6 Ca de prostata

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LARISSA MENEZES – UROLOGIA 
 
CÂNCER DE PRÓSTATA 
 
INTRODUÇÃO 
• Zona periférica é a principal no Ca de próstata 
e é uma região que consegue palpar no toque 
retal 
• 95% dos tumores são adenocarcinomas de 
próstata 
• Outros tipos: 
▪ Carcinosarcomas 
▪ Tumores neuroendócrinos 
▪ Tumores de células escamosas 
• A maioria dos tumores são assintomáticos 
• Tornam sintomáticos somente em fases 
tardias 
• É um tumor que cresce lentamente, começa a 
dá sintomas quando invade outras estruturas. 
Enquanto estiver restrito a próstata, é um 
tumor silente 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• O câncer de próstata é o segundo tipo de Ca 
mais diagnosticado em homens, só perde para 
o dermatológico 
• 1,1 milhão de diagnósticos em todo o mundo 
em 2012 
• 15% de todos os cânceres 
• A frequência do CaP detectado por autopsia é 
praticamente a mesma em todo o mundo 
• Incidência de distribuição é desigual pelo 
globo: 
▪ Mais alta na Australia, Nova Zelancia e 
América do Norte em média 
100casos/100000hab 
 
 
▪ Oeste e norte da Europa 90 casos 
/100000hab 
▪ Leste e centro-sul da Ásia 10 casos 
/100000hab 
▪ Europa oriental e meridional, que eram 
baixas, mostraram um aumento constante 
 
ETIOLOGIA 
• Genética: 
▪ A história familiar e a origem racial/étnica 
estão associadas a um aumento da 
incidência de CaP, sugerindo uma 
predisposição genética 
• CaP tem doença hereditária verdadeira 
(aproximadamente 9%): é caracterizado por 
três ou mais parentes afetados ou dois 
parentes CaP de início precoce (<55 anos) 
 
FATORES DE RISCO 
• Idade 
• Raça negra 
• Uma grande variedade de fatores 
exógenos/ambientais tem sido discutida como 
associados ao risco de desenvolver CaP 
• Fatores que não são consolidados e cada 
estudo diz uma coisa: 
▪ Síndrome metabólica 
▪ Diabetes/Metformina 
▪ Colesterol/Estatinas 
▪ Obesidade 
▪ Fatores dietéticos: álcool, laticínios, 
gordura, tomate, carne, Vit D e E, selênio 
• Não existem intervenções dietéticas ou 
farmacológicas preventivas eficazes 
conhecidas 
 
DIAGNÓSTICO 
• A triagem populacional ou em massa é 
definida como o ‘exame sistemático de 
homens assintomáticos (em risco)’ 
• Os objetivos co-primários são: 
▪ Redução da mortalidade por CaP 
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▪ Uma QV mantida, expressa pelo ganho em 
anos de vida ajustado pela QV. Porque não 
adianta ganhar anos de vida sem qualidade 
de vida 
• Paciente que procura o urologista com fator de 
risco, deve fazer o toque e testar, a depender 
da idade 
RECOMENDAÇÕES DO SCREENING 
o Oferecer o PSA e toque retal + PSA para 
homens >50 anos 
o Homens >40 anos com história familiar de CaP 
ou raça negra 
o Pacientes com mutações do gene BRCA2: 
iniciar desde os 40a 
o Assim como inicia, tem a hora de parar. 
Paciente com expectativa de vida <15 anos não 
fazer o toque retal 
RECOMENDAÇÕES DA SBU 
o Todos os homens com idade acima de 50a 
devem realizar o exame de PSA bem como o 
EDR 
o Homens da raça negra ou com antecedente 
familiar: 45 anos 
o A idade limite para o rastreamento é até 75 
anos ou expectativa de vida menor que 10 
anos 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
o O CaP geralmente é suspeitado com base em: 
▪ EDH 
▪ PSA 
▪ A RM seria melhor que o toque, mas é 
muito caro e inviável para muitos. O toque 
retal é barato e simples 
o O diagnostico definitivo depende da 
verificação histopatológica pela biopsia de 
próstata 
o Exame digito-retal: 
▪ A maioria dos CaP está localizada na zona 
periférica e pode ser detectada por DRE 
quando o volume for >0,2 mL 
▪ 18% dos casos, o CaP é detectado apenas 
pelo DRE suspeito, independentemente do 
nível de PSA 
▪ Toque alterado está associado a tumores 
com grau histológico mais alto 
▪ Usa o dedo indicador, a 2cm da borda retal 
começa a sentir o abaulamento que seria a 
zona periférica da próstata. Vê se tem 
nodulação, característica tátil 
(fibroelástica, endurecida), se é móvel ou 
fixa, estimar tamanho 
 
o Antígeno prostático específico (PSA): 
▪ Revolução na detecção do CaP 
▪ Glicoproteína da família das calicreinas 
▪ Produzida pelo epitélio prostático 
▪ Não é câncer específico, é específico da 
próstata: HPB, trauma, prostatite, ITU 
▪ Muitos homens podem ter CaP com PSA 
baixo 
▪ Não há valor de PSA que exclua câncer 
▪ PSA deve ser visto como um parâmetro 
contínuo 
▪ Quanto maior o seu valor, maior a chance 
do indivíduo ter câncer 
 
REFINAMENTOS DO PSA 
o Fração do PSA livre/total: 
▪ Usado na faixa de PSA entre 4-10 ng/dL em 
pacientes acima de 60 anos 
▪ O valor de referência abaixo de 60 anos é 
entre 2,5-10 ng/dL 
▪ Fração > 25% existe uma tendencia a 
benignidade 
▪ Sensibilidade de 70% quando o PSA está 
entre 4 e 10 ng/dL 
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▪ Não há uso clínico quando o PSA é >10 
ng/mL porque é indicativo de biopsia 
o Densidade do PSA: 
▪ PSA total/Volume da próstata medida por 
USG 
▪ >0,15 existe uma tendencia a malignidade 
o Velocidade de crescimento do PSA: 
▪ Limite 0,75 ng/dL por anor 
▪ 75% dos indivíduos com CaP tem PSAV > 
0,75 ng/dL X 5% dos que não tem CaP 
o PSA doubling time (PSA-DT): 
▪ Mais importante para o seguimento pós-
tratamento 
▪ Pós prostatectomia radical, para avaliar 
recidiva bioquímica 
OUTROS TESTES 
o Prostate Health Index (PHI) test 
o Fou kallikrein (4K) score test 
o Concebidos para reduzir o numero de biopsias 
desnecessárias 
o São superiores ao PSA L/T na detecção de CaP 
significativo 
ULTRASSOM TRANSRETAL (USTR) 
o Não faz parte de triagem de CaP, não adiciona 
informação quando é câncer 
o Baixa acurácia na identificação de câncer 
porque as lesões são hipoecoicas, porém 
podem ocorrer com inúmeras patologias 
o Lesão típica: 
▪ Lesão hipoecoica na zona periférica 
▪ Prostatite 
▪ Neoplasia prostática intraepitelial 
▪ Infarto prostático 
▪ Linfoma 
o 30-40% das lesões de CaP são isocóricas 
o 1,5% são hiperecoicas 
o Neoplasias com invasão da capsula, o USTR se 
mostrou inferior ao toque retal 
CINTILOGRAFIA ÓSSEA 
o Serve para detectar metástases ósseas (sitio 
de metástase mais importante, o paciente tem 
dor óssea) 
o Deve ser feito em todos os pacientes de alto 
risco 
o Dor óssea 
o CaP com recidiva bioquímica 
 
RESSONÂNCIA MULTIPARAMÉTRICA DE PRÓSTATA 
o Empregada no diagnostico, no estadiamento 
local e a distância 
o Importante também na vigilância ativa e no 
planejamento cirúrgico 
o Alta acurácia na detecção de doença extra 
prostática 
o Dá informações importantes do tumor para 
cirurgia 
o Vê tumores que não estão na zona periférica 
o Biopsia guiada por USG e RM 
 
o Ressonância multiparametrica de próstata: 
 
o Outros exames: PET-PSMA e PET ressonância 
 
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BIOPSIA DE PRÓSTATA 
GUIADA POR USG 
• É um exame invasivo, pode gerar prostatite, 
sangramentos etc. 
• Indicação: 
▪ Toque retal alterado 
▪ PSA Total > 10 
▪ Pacientes entre 40-60 anos PSA Total entre 
2,5-10 + Refinamentos alterados 
▪ Pacientes > 60 anos PSA Total entre 4-10 + 
Refinamentos alterados 
▪ PSA Total até 2,6 com velocidade de 
crescimento >0,75 ng/mL/ano 
▪ PSA alterado repete. Toque retal alterado 
não repete, é indicado de biopsia 
o Biopsia mais comum: tira 4 fragmentos de 
base, 4 de terço médio e 4 de ápice prostático 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO E 
ESTADIAMENTO DO 
CÂNCER DE PRÓSTATA 
• O objetivo de um sistema de classificação de 
tumor é combinar pacientes com um resultado 
clínico semelhante 
▪ TNM 
▪ Gleason Score/ISUP 
TNM 
o T1 e T2 são restritos a próstata 
o T2a: menos de 50% de um lado 
o T2b: mais de 50% de um lado 
o T2c: 50% dos dois lados 
o T3: extensão extra prostática invadindo no 
máximo a vesícula seminal 
o T4: bexiga ou reto ou púbis 
o N: linfonodo positivo ou não 
o M: metástase 
▪ M1b = metástase óssea 
▪ M1c = metástase em outros órgãos 
 
 
 
GLEASON PROSTATE GRADE SCALE 
o Classificação histológicao Pela estrutura da arquitetura celular 
o A lâmina não é homogênea, tem vários graus 
histológicos. O patologista soma o grau mais 
prevalente com o segundo grau mais 
prevalente 
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o O ISUP grade é um Gleason mais novo, porque 
só começa a ser significativo a partir do 6. A 
nomenclatura/classificação tende a mudar 
 
o Baixo risco: 
▪ PSA < 10 ng/mL com Gleason de 6 
▪ Restrito a próstata e em menos de 50% de 
um lado 
o Risco intermediário: 
▪ PSA 10-20 
▪ Gleason de 7 
▪ ISUP 2 ou 3 
▪ Toque retal com no máximo 50% de um 
lobo 
o Alto risco: 
▪ PSA > 20 
▪ Gleason > 7 
▪ Toque retal com comprometimento dos 
dois lobos prostáticos 
▪ Qualquer PSA, com qualquer Gleason, mas 
com localização extra prostática 
 
 
TRATAMENTO 
• Expectativa de vida 
• Comorbidades 
• Estádio do tumor: 
▪ Localizado 
▪ Localmente avançado 
▪ Metastático 
• Aceitação do paciente 
PROSTATECTOMIA RADICAL 
o Padrão ouro 
o Maior taxa de cura se comparado a outro 
tratamento 
o Possibilidade de tratamento complementar 
o Idade limite de 76 anos 
o Aberta, laparoscópica ou robótica 
o Complicações: 
▪ Incontinência urinaria 
▪ Disfunção erétil 
RADIOTERAPIA 
o Melhor indicação >75 anos e alto risco 
cirúrgico 
o Menor taxa de cura se comparada a cirurgia 
o 50% de disfunção erétil e 5% de incontinência 
urinaria 
o Complicações locais como proctite e cistite 
o Sem avaliação anatomopatológica 
o Pode ser realizada de resgate após a 
prostatectomia radical caso o paciente eleve 
PSA posteriormente, para tentar pegar os 
focos de tumor residuais 
BRAQUITERAPIA 
o Implantação de sementes radioativas na 
próstata 
o Induz a necrose do tecido prostático 
 
HIGH INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND ABLATION 
(HIFU) 
o Ablação térmica por ondas, levando a 
coagulação/cavitação e necrose tecidual 
o Próstatas <40 gramas 
o Disfunção erétil (60%) e incontinência urinaria 
(10%) 
o Não apresenta evidência solida para indicar 
como terapia única 
 
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DEPRIVAÇÃO ANDROGÊNICA 
o Hormonioterapia 
o Castração cirúrgica 
o Paciente com doença avançada 
o Terapia paliativa 
o Impede a formação de testosterona, 
diminuindo o estímulo para o tumor crescer. 
Mas depois de um tempo o câncer se torna 
resistente e volta a crescer novamente