TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E SÍNDROME PÓS

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Iasmyn Paixão + Lulu de Jardins Ref: Fernanda Appolonio Rocha+Medcel
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E SÍNDROME PÓS-TROMBÓTICA
Edema assimétrico: uma das principais HD é a TVP, já que é difícil paciente apresentar TVP em ambos os membros. 
Conduta: 
Anticoagulante mesmo sem exames complementares: protege de complicações fatais como embolia pulmonar, já que é possível estabilizar esse trombo friável, móvel através desse medicamento.
TROMBOEMOLISMO VENOSO (TEV)
Tromboembolismo venoso: causa evitável e com índices muito altos de morte (complicação mais grave da TVP é o TEP). 
Precisa de profilaxia e tratamento precoce.
· Conceito
Sempre que fala TEV: fala-se da formação de um trombo em uma veia do sistema venoso 
Mais comum nas veias profundas dos MMII (aí chama-se de TVP trombose venosa profunda)
Pode ocorrer em veias de qualquer localização (MMSS, cava, ilíacas, cervicais, viscerais, SNC, etc.)
A principal causa de TVP em MSS é punção central
E embolia (embolo: nome dado p/ esse trombo que viajou) pulmonar TEP
Fisiopatologia da TEV
Tríade de Virchow
1. Anormalidade do fluxo sanguíneo (ex: estase venosa: imobilização, paralisias, anestesia geral, gestação, obesidade, ICC e insuficência venosa crônica)
2. Lesão endotelial disfunção endotelial: expressão de fatores que vão estimular a cascata de coagulação 
3. Hipercoagulabilidade (anormalidades do sangue): alteração de fatores de coagulação; ou por condições momentâneas (sepse, gestação) 
Os trombos se formam normalmente atrás das cúspides valvares, que são áreas de baixo fluxo, devido ao turbilhonamento e conseqüente estase. É nesse local que se forma o “broto” do trombo. A oclusão se dá com a progressão desse trombo, com 24-36h após o início de formação do trombo.
Oclusão do vaso se prolonga distal e proximalmente. Em qualquer estágio pode haver o desprendimento e causar embolia. 
· FR
· Imobilidade
· Gravidez (hipercoagulabidade pela variação hormonal e compressão da veia cara inferior pelo feto)/puerpério: até 45 dias pós-parto a mulher tem maior risco de TEV
· Tombofilias hereditárias/adquiridas: paciente em estado de hipercoagulabilidade
· Neoplasias malignas
· Traumas
· Infecções/sepse
· Cirurgia (c/ duração >30-45min). Principalmente cirurgias ortopédicas (próteses)
· Obesidade
· TEV prévio é bem importante
· Varizes de MMII não é FR isolado, mais somado aos demais, aumenta o risco
· Cateteres intravenosos: lesão por estar naquele local e promove estase por ocupar espaço naqueles vasos.
· Cardiopatias (ICC)
· Hiper-homocisteinemia
· Uso de estrogênio (ACO orais ou tópicos e TRH)
· Idade (>40anos)
· FR adquiridos fator de risco persistente
· Idade
· Neoplasia
· Historia previa de TEP
· AC antifosfolípedes
· FR transitórios quando retira, em teoria, não tem mais tanto risco de ter um novo episódio
· Cir recente
· Traumatismo
· Gravidez e puerpério
· AC oral
· Tratamento hormonal 
· Imobilização prolongada
· Trombofilias (uma das situações de hipercoagulabilidade)
Deficiência de antitrombina III
Deficiência de proteína C
Def proteína S
Resistência a Proteína C ativada (fator V) mais comum 
Mutação da protrombina
Disfibrinogenemias 
Síndromes mieloproliferativas/neoplásicas
Síndrome do AC antifostolipídeoa (SAAF)
· Quando pesquisar trombofilias?
TEV espontâneo (inexplicado, sem FR)
HF positiva
Caráter recorrente
TEV em paciente c/ pacientes com <40anos
TVP em sítios incomuns (ex: mesentérica, sistema venoso central, MMSS)
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)
Na maioria dos casos é unilateral e nos MMII
Mas, onde tem veia, pode ter trombose venosa.
Quadro clínico varia muito de acordo com localização e tamanho do trombo, quadro clínico vai desde assintomático (quando mais distal) como achado de exame, até TVP extensa acometendo veias de perna, coxas... Principalmente panturrilha. É chamada de superficial quando há acometimento da poplítea. O quadro clínico é exuberante: edema e dor importantes. Diagnóstico clínico fica mais fácil nessa circunstância. 
· Epidemio da TVP
Alta incidência e prevalência em ambos os sexos
Alta mortalidade
Frequentemente é uma complicação de outras doenças 
· Sinais e sintomas da TVP
Edema assimétrico
Empastamento: musculatura mais enrijecida a palpação
Dor (presente em 50% dos pacientes): dor ao pisar no chão
Esses 3 são vistos em >80% dos pacientes
Dilatação do sistema venoso superficial (veias mais evidentes, não são varizes, é a ingurgitação do SVS, devido a sobrecarga, já que o SVP está prejudicado)
· Testes clínicos 
Sinal de Homans (dorsoflexão do pé e paciente sente dor na panturrilha) e 
Sinal de Olow/Bancroft (dor a palpação da panturrilha). 
Sinal da bandeira: percussão da panturrilha: se mole, sinal negativo. Se dura, sinal da bandeira positivo.
Não são patognomônicos, mas ajudam no diagnóstico.
Quadro clínico
· Formas clínicas 
Assintomática: maioria dos casos, muitas vezes a sintomatologia só vem aparecer em vigência de TEP.
Sintomática
Aprensentadas no medcel como complicações da TVP e pela professora como formas clínicas:
Flegmásia Alba dolens
Flegmásia cerúlea dolens
· Flegmásia
Tipo sintomático extremamente grave (paciente corre risto de perder membro), 
Além do comprometimento do sistema venoso, tem isquemia, ou seja, comprometimento arterial. Não se sabe bem a explicação ainda.
Precisa que haja trombose super intensos, por vezes só resta o superficial, membro começa a ficar congesto, pode ser que o edema importante aumente a pressão que comprime a arvore arterial. 
Outros dizem que é espasmo arterial p/ mecanismo reflexo, outros dizem que é porque não há escoamento, o que não promove perfusão, então artéria não consegue mandar sangue, já que não consegue retornar. 
· Quandro clínico da Flegmásia
· TVP no segmento ilíacofemoral
· Sinal e sintomas de isquemia
· Dor muito mais intensa
· Tipo Alba: trombose iliofemural. Membro pálido, branco, parece cadavérico devido vasoespasmo arterial reacional. Dor, edema intenso, diminuição de pulsos.
· Tipo Cerúlea: trombose iliofemoral com trombose do sistema venoso superficial, membro cianótico e/ou gangrena por total impossibilidade de retorno venoso. Edema intenso rígido, cianose, frialdade, dor.
· Paciente tem risco de perder o membro, na trombose venosa não tem risco de perder o membro, a não ser nesse caso. 
· É raro.
· Diagnóstico
Diagnóstico não é clínico. Precisa de propedêutica arrmada. É necessário exame de imagem.
Suspeita clínica: Quando se prossegue a investigação dos pacientes com suspeita clínica de TVP, 20 a 40% dos pacientes acabam vindo negativos, então para diminuir custo e não fazer exames desnecessariamente, foram feitos escores para estratificar o risco e ter uma probabilidade pré-teste
· Estratificação de risco/probabilidade pré-teste c/ intuito de:
· Racionalização dos ex complementares
· Anticoagulação empírica
Escores de probabilidade clínica
Wells: TEP e TVP 
Genebra (simplificado e completo – quando tem acesso a ex complementares): é pra TEP
· Escore de Wells p/ TVP
· Cada critério recebe 1 ponto
· Se o paciente tiver um diagnóstico alternativo mais provável que TVP (ex: erisipela), remove 2 pontos
· Baixa: < 0 pontos
· Moderada: 1 – 2 pontos
· Alta: > 2 pontos (já pode começar anticoagulação empírica)
· Escore de Genebra
Escore de Wells para TEP (esq); Escore de Genebra (dir)
· Complicações 
· Agudas
EP
Gangrena venosa: flegmáticas
· Crônica
Síndrome pós-trombótica
· Exames complementares
· Dosagem D-dímero
Laboratorial: dosa produtos de degradação da fibrina.
Alta sensibilidade, baixa especificidade: Pode aumentar por várias causas
Alto valor preditivo negativo: é bom pra excluir 
· Ecodoppler venoso 
Exame de escolha pra TVP
Não invasivo, barato, fácil de fazer.
Exame de escolha p/ MMII, MMSS e cervical. 
Quando locais atípicos (SNC, cava... precisa da angio)
Alta sensibilidade e especificidade
Avalia compressibilidade: Comprime com transdutor contra a pele do paciente, veia colaba muitofácil, se o conteúdo é líquido, uma parede encosta na outra, se não encosta: trombo. 
Avalia fluxo: através da coloração.
· Flebografia
Padrão ouro
Invasivo
Contraste idado
Esclarecer dúvidas do ecodoppler venoso
Possibilidade terapêutica: fibrinólise 
· AngioRM/AngioTC
Não invasivo 
Mais caro
Não usa iodo
Alta sensibilidade e especificidade
Avaliar veias cavas, ilíacas internas
Diagnóstico de embolia pulmonar
· Algorítimo diagnóstico
Se o escore der baixa ou moderada probabilidade, prossegue para D-dímero; se der negativo, exclui TVP Se der alta probabilidade, nem pede D-dímero, vai direto para o Doppler. Se não tiver o Doppler fácil ou se for demorar (ex: porque precisa transferir o paciente para outro serviço), está autorizado a começar a anticoagulação desse paciente
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Migração de trombo (quando se desprende passa a ser chamado de êmbolo) do sistema venoso p/ artéria pulmonar e ou seus ramos. 
Manifestações clínicas cardiopulmonares
Pode migrar p/ artéria mais segmentar ou pode ser maciça, ou seja, vai desde assintomático/não diagnosticado até óbito e diagnóstico por necropsia. 
· Epidemiologia
Afecção pulmonar mais comum em pacientes hospitalizados
Alta mortalidade
Frequentemente acompanha TVP dos MMII (90% dos casos) 
Muito comum que tenha TVP e que não haja sinal clínico, por isso a importância da profilaxia. E dos sintomáticos: haverá grau de TVP detectadas pela cintilografia/Doppler de MMII.
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
Trombose aguda dentro de vasos superficiais 
Trombofletbite superficial: pode ser espontânea, após punção venosa (principal causa é a punção venosa, principalmente de veia safena),trauma. 
É a mesma entidade c/ localização diferente 
Trajeto linear, bem em cima do trajeto da veia, fica endurecido pela presença do trombo, fica aquecido e é bastante dolorido.
O que vê por fora, normalmente é muito “menor”, em extensão, do que está por dentro.
No tórax: associada à neoplasia maligna. 
Tratamento da tromboflebite: AINH, cuidados locais (compressa morna). Não anticoagula quando abaixo do joelho, faz só AINES. 
Precisa anticoagular se acima do joelho (crossas de safenas, veias perfurantes) p/ não causar TVP e TEP (embolização). 
· Escores de Risco para TEV
Caprini (para pacientes cirúrgicos)
Divide em muito baixo, baixo, moderado e alto risco
Pádua (para pacientes clínicos internados)
Divide em baixo e alto risco
· Profilaxia
Precisa calcular p/ todos os pacientes internados. 
Importante lembrar que é uma causa de morte evitável. 
Quanto maior o caprini (>8), a chance de ter TEP é quase 11%
Escore p/ saber risco de sangramento: IMPROVE, não precisa decorar o escore, mas precisa saber o nome e pra que serve.
· Métodos físicos – profilaxia
· Deambulação e mobilização
· Elevação dos MMII
· Compressão pneumática externa intermitente
· Movimentação ativa e passiva
· Meias elásticas
· Farmacológica
· Heparina não fracionada
· De baixo peso molecular 
· Anticoagulante oral
DD
· De edema assimétrico 
· Insuficiência venosa
· Cisto de Baker: se forma na articulação do joelho, em alguns pacientes cisto rompe e o líquido sinovial escorre por entre a musculatura, dor, edemacia unilateral. DD c/ ex de imagem
· Infecções (celulite, linfagite, erisipela. DD pelos sintomas sistêmicos e sinais locais de infecção)
· Linfedema (não dói, geralmente crônico. Pé tem aspecto diferente)/obstrução linfática
· Traumas (intórcia) 
· Sd da predrada: rutura das fibras musculares da panturrilha por esforço físico muito grande, mas a história clínica ajuda no DD. Dor aguda que acontece durante esse esforço.
· DD de edema bilateral
· Redução da PO
· Desnutrição
· Insuficiência hepática
· Sd nefrótica
· Entropatias 
· Aumento da PH
· ICC 
· Insuficiência renal
· Medicamentos: bloqueadores de canal de cálcio (anlodipino)
· Gestação
TRATAMENTO
· Objetivos do tratamento
· Limitar extensão
· Evitar recorrência
· Evitar EP
· Preservar função valvular
· Restaurar patência do vaso
· Evitar e reduzir risco de evoluir p/ SD pós trombótica
· Tratamento clínico
· Elevação do membro (posição de Trendelenburg)
· Repouso – relativo 
· Hidratação
· Analgesia
· Anti-inflamatórios
· Meia elástica> 30-40mmHg 
· Anticoagulantes injetáveis: 
Heparina não fracionada: mais básica (EV ou SC). Preferência na IRC avançada. 
Heparina de baixo peso molecular (uso SC). Não precisa fazer controle laboratorial, caso queira usa-se o fator X.
Anticoagulantes orais (DOACs - anticoagulantes orais diretos e cumarínicos – antivitamina K) 
Varfarina (antivitamina K). Tem ação em 3-5 dias, inicia-se o tratamento com heparina. 
Dabigatrana: inibidor direto da trombina. Iniciar com HBPM por 5 dias. 
Rivaroxabana: inibidor direto do fator X ativado. Uso em monoterapia.
· Apixabana: inibidor do fator X ativado. Uso em monoterapia. 
Edoxabana: inibidor direto do fator X ativado. iniciar com HPBM. 
· Tratamento depende:
Episódio provocado ou não provocado
TEV complicado ou não 
· Duração depende:
TVP proximal/EP provocado: 3 meses
TVP proximal/EP ocasionado p/ FR não cir: 3 meses
TVP distal decorrente de cir ou outro FR transitório: 3 meses
TVP espontânea (proximal ou distal)/EP – pelo menos 6 meses (tendência a extensão)
TVP complicada ou com FR não transitório: tendência a extensão
· Filtro de veia cava
Dispositivo metálico que é implantado na veia cava abaixo das veias renais p/ proteger o paciente de macroembolizações. 
Pode haver microembolias, mas não é maciça, que leva a óbito. 
É feito por ex em casos que há TEP e paciente já está em uso de anticoagulação.
Indicação cada vez mais restrita em casos em que o anticoagulante não pode ser utilizado. 
SÍNDROME PÓS TROMBÓTICA
· Conceito 
Insuficiência venosa crônica grave pós TVP
Conjunto de sinais e sintomas clínicos que surgem nos membros como consequência de uma TVP prévia
A TVP funciona como obstrução da veia, e quando o sistema fibrinolítico atua para destruir os trombos, acaba destruindo (seqüela valvular) as válvulas, gerando perda desse movimento
· Fisiopatologia
1. TVP
2. Obstrução venosa e destruição do sistema valvular
3. Aumento da resistência ao fluxo venoso e refluxo
4. Hipertensão venosa de deambulação: pressão venosa na perna quando parado é muito maior, quando tem a sd a pressão de deambular é próxima da pressão de repouso, essa hipertensão causa as alterações microcirculatórias (nas trocas capilares, arteríola, vênula)
5. Alterações microcirculatórias 
· Alterações microcirculatórias
· Microfístulas arteriovenosas
· Depósitos de fibrina
· Migração de leucócito
· Ulceração na pele/ulceras venosas na região maleolar medial
O sangue deixa de passar pelos capilares e passa direto da arteríola para a vênula, gerando isquemia dos capilares, trombose das vênulas, e acaba tendo ulceração na pele (ulceras venosas na região maleolar medial)
	Presença ou não de varizes ou úlceras
	Pressão venosa no repouso
	Pressão venosa na deambulação
	Normal
	90 mmHg
	0-30 mmHg
	Varizes dos MMII
	90 mmHg
	45-60 mmHg
	Úlcera pós-flebítica
	90 mmHg
	75-90 mmHg
· Normalmente, a pressão venosa no repouso é de 90 mmHg, e essa pressão cai na deambulação devido à contração muscular, que pressiona as veias, ficando entre 0 e 30 mmHg
· Nos pacientes com varizes de MMII (insuficiência venosa), a pressão de deambulação não cai tanto, e muito menos nos pacientes com úlcera pós-flebítica (em que o paciente fica com hipertensão)
· No normal, a pressão venosa no repouso é 90; na deambulação, essa pressão cai e fica entre 0 e 30;
· Quadro clínico
· Edema
· Dor: do tipo peso, cansaço 
· Dilatação das veias superficiais (varizes secundárias) 
· Alterações cutâneas: pele descamando, eczema de pele, hiperpigmentação (dermatite ocre) 
· Prurido
· Alterações cutâneas
· Hiperpigmentação (dermatite ocre) migração de hemáceas que são digeridas p/ macrófagos: hemossiderina dá a coloração
· Lipodermatoesclerose: TCSC sofre esclerose e pele fica mais dura, aderida aos osso. 
· Úlceras
OBS: o paciente pode já vir com história de trombose, mas não necessariamente, ele pode não saber que já teve.· Tratamento
· Cuidados c/ a pele: evitar trauma, manter pele hidratada, CCt p/ aliviar prurido quando intenso. 
· Compressão elástica ou inelástica
· Tratamento cirúrgico: pode ser necessário em alguns casos