Módulo 7 - Abordagens Cirúrgicas em Tecidos Periapicais

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Módulo 07
Abordagens 
Cirúrgicas em 
Tecidos Periapicais
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SUMÁRIO
CIRURGIA PARAENDODÔNTICA ..............................................................................04
APICECTOMIA - Técnica cirúrgica .............................................................................05
APICECTOMIA COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA - Técnica cirúrgica ..............08
INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS ................................................................................10
LOCALIZAÇÃO DAS INFECÇÕES ..............................................................................11
CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO A UM CIRURGIÃO 
BUCOMAXILOFACIAL / AMBIENTE HOSPITALAR .................................................14
COMO REALIZO O TRATAMENTO DE INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS? .....15
DRENAGEM INTRABUCAL .........................................................................................16
DRENAGEM EXTRABUCAL ........................................................................................18
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Neste módulo, serão discutidos dois assuntos intimamente ligados às necessidades 
endodônticas dos nossos pacientes. Primeiramente, será enfocada a cirurgia 
periapical. Nas partes subsequentes, abordaremos tópicos sobre infecções 
odontogênicas, desde o diagnóstico até o tratamento.
CIRURGIA PARAENDODÔNTICA
Cirurgia paraendodôntica é o tratamento da patologia perirradicular por meio de 
abordagem cirúrgica. Em geral, incluem-se nesse conceito a cirurgia periapical/
apicectomia com ou sem obturação retrógrada.
Após o término do tratamento endodôntico, sintomas associados ao dente 
podem levar à recomendação da cirurgia periapical. Normalmente, os pacientes 
apresentam fístula e drenagem crônicas. Se a causa do insucesso não puder ser 
identificada, a exploração cirúrgica pode ser necessária.
As indicações para abordagem cirúrgica periapical são: problemas anatômicos 
(como calcificações ou curvaturas), considerações restauradoras que 
comprometem o tratamento (ex.: presença de coroas protéticas), fratura apical 
horizontal (onde a cirurgia é um recurso para remoção do fragmento apical da 
raiz), material impedindo o tratamento ou retratamento de canal (ex.: fratura 
de instrumento endodôntico) e lesões periapicais persistentes mesmo após 
sucessivos tratamentos endodônticos.
As contraindicações para a cirurgia periapical são: possibilidade de tratamento 
endodôntico convencional, risco devido à presença de estruturas anatômicas 
(ex.: nervos e vasos adjacentes), comprometimento da proporção coroa/raiz e 
complicações sistêmicas.
A técnica de apicectomia compreende a ressecção do ápice radicular e a 
curetagem/eliminação dos tecidos patológicos residuais, podendo estar 
associada ou não à obturação retrógrada do canal.
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APICECTOMIA - Técnica cirúrgica
1) Anestesia local.
2) Incisão: semilunar de Partsch ou trapezoidal de Neumann (L aberto). 
A semilunar está indicada nos casos de dentes que apresentem raízes longas, 
estão em área estética, para procedimentos paraendodônticos que envolvam um 
ou dois dentes ou em dentes que apresentem condição periodontal desfavorável.
Figura 1 – Incisão Semilunar de Partsch.
 
Fonte: Flynn (2015).
Já a trapezoidal está melhor indicada para dentes em regiões posteriores (não 
estéticas), dentes sem prejuízo periodontal, dentes com raízes curtas ou em casos 
de abordagem paraendodôntica de múltiplos dentes.
Figura 2 – Incisão Trapezoidal de Neumann.
 
Fonte: Flynn (2015).
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3) Descolamento mucoperiostal e exposição adequada da raiz e região apical.
Figura 3 – Descolamento mucoperiostal.
 
Fonte: Flynn (2015).
4) Ostectomia: remoção de tecido ósseo que tem como objetivo atingir o ápice 
radicular do dente. 
A ostectomia pode ser facilitada pela presença do processo patológico, pois o 
mesmo poderá produzir abaulamento ósseo ou, até mesmo, rompimento da 
cortical óssea.
A mesma deve ser realizada com brocas esféricas (nº 2, 4 ou 6) em baixa rotação 
utilizando a peça de mão sob irrigação constante de água destilada estéril ou soro 
fisiológico.
Figura 4 – Ostectomia (visão frontal e lateral).
 
Fonte: Flynn (2015).
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5) Curetagem: deve permitir a exposição de todo o ápice radicular. 
O tecido removido deve ser encaminhado para exame histopatológico.
Figura 5 – Curetagem (visão frontal e lateral).
 
Fonte: Flynn (2015).
6) Exploração da superfície radicular para observação de fraturas ou outras 
condições patológicas. 
7) Apicectomia: corte do ápice radicular de cerca de 3 a 5mm. Poderá ser realizado 
com brocas esféricas (nº 2, 4 ou 6) ou cilíndricas (nº 701,702 ou 703) e o mesmo 
deverá ter uma inclinação de 15 a 45º em relação ao longo eixo do dente, com 
bisel voltado para a vestibular.
Figura 6 – Apicectomia (visão frontal e lateral).
 
Fonte: Flynn (2015).
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8) Brunimento: esta manobra permite reduzir a infiltração dos túbulos dentinários. 
Inicialmente, um desgaste mínimo é realizado com brocas multilaminadas em 
rotação reversa (sentido anti-horário). Para acabamento, utilizamos brocas lisas e 
sem lâmina de corte, dando maior lisura ao preparo.
9) Cuidados com a ferida operatória: irrigação abundante (cerca de 20 a 30 mL 
com seringa de irrigação e agulha estéreis, utilizando água destilada estéril ou 
soro fisiológico) e nova curetagem.
10) Sutura.
APICECTOMIA COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA - Técnica cirúrgica 
Nos casos onde o acesso via coroa é dificultado (como, p. ex., pela presença de 
uma coroa metalocerâmica bem adaptada e sem indicação de remoção), devemos 
realizar obturação via acesso periapical durante o ato cirúrgico.
Para isso, adicionaremos alguns passos na técnica descrita anteriormente. Após a 
apicectomia e brunimento, ao invés de realizarmos os cuidados com a ferida e a 
sutura, realizaremos o seguinte protocolo:
 
1) Preparo da retrocavidade: é o preparo da porção apical do canal radicular. 
Pode ser realizado com pontas de ultrassom ou com brocas esféricas pequenas 
(nº 2). Nessa etapa, após o alargamento da entrada apical do canal, pode-se lançar 
mão de preparo com uso de instrumento manuais (como limas endodônticas).
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Figura 7 – Preparo da retrocavidade.
 
Fonte: Flynn (2015).
2) Secagem da retrocavidade: utilizando cones de papel absorvente estéreis.
3) Obturação retrógrada: nessa etapa realiza-se a colocação de material para 
a obturação retrógrada, com o objetivo de selamento da região apical. Para 
isso, devemos utilizar um material com adequado vedamento, compatibilidade 
biológica, radiopacidade e fácil manipulação. O material padrão-ouro para este 
tipo de abordagem é o MTA (agregado de trióxido mineral). Entretanto, caso esse 
material não esteja disponível, o amálgama de prata pode ser utilizado.
Figura 8 – Obturação retrógrada.
 
Fonte: Flynn (2015).
4) Cuidados com a ferida operatória: irrigação e nova curetagem.
5) Sutura.
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INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS
As infecções odontogênicas podem ser de baixa intensidade e bem localizadas ou 
podem evoluir para condições graves que, se forem disseminadas, oferecem risco 
a vida dos pacientes. Sua origem pode estar no periápice (como consequência de 
pulpites) ou no periodonto(por doenças gengivais). 
Estas infecções são causadas por microorganismos aeróbios e anaeróbios e 
podem ser divididas em: celulite e abscesso.
Tabela 1 – Comparação entre celulite e abscesso.
CELULITE ABSCESSO
Tamanho Grande Pequeno
Bordas Difusa Localizado/Delimitado
Cor Vermelha Centro brilhante
Consistência Endurecida Centro amolecido
Pus Ausente Presente
Microorganismos Aeróbios
Somente anaeróbios (fase inicial)
Anaeróbios e aeróbios (cronicidade)
Ponto de flutuação
Ausente 
(palpação endurecida)
Presente
Tratamento
ATB + abertura de 
câmara pulpar (se 
origem endodôntica)
ATB + drenagem
intra ou extrabucal
ATB = antibioticoterapia
Fonte: Elaborado pelos autores, com base em Flynn (2015) e Puricelli (2014).
Para entendermos um pouco melhor sobre as infecções odontogênicas, é 
importante entendermos a localização e disseminação das mesmas.
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LOCALIZAÇÃO DAS INFECÇÕES
1) INTRABUCAL
A localização vestibular é mais frequente, tanto na maxila como na mandíbula. 
Quando ocorre, a localização palatina é submucosa/sem delimitação muscular e, 
normalmente, está associada ao ápice do incisivo lateral ou da raiz palatina de 
primeiro molar ou pré-molares.
Figura 9 - Desenho esquemático ilustrando relação entre inclinação das raízes e 
via de drenagem.
Fonte: Flynn (2015).
Uma vez que a infecção tenha gerado perfuração do osso, a sua localização 
exata no tecido mole será determinada pela posição da perfuração às inserções 
musculares. 
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2) EXTRABUCAL
Quando a infecção é disseminada para espaços extrabucais, ela poderá envolver 
os espaços fasciais primários ou secundários. 
Quando o ápice do dente estiver 
abaixo da inserção muscular, 
resultará em abscesso vestibular.
Figura 10 – Abscesso intrabucal 
vestibular.
Fonte: Flynn (2015).
Se o ápice estiver acima da inserção 
muscular, o espaço facial adjacente 
será envolvido e teremos uma 
disseminação extrabucal.
Figura 11 – Abscesso extrabucal.
Fonte: Flynn (2015).
PRIMÁRIOS
Maxila = infraorbitário/fossa canina, 
infratemporal (associado ao terceiro molar 
superior), bucal (abaixo do arco zigomático) e 
seio maxilar.
Mandíbula = bucal (como na maxila), 
submentual (próximo aos incisivos inferiores), 
sublingual (na região de pré-molares 
e molares inferiores) e submandibular 
(associado ao segundo e terceiro molar)
SECUNDÁRIOS
Mastigador, cervical e pré-
vertebral.
Estes espaços, quando 
infectados, caracterizam 
situações de gravidade 
cujas complicações 
estão associadas a maior 
morbidade e dificuldade 
de tratamento.
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Figura 12 – Abscesso extrabucal.
1) abscesso vestibular
2) espaço bucal
3) abscesso palatino
4) espaço sublingual
5) espaço submandibular 
6) seio maxilar
Fonte: Cummings et al. (1998). 
Embora a grande maioria destas infecções odontogênicas seja facilmente tratada 
com procedimentos cirúrgicos menores e antibioticoterapia, o profissional deve 
ter em mente que essas infecções podem se tornar graves e trazer risco de morte 
em um curto período de tempo - se não tratadas ou tratadas indevidamente.
3) ANGINA DE LUDWIG
É uma celulite infecciosa de rápida evolução. Envolve os três espaços fasciais 
primários da mandíbula (submandibular, sublingual e submentual) bilateralmente. 
Clinicamente, observa-se um rápido aumento de volume, com deslocamento da 
língua e do assoalho de boca, podendo causar dispneia (dificuldade respiratória). 
Ainda, pode-se observar sialorreia (excesso de saliva), trismo, linfadenopatia, 
hipertermia e desidratação, disfonia (dificuldade de fala) e apneia (paradas na 
respiração).
A drenagem cirúrgica é imperativa e tem por finalidade parar a evolução do 
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processo. É realizada pelo cirurgião bucomaxilofacial sob anestesia geral.
A evolução deste quadro pode trazer complicações graves como mediastinite, 
sepse e obstrução respiratória, que podem levar o paciente à morte.
CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO A UM CIRURGIÃO 
BUCOMAXILOFACIAL / AMBIENTE HOSPITALAR
- Dificuldade de respiração.
- Dificuldade de deglutição.
- Desidratação. 
- Trismo de moderado a grave (abertura de boca menor que 20 mm).
- Tumefação se estendendo além dos processos alveolares. 
- Temperatura corporal elevada.
- Necessidade de tratamento sob anestesia geral.
- Falha no tratamento inicial.
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COMO REALIZO O TRATAMENTO DE 
INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS?
Nesta etapa, temos um fluxograma. Sendo este dividido em sinais e sintomas, 
seguido pelo diagnóstico e finalizando com as formas de tratamento para as 
diferentes infecções odontogênicas.
Ausência de ponto de 
flutuação (aumento de 
volume com delimitação 
difusa e consistência 
endurecida, indicando 
ausência de pus)
- Antibioticoterapia 
(amoxicilina para não 
alérgicos e clindamicina ou 
eritromicina para alérgicos 
a penincilina)
- Medicação analgésica 
e antitérmica, conforme 
necessário
- Bochecho com substância 
aquecida (água, chá de 
camomila, soro fisiológico) 
e com clorexidina aquosa 
0,12%
- Aplicação de calor úmido 
em região extraoral
- Se origem endodôntica, 
realizar também a fase 
inicial do tratamento 
endodôntico (abertura da 
câmara pulpar)
- Antibioticoterapia (amoxicilina 
para não alérgicos e clindamicina 
ou eritromicina para alérgicos a 
penincilina)
- Medicação analgésica e
antitérmica, conforme necessário
- Bochecho com substância 
aquecida (água, chá de camomila, 
soro fisiológico) e com clorexidina 
aquosa 0,12%
- Aplicação de calor úmido em 
região extraoral
CELULITE
ABSCESSO 
AGUDO
ANGINA DE 
LUDWIG
Presença de ponto de 
flutuação (aumento 
de volume localizado 
com centro amolecido, 
indicando presença de pus)
Ponto de 
flutuação 
intrabucal
Drenagem 
intrabucal
Drenagem 
extrabucal
Ponto de 
flutuação 
extrabucal
Rápido e importante 
aumento de volume. 
Podendo gerar 
deslocamento da língua 
e do assoalho bucal, 
dificuldade respiratória 
e de deglutição, 
excesso de salivação, 
trismo, linfadenopatia, 
hipertermia e 
desidratação.
- Encaminhamento 
ao cirurgião 
bucomaxilofacial 
para tratamento em 
ambiente hospitalar 
(antibioticoterapia 
endovenosa e 
abordagem para 
drenagem sob 
anestesia geral)
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Nota
Amoxicilina 500mg ou 875mg, de 8/8 ou 12/12 horas 7 dias. 

Clindamicina 300mg ou 600mg, 8/8h ou 06/06h, 7 dias.
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DRENAGEM INTRABUCAL
1) Anestesia local.
2) Incisão: uma lâmina de bisturi é introduzida sob leve pressão e com pouca 
profundidade na região de maior flutuação da mucosa bucal. 
Figura 13 – Incisão para drenagem intrabucal.
 
Fonte: Flynn (2015).
3) Divulsão: realizamos a separação e a divisão dos tecidos com o uso de uma 
tesoura de ponta romba ou pinça mosquito. A mesma entra fechada na área 
provocada pela incisão e, quando estiver no centro da infecção, deve ser aberta, 
permitindo que os tecidos sejam separados e, assim, a secreção poderá ser 
liberada mais facilmente. 
Figura 14 – Divulsão tecidual para drenagem intrabucal.
 
Fonte: Flynn (2015).
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4) Colocação de dreno: que deverá estar estéril e apresentar o desenho descrito 
nas figuras abaixo. 
Figura 15 – Dreno.
 Deve-se realizar pequenos cortes 
transversais oblíquos incompletos, 
convergindo todos para um mesmo 
extremo, criando pequenas “asas” de cada 
lado do dreno. Estas reentrâncias podem 
ser realizadas em um dreno de Penrose ou 
em um dedo de luva estéril.
Fonte: Elaborado pelos autores (2020).
O mesmo deverá ser apreendido e conduzido com uma pinça mosquito no 
sentidoconvergente dos cortes até a profundidade permitida. Depois de inserido 
dentro da cavidade criada, o mesmo deverá ser levemente girado para permitir a 
retenção do dreno.
Figura 16 – Colocação do dreno.
 
Fonte: Flynn (2015).
5) Sutura: o dreno deve ser fixado à mucosa adjacente com pontos de sutura.
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DRENAGEM EXTRABUCAL
1) Anestesia local ou geral: dependendo da gravidade do processo infeccioso.
2) Incisão: pode ser feita com lâmina 11 ou 15. Se possível, realizar paralelamente 
às linhas de tensão da face (Linhas de Langer), isto facilitará o processo cicatricial, 
pois seguiremos a orientação natural das fibras de colágeno da derme.
Figura 17 – Sutura do dreno à mucosa.
 
Fonte: Flynn (2015).
A remoção do dreno deverá ser realizada 
em uma média de 5 dias pós-operatórios. 
Entretanto, se aos 5 dias, ainda for 
observada a presença de drenagem, este 
deverá ser mantido por mais dias.
Figura 18 – Linhas de Langer (frontal). 
Fonte: Merck Manuals [S. d.].
Figura 19 – Linhas de Langer (lateral).
Fonte: Fagan, apud Laberge (2016).
3) Divulsão: deverá se aprofundar e dirigir-se em vários sentidos até atingir a 
cavidade resultante da presença do acúmulo de pus.
4) Colocação do dreno: deve ser colocado na maior profundidade possível.
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Após terminada a colocação do dreno, o mesmo deverá ser suturado à pele com 
uso de fio mononylon 4-0 ou 5-0 e protegido por curativo com gaze, que deverão 
ser trocados uma a duas vezes por dia ou conforme necessidade (de acordo com 
o volume de drenagem).
5) Remoção do dreno: diferente dos casos de drenagem intrabucal que tem 
seus drenos removidos por inteiro, nestes casos de acesso extrabucal a remoção 
deverá ser gradual (alguns milímetros por dia).
Sempre lembrar que o tratamento definitivo para infecções de 
origem odontogênicas é o tratamento da causa. Ou seja, após 
controle da fase aguda, tratamento endodôntico, tratamento 
periodontal ou exodontia devem ser realizados.
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REFERÊNCIAS
CUMMINGS, C.W. et al. Otolaryngology: head and neck surgery. 3 ed. St Louis: Mosby, 
1998, v.3.
FLYNN, T. R. Princípios dos Tratamentos das Infecções Maxilofaciais. In.: HUPP, J. R.; 
ELLIS III, E.; TUCKER, M.R. (orgs.). Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6 ed. Rio 
de Janeiro: Elsevier, 2015. Cap 15, p. 287-307.
FLYNN, T. R. Princípios dos Tratamentos das Infecções Maxilofaciais. In: MILORO, M. et 
al. (orgs.). Princípios de cirurgia bucomaxilofacial de Peterson. 3 ed. São Paulo: Santos, 
2016. Cap. 38, p. 687-701.
LABERGE, Daniel. Le Toílettage Humaín. La derme. 2016. Disponível em:
http://www.daniellaberge.net/grooming/skindermis1f.htm. Acesso em: 2 nov. 2020.
LIEBLICH., S.E. Princípios da cirurgia endodôntica. In.: HUPP, J. R.; ELLIS III, E.; TUCKER, 
M.R. (orgs.). Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 
2015. Cap 17, p. 329-352.
MERCK MANUALS. Lacerations – injuries; poisoning - Merck Manuals
Professional Edition. [S. d.]. Disponível em:
https://www.pinterest.de/pin/687221224364168391/. Acesso em: 2 nov. 2020.
PURICELLI, E. Infecções odontogênicas. In: ___. (org.). Técnica anestésica, exodontia e 
cirurgia dentoalveolar. Porto Alegre: Artes médicas, 2014. Cap 11, p.133-143.
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EQUIPE RESPONSÁVEL
Coordenação Geral
Roberto Nunes Umpierre
Marcelo Rodrigues Gonçalves
 
Gerência do projeto
Ana Célia da Silva Siqueira
 
Coordenação Executiva
Rodolfo Souza da Silva
 
Responsável Teleducação
Ana Paula Borngräber Corrêa
 
Gestão educacional
Ylana Elias Rodrigues
Coordenação do curso
Adriana Corsetti 
Taíse Simonetti 
Conteudistas
Adriana Corsetti 
Taíse Simonetti 
Elaboração de questionários e testes
Adriana Corsetti
Angelo Luiz Freddo
Taíse Simonetti 
Gravação das etapas cirúrgicas
Adriana Corsetti
Carlos Eduardo Baraldi
Bruna Pires Porto
Camila Longoni
Luiza Bastos Nozari
Taíse Simonetti
Revisores
Angelo Luiz Freddo
Carlos Eduardo Baraldi
Deise Ponzoni
Vinicius Coelho Carrard
Revisão ortográfica
Ana Paula Borngräber Corrêa
Angélica Dias Pinheiro
Normalização
Geise Ribeiro da Silva
Projeto gráfico
Lorenzo Costa Kupstaitis
Diagramação e Ilustração 
Davi Perin Adorna
Lorena Bendati Bello 
Michelle Iashmine Mauhs
Pedro Vinícius Santos Lima 
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Filmagem/ Edição/Animação
Héctor Gonçalves Lacerda
Luís Gustavo Ruwer da Silva
Camila Alscher Kupac 
Divulgação
Angélica Dias Pinheiro
Camila Hofstetter Camini
Carolina Zanette Dill
Laíse Andressa de Abreu Jergensen
Dúvidas e informações sobre o curso
Site: www.telessauders.ufrgs.br
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Telefone: 51 3308-2098 ou 51 3308-2093
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