D na maioria dos indivíduos; uma dieta rica em peixes gordurosos é outra fonte de vitamina D. Nas maiores 
latitudes, a quantidade de radiação UVB que atinge a superfície da Terra costuma ser insuficiente, em 
particular durante os meses de inverno e, consequentemente, é comum encontrar níveis séricos baixos de 
vitamina D nas zonas de clima temperado. Com a prática comum de evitar a exposição direta aos raios solares 
e com o uso disseminado de filtros solares (fator de proteção solar [FPS] 15) que bloqueiam 94% da radiação 
UVB, seria esperado o agravamento da deficiência de vitamina D na população. 
As evidências de que a infecção remota pelo EBV teria alguma participação na EM provêm de diversos 
estudos epidemiológicos e laboratoriais. O risco maior de mononucleose infecciosa (associado com infecção 
relativamente tardia por EBV) e títulos aumentados de anticorpos contra antígenos nucleares associados à 
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latência do EBV foram repetidamente associados com risco de EM, embora um papel causal para o EBV não 
tenha sido estabelecido. 
A história de tabagismo também foi associada com risco de EM. É interessante observar que em modelos 
animais de EM, os pulmões foram identificados como um local crítico para a ativação de linfócitos T 
patogênicos responsáveis pela desmielinização autoimune. 
Dados recentes de estudos com modelos de EM também demonstraram que níveis altos de sódio na dieta 
ativam linfócitos T autorreativos patogênicos, o que sugere que a dieta com alto teor de sal, atualmente 
disseminada no mundo ocidental, pode fazer parte da explicação para o aumento observado da prevalência de 
EM nos últimos anos. 
Obs: Considerações genéticas 
Os indivíduos brancos correm, inerentemente, maior risco de EM do que os africanos ou asiáticos, mesmo 
quando residem em ambiente semelhante. A EM também se concentra em algumas famílias, e estudos de 
adoção, meios-irmãos, gêmeos e cônjuges indicam que a agregação familiar decorre de fatores genéticos, e 
não ambientais. 
 
A suscetibilidade à EM é poligênica, sendo que cada gene contribui com uma parcela relativamente pequena 
do risco global. O sinal mais forte de suscetibilidade nos estudos genômicos amplos foi identificado no gene 
HLA-DRB1 na região classe II do complexo de histocompatibilidade principal (MHC), e tal associação 
responde por cerca de 10% do risco da doença. Essa associação HLA, descrita pela primeira vez há muitas 
décadas, sugere que a EM, em seu cerne, é uma doença autoimune antígenoespecífica. 
Os estudos de associação do genoma inteiro já identificaram aproximadamente 110 outras variantes de 
suscetibilidade à EM, sendo que cada uma delas produz um efeito discreto sobre o risco de EM. A maioria 
dessas variantes genéticas associadas à EM desempenha papéis conhecidos no sistema imune adaptativo; por 
exemplo, os genes para o receptor de interleucina (IL) 7 (CD127), o receptor de IL-2 (CD25) e a molécula 
LFA-3 coestimuladora das células T (CD58); algumas variantes também influenciam a suscetibilidade a outras 
doenças autoimunes, além da EM. As variantes identificadas até agora carecem de especificidade e de 
sensibilidade para a EM; por conseguinte, neste momento elas não são úteis para estabelecer o diagnóstico 
nem para prever a futura evolução da doença. 
→ Fisiopatologia 
REFERÊNCIA: MEDCURSO 
Agressão inflamatória autoimune (geralmente linfócitos T) sobre a bainha de mielina dos axônios do 
SNC. Lembre-se de que quem sintetiza mielina no SNC são os oligodendrócitos, enquanto a síntese de mielina 
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no sistema nervoso periférico fica a cargo das células de Schwann. A perda da mielina envolve perda de fatores 
tróficos produzidos por essa camada protetora, levando à degeneração axonal permanente (o que explica 
porque após alguns anos as sequelas da EM acabam se tornando irreversíveis). 
REFERÊNCIA: HARRISON 
As novas lesões da EM começam com revestimento perivenular por células mononucleares inflamatórias, 
predominantemente células T e macrófagos, que também infiltram a substância branca circundante. 
Nos locais de inflamação, a barreira hematencefálica (BHE) é afetada; entretanto, diferentemente do que 
ocorre na vasculite, a parede vascular é preservada.O envolvimento do sistema imune humoral também é 
evidente; linfócitos B, em pequeno número, também infiltram o sistema nervoso, há autoanticorpos 
específicos contra mielina presentes nas bainhas de mielina em degeneração, e o sistema complemento é 
ativado. 
A desmielinização é a marca patológica, e evidências de degeneração de mielina são encontradas bem no 
início do processo de lesão tissular. Uma característica notável das placas de EM é a sobrevivência de células 
precursoras de oligodendrócitos — e, em muitas lesões, essas células estão presentes em número maior do 
que no tecido normal —, mas elas não se diferenciam em células maduras produtoras de mielina. Em algumas 
lesões, os oligodendrócitos sobreviventes, ou aqueles que se diferenciam a partir de células precursoras, 
remielinizam parcialmente os axônios desnudos sobreviventes, produzindo as assim chamadas placas 
fantasmas. 
À medida que as lesões evoluem, ocorre proliferação acentuada de astrócitos (gliose). Com o tempo, 
estruturas linfocíticas ectópicas semelhantes a folículos, formadas por agregados de células T e B que 
lembram tecido linfoide secundário, surgem nas meninges e especialmente recobrindo os sulcos profundos do 
córtex além dos espaços perivasculares. 
Embora a preservação relativa dos axônios seja típica da EM, pode ocorrer também destruição axônica parcial 
ou total, sobretudo nas lesões altamente inflamatórias. Por conseguinte, a EM não é apenas uma doença da 
mielina, e a patologia neuronal está sendo cada vez mais reconhecida como um fator contribuinte importante 
para a incapacidade neurológica irreversível. 
Inflamação, desmielinização e formação de placas também ocorrem no córtex cerebral, e a perda significativa 
de axônios, indicando morte dos neurônios, é disseminada, em particular nos casos avançados. 
REFERÊNCIA: CECIL 
Alguns patologistas acreditam que existem quatro subtipos histopatológicos distintos de lesões de EM, nos 
quais as características são mantidas em cada lesão, permitindo a classificação delas em diferentes categorias 
patológicas em vez de apenas descrever a evolução das lesões com o passar do tempo. 
As lesões tipo I são caracterizadas por infiltrados inflamatórios perivenulares típicos consistindo 
principalmente em células T, com preservação inicial dos oligodendrócitos. 
As lesões tipo II são similares ao tipo I, mas têm um componente humoral adicional com deposição de 
imunoglobulina G (IgG) e ativação de complemento. 
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As lesões tipo III são distintas por não se localizarem ao redor de vênulas e apresentarem perda proeminente 
da glicoproteína associada à mielina e evidência de apoptose dos oligodendrócitos. 
As lesões tipo IV possuem infiltrados inflamatórios mais semelhantes aos tipos I e II, mas também apresentam 
perda de oligodendrócitos como no tipo III. 
Estes aspectos patológicos variados podem explicar os diferentes subtipos clínicos da doença. 
→ Manifestações clínicas 
REFERÊNCIA: MEDCURSO 
O tipo mais comum é o remitente-relapsante, em que cada surto se apresenta de forma aguda ou subaguda, 
com disfunção neurológica focal. 
Os sintomas iniciais mais comuns são: 
(1) paresia (mono ou hemiparesia); 
(2) déficit sensorial localizado (hipoestesia); 
(3) neurite óptica – dor ocular associada à perda da acuidade visual. 
OBS: É interessante notar que, na maior parte das vezes, a neurite óptica é retrobulbar e não pode ser 
detectada no exame de fundo de olho. É por isso que se diz “o paciente não enxerga nada, e nem o médico”. 
Outras apresentações comuns são: diplopia (oftalmoplegia internuclear – perda da adução de um ou ambos 
os olhos), ataxia, vertigens e disfunção vesical. 
Dois ou mais deficit provenientes de diferentes áreas do SNC são a regra, especialmente após uma história de 
múltiplos surtos (lesões cumulativas). 
Uma forma evolutiva menos comum é a forma progressiva (piora inexorável dos sintomas), que pode ser 
secundária (após 20-40 anos tendo surtos) ou primária. 
Deve-se ressaltar: o deficit da esclerose múltipla piora caracteristicamente com o aumento da temperatura 
corporal (sinal de Uthoff), o que tende a ser reversível. A doença costuma evoluir para a disfunção motora 
grave, em um período médio de quinze anos. 
O sinal de Lhermite é uma sensação de “choque elétrico” que desce da região cervical para os membros 
inferiores, a qual é desencadeada pelos movimentos de flexão-extensão da cabeça. É um achado frequente 
nos casos de EM, porém deve-se fazer o diagnóstico diferencial com doenças da medula cervical, como a 
siringomielia, a espondilose e a hérnia de disco. 
REFERÊNCIA: CECIL 
Sintomas de Apresentação 
A EM pode apresentar-se por muitas formas clínicas em uma ampla faixa de idade e pode inicialmente simular 
uma grande variedade de doenças. Na apresentação clássica, identifica-se uma mulher jovem, branca, com 
sintomas de início agudo ou subagudo com alteração da visão ou sensibilidade. Fadiga, depressão, urgência 
miccional, fraqueza, equilíbrio e coordenação prejudicados são também sintomas comuns. A intensidade 
muitas vezes branda dos primeiros sintomas frequentemente não incentiva o paciente a procurar atenção 
médica ou é insuficientemente valorizada pelo médico para solicitar exames diagnósticos. Além disso, os 
pacientes podem inicialmente ter poucos sinais neurológicos objetivos, especialmente entre os surtos. 
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Parestesias completas de um segmento circunferencial apendicular que não seguem um dermátomo sugerem 
uma lesão na medula espinal; estes sintomas muitas vezes se manifestam distalmente e em seguida ascendem 
para comprometer partes proximais do membro e podem se estender para o membro contralateral, ou 
progredor de uma perna para um braço. Similarmente, sensações em forma de faixa em torno de um membro 
ou do tronco também sugerem um processo localizado na medula. 
Mielite transversa incompleta é uma síndrome focal (parcial) da medulaespinal que geralmente é 
inflamatória e não obedece a territórios vasculares. Ela é uma apresentação comum de EM. 
O sinal de Lhermitte, uma sensação de choque movendo-se distalmente pela coluna para os membros com a 
flexão do pescoço, é característico de mielopatia cervical de qualquer causa, inclusive EM. A perda franca da 
sensibilidade é menos comum como sintoma ou sinal inicial, mas é vista em casos mais avançados. 
Formigamento, sensação de choque ou dor também são comuns na EM. 
 Alterações Sensitivas 
No exame, os achados sensitivos mais comuns são a perda da percepção de vibração, mais proeminentes 
nos pés, e níveis incompletos na medula espinal à estimulação com alfinete ou vibratória, os quais são 
frequentemente mais observados como algo mal definido do que em um nível nítido. Esses níveis sensitivos 
podem ser assimétricos e diferir por modalidade sensitiva em virtude da desmielinização isolada nas colunas 
dorsais em comparação com os tratos espinotalâmicos. 
Áreas focais irregulares ou aparentemente não anatômicas de sensibilidade prejudicada podem ocorrer, e 
alguns pacientes descrevem sensações bizarras como água pingando ou insetos andando sobre uma área do 
corpo. 
 Efeitos Visuais 
A neurite óptica é uma síndrome de apresentação clássica, tipicamente com diminuição da acuidade visual 
em um olho. Na neurite óptica, os pacientes muitas vezes se queixam de dor ocular que piora com o movimento 
de lateralização do olho. O comprometimento visual pode ser descrito como olhar através de vidro fosco ou 
uma cortina. 
O escotoma ou área de maior perda visual está frequentemente mapeado com uma distribuição centrocecal 
(ponto focal central da visão lateralmente ao ponto cego), o que em casos brandos pode ser evidenciado apenas 
sob a forma de redução da percepção à luz vermelha. Os casos mais graves resultam em perda total da 
percepção luminosa (SPL – Sem Percepção Luminosa). 
Na maioria dos casos agudos de neurite óptica, a inflamação é retrobulbar (atrás do disco óptico), de modo 
que nenhuma alteração imediata é visível no disco óptico, levando, assim, ao aforismo “o paciente não vê 
nada e o médico nada vê”. Entretanto, deve haver um defeito aferente pupilar relativo com dilatação 
paradoxal do olho afetado à luz direta balançando-se uma lanterna a partir do olho não afetado no qual a 
constrição consensual foi induzida. Nos casos de neurite óptica bilateral (aguda ou crônica), esta anormalidade 
pode não ser observada. A maioria dos pacientes recupera espontaneamente a visão de forma substancial após 
semanas ou meses. 
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Tardiamente, o disco óptico pode se tornar pálido, especialmente na região temporal, um achado que reflete o 
dano axonal subsequente à inflamação e desmielinização, mesmo com recuperação da acuidade visual. Os 
pacientes muitas vezes têm comprometimento visual crônico mais sutil para cores com diminuição da 
sensibilidade visual ao contraste. O teste de acuidade visual, utilizando gráficos de letras de baixo contraste 
frequentemente revela perda visual substancial após a neurite óptica clínica. 
O comprometimento visual decorrente das alterações do seguimento ocular por causa de lesão no tronco 
cerebral ou no cerebelo ocorre mais comumente no contexto de uma lesão aguda comprometendo o fascículo 
longitudinal medial, que é a via neurológica que mantém o movimento conjugado dos olhos em movimentos 
de seguimento laterais. Os pacientes apresentam diplopia franca ou apenas visão turva, especialmente quando 
olham para um lado rapidamente, como ao olhar por cima do ombro ao dirigir um veículo. O sinal neurológico 
é chamado oftalmoplegia internuclear e se manifesta como adução retardada ou ausente de um olho, com 
nistagmo de abdução do olho contralateral. Pode ocorrer bilateralmente ou pode existir em formas mais leves, 
onde o retardo da adução é pouco perceptível ao exame, mas observa-se nistagmo no olho abduzido. 
Visão turva por dano cerebelar com nistagmo é muito comum na EM e frequentemente é pior ao olhar extremo 
lateral ou vertical. Oscilopsia, a sensação de que o ambiente está se movendo quando na realidade não está, é 
outro sintoma de coordenação cerebelar prejudicada nos olhos. Na EM, também é comum observar o 
movimento sacádico dos olhos ou a perda do seguimento lento, mas também pode ser observado em 
inúmeras condições neurológicas ou com envelhecimento. 
 Sintomas Motores 
Os sintomas motores mais comuns na EM são fraqueza e coordenação prejudicada em um membro, com 
comprometimento ascendente de distal a proximal e comumente se alastrando ao membro contralateral ou 
ipsilateral. A lesão que causa estes sintomas é mais comumente sediada na medula espinal cervical que na 
medula espinal torácica, mesmo quando o primeiro sinal é a queda parcial do pé. 
É provável que os axônios que têm que conduzir impulsos por uma distância maior (o comprimento inteiro da 
medula espinal) desde um local de dismielinização inflamatória se tornem sintomáticos antes dos axônios que 
distribuem sinais a sinapses mais próximas (células do corno anterior adjacentes na medula cervical). 
Clinicamente, a fraqueza pode ser grave e pode resultar em uma paralisia óbvia ou ser tão sutil a ponto de ser 
indetectável. Fadiga e fraqueza induzidas pelo calor, como manifestado por sintomas focais (batida de um 
pé ou arrastar de uma perna) ocorrendo depois de 15 a 20 minutos de exercício e se resolvendo com repouso, 
são características de doença dismielinizante inicial. A ausência inicial de hiperreflexia e resposta 
extensora plantar (sinal de Babinski) associadas pode tornar difícil documentar comprometimento de trato 
corticoespinal. 
Na EM instalada há vários anos, os sinais clássicos de tratos corticoespinais são muitas vezes evidentes e se 
manifestam clinicamente com marcha espástica (hemiparética ou paraparética), espasmos musculares, e 
clônus, às vezes ocorrendo com alterações de posição e considerados erroneamente como tremor cerebelar. 
Ataxia pode ocorrer como resultado da transmissão prejudicada de informação sensitiva pela medula espinal 
para vias ascendentes ou por desmielinização de vias cerebelares no tronco cerebral ou cerebelo. 
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Frequentemente, as duas estão associadas e podem ser confundidas com prejuízo da capacidade de compensar 
por fixação no ambiente pela baixa visual; esta combinação comumente causa tontura no meio de uma 
multidão, na qual a fixação pode ser ainda mais prejudicada. Dismetria apendicular resultando em tremor para 
alcançar um objeto é uma causa comum de incoordenação e destreza prejudicadas. A ataxia dos membros 
inferiores e tronco pode resultar em uma marcha de base larga (marcha ebriosa). 
Outros distúrbios do movimento, tais como o tremor postural e titubeação (tremor da cabeça), são muito menos 
frequentes na EM. Mioquimia (movimentos musculares vermiformes) sob a pele, especialmente em torno da 
face, no entanto, é bastante comum. Pseudoatetose e distonia podem ser vistas em casos em que predomina a 
lesão medular. 
 Disfunção Autonômica 
Os sintomas vesicais são extremamente comuns, mas frequentemente não são relatados espontaneamente, de 
modo que é preciso fazer perguntas específicas. Uma anamnese cuidadosa pode revelar padrões isolados ou 
mistos de disfunção urinária, urgência, incontinência ou retenção. A exploração cuidadosa de uma bexiga 
neurogênica (com disfunção do músculo detrusor), que pode provocar incontinência decorrente de uma 
bexiga atônica ou espasmo do esfíncter externo (os dois últimos são causas de retenção), acarretando a 
incontinência por transbordamento, pode ser importante para esquematizar uma estratégia terapêutica 
apropriada. As infecções do trato urinário, que são comumente resultado da disfunção vesical, podem 
agravar os sintomas associados à EM. 
A disfunção intestinal comumente se manifesta sob forma de obstipação, que pode ser primária (relacionada 
com o comprometimento da medula espinal) ou secundária (relacionada com a desidratação autoinduzida 
para reduzir o número de micções ou efeitos colaterais dos fármacos anticolinérgicos). Incontinência intestinal 
secundária a um esfíncter anal incompetente é incomum e ocorre mais frequentemente como um episódio 
isolado de urgência fecal, às vezes relacionado com mudança na dieta ou diarreia aguda. 
Disfunção sexual é também comum e pouco discutida na EM. Em homens, a disfunção erétil é frequente. Em 
mulheres e homens, a perda de libido e a incapacidade de obter orgasmo podem ocorrer como resultado de 
medicação, perda de sensibilidade, piora dos sintomas induzida pelo calor, barreiras físicas ao intercurso 
(lubrificação vaginal reduzida, espasticidade e dor), depressão e distúrbios de autoestima. 
 Sintomas Sistêmicos 
A fadiga, comum na EM, pode estar ligada à depressão, mas frequentemente ocorre independentemente dela 
e pode ser o sintoma mais incapacitante da doença. A identificação de distúrbios de sono é importante para 
excluir fadiga diurna resultante de sono interrompido secundário à dor, espasmos, frequência miccional, 
apneia de sono, movimentos periódicos dos membros, depressão ou ciclo sono-vigília desorganizado. A fadiga 
diurna mesmo depois de uma boa noite de sono pode ocorrer no meio da tarde e pode ser descrita como estando 
“aéreo” ou completamente esgotado. Muitos pacientes obtêm benefício com um cochilo diurno curto. 
A sensibilidade ao calor, que é um sintoma clássico da EM, ocorre só em alguns pacientes. A elevação, ainda 
que mínima da temperatura corporal pode piorar drasticamente os sintomas. Os sintomas usualmente (mas 
nem sempre) melhoram com o resfriamento. Aparelhos de resfriamento podem prevenir esse fenômeno, mas 
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não há benefício persistente de resfriar abaixo da temperatura corporal normal. Alguns pacientes se queixam 
que os sintomas pioram com o tempo frio, provavelmente relacionados com a disfunção dos músculos com 
espasmos dolorosos. 
Obs: Tipos de Esclerose Múltipla 
Os 3 principais tipos clínicos de EM são recorrenteremitente, secundariamente progressiva e primariamente 
progressiva. 
Aproximadamente 85% a 90% dos pacientes se apresentam com EM recorrenteremitente, caracterizada por 
episódios agudos ou subagudos de sintomas neurológicos novos ou antigos piorando que aumentam em 
gravidade, permanecem estáveis e podem regredir parcial ou completamente. Os pacientes podem evoluir com 
déficit indetectável, ou acumular, por causa de um surto, incapacidade permanente. A maioria dos pacientes 
com EM recorrenteremitente evolui para EM secundariamente progressiva em média após 20 anos de doença. 
O estágio secundariamente progressivo da doença, que é caracterizada por, no mínimo, 6 meses de piora 
progressiva sem evidência de recidiva, pode ser diagnosticado apenas com confiança de forma retrospectiva. 
Alguns pacientes com EM secundariamente progressiva também podem evoluir com surtos durante o período 
de piora progressiva, embora estes episódios se tornem muito menos frequentes com o tempo. 
A EM primariamente progressiva caracteriza-se por uma evolução progressiva desde o início pelo menos 
durante um ano sem um histórico de surtos bem definidos e ocorre em torno de 10% a 15% dos pacientes. Ela 
é mais comum em homens de meia-idade e há um comprometimento da medula espinal e um número menor 
de lesões inflamatórias cerebrais. 
→ Diagnóstico 
REFERÊNCIA: MEDCURSO 
É dado pelo quadro clínico, podendo ser complementado – ou não – pela RM e pela punção lombar. 
O principal critério é o envolvimento de 2 ou mais áreas distintas do SNC, com intervalo ≥ 1 mês entre 
o surgimento de cada lesão, na ausência de outras explicaçõespara o quadro. 
Ressalte-se que a presença isolada de sintomas não basta. É preciso demonstrar objetivamente a existência de 
deficit neurológico ou lesão (daí a grande utilidade da RM e dos potenciais evocados) 
Os dados complementares que corroboram o diagnóstico são: 
(1) RM = envolvimento da substância branca (geralmente periventricular, bilateral e simétrico, além de ser 
típico o acometimento UNILATERAL do nervo óptico, bem como a presença de “placas” posterolaterais da 
medula espinhal); 
(2) exame de potenciais evocados = pesquisa de condução neuronal alterada em regiões cujo acometimento 
pela EM é típico, porém não há relato de sintomas (ex.: potenciais evocados no campo visual evidenciam 
alterações não antes percebidas pelo paciente); 
(3) punção lombar = o liquor mostra bandas oligoclonais de IgG, porém esse achado não é sensível e 
tampouco específico (indica apenas a ocorrência de produção intratecal de anticorpos, o que pode ser 
observado nas infecções do SNC). A grande utilidade da punção lombar é, portanto, o diagnóstico diferencial 
com outras condições, especialmente as infecciosas. 
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REFERÊNCIA: CECIL 
O diagnóstico de EM repousa sobre a demonstração de evidência de pelo menos 2 lesões dismielinizantes 
inflamatórias em diferentes localizações no SNC, ocorrendo em momentos diferentes (obrigatoriamente 
≥ 1 mês de intervalo), e para as quais não existe outra etiologia. 
Os critérios diagnósticos permitem que o diagnóstico seja feito em bases clínicas, unicamente, desde que seja 
realizada uma exclusão de diagnósticos diferenciais (Tabela 419-3). A evidência clínica de uma lesão exige 
a presença de sinais neurológicos objetivos ao exame, não apenas o relato de um sintoma. Além disso, 
episódios repetidos de disfunção neurológica que poderiam ser explicados com base em uma lesão (p. ex., 
uma lesão na junção cervicobulbar causando disfunção do tronco cerebral, cerebelar e de tratos 
corticoespinais) não constituem evidência suficiente para diagnosticar EM. 
Revisão dos Critérios de McDonald (2017) 
Número de surtos Número de lesões com evidência 
clínica objetiva 
Dados adicionais necessários para o diagnóstico 
de EM 
2 ou + surtos 2 ou + Nenhum 
2 ou + surtos 1 (desde que haja evidências claras de 
um surto anterior envolvendo uma lesão 
em uma localização anatômica distinta) 
Nenhum 
2 ou + surtos 1 Disseminação no espaço demonstrada por: 
- um surto novo numa localização diferente ou RM 
1 surto 2 ou + Disseminação no tempo demonstrada por: 
- um novo surto ou RM ou presença de bandas 
oligoclonais no líquor (em substituição à 
disseminação temporal) 
1 surto 1 Disseminação no espaço demonstrada por: 
- um surto novo numa localização diferente ou RM 
Disseminação no tempo demonstrada por: 
- um novo surto ou RM ou presença de bandas 
oligoclonais no líquor (em substituição à 
disseminação temporal) 
→ Achados laboratoriais 
REFERÊNCIA: CECIL 
 Ressonância Magnética 
Não existe nenhum teste laboratorial que confirme o diagnóstico definitivo de EM, mas a imagem por 
ressonância magnética (RM) do cérebro é extremamente útil e deve ser realizada em todos os pacientes nos 
quais a EM for uma consideração diagnóstica. Mais de 95% dos pacientes com EM clinicamente definida têm 
RM cerebral anormal e, portanto, a ausência de lesões hiperintensas (brilhantes) em T2 ou FLAIR, que são 
características da EM, sugere outro diagnóstico. Anormalidades na RM cerebral no momento de uma síndrome 
dismielinizante clinicamente isolada indicam um maior risco de conversão para EM. 
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Os achados específicos de RM permitem a confirmação de doença disseminada no tempo e no espaço 
(diferentes partes do cérebro ou medula espinal), bem como satisfazer evidências para a disseminação no 
tempo. 
 
As placas de EM aparecem como áreas hiperintensas (brilhantes) em imagens ponderadas em T2 ou em 
recuperação de inversão de atenuação líquida (FLAIR), as quais permitem a melhor discriminação destas 
lesões ao suprimirem sinal alto do líquido cefalorraquidiano (LCR) nos ventrículos. As lesões variam de 2 
mm a 2 cm em tamanho; eventualmente, placas maiores podem se assemelhar a um tumor. 
 
As lesões sugestivas de EM na RM apresentam-se na forma ovalada, com limites nítidos, ausência de efeito 
de massa, e podem contrastar com gadolínio (Gd+) na aquisição T1. As localizações típicas distribuem-se na 
região periventricular (perpendicular às paredes dos ventrículos), no corpo caloso, nos pedúnculos 
cerebelares, no tronco cerebral, na área justacortical e na medula espinal dorsolateral. 
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As lesões na substância cinzenta cortical também podem ocorrer, mas são menos observadas na RM 
convencional. As lesões que captam contraste (Gd+) sugerem aumento da permeabilidade da barreira 
hematoencefálica, e estão correlacionadas com uma inflamação recente e ativa. As lesões que são Gd+ em 
uma sequência ponderada em T1 usualmente têm uma lesão concomitante na mesma localização em uma 
imagem ponderada em T2. Entretanto, as lesões novas em T2 podem se formar sem a correlação com uma 
imagem Gd+. As lesões Gd+ podem persistir durante 2 a 8 semanas e podem desaparecer em RM realizadas 
em intervalos maiores. 
 
As áreas de hipossinal ponderadas em T1 sem contraste (“black holes”) se correlacionam com evidência 
histopatológica de perda axonal. 
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 Líquido Cefalorraquidiano 
O exame do LCR é útil em muitos casos, mas não é obrigatório em pacientes com uma apresentação clínica 
típica e evidência de doença disseminada na RM. 
A avaliação do LCR inclui contagem de células com diferencial, dosagem de proteína total, glicose, 
pesquisa de bandas oligoclonais pareada com uma amostra de soro do mesmo paciente e a determinação 
do índice de IgG. A presença de proteína básica de mielina não é específica de EM porque ela pode estar 
elevada secundariamente a qualquer lesão do SNC. As bandas oligoclonais no LCR ou um índice elevado de 
IgG fornecem evidência de produção intratecal de imunoglobulinas, e as bandas oligoclonais, que são comuns 
na EM, podem ocorrer em infecções ou outros processos imunomediados; o teste não tem especificidade para 
EM e tem uma sensibilidade em torno de 85% a 90% dos pacientes com EM clinicamente definida. Em 
síndromes dismielinizantes clinicamente isoladas, a sensibilidade é mais baixa (∼50%). 
A realização do LCR é geralmente recomendada se for considerado um diagnóstico alternativo, especialmente 
se houver suspeita de um processo infeccioso (p. ex., febre, sudorese, histórico de viagens, contato com 
carrapato, ou erupção cutânea). Análise do LCR também pode ser útil se os critérios clínicos ou de RM forem 
incompletos para fornecer um diagnóstico preciso. 
 Potenciais Evocados 
Os potenciais evocados também podem ser úteis em algumas situações para documentar uma evidência 
objetiva de condução nervosa alentecida por causa da dismielinização em localizações diferentes daquelas 
observadas clinicamente. Entretanto, os potenciais evocados visuais (PEVs), os potenciais evocados auditivos 
do tronco cerebral e os potenciais evocados somatossensitivos são menos específicos para EM do que a RM 
de alta resolução. Os PEVs multifocais podem ser mais sensíveis do que os PEVs globais na revelação das 
áreas focais de condução anormal ao longo do nervo óptico. 
 Tomografia de Coerência Óptica 
A tomografia de coerência óptica é um dispositivo de consultório que usa o reflexo da luz infravermelha (a 
partir de fontes exógenas direcionadas através da pupila) ao longo da parte posterior do olho para quantificar 
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a espessura de tecidos retinianos, incluindo a camada de fibras nervosas da retina e da mácula. Esse teste, 
que tem sido amplamente utilizado no glaucoma, pode monitorar a lesão axonal, tanto na condição de neurite 
óptica aguda quanto na detecção de lesão axonal subclínica. O adelgaçamento da camada de fibras nervosas 
da retina se correlaciona com a atrofia cerebral, podendo ser útil como um marcador substituto da 
neurodegeneração mais global na EM. 
 
→ Tratamento 
REFERÊNCIA: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Esclerose Múltipla/2021 
O tratamento da EM pode ser complexo, envolvendo ação coordenada de múltiplos profissionais da saúde, 
com o uso de condutas medicamentosas e não medicamentosas. 
→ Tratamento medicamentoso 
O objetivo do tratamento medicamentoso é a melhora clínica, o aumento da capacidade funcional, a redução 
de comorbidades e a atenuação de sintomas. 
Os glicocorticoides são utilizados para tratar os surtos e mostram benefício clínico a curto prazo, ao reduzir 
a intensidade e duração dos episódios agudos. As terapias modificadoras do curso da doença visam a 
reduzir as células imunogênicas circulantes, suprimir a adesão destas ao epitélio e, consequentemente, reduzir 
a sua migração para o parênquima e a resposta inflamatória decorrente. Existem ainda os medicamentos para 
o tratamento dos sintomas relacionados com a EM. 
 Tratamento do surto na esclerose múltipla 
Deve ser considerado um surto ou recaída da EM o surgimento de novos sintomas ou piora dos sintomas 
existentes com duração superior a 24 horas, na ausência de febre ou infecção ou qualquer outra causa, após 
um período estável de pelo menos um mês. Assim, um surto da EM só é diagnosticado após a exclusão de 
infecções, principalmente do trato urinário e respiratório, e a diferenciação entre uma recaída e a progressão 
da doença. 
O controle dos surtos é um componente crucial do tratamento da EM. A base do tratamento da recidiva envolve 
o uso de corticosteroide em alta dose para diminuir a inflamação e acelerar a recuperação do paciente. 
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Corticosteroide em alta dose consiste em uma opção eficaz para o tratamento de recidivas agudas da EM, não 
sendo recomendável o tratamento em doses baixas. A posologia de metilprednisolona intravenosa é 1 g 
diariamente durante 3-5 dias. A equipe multidisciplinar deve ser informada da frequência do surto, para que 
possa avaliar a necessidade de alterar algum tratamento complementar em curso. Ao médico assistente cabe a 
decisão de escolher e individualizar a duração do tratamento para cada paciente, levando em consideração os 
efeitos adversos e seu controle. 
O paciente deve ser informado dos possíveis efeitos adversos temporários de esteroides em altas doses: 
hipertensão arterial, perturbações gastrointestinais, distúrbios do paladar, palpitação, retenção hídrica, dores 
no corpo, rubor facial, exacerbação da acne, hiperglicemia e, particularmente, os efeitos sobre a saúde mental, 
tais como insônia, labilidade emocional, depressão, confusão e agitação. 
Os corticoides podem ainda diminuir a resistência imunológica, sendo necessário excluir infecções, 
principalmente as do trato urinário, antes do início da pulsoterapia (metilprednisolona em alta dose por via 
intravenosa) e acompanhar o paciente, informando-o sobre a observância de qualquer sinal de infecção. 
A plasmaférese como terapia adjuvante é eficaz no controle das exacerbações nas formas recorrentes de EM, 
com base em um único ensaio clínico de fase I (com risco baixo de viés e boa qualidade de delineamento para 
o Ensaio Clínico Randomizado (ECR), de acordo com as Classes de Evidência - CoE). Com base em um único 
ensaio clínico de fase II (com risco moderadamente baixo de viés e moderada ou pobre qualidade de 
delineamento para o ECR, de acordo com as mesmas CoE), a plasmaférese é possivelmente eficaz para 
doenças desmielinizantes agudas do SNC (incluindo esclerose múltipla, encefalomielite aguda disseminada, 
neuromielite óptica e mielite transversa) após não responderem ao tratamento com altas doses de 
corticosteroide.Contudo, este estudo não incluiu subgrupos de pacientes, o que possibilitaria identificar a 
eficácia naqueles com diferentes doenças desmielinizantes. 
Medicamentos modificadores do curso da doença 
➢ Betainterferonas 
As interferonas (IFN) são citocinas com funções antivirais, antiproliferativas e imunomoduladoras e podem 
ser divididas em 3 classes principais de IFN: tipo 1 (α e β), tipo 2 (γ) e tipo 3 (λ). Além disso, as IFN podem 
ser produzidas por diferentes tipos de células dependendo da classe; no entanto, tipicamente, os fibroblastos 
produzem IFN-β e as células dendríticas IFN-α. 
As betainterferonas (IFN-β) fazem parte dos medicamentos de 1° linha para o tratamento da EMRR. As IFN-
β disponíveis no SUS são: betainterferona 1a (IFN-β -1a) e betainterferona 1b (IFN-β -1b). 
Embora o mecanismo exato de ação das IFN-β não seja totalmente conhecido, acredita-se que as características 
anti-inflamatórias, além de seus efeitos nas células endoteliais da barreira hematoencefálica, sejam a causa 
mais provável de melhora da EM após um período terapêutico com as IFN-β. Além disso, as IFN-β são capazes 
de promover o aumento da expressão de interleucina (IL-10), diminuição da proliferação das células Th1 e 
microglia, diminuição da apresentação de antígenos, regulação negativa do complexo principal de 
histocompatibilidade (MHC) na microglia e limitação do trânsito de células inflamatórias no SNC. 
 
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➢ Acetato de glatirâmer 
O acetato de glatirâmer (AG) faz parte dos medicamentos de 1 linha de tratamento da EMRR. O AG 
intermedeia efeitos imunomoduladores pleiotrópicos capazes de alterar as respostas autoimunes específicas 
da EM. O mecanismo de ação do AG ainda não está completamente elucidado; no entanto, sabe-se que a 
imunização repetida com AG promove o desenvolvimento de células apresentadoras de antígeno tipo II anti-
inflamatórias (Th2) responsáveis pela secreção de interleucina (IL) 4, 5, 10, 13, 27 e fator β de transformação 
de crescimento (TGFβ). Ademais, estudos demonstraram que, além de induzir a produção de células Th2, o 
AG também aumenta a frequência e a função das células T reguladoras CD4+ CD25+ FoxP3+. 
Além disso, foi demonstrado que o AG diminui a diferenciação de células T17, considerada um dos principais 
fatores patogênicos para doenças autoimunes do SNC. 
➢ Teriflunomida 
A teriflunomida é também um medicamento indicado como 1° opção para o tratamento de pacientes com 
EMRR. Trata-se de um medicamento imunomodulador, com propriedades antiinflamatórias, que inibe 
seletiva e reversivelmente a enzima mitocondrial di-hidro-orotato desidrogenase. Essa enzima ocupa a quarta 
posição na via biossintética da pirimidina, ocasionando, consequentemente, a inibição de nova síntese desta 
substância e um efeito citostático subsequente na proliferação de linfócitos T. No entanto, o mecanismo de 
ação exato para efeitos terapêuticos em pacientes com EM ainda é desconhecido, e as evidências sugerem que 
envolve uma redução no número de linfócitos ativados capazes de migrarem para o SNC. 
A incorporação da teriflunomida para o tratamento de pacientes com EMRR foi baseada em evidências 
disponíveis acerca da sua eficácia e segurança comparada às atuais opções de primeira linha terapêutica da 
EMRR. De acordo com o Relatório de Recomendação da Conitec, não foram encontradas diferenças 
significativas em relação à eficácia e a segurança entre a teriflunomida e as IFN-β ou o glatirâmer. 
➢ Fumarato de dimetila 
O fumarato de dimetila (DMF, de Dimethyl Fumarate) é também uma das opções de 1° linha de tratamento 
de pacientes com EM. Trata-se de um medicamento cujo mecanismo de ação pelo qual exerce efeito 
terapêutico na EM não é totalmente compreendido. No entanto, sua eficácia clínica tem sido atribuída, 
principalmente, a um efeito modulador nas células T. Foi demonstrado que o fumarato de dimetila diminui o 
número total de células T circulantes, com uma redução desproporcional do subconjunto CD8+. Além desses 
efeitos diretos nas células T, estudos indicam que o DMF reduz a atividade pró-inflamatória das células 
apresentadoras de antígeno, como os monócitos e as células dendríticas. 
Ademais, recentemente foi proposto que o mecanismo molecular chave do DMF pode ser decorrente de uma 
regulação negativa geral de glicólise, especialmente em células com alto turnover metabólico, o que explica, 
de modo plausível, o motivo de o DMF afetar, principalmente, células T efetoras e de memória. Além disso, 
presume-se que o DMF diminua as respostas inflamatórias por apresentar outras propriedades, incluindo a 
ativação do fator nuclear eritroide-2 relacionado ao fator 2 (Nrf2) da via de transcrição. 
A incorporação do DMF para o tratamento de pacientes com EMRR baseou-se em evidências disponíveis 
sobre sua efetividade e segurança em comparação ao fingolimode, natalizumabe, IFN-β e AG. De acordo com 
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o Relatório de Recomendação da Conitec, as evidências de eficácia e segurança foram baseadas em ensaios 
clínicos identificados em revisões sistemáticas com comparação indireta; além de poucas evidências de mundo 
real, que foram avaliadas como de qualidade baixa a moderada. Os dados de efetividade avaliados indicam 
que o DMF não seja uma opção superior aos fingolimode e natalizumabe, embora haja potenciais benefícios 
em relação à segurança, além de um melhor perfil de adesão e efeitos adversos. 
➢ Fingolimode 
O fingolimode é o medicamento de 2° opção para o tratamento de pacientes com EMRR, indicado nos casos 
de toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou outro evento adverso) ou histórico de falha nas opções de 
primeira linha. Trata-se de um composto altamente lipofílico e um pró-fármaco que é metabolizado in vivo 
pela enzima esfingosinoquinase no metabólito ativo fingolimode-fosfato (fingolimodP), um modulador não 
seletivo dos receptores de esfingosina-1-fosfato (S1PRs). Embora não totalmente esclarecida, a atividade 
moduladora do S1PR se traduz em um bloqueio da migração de linfócitos T dos linfonodos para o SNC, 
reduzindo assim a atividade inflamatória e as respostas autoimunes específicas da mielina. Desse modo, o 
fingolimode reduz os surtos e atrasaa progressão da incapacidade em pacientes com EMRR. 
A incorporação do fingolimode foi embasada nas evidências disponíveis a respeito da efetividade e segurança 
em comparação ao natalizumabe, IFN-β e AG, por meio de estudos de revisão sistemática com comparação 
indireta de ensaios clínicos, e estudos observacionais em contexto de mundo real com tempos de seguimento 
relevantes. De acordo com o relatório de incorporação, por meio da análise dos estudos, o fingolimode não é 
uma opção superior ao natalizumabe em termos de efetividade, mas apresenta benefícios clínicos frente às 
terapias disponíveis nas primeiras linhas de tratamento (IFN-β e GA). 
➢ Natalizumabe 
O natalizumabe é o medicamento preconizado como 3° linha de tratamento de pacientes com EMRR em 
que se observou toxicidade (toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou outro evento adverso) ou falha 
terapêutica aos medicamentos de primeira e segunda linhas. Além disso, o natalizumabe é indicado como 
primeira opção de tratamento de pacientes com EMRR em alta atividade da doença, sejam eles virgens 
de tratamento ou não (ou seja, aqueles que já estão em uso de outros MMCD). Trata-se de um anticorpo 
monoclonal humanizado que inibe seletivamente molécula de adesão e liga-se à subunidade α4β1 da integrina, 
altamente expressa na superfície de todos os leucócitos com exceção dos neutrófilos. Esta ligação bloqueia a 
interação entre a integrina e seu receptor cognato, a molécula-1 de adesão às células vasculares (VCAM-1), 
que se expressa na superfície do endotélio vascular, e ligantes como a fibronectina e a osteopontina. 
O mecanismo de ação específico do natalizumabe na EM não foi totalmente definido. No entanto, sabe-se 
que, no quadro da inflamação do SNC, é a interação do α4β1 com a VCAM-1, CS-1 e a osteopontina que 
intermedeia a adesão e a transmigração de leucócitos para o parênquima cerebral, podendo perpetuar a cascata 
inflamatória no tecido do SNC. O bloqueio das interações moleculares de α4β1 com os respectivos alvos reduz 
a atividade inflamatória presente no cérebro devido à EM e inibe a progressão do recrutamento de células 
imunogênicas para os tecidos inflamados, reduzindo, assim, a formação ou o aumento das lesões resultantes 
da EM. 
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Já quanto ao uso do natalizumabe como primeira opção para pacientes com EMRR em alta atividade da 
doença, foram avaliados 12 estudos: uma revisão sistemática com meta-análise em rede que compararam a 
eficácia e segurança do natalizumabe versus o fingolimode no tratamento da EMRR de alta atividade; e 11 
coortes que avaliaram a efetividade do natalizumabe em pacientes com EMRR de alta atividade, quando 
comparado ao fingolimode. Os resultados indicam superioridade do natalizumabe nos desfechos de ausência 
de surto, ausência de atividade radiológica e ausência de atividade da doença. 
 
 
Linhas de tratamento da EMRR 
As seguintes linhas terapêuticas são preconizadas para o tratamento medicamentoso da EMRR: 
1ª linha: Betainterferonas, glatirâmer ou teriflunomida ou fumarato de dimetila. Em casos de toxicidade 
(intolerância, hipersensibilidade ou outro evento adverso), falha terapêutica ou falta de adesão a qualquer 
medicamento da primeira linha de tratamento, é permitida a troca por outra classe de medicamento de primeira 
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linha (betainterferonas, glatirâmer ou teriflunomida ou fumarato de dimetila). A azatioprina é considerada 
uma opção menos eficaz e só deve ser utilizada em casos de pouca adesão às formas parenterais 
(intramuscular, subcutânea ou endovenosa). 
2ª linha: Fingolimode Em casos de falha terapêutica, reações adversas ou resposta sub-ótima a qualquer 
medicamento da primeira linha de tratamento, é permitida a troca por fingolimode. 
3ª linha: Natalizumabe Em casos de falha terapêutica no tratamento da segunda linha ou contraindicação ao 
fingolimode indica-se o natalizumabe. 
Nota: O natalizumabe é indicado como primeira opção de tratamento para pacientes com EMRR em alta 
atividade da doença, com comprovação por meio de relatório médico e exame de neuroimagem (ressonância 
magnética), sejam eles virgens de tratamento ou estejam em qualquer outra linha de tratamento. Após o 
tratamento e controle da fase ativa da doença, o paciente pode ser realocado para qualquer outra linha 
subjacente. 
 Tratamento dos sintomas 
A EM é uma doença do SNC com sintomas variáveis em múltiplos outros sistemas. Entre as principais 
manifestações da EM estão déficits cognitivos e de memória, disfunção intestinal, tremores, ataxia, 
espasticidade (que engloba rigidez e espasmos musculares), mobilidade reduzida (a qual pode ocorrer com o 
declínio gradual da função, devido à fraqueza muscular, espasticidade, alterações de equilíbrio, coordenação 
e déficits visuais) e fadiga. O tratamento da EM envolve intervenções não medicamentosas que visam à 
redução da incapacidade e a melhoria da qualidade de vida, o que, em geral, requer uma equipe 
multiprofissional e multidisciplinar que inclua fisioterapeuta, enfermeiros, psicólogo, terapeuta ocupacional, 
fonoaudiólogo e médicos de diferentes especialidades. A qualidade da evidência para as intervenções é 
insuficiente, não sendo possível preconizar condutas terapêuticas específicas para a maioria desses sintomas. 
A avaliação e o acompanhamento multiprofissional e multidisciplinar incluem consultas com psicólogo e 
psiquiatra para tratar depressão e outras manifestações psíquicas; com fisioterapeuta e terapeuta ocupacional, 
incluindo o aconselhamento sobre a postura corporal; e com fonoaudiólogo, para distúrbios da fala e 
complicações afins. Os profissionais da saúde devem incentivar os pacientes a se exercitarem continuamente 
para obter benefícios a longo prazo, alertando que exercícios não supervisionados e treinamento de resistência 
de alta intensidade apresentam risco de lesões. Mas programas de exercícios supervisionados, envolvendo 
treinamento de resistência progressivo moderado, exercícios aeróbicos em pacientes com mobilidade reduzida 
ou fadiga e reabilitação vestibular para aqueles com desordem do equilíbrio, além de alongamento e ioga, 
podem ser medidas benéficas. As necessidades das pacientes com EM e o tipo de reabilitação apropriada 
variam. Os fatores que influenciam o cenário apropriado da reabilitação incluem a disponibilidade de 
assistência para as pessoas em casa, a localização geográfica, as metas dos indivíduos e o tipo de reabilitação 
necessária. Porém, não se sabe até o momento qual tipo de reabilitação apresenta maior eficácia. 
Nos casos de fadiga, espasticidade, disfunção intestinal, disfunção erétil e disfunção vesical, devido a 
complexidade dos sintomas, diagnósticos diferenciais, comorbidades e especificidades da EM, preconizase 
preferencialmente encaminhar o doente para um serviço especializado e que a decisão terapêutica seja 
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