1 Anatomia e Fisiologia renal

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LARISSA MENEZES – NEFROLOGIA 
 
 
INTRODUÇÃO 
 
• O rim de um indivíduo adulto mede: 
▪ 10 a 13cm de comprimento; 
▪ 5 a 7,5cm de largura; 
▪ 2,5 a 3cm de espessura. 
• Homens: 115-155g 
• Mulheres: 125-170g 
 
• Localiza-se no espaço retroperitoneal; 
• Na parte côncava de cada rim localiza-se o hilo 
renal, em que se encontram a artéria e a veia 
renal, vasos linfáticos, plexos nervosos e o 
ureter; 
• Fáscia de gerota ou fáscia renal: envolve a 
gordura perirrenal que contorna o rim e a 
glândula adrenal, constituindo o espaço 
perirenal; 
• Parênquima renal é composto por córtex + 
medula; 
• Pirâmide + córtex adjacente: lobo renal; 
• Medula é dividida em medula interna e 
medula externa; 
• Ápice da pirâmide: papila renal. 
 
 
VASCULATURA RENAL 
 
• Artéria renal 
• Artéria segmentar 
• Artérias interlobares 
• Artérias arqueadas 
• Artérias interlobulaes (a partir dessa é nível 
microscópico) 
• Arteríola aferente 
• Arteríola eferente 
• Vasos retos 
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• As veias intrarrenais acompanham as artérias 
e tem os mesmos nomes 
 
NÉFRON 
• A unidade funcional do rim 
• Há aproximadamente 1 milhão de nefrons em 
cada rim 
 
• Cerca de 25% do plasma sanguíneo passam 
pelos rins a cada minuto; 
• Esse sangue que atinge o rim passa 
inicialmente pelos glomérulos, onde cerca de 
10% - 20% do plasma é filtrado, o que totaliza 
180 litros de plasma filtrados diariamente; 
• Apenas 1,2% desse volume é eliminado 
através da urina; 
• O restante é reabsorvido da luz tubular para o 
espaço peritubular 
• No túbulo distal ocorre o ajuste fino do sódio 
 
 
GLOMÉRULO 
• Arteríola aferente e eferente no polo vascular 
• Capsula de Bowman: revestimento externo. O 
epitélio visceral da capsula também é 
chamado de podócito 
• Mesângio: sustentação e conformação 
arredondada do glomérulo 
• Polo urinário: onde começam os túbulos 
 
• Barreira de filtração glomerular 
• Etapas do plasma até chegar na capsula de 
Bowman para formar a urina: fenestras do 
endotélio (em condições normais a hemácia 
não passa – ao passar ela fica dismorfica, perde 
o formato original), membrana basal 
glomerular e epitélio visceral/podócitos 
 
 
APARELHO JUSTAGLOMERULAR 
• É a estrutura mais importante do sistema 
renina-angiotensina; 
• Atua ativamente na regulação da excreção de 
sódio pelo organismo; 
• Formado pelos seguintes elementos: 
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• Porção terminal da arteríola aferente; 
• Mácula densa (tem os receptores sensíveis ao 
sódio); 
• Região mesangial extraglomerular; 
• Arteríola eferente. 
 
 
FISIOLOGIA RENAL 
• A função primordial do rim é manter o meio 
interno estável, através da retenção ou 
eliminação seletiva de água, eletrólitos e 
outros solutos 
FUNÇÕES DO RIM 
o Regulação das concentrações plasmáticas de 
Na+, K+, H+, Ca++, Mg++, HCO3-, Cl- e PO4-; 
o Regulação do volume e osmolaridade do fluido 
extracelular; 
o Regulação do equilíbrio Ácido-Básico; 
o Excreção de certos produtos do metabolismo 
endógeno e substâncias exógenas. 
o Produção de hormônios: eritropoetina, renina, 
angiotensina II, prostaglandinas e vitamina D 
(hipoparatireoidismo secundário). 
 
FORMAÇÃO DA URINA 
• A formação da urina resulta de 3 processos: 
▪ Filtração Glomerular: o sangue entra pela 
arteríola aferente, passa pelo tubu 
glomerular, passa a barreira de proteção, 
caindo no espaço luminar. As proteínas 
não passam na barreira de filtração e a 
principal proteína plasmática é a albumina 
▪ Reabsorção Tubular: esse filtrado vai para 
os túbulos e alça de henle, ocorrendo a 
reabsorção de quase tudo que foi filtrado 
▪ Secreção Tubular: Permite a excreção pela 
urina de substâncias que não passaram 
pela barreira dos capilares glomerulares, 
como macromoléculas ou partículas 
ligadas a proteínas. Albumina é uma 
partícula negativa. Albumina na urina é 
patologia que ocorre na barreira de 
filtração glomerular 
FILTRAÇÃO GLOMERULAR 
• A permeabilidade do capilar glomerular é 10 a 
100 vezes maior do que a de qualquer outro 
capilar do organismo. Isso permite que a 
filtração ocorra no rim e não em outro órgão 
• Barreira de Filtração: 
▪ TAMANHO 
▪ CARGA: Os podócitos e células epiteliais 
são recobertos por glicoproteínas, 
glicosaminoglicanos e proteoglicanos 
▪ A albumina não é filtrada pelas duas 
características, tamanho e carga 
• O sangue precisa atravessar a barreira de 
filtração glomerular com 3 componentes 
(endotélio, membrana basal e epitélio 
visceral/podocitos). Caindo no espaço de 
Bowman/urinário e dá continuidade ao 
processo de formação da urina. 
 
• Fatores hemodinâmicos (forças de Starling): 
▪ A passagem de água e moléculas através 
do capilar glomerular é governada por 
forças opostas: Pressão Hidrostática 
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(precisa vencer ela para que ocorra a 
filtração; varia dependente da quantidade 
de sangue) X Pressão Oncótica (é estável, 
depende da concentração de albumina, se 
dá pela presença das proteínas 
plasmáticas, por isso hipoalbuminemia 
gera edema porque o liquido não consegue 
ir para o 3º espaço, ficando retido no vaso) 
▪ A resultante entre as forças que favorecem 
e desfavorecem a filtração é definida como 
pressão de ultrafiltração (PUF). 
▪ A filtração glomerular por néfron depende 
diretamente do fluxo plasmático 
glomerular. 
AUTORREGULAÇÃO DO FLUXO 
SANGUÍNEO RENAL 
• Mecanismos compensatórios tornam o Ritmo 
de Filtração Glomerular estável, apesar de 
eventos externos. 
• Arteríola aferente: 
▪ Reflexo Miogênico: Constrição automática 
da parede do músculo liso da arteríola 
aferente quando a pressão de perfusão 
renal aumenta. Se chega muito sangue ele 
contrai, se chega pouco sangue dilata para 
tentar reabsorver tudo que está chegando 
• Arteríola eferente: 
▪ Retroalimentação tubuloglomerular: O 
aumento da oferta de Na (que geralmente 
está ligado ao Cl) à região da mácula densa 
resulta de aumento da pressão de perfusão 
renal e causa vasodilatação da arteríola 
eferente. 
 
TÚBULOS RENAIS 
• Responsáveis pela reabsorção e secreção; 
• Aproximadamente 99% do que foi filtrado é 
reabsorvido ao longo do néfron; 
• A composição desse fluido é semelhante à do 
plasma, com exceção das macromoléculas 
(proteínas). Ou seja, é tudo que tem no plasma 
menos proteínas 
• Formado por uma parede de epitélio simples; 
• Membrana apical ou luminal e membrana 
basolateral: 
▪ Membrana apical: canais iônicos, 
carregadores, trocadores (direção oposta – 
entra um e sai outro de cargas iguais), 
cotransportadores (mesma direção – 
entram juntos ou saem juntos), bombas de 
transporte ativo. 
▪ Membrana basolateral: Além de canais e 
outros tipos de transportes facilitados, 
apresenta uma densidade variável de 
bombas (Na+-K+- ATPases) – sendo a única 
diferença entre as duas 
▪ A maior parte do transporte de solutos e 
de água é realizada pela via transcelular, 
mas também pode ocorrer pela via 
paracelular, através dos complexos 
juncionais. 
 
 
TRANSPORTE ATRAVÉS DA 
MEMBRANA EPITELIAL DO TÚBULO 
RENAL 
TRANSPORTE PASSIVO 
o Difusão simples: Migração transmembrana de 
uma substância apenas sob ação do gradiente 
químico, elétrico ou pH 
o Osmose: transporte de água 
o Difusão facilitada (através de poros, 
carregadores ou canais existentes na 
membrana). 
TRANSPORTE ATIVO 
o Bombas: utilizam diretamente a energia 
liberada pela hidrólise do ATP. 
o Endocitose: fagocitose e pinocitose 
** O gradiente eletroquímico gerado pelas 
ATPases pode permitir o transporte secundário de 
outros íons. 
 
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TÚBULO PROXIMAL 
• Maior parte da reabsorção do filtrado 
glomerular (60 – 70%); 
• É o responsável pela maior parte da 
reabsorção de Na+, K+, Cl-, HCO3- e por quase 
toda a reabsorção de glicose e aminoácidos; 
• Cerca de 65% da água filtrada é reabsorvida notúbulo proximal; 
• A reabsorção de Na+ nessa região do néfron é 
acompanhada pela mesma proporção de água, 
portanto, uma reabsorção isotônica; 
• Trocador Na+ → H+ é a principal via de entrada 
de Na+ nas células do túbulo proximal. 
Reabsorve sódio e joga hidrogênio para dentro 
do túbulo proximal e seguir o caminho da 
urina, por isso o pH natural da urina é mais 
ácido 
 
 
ALÇA DE HENLE 
• Responsável pela capacidade do rim de 
produzir urina concentrada ou diluída; 
• Reabsorve 40% do Na+ filtrado (60% 
aproximadamente é reabsorvido no túbulo 
proximal, sobrando quase nada para o túbulo 
distal); 
• Reabsorve 25% da água filtrada e por isso não 
é isotônica a reabsorção 
• Ramo descendente: muito permeável a água e 
pouco a solutos; 
• Ramo ascendente: impermeável a água; 
• Co-Transportador Na/K/2Cl (sítio de ação/de 
bloqueio do diurético de alça, como a 
furosemida – aumenta a secreção de sódio, 
potássio e cloro na urina; diminuindo esses 
eletrólitos, por isso é uma medida também 
para hipercalemia); para reabsorver o sódio, 
precisa reabsorver 1 potássio e 2 cloros, 
equilibrando as cargas que precisam ser iguais 
 
TÚBULO DISTAL 
• Este segmento é pouco permeável a água (não 
é um estímulo tão potente quanto a 
furosemida, por isso a furosemida é mais 
potente e primeira opção no paciente 
edemaciado. Pode associar até 3 diuréticos); 
• Reabsorção de Na+ é pelo Co-transportador 
Na/Cl (sítio de ação dos diuréticos tiazídicos, 
como a hidroclorotiazida; aumenta a 
concentração de sódio na urina); 
• Feedback tubuloglomerular: relaciona a 
quantidade de Na+ que chega aos segmentos 
distais do néfron e a regulação da filtração 
glomerular. A quantidade de Na+ ao atingir o 
início do túbulo distal sensibiliza a mácula 
densa. 
 
DUCTO COLETOR 
• Apresenta 2 tipos de células: principais e 
intercaladas: 
• Células Principais 
• Células intercaladas 
CÉLULAS PRINCIPAIS 
o Principal local de secreção de K+ e reabsorção 
de Na+ (canais Enac – sensíveis ao diurético 
amiloride); 
o Respondem a Aldosterona (reabsorção de Na+ 
e secreção de K+); 
o Espirolactona é antagonista da Aldosterona, 
bloqueando, inibindo a reabsorção de sódio e 
a secreção de potássio, ocorrendo absorção de 
potássio que pode cursar com hipercalemia 
o O transporte de água varia com a 
concentração plasmática do hormônio 
antidiurético/vasopressina (ADH). Promove a 
reabsorção de água nesse seguimento, o 
paciente apresenta polaciúria e Diabetes 
insipidus central ou nefrogênica 
CÉLULAS INTERCALADAS 
o Participam do balanço ácido-básico; 
o Secretam H+ e reabsorvem HCO3-, deixando a 
urina ácida 
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INVESTIGAÇÃO DE DOENÇAS 
RENAIS 
◊ Homem, 45 anos, natural e procedente de 
Maceió, branco, católico, casado, comparece 
ao ambulatório de Nefrologia para 1ª consulta 
médica. Refere que procurou Pronto-
Atendimento com queixa de edema em MMII 
e espuma na urina e foi orientado a procurar 
um nefrologista. Paciente é diabético há 15 
anos. Nega HAS. Nega patologias renais na 
família. 
◊ Exame Físico: BEG, normocorado, eupneico, 
acianótico, anictérico, afebril, hidratado. 
◊ AR: MV+ em AHT, sem RA. 
◊ ACV: RCR 2T, BNF sem sopros. PA 
110x70mmHg.FC 72bpm. 
◊ Abdome flácido, indolor à palpação. RHA+ 
◊ Edema de MMII 2+/4. Cacifo+. 
 
• Qual exame solicitar? 
▪ Sumario de urina: avalia por fitas reagentes 
sensíveis a albumina. Não quantifica 
quantas proteínas tem 
▪ Urina de 24h que contempla a Proteína de 
24h (quantifica). Faixa nefrótica é acima de 
3g e abaixo é subnefrótica. O valor 
aceitável é até 141mg/24h. Proteinúria 
nefrótica é diferente de síndrome nefrótica 
▪ Relação proteína/creatinina urinaria (não 
precisa da urina de 24h) 
▪ Não é microalbuminuria porque já está 
visível. É o momento ideal de identificar, 
mas nesse caso já está macroscópico 
AVALIAÇÃO DE PROTEINÚRIA 
o Tira reagente de albumina: detecta valores 
acima de 0,25 a 0,3g/L 
o Excreção proteica em 24h: padrão ouro 
o Relação proteína-creatinina em amostra de 
urina isolada 
MEDIDA DE TAXA DE FILTRAÇÃO 
GLOMERULAR 
o Não pode ser medida diretamente. Em vez 
disso, ela é medida como a depuração 
(clearence) urinária de um marcador ideal de 
filtração; 
o Conceito de depuração (Clearence): Volume 
de plasma “Clareado” de um marcador pela 
excreção urinaria na urina de 24h (dosa a 
quantidade de creatinina na urina de 24h e faz 
o cálculo para saber quanto está funcionando); 
o Inulina (polímero da frutose): Marcador ideal 
de filtração (padrão-ouro); é uma substância 
exógena, introduz e depois de um tempo mede 
na urina quanto saiu, tem que sair 100% para 
o rim está funcionando de forma adequada. Na 
prática não é tão usado 
o Na prática, a creatinina é o marcador de 
filtração renal endógeno utilizado com mais 
frequência na prática clínica. 
TAXA DE FILTRAÇÃO 
GLOMERULAR 
o Normal: 100 a 120mL/min/1,73m² 
o Fatores que influenciam a TFG: 
▪ Idade 
▪ Gênero 
▪ Tamanho corporal 
▪ Atividade física 
▪ Dieta 
▪ Terapia farmacológica 
▪ Gravidez: aumenta em cerca de 50% no 
primeiro trimestre 
o Curiosidades sobre a taxa de filtração 
glomerular: 
▪ Queda de 0,75mL/min/ano após os 40 
anos 
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▪ TFG varia ao longo do dia: 10% menor a 
noite 
▪ Diminuição da TFG por diminuição do 
número de nefrons 
▪ Queda da TFG por nefron: alterações 
fisiológicas e/ou hemodinâmicas 
 
◊ Paciente retorna a consulta após 2 meses, em 
uso de medicação anti-proteinurica e diurético 
com reversão do edema. Sem queixas. 
◊ Feita solicitação de novos exames, incluindo 
medida da proteinúria e 24h e Taxa de 
Filtração Glomerular. A paciente queixa-se da 
dificuldade de coleta do exame e refere início 
recente de incontinência urinária. 
• Tem como avaliar proteinúria e taxa de 
filtração glomerular sem a coleta de urina de 
24h? 
▪ Relação Albumina/Creatinina urinaria de 
uma amostra isolada 
▪ TFG só consegue medir na urina de 24h. 
Mas existem equações estimativas 
MEDIDA DE TFG ESTIMATIVAS 
o Urina de 24h 
o Equações estimativas 
o Medida da TFG estimada: 
▪ Cockcroft-Gault 
 
▪ Paciente, sexo masculino, 45 anos, 85kG. 
▪ Exames: Creatinina 1,5 / Ureia 50 / 
Potássio 4,0 / Sódio 138 / Hemoglobina 
11,5g/dL. 
▪ Clearance estimado pela fórmula Cockroft-
Gault? 
▪ 75mL/Kg/min 
▪ MDRD – Modification of Diet in Renal 
Disease 
▪ CKD-EPI – Colaboração Chronic Kidney 
Disease Epidemiology 
CREATININA 
o Derivada do metabolismo proteico 
o Por que seu valor isolado não é acurado para 
estimar função renal? 
o Uma pequena quantidade é secretada pelos 
túbulos, no final do dia terá uma maior 
quantidade na urina de 24h superestimando o 
valor real 
o Consumo de carne 
o Massa muscular 
o Uso de medicações: cimetidina, trimetropina, 
probenecida 
UREIA 
o Também derivada do metabolismo proteico 
o Causas de elevação da Ureia independente da 
função renal: 
▪ Aporte elevado de proteínas 
▪ Sangramento intestinal 
▪ Corticosteróides 
▪ Tetraciclina 
▪ Estado catabólico elevado 
 
EXAME DE URINA 
• Exame fundamental para avaliar doenças do 
rim e trato urinário. 
• Deve ser sempre realizado na primeira 
avaliação por um nefrologista. 
• Características físicas: 
▪ Cor 
▪ Turvação 
▪ Densidade relativa 
• Características químicas: 
▪ pH: 5,5 e 9 
▪ Proteínas especificas 
▪ Esterase leucocitária 
▪ Nitrito 
▪ Cetonas 
▪ Pigmentos de bile 
COR 
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o Normal: amarelo-clara, amarelo-escura e 
âmbar 
o Condições patológicas que mais causam 
mudanças na coloração da urina: 
▪ Hematúria macroscópica, hemoglobinúria 
ou mioglobinúria: urina rosa, vermelha, 
marrom ou preta; 
▪ Bilirrubinúria: urina amarelo-escura a 
marom; 
▪ Cristalúria maciça por ácido úrico: urina 
rosa; 
▪ Infecções urinárias, principalmente por 
Klebsiella em pacientes com SVD Urinaroxa, às vezes chamada de “Síndrome da 
urina roxa na bolsa coletora” 
▪ Quilúria: urina branco-leitoso. 
 
TURVAÇÃO 
o A urina normal é transparente 
o A urina pode ficar turva devido à alta 
concentração de qualquer partícula urinária: 
células, cristais e bactérias. 
o Causas mais frequentes de turvação da urina: 
o Infecção urinária 
o Hematúria maciça 
o Contaminação da urina por secreções genitais 
DENSIDADE RELATIVA 
o Mede o número de solutos por unidade de 
volume 
o Normal: 1015 - 1025 
o Valores 1.000 e 1003: acentuada diluição 
urinária (exs: diabetes insipidus) 
o 1010: isostenúria. Observada em condições 
nas quais a concentração urinária está 
prejudicada como Necrose Tubular Aguda 
(NTA) e doença renal crônica. 
o Valores > 1040: geralmente há a presença de 
um agente osmótico extrínseco, como 
contraste. 
PROTEÍNAS ESPECÍFICAS 
o Microalbuminúria; 
o Proteínas tubulares; 
o Proteinúria de Bence Jones: indica a presença 
de cadeias leves de imunoglobulinas na urina. 
ESTERASE LEUCOCITÁRIA 
o Avalia a presença de leucócitos 
NITRITO 
o Detecta bactérias que reduzem nitrato a 
nitrito pela atividade da nitrato redutase 
PIGMENTOS DE BILE 
o 
CETONAS 
o Acidose diabética 
o Jejum prolongado 
o Vômitos 
o Exercícios extenuantes. 
MICROSCOPIA URINÁRIA: 
CÉLULAS 
o Eritrócitos isomórficos: 
 
o Eritrócitos dismórficos: 
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o Eritrócitos leucócitos: 
▪ Infecções do trato urinário alto ou baixo 
▪ Nefrite intersticial 
▪ Glomerulonefrites profilefativas 
o Células epiteliais: 
▪ Células do epitélio escamoso 
 
▪ 2 células das camadas profundas do 
urotélio e 3 células das camadas 
superficiais do urotélio 
 
o Neutrófilos e macrófago 
 
 
▪ Diferentes tipos de células do epitélio 
tubular renal 
 
MACROSCOPIA URINÁRIA: 
LIPIDEOS 
o São encontrados na urina como gotículas de 
diferentes tamanhos, isoladas ou agrupadas. 
o Podem se apresentar como: 
▪ Corpos gordurosos ovais; 
▪ Macrófagos ingurgitados com gotículas de 
gordura; 
▪ Cilindros gordurosos; 
▪ Cristais de colesterol 
o Típicos de doenças glomerulares associados a 
proteinúria intensa 
o Gotículas de gordura agregadas e isoladas: 
 
o Imagem A sob luz polarizada: 
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MICROSCOPIA URINÁRIA: 
CILINDROS 
o Se formam nos túbulos renais distais e 
coletores; 
o A matriz é composta pela glicoproteína de 
Tamm-Horsfall. 
 
 
 
CRISTAIS COMUNS 
o Cristais de Ácido Úrico e Uratos amorfos: 
 
o Cristais de Oxalato de Cálcio: 
 
o Cristal de Bruchita (fosfato de cálcio): 
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o Cristal de Estruvita (fosfato triplo): 
 
CRISTAIS PATOLÓGICOS 
o Cristal de colesterol: 
 
o Cristal de cistina: 
 
CRISTAIS DECORRENTES DO USO 
DE DROGAS 
o Muitas drogas causam cristalúria, 
principalmente em um contexto de overdose, 
desidratação ou hipoalbuminemia. 
o Cristal de amoxicilina: 
 
o Cristal de ciprofloxacino: 
 
o Cristal de indinavir: 
 
 
ORGANISMOS 
• Parasita Schistosoma haematobium: 
esquistossomose urinária; 
• Sintomas: hematúria microscópica com 
episódios recorrentes de hematúria 
macroscópica e uropatia obstrutiva; 
• Os ovos na urina são especialmente 
encontrados entre 10h e 14h e após exercícios 
físicos, que favorecem o descolamento dos 
ovos da mucosa vesical. 
 
 
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ULTRASSONOGRAFIA 
• Tamanho do rim 
• Padrão ecográfico renal: 
▪ O córtex normal é hipoecogênico 
▪ Em adultos, o aumento da ecogenicidade 
cortical é um marcador sensível de doença 
parenquimatosa renal 
• Cortorno renal 
• Cistos renais: Simples X Complexos 
• Bexiga 
• Vasculatura Renal 
• Rim normal: 
 
• Cálculo normal no polo superior: 
 
 
RADIOGRAFIA SIMPLES DE ABDOME 
• RX precoce após contraste na urografia 
excretora: 
 
 
TOMOGRAFIA 
• TC com realce de contraste mostra carcinoma 
de células renais: 
 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
 
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UROGRAFIA EXCRETORA 
 
CISTOGRAFIA 
 
ANGIOGRAFIA 
 
CINTILOGRAFIA 
• Infarto renal: 
 
 
BIÓPSIA RENAL 
• Taxa de complicações: 0,1%; 
• Adequação da biópsia: Amostra aceitável – 10 
a 15 glomérulos; 
• Devem ser colhidos 3 fragmentos: 
▪ Microscopia óptica 
▪ Imunofluorencência 
▪ Microscopia eletrônica 
• Estudos prospectivos recentes sugeriram que 
a biópsia renal identifica um diagnóstico 
diferente do suspeitado pela equipe clínica 
em 50% a 60% dos pacientes e leva a 
mudança no tratamento em 20% a 50%.