Doença Renal Crônica

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Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
DOENÇA RENAL CRÔNICA 
A doença renal crônica está inserida em um contexto clínico 
amplo que inclui desde a presença isolada de fatores de 
risco, como hipertensão arterial sistêmica e diabetes 
mellitus, passando por alterações que denotam injúria renal 
(microalbuminúria), ainda que com preservação de função, 
até a redução progressiva da filtração glomerular. Dá-se a 
esse conjunto de situações o nome de “doença renal 
crônica”. 
Define-se, assim, DRC como lesão renal por tempo igual ou 
maior que três meses, caracterizada por anormalidades 
estruturais ou funcionais dos rins, manifestada por 
alterações histopatológicas ou por anormalidades nos 
testes de imagens ou na composição da urina e do sangue, 
ainda que se tenha preservação da filtração glomerular. A 
definição de DRC também engloba a redução na taxa ou no 
ritmo de filtração glomerular (RFG) abaixo de 60 
mL/min/1,73 m2, por um período superior a três meses, 
independentemente da presença ou ausência de lesão renal 
supracitada. 
 
Existe Doença Renal Crônica (DRC) quando há “dano renal” 
(geralmente detectado pela presença de albuminúria > 30 
mg/dia, ou alterações equivalentes) e/ou “perda de função 
renal” (definida como uma taxa de filtração glomerular < 60 
ml/min/1.73 m2) por 03 meses. Este pré-requisito temporal 
é importante para diferenciar entre DRC e IRA. De um modo 
geral, as causas de doença renal crônica são processos 
patológicos lentamente progressivos. Ao contrário do que 
se observa na maioria dos casos de IRA, na DRC não ocorre 
regeneração do parênquima renal, e por isso a perda de 
néfrons, por definição, é irreversível. Às vezes, no entanto, 
a doença renal crônica pode se instalar de forma aguda, tal 
como acontece em dois exemplos clássicos – necrose 
cortical aguda e glomerulonefrite rapidamente 
progressiva. Nestas entidades, a capacidade de regeneração 
do parênquima renal pode ser abolida, e o paciente “se torna 
agudamente um nefropata crônico” (pois previsivelmente 
continuará em insuficiência renal após três meses). 
Todas as nefropatias crônicas, após um período variável 
(geralmente entre 3 a 20 anos), podem evoluir para a 
chamada Doença Renal em Fase Terminal (DRFT), em que se 
observam níveis residuais de TFG (< 15% do normal). Neste 
momento, a histopatologia renal perde as características 
específicas da nefropatia inicial apresentando uma alteração 
universal: fibrose glomerular e intersticial, aliada à atrofia 
dos túbulos (ou seja, “perda total” dos néfrons). O paciente, 
então, apresenta os diversos sinais e sintomas que 
compõem a Síndrome Urêmica (Uremia), e a terapia de 
substituição renal, representada pelos métodos dialíticos e 
pelo transplante renal, torna-se imprescindível para a sua 
sobrevivência. 
EPIDEMIOLOGIA 
 
▪ O aumento no número de casos de doença renal crônica 
tem sido reportado na última década em diferentes 
contextos, associados ao envelhecimento e à transição 
demográfica da população, como resultado da melhora 
na expectativa de vida e do rápido processo de 
urbanização. 
▪ Em países desenvolvidos, o rastreamento estima 
prevalência de doença renal crônica entre 10 e 13% na 
população adulta, com mais de 4,5 milhões de adultos 
com a doença no mundo. 
▪ No Brasil, estimativas da prevalência dessa enfermidade 
são incertas, contudo, de acordo com a caderneta de 
saúde coletiva de 2017 mais de 100 mil pacientes 
recebiam terapia dialítica no país, com uma taxa de 
internação hospitalar de 4,6% ao mês e uma taxa de 
mortalidade 17% ao ano. 
▪ O mesmo estudo detectou maior predominância no 
sexo masculino com taxa de crescimento anual de 2,2% 
e, de 2% para o sexo feminino, raça/cor predominante 
é a branca (39,6%) em relação às raças/cor amarela 
(1,2%), indígena (0,1%), parda (36,1%) e preta (11,4%). 
▪ De acordo com o último censo da Sociedade Brasileira 
de Nefrologia, o custo anual somente com a terapia 
renal substitutiva é mais de dois bilhões ao ano. 
▪ As principais causas de perda da função renal no nosso 
meio são a hipertensão arterial (35% das causas), 
diabetes mellitus (28,5%) seguidas das 
glomerulonefrites (11,5%). 
▪ Outro dado alarmante segundo o Vigitel 2011, 
considerando a população brasileira maior de 18 anos, 
23% é hipertensa, 5,6% diabética, 18% fumante, 48% 
estão com excesso de peso e 16% são obesos (IMC>30 
Kg/m²), todos estes são fatores de risco que contribuem 
para a perda de função renal. 
▪ Cabe ainda comentar que a morbimortalidade de 
pacientes é substancialmente maior em pacientes 
diabéticos do que nos demais pacientes não diabéticos, 
sendo as doenças cardiovasculares e as infecções as 
principais causas de morte. 
▪ A HAS é também uma causa importante de morbidade 
e mortalidade que acelera a aterosclerose e precipita 
complicações relacionadas ao aumento da pressão. 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
FATORES DE RISCO 
Alguns pacientes são mais suscetíveis para desenvolver 
doença renal crônica e podem ser considerados grupos de 
risco. São eles: 
 
▪ Hipertensão arterial sistêmica: a HAS é uma doença 
bastante comum na DRC e pode ocorrer em mais de 75% 
dos pacientes, independente da idade. 
▪ Diabetes: pacientes diabéticos apresentam fator de 
risco aumentado para desenvolver DRC e doença 
cardiovascular (DCV), devendo ser monitorados 
frequentemente para avaliar presença de lesão renal. 
▪ Idosos: pacientes com idade avançada já apresentam 
uma diminuição do ritmo de filtração glomerular (RFG). 
Associando esse fator às lesões renais secundárias às 
doenças crônicas apresentadas nessa faixa etária, os 
idosos são suscetíveis a DRC. 
▪ Doença cardiovascular: a DRC é fator de risco 
independente para a DCV e estudos demonstraram que 
a DCV se associa com a diminuição da filtração 
glomerular e com a ocorrência de DRC. 
▪ Familiares de portadores de DRC: pacientes com 
história familiar positiva para DRC apresentam 
prevalência aumentada de HAS, DM, proteinúria e 
doença renal. 
▪ Uso de medicações nefrotóxicas: medicações 
nefrotóxicas devem ser evitadas ou otimizadas em 
pacientes que possuem DRC, principalmente quando o 
ritmo de filtração glomerular é menor que 60 ml/ 
min/1,73m². 
ETIOLOGIA 
A Glomeruloesclerose Diabética e a Nefroesclerose 
Hipertensiva são as principais etiologias de doença renal em 
fase terminal, tanto nos EUA quanto no Brasil. 
Consideradas como um grupo, as doenças glomerulares 
primárias são a terceira causa de falência renal crônica tanto 
nos EUA quanto no Brasil. Em seguida, nos EUA, vêm a 
doença renal policística e as uropatias obstrutivas (ex.: 
refluxo vesicoureteral, importante causa de DRC na faixa 
etária pediátrica). Apesar de a última entidade não estar 
discriminada na estatística nacional, provavelmente ela 
ocupa posição semelhante em nosso meio. 
O percentual das outras causas é muito baixo. Vale citar: 
nefrite lúpica, nefrites intersticiais crônicas, necrose tubular 
aguda com lesão permanente, nefropatia isquêmica, 
nefropatia do HIV, anomalias renais congênitas, 
ateroembolismo, síndrome de Alport, mieloma múltiplo, 
câncer renal e granulomatose de Wegener. 
Outras causas perfazem uma minoria ínfima dos casos, 
incluindo: anemia falciforme, outras vasculites, amiloidose e 
síndrome hepatorrenal. 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
Independentemente da etiologia, se de origem 
imunomediada ou não, na fase de progressão das doenças 
renais, tanto mecanismos hemodinâmicos quanto 
imunológicos estão presentes na fisiopatologia da DRC. 
A doença renal crônica é uma fase final comum a diversas 
doenças renais de etiologias heterogêneas, tais como a 
nefroesclerose hipertensiva e a nefropatia diabética, as 
glomerulonefrites crescênticas por diversas causas, a 
doença renal policística autossômica dominante, as 
doenças urológicas. 
A fisiopatologia da DRC caracteriza-se por dois amplos 
grupos gerais de mecanismos lesivos: 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
▪ Mecanismos desencadeantes específicosda etiologia 
subjacente, por exemplo anormalidades do 
desenvolvimento ou da integridade renal determinadas 
geneticamente, deposição de imunocomplexos e 
inflamação em alguns tipos de glomerulonefrite, ou 
exposição a toxinas em algumas doenças dos túbulos e 
do interstício renais. 
▪ Um conjunto de mecanismos progressivos que 
envolvem hiperfiltração e hipertrofia dos néfrons 
viáveis remanescentes, que são consequências comuns 
da redução prolongada da massa renal, 
independentemente da etiologia primária. 
 
Ante a redução da massa renal, os néfrons remanescentes 
sofrem mudanças adaptativas na hemodinâmica 
glomerular que levam à hipertensão e hipertrofia 
glomerulares, com aumento na taxa de filtração por 
glomérulo. No entanto, em longo prazo, esse mesmo 
mecanismo de adaptação aparentemente benéfico torna-se 
lesivo, gerando proteinúria, esclerose glomerular e 
agravamento na perda de massa renal funcionante. 
 
INJÚRIA RENAL 
A maneira em que o aumento da pressão no capilar 
glomerular leva à progressiva injúria renal tem sido objeto 
de inúmeros estudos experimentais, que têm permitido 
postular algumas teorias. 
Para explicar a chamada teoria hemodinâmica, a 
hipertensão intracapilar e a hipertrofia glomerular seriam os 
deflagradores da agressão mecânica ao glomérulo. A tensão 
mecânica constante sob a parede do capilar gera dano 
glomerular progressivo, com lesão de podócitos, aumento 
da permeabilidade e perda da seletividade da barreira 
glomerular. Além disso, o estiramento mecânico de células 
mesangiais e endoteliais gera alterações fenotípicas 
celulares, com síntese aumentada de TGF-beta, de 
componentes da matriz extracelular e angiotensinogênio, 
com consequente produção aumentada de angiotensina II. 
O aumento da atividade intrarrenal do sistema renina-
angiotensina (SRA) parece contribuir para a hiperfiltração 
adaptativa inicial e para a subsequente hipertrofia mal 
adaptativa e esclerose. Esse processo explica por que a 
redução da massa renal secundária a uma lesão isolada pode 
causar declínio progressivo da função renal ao longo de 
muitos anos. 
 
Cabe ainda, dentro da fisiopatologia da DRC destacar a 
fisiopatologia da síndrome urêmica, a qual é responsável 
pelo quadro clínico que veremos a seguir. Embora as 
concentrações séricas de ureia e creatinina sejam utilizadas 
para avaliar a capacidade excretora dos rins, o acúmulo 
dessas duas moléculas não explica, por si só, muitos dos 
sinais e dos sintomas que caracterizam a síndrome urêmica 
nas doenças renais avançadas. 
Dá-se o nome de Síndrome Urêmica ao conjunto de sinais e sintomas que 
aparece na insuficiência renal grave, quando a filtração glomerular está < 
30 ml/min. 
A síndrome urêmica e o estado patológico associado à 
disfunção renal avançada envolvem mais que uma falência 
excretora dos rins. Numerosas funções metabólicas e 
endócrinas desempenhadas normalmente pelos rins 
também são comprometidas ou suprimidas, e isso causa 
anemia, desnutrição e anormalidades do metabolismo dos 
carboidratos, das gorduras e das proteínas. Além disso, os 
níveis plasmáticos de muitos hormônios (como PTH, FGF-23, 
insulina, glucagon, hormônios esteroides, como a vitamina D 
e os hormônios sexuais, e prolactina) alteram-se na DRC em 
razão da excreção reduzida, da sua decomposição reduzida 
ou da regulação hormonal anormal. 
 
 
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TOXINAS DILISÁVEIS 
Os principais mecanismos fisiopatológicos da síndrome 
urêmica são: 
 
Antes do advento da diálise como tratamento da 
insuficiência renal grave, na década de 60, a síndrome 
urêmica evoluía inexoravelmente para o óbito após um 
período variável. Os pacientes faleciam de encefalopatia 
(levando à convulsão e ao coma), tamponamento cardíaco, 
sangramento, edema agudo de pulmão ou hipercalemia 
refratária. O método dialítico provou ser eficaz em prevenir 
e tratar estas complicações. 
A disfunção renal grave leva ao acúmulo de substâncias 
tóxicas endógenas, algumas das quais podem ser filtradas 
pela membrana de diálise. As moléculas “filtráveis” são 
aquelas que têm peso molecular inferior a 500 dáltons e 
passam pelos “poros” do filtro de diálise. A primeira 
substância incriminada foi a ureia, um composto 
nitrogenado de 60 dáltons, pois desde o início se percebeu 
que seus níveis sempre se encontravam bastante 
aumentados no soro desses pacientes (daí o termo 
“uremia”, inicialmente cunhado para descrever a síndrome). 
A ureia é a substância de maior concentração urinária, e 
representa 80% de todo o nitrogênio eliminado na urina. 
Entretanto, foi observado que ao se fazer diálise 
acrescentando ureia na solução dialítica (para manter 
inalterados seus elevados níveis séricos), mesmo assim havia 
melhora importante dos sinais e sintomas da síndrome 
urêmica. Além disso, a infusão de ureia em cobaias não 
produzia efeitos tóxicos significativos, somente quando em 
níveis extremamente elevados! Logo, percebeu-se que não 
era a ureia a grande “vilã” da síndrome urêmica, e ainda era 
preciso encontrar as supostas toxinas dialisáveis implicadas 
nesta síndrome. Atualmente, centenas de substâncias 
nitrogenadas com peso molecular < 500 dáltons, derivadas 
do metabolismo proteico, são encontradas em altos níveis 
na circulação de pacientes urêmicos. Todas provavelmente 
têm efeitos tóxicos, porém, quase nenhuma se mostrou, de 
forma convincente, ser o fator causal exclusivo de algum 
sinal ou sintoma da síndrome. 
 
De todos os acima, os compostos guanidínicos têm sido os 
mais implicados na síndrome urêmica. Depois da ureia, são 
os de maior concentração no soro urêmico. As principais 
substâncias deste grupo são: ácido guanidinoacético, ácido 
guanidinosuccínico, metilguanidina e a creatinina, esta 
última desprovida de efeito tóxico. O ácido 
guanidinosuccínico inibe a atividade plaquetária, sendo, 
portanto, um dos fatores implicados no sangramento 
urêmico. As guanidinas também parecem se associar às 
alterações do estado mental, e se acumulam no fluido 
cerebroespinhal de pacientes urêmicos. Os compostos 
aromáticos podem ser ácidos ou aminas. Por definição, 
contêm um grupamento do tipo benzeno, fenol ou indol. 
Entre eles estão: ácido fenólico, hidroxifenólico, benzoico, 
fenilacético, indolacético, triptamina, escatol, escatoxil etc. 
Os fenóis e os indóis geralmente apresentam carga negativa, 
portanto, seu acúmulo contribui para o aumento do ânion-
gap na insuficiência renal. 
A semelhança destes produtos com neurotransmissores 
torna provável sua contribuição na gênese dos sintomas 
neurológicos. Entre os fenóis mais estudados, está o p-
cresol. Seus níveis se associam a um pior prognóstico no 
paciente em diálise. Entre as aminas alifáticas, a metilamina, 
dietilamina e a trimetilamina têm produção endógena e por 
bactérias intestinais, apresentam distribuição preferencial 
intracelular em função do pH intracelular ácido, portanto, a 
hemodiálise não é tão eficaz em sua retirada. A 
trimetilamina é um dos responsáveis pelo hálito urêmico, 
semelhante ao de peixe podre. As aminas também se 
associam aos sintomas neurológicos da uremia. As 
poliaminas são: espermidina, espermina, putrecina. 
A ureia apresenta efeito tóxico apenas quando em altas 
concentrações (> 380 mg/dl). Sua toxicidade é 
primariamente gastrointestinal (anorexia, náuseas e 
vômitos) e hematológica (sangramento). É importante 
ressaltar que, apesar da baixa toxicidade, seus níveis elevam-
se juntamente com os de outras substâncias nitrogenadas 
tóxicas e, por conseguinte, ela pode ser usada como 
“marcador substituto” da síndrome urêmica (sendo, 
inclusive, de fácil dosagem laboratorial, ao contrário das 
demais toxinas). Os sinais e sintomas da síndrome urêmica 
costumam ocorrer com ureia sérica > 180 mg/dl, em não 
diabéticos, e > 140 mg/dl, em diabéticos. Na falência renal 
crônica lentamente progressiva, esses níveis podem cursar 
sem sintomas importantes, devido aos mecanismos de 
adaptação. 
Apesar de a diálisetratar os sintomas graves da uremia – 
que podem levar o paciente ao óbito em curto prazo – a 
uremia parcialmente tratada, os efeitos adversos do próprio 
tratamento dialítico (ex.: flutuações agudas da volemia e 
exposição a materiais bioincompatíveis) e os distúrbios 
hidroeletrolíticos residuais são responsáveis por uma 
importante queda na qualidade de vida dos pacientes em 
programa de diálise. Uma nova e complexa entidade surge 
neste contexto, a chamada síndrome residual. Com 
frequência, pacientes em programa de diálise apresentam 
sintomas como astenia, falta de energia, distúrbios do sono 
e cognição, alterações psiquiátricas, disfunção sexual e 
déficit de crescimento e maturação sexual em crianças e 
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adolescentes. A hipótese de que o tratamento dialítico não 
é inteiramente capaz de depurar todas as toxinas que 
deveriam ser eliminadas e/ou metabolizadas no rim, 
causando seu acúmulo e o surgimento da síndrome residual, 
é corroborada pelo fato de que, estes pacientes, quando 
transplantados, evoluem com melhora importante dos 
referidos sintomas. 
DISRTÚBIOS HORMONAIS 
Vários sinais e sintomas da síndrome urêmica são causados 
por desequilíbrios hormonais. O principal parece ser a 
elevação dos níveis de Paratormônio (PTH), devido ao 
hiperparatireoidismo secundário. O PTH é considerado uma 
verdadeira “toxina urêmica” e contribui para quase todos os 
sinais e sintomas da síndrome, incluindo a encefalopatia, a 
cardiomiopatia, a anemia e o prurido. Sem dúvida, 
entretanto, a manifestação mais dependente dos efeitos do 
PTH é a osteodistrofia renal. Lembre-se que o rim possui 
função endócrina, produzindo Eritropoietina e Calcitriol 
(1,25 diidroxivitamina D). A deficiência de eritropoietina é o 
principal fator patogênico da anemia urêmica. A deficiência 
de calcitriol, por sua vez, está implicada na osteodistrofia 
renal e na miopatia urêmica, sendo ainda uma das causas 
do hiperparatireoidismo secundário. 
A deficiência na produção de Amônia (NH3) pelo 
parênquima renal contribui para a acidose metabólica da 
uremia. Um déficit na produção de Óxido Nítrico renal 
contribui para a hipertensão arterial. 
INFLAMAÇÃO SISTÊMICA 
Por fim, a DRC está associada à piora da inflamação 
sistêmica. Os níveis altos de proteína C-reativa são 
detectados simultaneamente aos outros reagentes da fase 
aguda, enquanto as concentrações dos chamados reagentes 
negativos da fase aguda (p. ex., albumina e fetuína) 
diminuem com a redução progressiva da TFG. Desse modo, 
a inflamação associada à DRC é importante para a síndrome 
de desnutrição-inflamação e aterosclerose/calcificação, que 
contribui para a aceleração da doença vascular e a 
comorbidade associada à doença renal avançada. 
 
Assim, em resumo, a fisiopatologia da síndrome urêmica 
pode ser subdividida em manifestações disfuncionais em 
três esferas: (1) distúrbios secundários ao acúmulo das 
toxinas normalmente excretadas pelos rins, como os 
produtos do metabolismo das proteínas; (2) anormalidades 
consequentes à perda das outras funções renais, como a 
homeostase hidreletrolítica e a regulação hormonal; e (3) 
inflamação sistêmica progressiva e suas consequências 
vasculares e nutricionais. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A uremia consequente da doença renal crônica causa 
distúrbios funcionais em quase todos os sistemas do 
organismo. A diálise crônica pode reduzir a incidência e a 
gravidade de alguns desses distúrbios, de forma que as 
manifestações evidentes e marcantes da uremia 
praticamente desapareceram do cenário de saúde moderno. 
Entretanto, mesmo o tratamento dialítico ideal não é 
totalmente efetivo como terapia renal substitutiva, porque 
alguns distúrbios resultantes da disfunção renal não 
melhoram com diálise. Dessa forma, os sintomas podem ser 
divididos em: que respondem a diálise e que não 
respondem a diálise. 
 
QUE RESPONDEM A DIÁLISE 
 Acúmulo de toxinas: Sintomas gastrointestinais, 
neurológicos, cardíacos, pulmonares e disfunção 
plaquetária com hemorragias. 
 Deficiências endócrinas: Resistência a insulina 
 Alterações iônicas: Desequilíbrio hidroelétrico e 
desequilíbrio acido/base 
QUE NÃO RESPONDEM A DIÁLISE 
 Anemia 
 Aterosclerose acelerada 
 Osteodistrofia renal 
 Depressão imunológica infecções 
 Dislipidemia 
Obs.: A maioria dos pacientes só vai apresentar tais sintomas com 
a doença avançada. Isso ocorre devido a hiperfiltração adaptativa 
que mantem os níveis de filtração glomerular durante o início do 
quadro, evitando que sinais clínicos sejam notados. 
MANIFESTAÇÕES QUE RESPONDEM À DIÁLISE 
DISTÚRBIOS VOLÊMICOS E ELETROLÍTICOS 
O rim é responsável pelo equilíbrio hidroeletrolítico e 
acidobásico do corpo. Isso significa que ele é capaz de 
manter o conteúdo corporal de água, eletrólitos e H+ , a 
despeito de variações na ingesta. Por exemplo: o conteúdo 
sódio na dieta ocidental gira em torno de 190 mEq/dia. É 
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necessário excretar exatamente 190 mEq/dia de sódio para 
manter o balanço corporal deste eletrólito. Se de uma hora 
pra outra o indivíduo passar a consumir uma carga maior de 
sódio – ex.: 350 mEq – o rim, após 3-5 dias, aumenta a 
excreção de sódio para 350 mEq/dia. Este aumento é 
garantido pela supressão do sistema renina-angiotensina-
aldosterona, associado a uma maior liberação de peptídeo 
atrial natriurético. Por outro lado, se o indivíduo reduzir a 
ingesta de sódio para 30 mEq/dia, o rim, após 3-5 dias, 
também é capaz de reduzir a excreção sódica para 30 mEq, 
pela ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e 
supressão do peptídeo atrial natriurético. 
 
Na insuficiência renal crônica, à medida que a filtração 
glomerular se reduz, um mecanismo de adaptação faz 
aumentar a fração excretória de cada néfron remanescente, 
de forma a manter a capacidade de excreção renal total e 
garantir o equilíbrio hidroeletrolítico. Enquanto a TFG for 
superior a 20 ml/min, o equilíbrio hidroeletrolítico e 
acidobásico geralmente estará intacto. Entretanto, quando 
a filtração chega a valores muito baixos, compatíveis com a 
síndrome urêmica, a regulação hidroeletrolítica torna-se 
limitada. 
O aumento da FENa é estimulado por uma retenção inicial 
de sódio, o que mantém o paciente em um Estado 
Hipervolêmico. A hipervolemia estimula a liberação do 
peptídeo atrial natriurético e suprime o sistema renina-
angiotensina-aldosterona, promovendo o aumento da 
fração excretória de sódio. Em outras palavras, atinge-se um 
novo estado de equilíbrio no qual o paciente mantém o 
balanço de sódio à custa de um estado hipervolêmico... 
Qualquer aumento na ingestão de sódio provocará uma 
maior retenção volêmica, até que seja atingido um novo 
equilíbrio para que a excreção fique igual ao sódio ingerido. 
Este é o princípio que rege a retenção de sódio, água, 
potássio, H+ , fosfato e magnésio na síndrome urêmica... O 
cálcio, por ser regulado muito mais pela absorção intestinal 
do que pela excreção renal, encontra-se geralmente baixo na 
uremia, em consequência ao deficit de calcitriol (ver no item 
“osteodistrofia renal”). Os distúrbios hidroeletrolíticos mais 
frequentes na síndrome urêmica estão descritos na abaixo: 
 
Da mesma forma que o rim doente tem dificuldade para 
eliminar os “excessos”, também não é capaz de lidar com a 
“falta” nos estados de privação... Os néfrons do paciente 
urêmico não mais conseguem reduzir a fração excretória 
para níveis normais, isto é, não são capazes de se 
“desadaptar” totalmente. Isso significa que o paciente 
urêmico pode ter uma perda mínima obrigatória de água e 
eletrólitos maior do que indivíduos normais... Por exemplo, 
uma restrição sódica acentuada na dieta (30 mEq/dia) leva a 
um balanço negativo de sódio, até que um novo equilíbrio 
seja atingido, porém, à custa do Estado Hipovolêmico. 
▪ Balanço de Sódio 
A retenção de sódio é universal quando a filtração 
glomerular está abaixo de 10 ml/min (10% da funçãorenal), 
na ausência de uma restrição adequada na dieta. A 
consequência é o Estado Hipervolêmico. 
▪ Balanço de Água 
O rim normal é capaz de eliminar quantidades variáveis de 
água livre, ao modificar, conforme a necessidade, a 
osmolaridade urinária. Em uma pessoa saudável, os rins 
podem eliminar até 18 L de água por dia. Quando a filtração 
glomerular está abaixo de 10 ml/min (10% da função renal), 
um consumo de água acima de 2-3 L/dia já pode ser 
suficiente para promover retenção de água livre, diluindo o 
sódio plasmático – Hiponatremia. 
▪ Balanço de Potássio 
A retenção de potássio na insuficiência renal crônica é 
comum apenas quando a filtração glomerular está < 5-10 
ml/min (menos de 5-10% da função renal). 
▪ Débito urinário 
O débito urinário é um fator determinante: quanto mais 
oligúrico for o paciente, maior sua propensão a reter 
potássio. Por que esses pacientes “demoram tanto” para 
começar a reter potássio no organismo? Vários são os 
mecanismos de adaptação: (1) aumento da fração excretória 
de potássio por néfron, estimulada pela hipercalemia (efeito 
direto) e pelo hormônio aldosterona – os inibidores da ECA, 
antagonistas da angio II e diuréticos poupadores de potássio 
(Espironolactona, Amiloride) anulam este mecanismo, 
desencadeando hipercalemia; (2) aumento da excreção de 
potássio pelo cólon (perda fecal de potássio). Em indivíduos 
normais, a mucosa colônica excreta < 10% do total de 
potássio eliminado por dia. Porém, na síndrome urêmica, 
esse percentual pode chegar a 40%! A secreção de potássio 
pela mucosa do cólon é ativada pela própria hipercalemia 
(efeito direto) e pela aldosterona. A constipação intestinal 
pode desencadear hipercalemia no paciente urêmico, por 
prejudicar uma importante via de eliminação deste íon. 
DISTÚRBIO ACIDOBÁSICO 
A acidose metabólica característica da DRC avançada é 
causada na maioria dos pacientes que ainda conseguem 
acidificar a urina, mas produzem menos amônia e, por essa 
razão, não é capaz de excretar a quantidade normal de 
prótons em combinação com esse sistema de 
tamponamento urinário. Quando presente, a 
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hiperpotassemia suprime ainda mais a produção de amônia. 
A combinação de hiperpotassemia com acidose metabólica 
hiperclorêmica é observada comumente, mesmo nos 
estágios iniciais de DRC, nos pacientes com nefropatia 
diabética ou nos indivíduos com doença 
predominantemente tubulointersticial ou uropatia 
obstrutiva; esta condição é conhecida como acidose 
metabólica sem ânion gap. 
 
Com a deterioração da função renal, a excreção urinária total 
diária de ácidos costuma ficar limitada a 30 a 40 mmol, e os 
ânions dos ácidos orgânicos retidos podem então causar 
acidose metabólica com anion gap. Desse modo, a acidose 
metabólica sem anion gap, que pode ser observada nos 
estágios iniciais da DRC, pode ser complicada pela acidose 
metabólica com anion gap à medida que a doença avança. 
Na maioria dos pacientes, a acidose metabólica é leve, o pH 
raramente é < 7,35 e, em geral, pode ser corrigida por 
suplementos orais de bicarbonato de sódio. 
Obs.: Os pacientes com DRC inicialmente apresentam ACIDOSE 
METABÓLICA SEM ÂNION GAP (ou acidose metabólica 
hiperclorêmica). Nos estágios posteriores da doença, observa-se a 
ACIDOSE METABÓLICA COM ÂNION GAP. 
MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS 
O trato gastrointestinal é muito afetado pela uremia, com 
frequência respondendo pelos primeiros sintomas da 
síndrome! Em geral, a anorexia é o sintoma mais precoce. 
Seguem-se náuseas, plenitude abdominal e vômitos 
(intolerância gástrica). Estes podem ser explicados por dois 
fatores: gastrite urêmica; gastroparesia urêmica. A mucosa 
gastroduodenal, além de enantema e edema, pode 
apresentar petéquias. A disfunção plaquetária contribui para 
esses achados. E ao contrário do que se pensava, a incidência 
de úlcera péptica na uremia é semelhante à da população 
geral (8-10%), apesar de alguns livros ainda falarem o 
contrário. A disgeusia (percepção de gosto amargo na boca) 
é decorrente da transformação da ureia, por bactérias 
presentes na saliva, em amônia. 
▪ Alterações intestinais 
O comprometimento da mucosa intestinal, tanto no delgado 
como no cólon, pode levar a um quadro de diarreia urêmica, 
bem como ao íleo urêmico (distensão abdominal e cólicas). 
São causados pela inflamação mucosa, com redução no 
tamanho das vilosidades, acrescida de uma série de outros 
fatores, como disautonomia, supercrescimento bacteriano e 
deficiência de vitamina D. Uma forma de colite ulcerativa 
urêmica era comum na era pré-diálise. 
 
▪ Sintomas digestivos 
Os sinais e sintomas digestivos, tais como anorexia, náuseas, 
vômitos e diarreia, geralmente melhoram em poucos dias ou 
semanas com a diálise. Portanto, presume-se que sejam 
causados por efeito das toxinas urêmicas dialisáveis. 
▪ Hemorragia digestiva 
Hemorragia digestiva, tanto alta (hematêmese ou melena) 
quanto baixa (hematoquezia ou enterorragia), pode ocorrer 
como complicação da uremia. É explicada pela inflamação 
urêmica da mucosa gastrointestinal, que pode evoluir com 
erosões ou ulcerações, e pelo distúrbio plaquetário da 
uremia. A incidência de angiodisplasia gastrointestinal está 
aumentada na síndrome urêmica, por mecanismos 
desconhecidos, podendo contribuir para a maior incidência 
de hemorragia digestiva. As angiodisplasias são mais comuns 
no ceco e cólon direito. Podem ser encontradas em 25-30% 
dos casos de hemorragia digestiva na síndrome urêmica. 
 
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS 
▪ Envolvimento do Sistema Nervoso Central 
Uma série de alterações relativas ao SNC, comprometendo 
especialmente o estado mental, pode ocorrer como 
manifestação da uremia aguda ou crônica. Estão entre as 
mais comuns e debilitantes complicações da síndrome 
urêmica, podendo, até mesmo, levar ao óbito. Os sintomas 
mais graves costumam ocorrer quando a filtração 
glomerular está abaixo de 10 ml/min (10% da função renal). 
Obs.: A fisiopatologia envolve acúmulo de toxinas nitrogenadas 
dialisáveis, porém, não se sabe exatamente qual ou quais... 
Declínio cognitivo leve a moderado, bem como alterações em 
testes neuropsicológicos, já podem ser observados em pacientes 
com TFG < 60 ml/min! O PTH possui importante efeito no SNC, 
levando à entrada de cálcio nos neurônios. O 
hiperparatireoidismo secundário pode contribuir para os sintomas 
neurológicos! 
▪ Uremia aguda 
Na uremia aguda (ou crônica agudizada), o paciente pode 
apresentar desorientação, letargia, lassidão, confusão 
mental, surto psicótico, delirium, associado a sinais de 
encefalopatia metabólica, como nistagmo, disartria, 
asterixis, mioclonia espontânea, fasciculações, hiper- -
reflexia e sinal de Babinski bilateral – Encefalopatia Urêmica 
Aguda. Pode evoluir para convulsões tônico-clônicas 
generalizadas, coma e óbito, por edema cerebral grave. 
▪ Uremia crônica 
Na uremia crônica, o distúrbio mental tende a ser insidioso 
e mais sutil nas fases iniciais – a Encefalopatia Urêmica 
Crônica. Observa-se disfunção cognitiva progressiva, 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
caracterizada por amnésia anterógrada, dificuldade de 
concentração, alteração de comportamento ou de 
personalidade, sonolência ou insônia, confabulação e perda 
do raciocínio aritmético. Alguns pacientes desenvolvem 
apraxia motora (dificuldade em executar tarefas), afasia 
(distúrbio da linguagem) ou agnosia (perda da capacidade de 
reconhecimento relacionado a uma função sensorial), uma 
síndrome demencial semelhante ao mal de Alzheimer. 
Obs.: A encefalopatia urêmica deve ser diferenciada da 
encefalopatia da hemodiálise, causada pela intoxicação por 
alumínio. Esta última possui um quadro inicial marcado por 
importantes alterações da fala (disartria, fala balbuciante, 
gagueira). O EEG pode diferenciar essas duas entidades, 
apresentando somente ondas lentas na encefalopatia urêmica e 
alternância de ondas lentas com ondas rápidas na encefalopatia 
por alumínio.▪ Envolvimento dos Nervos Periféricos 
A neuropatia periférica urêmica é muito comum na 
insuficiência renal crônica, observada, em algum grau, em 
até 65% dos casos. Trata-se de uma polineuropatia axonal, 
sensorimotora, simétrica e com predomínio distal e de 
membros inferiores. Os sintomas iniciais são parestesias nos 
pés do tipo “agulhadas”, que costumam piorar à noite. O 
exame físico revela hipoestesia “em bota”. A perda dos 
reflexos tendinosos distais – hiporreflexia do Aquileu - é 
muito comum. Caso a uremia não seja prontamente tratada 
(diálise ou transplante), o quadro evolui com perda de força 
distal e atrofia muscular, gerando dificuldade de marcha. A 
neuropatia pode atingir os membros superiores, levando a 
parestesias e hipoestesia na distribuição “em luva”. Outra 
manifestação da uremia é a “síndrome das pernas 
inquietas”, caracterizada por desconforto nos membros 
inferiores e uma necessidade incontrolável de mexer as 
pernas. 
 
▪ Envolvimento do Sistema Nervoso Autonômico 
O comprometimento dos nervos periféricos do sistema 
nervoso autonômico (simpático e parassimpático) é comum 
na uremia crônica, levando à síndrome de disautonomia. O 
controle da pressão arterial e da frequência cardíaca pode 
estar alterado! Isso pode causar hipotensão postural, 
hipotensão durante a hemodiálise não responsiva a volume 
e frequência cardíaca fixa (com predomínio de taquicardia). 
A perda da influência vagal sobre o sistema de condução 
cardíaco pode predispor a arritmias malignas e à morte 
súbita. Outras manifestações relacionadas à disautonomia 
são: anidrose, impotência e distúrbio gastrointestinal (ex.: 
gastroparesia, diarreia). A disautonomia é muito comum no 
diabetes mellitus, que frequentemente é a causa da 
insuficiência renal crônica (nestes casos, existe sobreposição 
de disautonomia pelo diabetes e pela uremia). 
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 
A hipertensão arterial possui íntima relação com a 
insuficiência renal. Pode ser a causa (nefroesclerose 
hipertensiva) ou a consequência da nefropatia!!! Patologias 
renais agudas e crônicas podem levar à hipertensão arterial 
mesmo na ausência da elevação da ureia e creatinina 
plasmáticas, ou quando os valores estão apenas um pouco 
aumentados. 
 
Quando a doença renal chega ao estágio avançado, com 
filtração glomerular abaixo de 10 ml/min (10% da função 
renal), a hipertensão arterial está presente em mais de 90% 
dos pacientes. Esta é a hipertensão relacionada à síndrome 
urêmica. Dos hipertensos urêmicos ou em programa de 
diálise, cerca de 80% são do tipo “volume-dependente”, isto 
é, a hipertensão é causada essencialmente pela retenção 
renal de sódio e água. Os 20% restantes continuam 
hipertensos apesar da otimização da terapia dialítica. Nestes 
casos existe participação do sistema renina-angiotensina-
aldosterona, que se encontra hiperativado (promovendo 
vasoconstrição sistêmica). 
Obs.: A hipertensão arterial na uremia costuma ser mais grave 
quando comparada à hipertensão primária. Frequentemente é 
acompanhada por complicações cardiovasculares, como 
hipertrofia ventricular esquerda, cardiomiopatia dilatada e 
doença coronariana. Tanto é assim que as complicações 
cardiovasculares são a principal causa de óbito no portador de 
DRC! 
MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS E PERICÁRDICAS 
▪ Insuficiência Cardíaca Congestiva 
Muitos pacientes com uremia crônica apresentam 
comprometimento do miocárdio, seja por hipertrofia 
ventricular esquerda, seja por cardiomiopatia dilatada com 
disfunção ventricular sistólica. A retenção volêmica 
sobrecarrega o coração já doente, justificando sintomas 
clássicos de insuficiência cardíaca congestiva – dispneia, 
ortopneia, dispneia paroxística noturna, hepatomegalia 
congestiva, derrame pleural, ascite, edema de membros 
inferiores. A diálise, ao retirar sódio e água (ultrafiltração), 
pode ser a única maneira de manter estes pacientes 
compensados. É válido ressaltar que a falência cardíaca é a 
causa mais comum de óbito dos pacientes urêmicos! 
▪ Pericardiopatia 
O derrame pericárdico é visto em 50% dos pacientes 
urêmicos, muitas vezes associado a derrame pleural e ascite, 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
fazendo parte do quadro de anasarca da uremia. Geralmente 
é leve a moderado e não está relacionado a sintomas de 
pericardite ou tamponamento cardíaco. Neste caso, deve ser 
apenas observado. Quando o derrame é consequência da 
inflamação pericárdica (pericardite urêmica), o aspecto do 
líquido é de exsudato hemorrágico. Quando causado 
exclusivamente pelo fenômeno congestivo, pode ser um 
transudato amarelo-citrino. 
Obs.: A pericardite urêmica é caracterizada por: (1) dor torácica 
do tipo pleurítica (ventilatório-dependente), contínua e que piora 
com o decúbito dorsal; (2) atrito pericárdico; (3) alterações 
eletrocardiográficas de pericardite; (4) derrame pericárdico. Nem 
sempre os quatro itens estão presentes. A patogenia está 
relacionada à retenção de toxinas urêmicas dialisáveis, e pode 
ocorrer tanto na uremia aguda quanto na crônica, sendo mais 
comum nesta última. 
MANIFESTAÇÕES PULMONARES E PLEURAIS 
▪ Envolvimento Pulmonar 
Os pulmões do paciente urêmico estão geralmente com 
aumento do conteúdo líquido – edema pulmonar crônico. 
Este edema predomina no interstício pulmonar, mas 
também pode acometer o espaço alveolar nos casos mais 
graves. Como o paciente está hipervolêmico e normalmente 
a reserva cardíaca está prejudicada, o edema pulmonar da 
uremia é decorrente principalmente da congestão pulmonar 
(aumento da pressão venocapilar). Este edema é chamado 
de Edema Pulmonar Cardiogênico, e responde bem ao 
processo de ultrafiltração (retirada de sódio e água na 
diálise). A uremia aguda ou crônica também pode levar ao 
edema pulmonar simplesmente por aumentar a 
permeabilidade capilar – Edema Pulmonar Não 
Cardiogênico. Este tipo de edema depende de toxinas 
dialisáveis e é chamado de “pulmão urêmico”. 
 
▪ Envolvimento Pleural 
Cerca de 20% dos pacientes urêmicos têm derrame pleural. 
Alguns apresentam sintomas do tipo dor pleurítica, tosse ou 
dispneia. A causa mais comum é a infecciosa, que sempre 
deve ser descartada. A pleurite urêmica é uma entidade 
descrita, difícil de ser diferenciada da infecção (por se tratar 
de um exsudato), mas que pode responder à diálise e tem 
algumas características na análise do líquido pleural que a 
diferenciam da infecção... São elas: (1) aspecto hemorrágico 
(apesar de na maioria das vezes ser amarelo-citrino); (2) 
glicose normal; (3) pH > 7,30; (4) leucócitos e proteína não 
tão elevados como na pleurite infecciosa. 
 
DISTÚRBIO DA HEMOSTASIA 
A síndrome urêmica (aguda ou crônica) cursa com tendência 
ao sangramento, devido a um distúrbio da hemostasia 
primária. Após rotura da parede de um vaso, a hemostasia 
primária é ativada, fazendo parar o sangramento. Ela é 
dependente da ação das plaquetas, que aderem na solução 
de continuidade da parede vascular e se agregam, formando 
um “tampão”, o cha mado trombo plaquetário (trombo 
branco). Em seguida, é ativada a hemostasia secundária, 
dependente do sistema de coagulação, levando à formação 
da rede de fibrina, necessária para a estabilização do 
trombo. Nesta rede, aderem hemácias e leucócitos 
circulantes, dando o aspecto de trombo vermelho. 
Obs.: A uremia inibe todas as funções plaquetárias (adesão, 
ativação e agregação). A plaqueta adere ao colágeno exposto do 
tecido conjuntivo através da interação entre o receptor 
glicoproteína Ib e o fator de Von Willebrand (fVW), este último 
fazendo uma “ponte” com o colágeno. O fator de Von Willebrand 
encontra-se inibido na uremia... Além disso, as plaquetas também 
ficam depletadas de ADP e serotonina, e reduzem sua capacidade 
de gerar tromboxane A2 (potente ativador plaquetário), 
diminuindo, consequentemente, a capacidade de agregação. O 
fator 3 plaquetário está igualmente depletado, contribuindo para 
o distúrbio. 
DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS-METABÓLICOS 
O metabolismo da glicose estáalterado na DRC, conforme se 
evidencia pela redução da velocidade com que os níveis da 
glicemia declinam após a administração de uma carga de 
glicose. No entanto, a glicose sanguínea em jejum costuma 
estar normal ou ligeiramente elevada, e a intolerância leve à 
glicose não requer tratamento específico. Como os rins 
contribuem para a remoção da insulina da circulação, os 
níveis plasmáticos deste hormônio ficam ligeira ou 
moderadamente elevados na maioria dos pacientes 
urêmicos, tanto em jejum quanto no estado pós-prandial. 
Obs.: Nas mulheres com DRC, os níveis de estrogênio são baixos e 
é comum observar anormalidades menstruais, infertilidade e 
incapacidade de levar as gestações ao termo. Quando a TFG cai a 
cerca de 40 mL/min, a gestação está associada a índices elevados 
de abortamento espontâneo, e apenas cerca de 20% das 
gestantes dão à luz bebês vivos; além disso, a gravidez pode 
acelerar a progressão da própria doença renal. Já os homens com 
DRC têm concentrações plasmáticas baixas de testosterona e 
podem ter disfunção sexual e oligospermia. A maturação sexual 
pode ser retardada ou prejudicada nos adolescentes com DRC, 
mesmo que estejam sendo tratados com diálise. 
MANIFESTAÇÕES QUE NÃO RESPONDEM À DIÁLISE 
ANORMALIDADES HEMATOLÓGICAS 
A anemia normocítica e normocrômica começa a partir de 
estágios mais avançados da DRC e está presente em quase 
todos os pacientes em estágio tardio. A causa primária nos 
pacientes com DRC é a produção insuficiente de 
eritropoetina (EPO) pelos rins afetados, a deficiência relativa 
dessa causa sobrevida reduzida das hemácias. Outros 
fatores que causam essa anemia são diátese hemorrágica, 
deficiência de ferro, hiperparatireoidismo, fibrose da 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
medula óssea, inflamação crônica, deficiência de folato ou 
vitamina B12 e hemoglobinopatia. 
 
A anemia da DRC está associada a algumas consequências 
fisiopatológicas adversas, inclusive transporte e consumo de 
oxigênio reduzidos nos tecidos, aumento do débito cardíaco 
e dilatação e hipertrofia ventriculares. As manifestações 
clínicas incluem fadiga e diminuição da tolerância aos 
esforços, angina, insuficiência cardíaca, distúrbios da 
cognição e acuidade mental, bem como diminuição das 
defesas contra infecção. Além disso, a anemia pode 
desempenhar um importante papel na restrição do 
crescimento das crianças com DRC. 
OSTEODISTROFIA RENAL 
A osteodistrofia renal é um distúrbio da síndrome urêmica 
(não responsivo ou parcialmente responsivo à diálise) que 
leva à alteração da matriz do osso e sua desmineralização, 
predispondo o paciente à dor óssea, fraturas patológicas e 
deformidade esquelética. Existem dois tipos principais de 
doença óssea na doença renal crônica: (1) osteopatia de alto 
metabolismo (alto turn over), decorrente do 
hiperparatireoidismo secundário, também chamada de 
osteíte fibrosa cística; (2) osteopatia de baixo metabolismo 
(baixo turn over), também chamada de doença óssea 
adinâmica. Atualmente, sabemos que esses dois tipos 
possuem prevalência semelhante e, muitas vezes, o 
tratamento da osteíte fibrosa cística permite que “apareça” 
uma doença óssea adinâmica que estava previamente 
oculta. Uma terceira forma, menos comum, é a 
osteomalácia, também de baixo turn over. 
Os distúrbios metabólicos que desencadeiam a osteodistrofia 
renal costumam se instalar quando a TFG cai abaixo de 30-59 
ml/min, mas tornam-se mais acentuados na medida em que a 
disfunção renal progride. 
▪ Osteíte Fibrosa Cística: Hiperparatireoidismo 
Secundário 
O Paratormônio (PTH) estimula a reabsorção do osso, o que, 
por sua vez, ativa a neoformação óssea (“alto turn over”). O 
osso neoformado perde sua arquitetura composta por 
lâminas paralelas de colágeno mineralizado – osso lamelar – 
e ganha uma nova arquitetura, caracterizada pela 
desorganização das fibras colágenas mineralizadas – o 
chamado osso “trançado” ou “entrelaçado” – do inglês 
woven bone. Este osso é bastante propenso a fraturas e 
deformidades! O estímulo metabólico excessivo também 
leva à fibrose parcial da medula óssea e ao surgimento de 
áreas císticas no osso, as quais podem sangrar dando origem 
aos “tumores marrons” (cistos repletos de sangue “antigo”). 
Obs.: o PTH estimula a reabsorção óssea o que ativa a 
neoformação óssea – o osso neoformado é caracterizado por 
desorganização das fibras colágenas mineralizadas (osso 
trançado) e, este osso é bastante propenso a fraturas e 
deformidades! O estímulo metabólico excessivo também leva à 
fibrose parcial da MO e ao surgimento de áreas císticas no osso, 
as quais podem sangrar gerando os tumores marrons. 
▪ Doença óssea adinâmica 
A doença óssea adinâmica é uma forma atualmente comum 
de osteodistrofia renal. Os fatores de risco mais importantes 
são: idade avançada, diabetes mellitus e, principalmente, a 
terapia do hiperparatireoidismo secundário (ver adiante). 
Esta forma de osteopatia, também chamada de doença 
óssea aplásica, é caracterizada por um baixo metabolismo e 
atividade celular do osso, determinando uma importante 
perda da densidade óssea (como se fosse uma 
osteoporose...). A patogênese é pouco compreendida, mas 
provavelmente envolve uma influência negativa do estado 
inflamatório crônico associado à DRC (parece que o excesso 
de citocinas pró-inflamatórias diminui a atividade 
metabólica do osso). Postula-se que a maioria dos pacientes 
urêmicos possua a tendência a desenvolver a doença óssea 
adinâmica; entretanto, os elevados níveis de PTH mantêm 
este problema oculto por desencadear uma desordem óssea 
totalmente oposta, de alto turn over. Com a correção do 
hiperparatireoidismo, a doença adinâmica poderia então se 
manifestar... O diagnóstico é suspeitado por um PTH-intacto 
< 150 pg/dl e confirmado pela biópsia óssea. 
▪ Osteomalácia 
Osteomalácia é uma osteopatia de baixo turn over que, 
diferentemente da doença óssea adinâmica, apresenta no 
histopatológico aumento do volume de osteoide (proteína 
óssea) não mineralizado. O diagnóstico é facilmente 
confirmado pela biópsia. A osteomalácia pode ser causada 
também pela deficiência de calcitriol e pela acidose 
metabólica crônica. Em crianças, a mesma osteopatia se 
manifesta como raquitismo (“raquitismo renal”), cursando 
com deformidades e deficit de crescimento. 
DRC x Alterações metabólicas 
Na DRC, há uma redução da produção de calcitriol 
(metabólito ativo da vitamina D, produzido nos rins), bem 
como um aumento dos níveis séricos de fosfato (uma vez 
que o rim não consegue mais excretar eficazmente). Essas 
alterações levam a uma estimulação crônica e progressiva 
sobre a paratireoide para que esta produza paratormônio 
(hiperparatireoidismo secundário). O PTH age na matriz 
óssea, estimulando a atividade de osteoclastos, levando ao 
remodelamento ósseo. A consequência disso é a formação 
de uma matriz óssea mais frágil (devido aos baixos níveis de 
cálcio no osso), havendo propensão à fraturas. Os baixos 
níveis de calcitriol dificultam a absorção intestinal de cálcio 
e a hiperfosfatemia presente, induz formação de complexos 
de fosfato de cálcio (duplo produto), fazendo com que os 
níveis de cálcio diminuam (hipocalcemia). A consequência da 
formação do duplo produto é a deposição deste na pele 
(calcifilaxia), nos vasos (aterosclerose) e em outros locais do 
organismo. A dosagem de fosfatase alcalina é importante já 
que, uma vez que há neoformação óssea, seus níveis séricos 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
estarão elevados. Os níveis séricos de bicarbonato 
inicialmente podem estar elevados, como mecanismo de 
compensação renal frente à acidose, mas à medida que a 
doença progride, seus níveis tendem a reduzir devido à 
disfunção renal. 
ANORMALIDADES DERMATOLÓGICAS 
As anormalidades cutâneas observadas nos pacientes com 
DRC são: prurido, muito associado a uremia, 
hiperpigmentação, devido a deposição de metabólitos 
pigmentados, dermopatia fibrosante nefrogênica 
(enduração subcutânea progressiva,nos braços e pernas 
principalmente), condição semelhante em pacientes com 
DRC expostos ao gadolínio, que é usado no contraste da 
ressonância magnética. 
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES E MUSCULARES 
▪ Envolvimento Articular e Periarticular 
Pacientes com uremia crônica podem apresentar quadros 
agudos de monoartrite, oligoartrite, periartrite ou 
tenossinovite. 
 Monoartrite – pode ser causada por depósito de cristas 
(gota, pseudogota) ou artrite séptica 
 Periartrite, tenossinovite – não tem edema, mas tem 
eritema 
▪ Envolvimento Muscular 
A fraqueza muscular está altamente ligada à osteodistrofia 
renal, sendo chamada de miopatia urêmica. O principal fator 
causal é a deficiência de calcitriol. Este hormônio é 
importante para uma função muscular normal. Outras 
condições associadas à hipovitaminose D, que não a falência 
renal, também cursam com miopatia... Fatores que 
contribuem para a miopatia urêmica são a acidose 
metabólica e o efeito direto do PTH no músculo esquelético 
(acúmulo intracelular de cálcio), levando à proteólise e 
balanço negativo de nitrogênio. 
 O quadro é de fraqueza da musculatura proximal (cinturas 
pélvica e escapular), manifestando-se como dificuldade em 
levantar da cadeira, subir escada, pentear o cabelo etc. Pode 
haver dor muscular, porém, as enzimas musculares não se 
elevam! 
MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS E CORONARIANAS 
A existência de DRC em qualquer estágio é um fator de risco 
importante para doença cardiovascular isquêmica como 
doenças coronariana, cerebrovascular e vascular periférica 
obstrutivas. A prevalência mais alta das doenças vasculares 
entre os pacientes com DRC deve-se aos fatores de risco 
tradicionais, “clássicos” e não tradicionais, associados à DRC. 
Entre os fatores de risco tradicionais, estão hipertensão, 
hipervolemia, dislipidemia, hiperatividade simpática e hiper-
homocisteinemia. Os fatores de risco associados à DRC 
incluem anemia, hiperfosfatemia, hiperparatireoidismo, 
aumento de FGF23, apneia do sono e inflamação 
generalizada. 
O estado inflamatório associado à perda da função renal é 
refletido pelos elevados níveis circulantes dos reagentes de 
fase aguda, como as citocinas inflamatórias e a proteína C-
reativa, com reduções correspondentes dos “reagentes 
negativos da fase aguda” como albumina e fetuína séricas. O 
estado inflamatório parece acelerar a doença vascular 
obstrutiva, e os níveis baixos de fetuína podem predispor às 
calcificações vasculares mais rápidas, principalmente na 
vigência de hiperfosfatemia. 
 
Outras anormalidades detectadas nos pacientes com DRC 
podem agravar a isquemia miocárdica, como hipertrofia 
ventricular esquerda e doença microvascular. Além disso, a 
hemodiálise com seus episódios associados de hipotensão e 
hipovolemia pode agravar ainda mais a isquemia 
coronariana e atordoar o miocárdio. Entretanto, 
curiosamente, o aumento mais expressivo da taxa de 
mortalidade cardiovascular dos pacientes em diálise nem 
sempre está relacionado diretamente com infartos agudos 
do miocárdio confirmados, mas sim com insuficiência 
cardíaca congestiva e todas as suas consequências. 
Obs.: Os níveis da troponina cardíaca frequentemente estão 
aumentados nos pacientes com DRC, mesmo sem qualquer indício 
de isquemia aguda, podendo dificultar o diagnóstico. 
DISLIPIDEMIA 
A dislipidemia mais comum da uremia é a 
hipertrigliceridemia isolada (tipo IV), detectada em cerca de 
80% dos pacientes. Há uma queda do HDL, enquanto o LDL 
e o colesterol total encontram-se geralmente na faixa 
normal. A hipertrigliceridemia da síndrome urêmica ocorre 
muito mais pela inibição da degradação do que pelo 
aumento da produção de lipoproteínas, ao contrário da 
dislipidemia do diabetes mellitus. A hipertrigliceridemia é 
um fator de risco para aterosclerose, principalmente quando 
associada à redução do HDL. 
ESTADO HIPERCATABÓLICO – DESNUTRIÇÃO 
PROTEICO-CALÓRICA 
O metabolismo das proteínas também está alterado na 
uremia. O paciente urêmico costuma ter catabolismo 
proteico acelerado, ao mesmo tempo em que ingere pouca 
quantidade de proteína, devido à anorexia. A consequência 
é a desnutrição proteico-calórica, presente em cerca de 40% 
dos pacientes em programa de diálise. Alguns pacientes, em 
torno de 7%, apresentam desnutrição grave! 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
DISTÚRBIO IMUNOLÓGICO 
A uremia crônica está associada a uma série de alterações do 
sistema imunológico, levando a um estado de 
imunodeficiência moderada. Algumas dessas alterações 
estão ligadas à hemodiálise, pela interação da superfície dos 
capilares do filtro com o sistema complemento e as células 
sanguíneas do sistema imune. A biocompatibilidade é o 
principal fator que influi nesta interação. Os filtros de 
celulose (antigos) são menos biocompatíveis do que os 
filtros mais modernos. As toxinas urêmicas dialisáveis e o 
PTH também são importantes fatores causais do distúrbio 
imunológico. A função dos neutrófilos (leucócitos 
polimorfonucleares), isto é, sua capacidade fagocítica e 
bactericida, está deprimida na uremia, predispondo a 
infecções bacterianas ou fúngicas com evolução grave. A 
ativação neutrofílica mediada por complemento, decorrente 
da interação do sangue com o material do filtro de 
hemodiálise, pode levar ao downregulation dos receptores 
de membrana para fatores quimiotáxicos. A função dos 
linfócitos T, linfócitos B e monócitos/macrófagos também 
pode estar comprometida. Uma discreta linfopenia pode 
ocorrer, porém, mantendo-se a mesma proporção entre 
linfócitos CD4 e CD8. A imunidade humoral, dependente de 
linfócitos B, geralmente está deficiente de maneira 
desproporcional para alguns agentes, aumentando a chance 
de infecções virais, por exemplo: hepatite B e Influenza. A 
vacinação contra esses agentes, por conseguinte, é 
mandatória... De uma forma geral, a deficiência imunológica 
da síndrome urêmica responde pouco ou nada à terapia 
dialítica. 
 
As infecções bacterianas e fúngicas são comuns no paciente 
urêmico, devido à associação do estado de imunodeficiência 
aos procedimentos invasivos frequentemente realizados 
nesses pacientes, como o acesso venoso profundo e a 
punção do peritônio. Além disso, existe o risco de aquisição 
parenteral de agentes infecciosos, como os vírus das 
hepatites e o HIV. 
DIAGNÓSTICO 
Muitos pacientes podem ser assintomáticos ou 
oligossintomáticos, e o diagnóstico da doença renal crônica 
inclui necessariamente a realização de exames 
complementares. 
É importante salientar que o diagnóstico de DRC pode ser 
feito mesmo quando a etiologia da doença renal seja 
desconhecida. 
▪ Resumo da abordagem 
O primeiro passo na abordagem do paciente com suspeita 
de doença renal, após anamnese e exame físico, é 
determinar se há perda de função e qual o grau de declínio 
na filtração glomerular; o passo seguinte é identificar fatores 
de risco para doença renal crônica e sua progressão e 
evidenciar sinais de injúria renal por meio da análise do 
sedimento urinário, da pesquisa de proteínas na urina e da 
avaliação ultra-sonográfica do parênquima renal. 
 
Obs.: Na vigência de déficit de função renal, devem-se buscar 
causas com potencial de tratamento e reversão, tais como 
obstrução da via urinária, estenose de artéria renal e doenças 
imunológicas em atividade, como lúpus eritematoso sistêmico e 
vasculites. 
MEDIDAS LABORATORIAIS DE FUNÇÃO RENAL 
A principal forma de medição da função do rim é a medida 
do ritmo de filtração glomerular (RFG). Obviamente, 
medidas de avaliação de função tubular, capacidade de 
concentração e acidificação urinárias, metabolismo 
hormonal etc. também refletem a função do órgão, mas o 
RFG consagrou-se como o principal parâmetro clínico e 
experimental. Uma vez que o RFG não pode ser medido 
diretamente, a taxa de depuração de algumas substâncias 
pode ser usada como estimativa da filtração glomerular. 
O padrão-ouro para medida do RFG até hoje é a taxa de 
depuração da inulina, mas sua realização é extremamentetrabalhosa e inviável na prática clínica. Outros métodos de 
estimativa de RFG são precisos (125I-iotalamato, 51Cr-EDTA, 
iotalamato e iohexol), mas ainda caros e pouco disponíveis. 
▪ Creatinina 
Na prática clínica, a RFG pode ser determinada pela dosagem 
da creatinina sérica e/ou pela depuração desta pelo rim. A 
depuração da creatinina pode ser realizada em urina 
coletada no período de 24 horas, porém a coleta urinária 
inadequada, seja por falta de compreensão do 
procedimento ou tipo de atividade do paciente, é um 
limitador do método. Mais recentemente, as diretrizes 
preconizam que a FG pode ser estimada a partir da dosagem 
sérica da creatinina (Crs), aliada a variáveis demográficas, 
tais como: idade, sexo, raça e tamanho corporal. As duas 
equações mais frequentemente utilizadas encontram-se a 
seguir: 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
 
O uso da creatinina sérica como marcador isolado de função 
renal é usual pela sua simplicidade, mas deve ser feito com 
muito critério. A creatinina sérica tem relação exponencial 
com o RFG e seus valores apenas se alteram 
significativamente quando a perda na função do órgão já é 
de aproximadamente 50%. Além disso, a creatinina é 
produzida endogenamente a partir de catabolismo muscular 
e varia imensamente de acordo com a massa muscular 
(dependente do sexo do indivíduo, idade, grau de atividade 
física, estado nutricional e eventual presença de 
amputações). Assim, o mesmo valor de creatinina sérica de 
1 mg/dL pode refletir um RFG de 120 mL/min num jovem do 
sexo masculino, como de 40 mL/min numa senhora de 80 
anos desnutrida ou até mesmo um RFG de 10 mL/min num 
neonato. 
 
Obs.: Recentemente, a medida da proteína de baixo peso 
molecular cistatina C, sintetizada em ritmo constante e 
catabolizada por filtração glomerular, foi proposta como uma 
alternativa à medida de creatinina para a avaliação do RFG. No 
entanto, o custo mais elevado, a pouca disponibilidade de sua 
determinação em rotina, além da necessidade de uma melhor 
avaliação na prática clínica, ainda inviabiliza seu uso no lugar da 
creatinina. 
EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICOS 
São exames úteis na avaliação etiológica da DRC: 
EXAME DE URINA 
O sumário de urina é um dos principais exames a serem 
feitos na avaliação inicial do paciente com DRC, devendo-se 
analisar os sedimentos urinários e suas anormalidades e a 
microscopia do sedimento (pesquisar células, cilindros e 
cristais). 
 Hematúria: presença anormal de eritrócitos na urina (> 
de 3 a 5 eritrócitos/campo ou até 3000 hemácias por 
mililitro) -> Presença de hemácias disfórmicas indicam 
glomerulonefrite proliferativa ou nefrites hereditárias. 
 Leucócitos: piúria é definida como acima de 10 
leucócitos/campo ou 10.000/ml, sendo indicativa de 
inflamação do trato urinário. -> Piúria pode ser 
indicativa de infecção, porém quando associada a 
cultura estéril pode indicar: tuberculose de trato 
urinário, infecção por clamídia, doença glomerular 
proliferativa difusa, litíase renal, nefrite intersticial 
aguda (linfomononucleares e eosinófilos) e doença 
renal ateroembólica (eosinófilos). 
 Cilindrúria: excreção aumentada de cilindros na urina. -
> Excreção de cilindros céreos, celulares, gordurosos e 
pigmentados indicam patologia renal. -> Excreção de 
cilindros hialinos e granulosos podem não indicar 
doença renal 
PESQUISAR PROTEINÚRIA 
Indivíduos normais excretam pequena quantidade de 
proteína na urina diariamente, numa faixa considerada 
como fisiológica. No entanto, a excreção de quantidade 
aumentada de proteína na urina é um marcador sensível 
para DRC secundária a diabetes (doença renal diabética), 
glomerulopatias primárias e secundárias e hipertensão 
arterial. Já as proteínas de baixo peso molecular, quando em 
quantidade anormal na urina, sugerem a ocorrência de 
doenças túbulo-intersticiais. É preciso deixar claro que 
proteinúria é um termo genérico que engloba a excreção 
urinária de albumina e qualquer outro tipo de proteína. Já a 
palavra albuminúria refere-se única e exclusivamente à 
eliminação urinária de albumina, um marcador de lesão 
glomerular. 
 
MICROALBUMINÚRIA 
Exame bastante sensível, mas pouco específico no 
diagnóstico etiológico da DRC, é o marcador mais precoce da 
nefropatia diabética. Nesta doença, deve ser avaliada 
anualmente. Vale lembrar que é redundante a solicitação de 
exame de microalbuminúria em pacientes que já 
apresentem proteinúria em fase de macroalbuminúria. 
Emergiu também como um marcador importante de risco 
cardiovascular e mortalidade geral, provavelmente por 
sinalizar a presença de lesão endotelial difusa. 
FUNDOSCOPIA 
Exame simples que sugere o diagnóstico nos casos de 
retinopatias diabética, hipertensiva e estigmas de 
nefroesclerose maligna. É bastante útil no diagnóstico 
diferencial de DRC e aguda à beira do leito. 
ELETROCARDIOGRAMA, RADIOGRAFIA TORÁCICA E 
ECODOPPLERCARDIOGRAMA 
Para avaliação de lesão em órgãos-alvo (HAS, DM e doenças 
de depósito, como amiloidose). 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
ULTRASSONOGRAFIA DE RINS E VIAS URINÁRIAS 
Que permite identificar sinais de: (a) cronicidade (alteração 
em ecogenicidade, diferenciação corticomedular e tamanho 
renal); (b) assimetria renal (compatível com nefropatia 
isquêmica, rim hipoplásico ou pielonefrite crônica, doença 
renovascular); (c) aumento no tamanho renal (compatível 
com nefropatia diabética, doença policística, infiltração 
neoplásica e doenças de depósito, como amiloidose); e (d) 
presença de cistos, tumores, malformações, prostatismo, 
obstrução de via urinária por cálculos e hidronefrose. É 
mandatório na investigação das mais diversas causas de 
DRC. 
 
EXAMES ESPECÍFICOS FRENTE A SUSPEITA DE 
NEFRITES E VASCULITES 
Eletroforese de proteínas séricas, imunoeletroforese de 
proteínas no sangue e na urina (paraproteinemia), 
sorologias para hepatite B, C e HIV, complemento sérico, 
pesquisa de autoanticorpos (FAN, ANCA), pesquisa de 
crioglobulina, Coombs direto e indireto, sinais de 
microangiopatia (plaquetopenia, anemia hemolítica, 
esquizócitos) etc. 
OUTROS EXAMES DE IMAGEM 
Doppler renal, angiorressonância de artérias renais, 
cintilografia com captopril e arteriografia, quando houver 
assimetria renal ou sinais clínicos sugestivos de estenose de 
artéria renal. Vale lembrar que o Doppler só é útil em mãos 
de radiologista experiente e que a angiorressonância 
apresenta um índice de falso-positivo não desprezível, sendo 
a arteriografia renal o padrão-ouro. O Doppler renal também 
é útil na suspeita de trombose de veia renal e, mais 
recentemente, na avaliação de síndrome hepatorrenal. 
URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL, ESTUDO 
URODINÂMICO E CINTILOGRAFIA RENAL 
MORFOLÓGICA 
Quando houver suspeita de refluxo, bexiga neurogênica e 
pielonefrite crônica. 
BIÓPSIA RENAL 
A avaliação da histologia renal é importante para o 
diagnóstico, determina o prognóstico e direciona o 
tratamento, incluindo para pacientes candidatos ao 
transplante renal. Porém, quando se é feito o diagnóstico da 
DRC, muitas vezes o rim já está com um grau avançado de 
fibrose o que dificulta a definição da histologia de base, com 
redução do seu tamanho, que pode causar sangramento 
durante o procedimento. Assim, muitas vezes, o risco não 
compensa os benefícios. 
EXAMES COMPLEMENTARES ÚTEIS NA AVALIAÇÃO 
DE DISTÚRBIOS SECUNDÁRIOS À DRC 
DOSAGEM DE SÓDIO E POTÁSSIO, PARA AVALIAR 
PRESENÇA DE HIPONATREMIA E HIPERCALEMIA. 
A primeira pode intensificar a presença de sintomas 
neuropsiquiátricos, principalmente se em valores inferiores 
a 125 mEq/L. A segunda, assintomática, ocorre tanto pela 
redução na excreção do potássio, como por redistribuição 
entre os compartimentos intra e extracelular frente à 
acidose metabólica. Está associada a risco de arritmias e 
parada cardiorrespiratória. As alterações 
eletrocardiográficas que podem ser encontradas são: onda T 
apiculada, redução na amplitude da onda P e alargamento 
do complexo QRS, atéque este adquira a forma sinusoidal 
(risco iminente de parada cardíaca, habitualmente em 
atividade elétrica sem pulso ou assistolia). 
 
DOSAGEM DE CÁLCIO, FÓSFORO, VITAMINA D E PTH 
A partir de 60 mL/min/1,73 m2 de RFG, alguns pacientes já 
começam a apresentar distúrbios no metabolismo de cálcio, 
fósforo, vitamina D e PTH. Esses distúrbios tendem a 
agravar-se em fases mais avançadas da DRC, principalmente 
na fase pré-dialítica e no período dialítico. Assim, nas fases 3 
e 4 da DRC, estão recomendados monitoração dos valores 
de cálcio e fósforo, dosagem de 25-hidroxivitamina D 
anualmente e dosagem de PTH 1 a 2 vezes por ano. 
 
GASOMETRIA VENOSA PARA VERIFICAÇÃO DE 
ACIDOSE METABÓLICA 
Resultante da perda de capacidade de excreção de ácidos 
fixos, causa náuseas, perda de apetite, desmineralização 
óssea e agravamento da hipercalemia e hipercalcemia. A 
solicitação do ânion gap é útil no diagnóstico diferencial com 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
outros tipos de acidose. Na insuficiência renal, este mostra-
se elevado por acúmulo de ânions não medidos (fosfatos, 
uratos etc.). 
AVALIAÇÃO DA ANEMIA SECUNDÁRIA À DEFICIÊNCIA 
NA PRODUÇÃO DE ERITROPOIETINA E AO AUMENTO 
NA RESISTÊNCIA À AÇÃO DESSE HORMÔNIO. 
Atualmente, sabe-se que, além de trazer um grande prejuízo 
na qualidade de vida dos pacientes, a anemia também é 
frequentemente um fator de descompensação cardíaca, 
agravando a miocardiopatia urêmica. Sua avaliação inclui a 
monitoração constante do perfil de ferro, bem como a 
exclusão de outras causas de anemia, como deficiência de 
ácido fólico, anemia falciforme, mieloma múltiplo etc. 
 
ESTADIAMENTO 
Classificação do Kidney Disease Improving Global Outcome 
(KDIGO) da doença renal crônica (DRC). A graduação de 
cores que vai do verde ao vermelho representa o risco 
crescente e a progressão da DRC. TFG, taxa de filtração 
glomerular. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Como já visto, o diagnóstico diferencial é feito com dados de 
anamnese, exame físico e poucos exames complementares. 
A realização de biópsia renal, padrão-ouro para o 
diagnóstico, só é feita em suspeitas de glomerulonefrites ou 
quando a etiologia não está clara. 
Uma doença que merece particular menção em relação ao 
seu curso clínico é a nefropatia diabética. Líder entre as 
causas de nefropatia terminal em vários países, a nefropatia 
diabética é antecedida em muitos anos pela presença de 
hiperfiltração glomerular (que pode ser detectada em 
exames laboratoriais), alteração ainda reversível, mas que 
anuncia o risco de instalação da nefropatia crônica 
propriamente dita. Esta, por sua vez, é didaticamente 
dividida em três fases: a primeira, denominada nefropatia 
incipiente, corresponde a uma fase assintomática, na qual se 
nota apenas a presença de microalbuminúria, com 
proteinúria de 24 horas inferior a 300 mg. A segunda, 
denominada nefropatia clínica ou instalada, cursa com 
proteinúria de 24 horas já superior a 300 mg/dia e perda 
progressiva da função renal. Por último, ocorre a DRC 
terminal, que pode ser antecedida ou não por síndrome 
nefrótica franca. 
 
TRATAMENTO 
Anteriormente, a nefropatia crônica era compreendida 
como uma doença inexorável, sem nenhuma possibilidade 
de reversão ou estabilização. No entanto, sabe-se 
atualmente que uma melhora significativa na sobrevida e na 
qualidade de vida do paciente pode ser obtida com o 
emprego de algumas drogas, controle clínico rigoroso, 
tratamento de comorbidades, prevenção de novas 
agressões nefrotóxicas, identificação de causas 
potencialmente tratáveis e preparação do paciente para 
diálise e transplante renal em momento oportuno. 
 
Em todos os pacientes, é útil medir sequencialmente a RFG e 
colocar os resultados em um gráfico que expresse a velocidade de 
declínio. Qualquer aceleração na velocidade de declínio deve levar 
a uma busca de algum processo agudo ou subagudo sobreposto, 
o qual pode ser reversível. Isso inclui depleção do VLEC, 
hipertensão descontrolada, infecção do trato urinário, uropatia 
obstrutiva de início recente, exposição a fármacos nefrotóxicos, 
como AINEs ou contraste radiográfico, e reativação ou 
agravamento da doença original, por exemplo lúpus ou vasculite. 
Para reduzir a progressão da doença a taxa de declínio da RFG 
varia nos diferentes pacientes com DRC. Entretanto, as 
intervenções descritas adiante devem ser consideradas na 
tentativa de estabilizar ou retardar o declínio da função renal. 
 
 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
TRATAMENTO DE SUPORTE 
DIETA 
É recomendada a redução na ingestão de sódio e, nas fases 
mais adiantadas da DRC, restrições de potássio e fósforo. 
Sabidamente, a redução do aporte de proteínas da dieta 
reduz a pressão intraglomerular e, há muitos anos, 
recomenda-se o uso de dieta hipoproteica para desacelerar 
a progressão da nefropatia crônica. Entretanto, salienta-se 
que tal medida deve ser usada com critério, levando em 
consideração o nível socioeconômico dos pacientes. 
Naqueles pacientes que estão habituados a ingerir proteína 
em quantidade superior a 0,8 a 1 mg/kg/dia, a restrição da 
ingestão de carnes é certamente benéfica, mas naqueles 
pacientes que já têm um aporte baixo de proteína e que 
comumente tornam-se inapetentes pela própria síndrome 
urêmica, a aplicação de dieta hipoproteica pode gerar 
desnutrição. Assim, a presença de uma equipe 
multidisciplinar é sempre aconselhável e assegura uma 
melhor orientação e adesão do paciente. Vale lembrar que a 
desnutrição é conhecidamente um fator de gravidade em 
pacientes que iniciam tratamento substitutivo renal, 
associada à morbimortalidade muito mais elevada. 
OBESIDADE 
A obesidade sabidamente eleva o risco de proteinúria ao 
longo dos anos, provavelmente relacionado a mecanismos 
de hiperfiltração glomerular. Assim, particular atenção deve 
ser dada a medidas dietéticas, atividade física e tratamento 
da obesidade em pacientes com DRC. 
 
TABAGISMO 
O tabagismo aumenta o risco de proteinúria tanto na 
população geral quanto em portadores de nefropatia 
diabética ou hipertensiva. Estudos clínicos retrospectivos 
têm mostrado alguma evidência de que o tabagismo 
aumenta o risco de redução de função renal, especialmente 
em homens e idosos. Embora ainda não esteja claro se a 
cessação do tabagismo tem impacto na história natural da 
DRC, essa medida deve ser encorajada a todo paciente de 
risco para desenvolver doença renal ou àqueles que já 
tenham doença instalada. Os potenciais mecanismos de 
dano renal pelo cigarro envolvem a ativação do sistema 
simpático, com influência sob a pressão arterial e a 
hemodinâmica renal, e a disfunção da célula endotelial. 
 
CONTROLE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL 
É a medida nefroprotetora mais importante e eficaz. 
Atualmente, recomenda-se a redução da pressão arterial a 
valores inferiores a 130 x 80 mmHg. Todas as classes de anti-
hipertensivos podem ser utilizadas na DRC. Há certa 
polêmica em relação ao uso de bloqueador de canal de cálcio 
di-hidropiridínico, uma vez que essa droga dilata 
preferencialmente a arteríola aferente, com risco potencial 
de aumentar a pressão intraglomerular. No entanto, vale 
enfatizar que o mais importante é o controle rigoroso da 
pressão arterial. 
 
USO DE DROGAS INIBIDORAS DA ECA (IECA) E DOS 
ANTAGONISTAS DO RECEPTOR AT1 (BRA) 
Vários estudos clínicos e experimentais mostraram o papel 
nefroprotetor dessas drogas em nefropatias crônicas 
proteinúricas. Esse efeito não ocorre apenas pela ação anti-
hipertensiva das drogas, mas sim por uma combinação de 
efeitos sobre a hemodinâmica arteriolar (lembrar que a 
atuação vasodilatadora dessas drogas é predominante na 
arteríola eferente, ocorrendo queda na pressão capilar 
glomerular) e sobre vias inflamatórias e fibrogênicas. Há 
trabalhos clínicos que demonstram claramente os efeitos 
benéficos da inibição do sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA) na nefropatia diabética nos pacientes 
com DM tipo 1, tipo 2 e em outras nefropatiasproteinúricas. 
▪ IECAs 
O uso dos IECA requer alguns cuidados, como monitoração 
da concentração sérica de potássio, pelo risco de 
hipercalemia, e atenção à piora súbita de função renal. Estes 
episódios podem ser precipitados pelo uso de diuréticos ou 
estados hipovolêmicos, mas também podem ocorrer em 
função do efeito hemodinâmico próprio da droga. 
Elevações discretas, em até 30% do valor inicial da função, 
podem ser tratadas com correção da hipovolemia relativa 
(suspensão de diurético, compensação de ICC), mantendo-
se a droga inibidora do SRAA. Se a piora de função for mais 
exuberante, o remédio deverá ser suspenso 
temporariamente e reiniciado em dose mais baixa. Nessa 
circunstância, é interessante avaliar a presença de estenose 
em artérias renais. O uso de IECA e BRA é contraindicado 
quando houver estenose bilateral de artérias renais. Outros 
efeitos colaterais comuns são tosse e angioedema, 
principalmente com IECA. Pacientes com intolerância à IECA 
costumam tolerar bem o uso de BRA. 
 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
▪ Combinação de medicamentos 
O uso combinado dessas duas classes de drogas vem sendo 
estudado como medida nefroprotetora, mas os estudos 
apresentam resultados bem diversos até o momento, 
sugerindo inclusive que a combinação possa ter um efeito 
deletério sobre a função renal. Novos estudos são 
necessários, principalmente em pacientes com nefropatia 
diabética e naqueles com perda de função renal mais 
avançada. Por ora, o uso sistemático do tratamento 
combinado em DRC não está recomendado. 
CONTROLE GLICÊMICO RIGOROSO EM PACIENTES 
DIABÉTICOS 
Apesar de a evidência de que controle glicêmico melhora a 
sobrevida renal na prevenção secundária (pacientes com 
DRC) ser muito menor do que na prevenção primária 
(pacientes diabéticos sem DRC), esta medida faz parte da 
estratégia nefroprotetora. Além disso, é necessária na 
prevenção primária e secundária das outras complicações 
micro e macrovasculares associadas ao DM. O manuseio das 
drogas hipoglicemiantes é habitual até RFG de 
aproximadamente 30 mL/min, quando o risco de 
hipoglicemias graves aumenta. Nessa situação, é necessário 
suspender o uso de biguanidas e inibidores da 
alfaglucosidase e ajustar a dose de sulfonilureias, dando 
preferências às drogas de meia-vida mais curta. A insulina é 
a opção mais segura para pacientes na fase pré-dialítica 
imediata e em diálise. O uso de tiazolidinedionas e glinases 
parece ser seguro mesmo em pacientes dialíticos, mas ainda 
não há experiência clínica suficiente com essas drogas. Os 
objetivos de controle glicêmico são iguais aos desejáveis 
para pacientes diabéticos não portadores de nefropatia 
crônica. 
 
TRATAMENTO DE SINTOMAS E COMPLICAÇÕES 
TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS DE CÁLCIO, FÓSFORO, 
VITAMINA D E PTH 
A hipocalcemia deve ser tratada com a reposição de cálcio, 
habitualmente feita com carbonato ou acetato de cálcio. Em 
caso de hiperfosforemia, deve-se instituir restrição dietética 
de fósfororeduzindo-se alimentos como carne, leite e seus 
derivados, ovo, refrigerantes, grãos (feijão, grão de bico, 
ervilha), nozes e cereais. Caso o fósforo sérico mantenha-se 
superior a 5,5 mg/dL, deve-se iniciar o uso de quelantes. Há 
três tipos de quelantes atualmente disponíveis: à base de 
cálcio, carbonato e acetato de cálcio; aqueles com alumínio 
e aqueles sem cálcio ou alumínio (sevelamer ou carbonato 
de lantano, o último não disponível no Brasil). Os quelantes 
com cálcio estão indicados para pacientes que apresentam 
hipocalcemia concomitante, mas tornam-se prejudiciais em 
pacientes hipercalcêmicos (comum em fases mais 
adiantadas de hiperparatireoidismo secundário) ou quando 
usados em doses superiores a 2 g/dia. Os quelantes com 
alumínio são eficazes, mas não devem ser usados por mais 
de 15 dias, dado o risco de toxicidade óssea. O sevelamer 
deve ser usado em indivíduos com calcemia elevada ou 
naqueles que necessitam de doses muito elevadas de 
quelantes com cálcio, mas é uma droga de custo mais 
elevado e não está indicado em pacientes pré-dialíticos, pelo 
risco de acidose metabólica. 
 
Nas fases 3 e 4 da DRC, a forma precursora de vitamina D 
(25(OH) vitamina D) deve ser reposta se insuficiente, 
habitualmente com ergocalciferol oral ou intramuscular. A 
elevação de PTH (valores dependentes da fase da DRC ser 
tratada com pulso (oral ou endovenoso) de vitamina D ativa 
(calcitriol ou análogos sintéticos), desde que o produto 
cálcio-fósforo esteja controlado (a administração de 
vitamina D aumenta a reabsorção intestinal de cálcio e 
fósforo, podendo gerar valores proibitivos de fosforemia e 
calcemia). Se não houver resposta clínica, está indicado o 
tratamento cirúrgico, com a realização de 
paratireoidectomia subtotal, total ou total com 
autoimplante. 
CORREÇÃO DA ACIDOSE METABÓLICA 
Apesar de necessária para evitar náusea, hipercalemia e 
desmineralização óssea, a administração de bicarbonato de 
sódio por via oral apresenta a desvantagem de aumentar a 
ingestão de sódio e a consequente elevação na pressão 
arterial. Deve-se tentar obter um nível de bicarbonato em 
torno de 22 mEq/L. Para tal, pode ser administrado 
bicarbonato de sódio inicialmente 1 g 4 vezes/dia. 
ANEMIA 
A anemia, definida como valores de hemoglobina < 13,0 g/dL 
no homem e < 12,0 g/dL na mulher, é uma das complicações 
mais frequentes e precoces no curso da DRC. Sempre que o 
diagnóstico de anemia for feito, deve-se dosar a ferritina, o 
índice de saturação de transferrina, ácido fólico e B12. 
Devem ser considerados a reposição de ferro, vitamina B12 
e ácido fólico e o uso de agentes estimuladores da 
eritopoese, a eritopoetina. A reposição de eritropoetina só 
deve ser feita após o fornecimento dos substratos, caso haja 
carência de ferro, B12 e ácido fólico. 
Obs.: Dose da eritropoetina: 50 a 150 unidades/kg/semana. 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
OUTRAS COMPLICAÇÕES 
No manejo de outras complicações da DRC, principalmente 
as que não respondem a diálise, devese atentar ao ajuste na 
dose de medicamentos. Embora a dose de ataque da maioria 
dos fármacos não seja afetada pela DRC, porque a 
eliminação renal não entra nos seus cálculos, as doses de 
manutenção de muitos fármacos precisam ser ajustadas. 
Como os fármacos cujas doses são excretadas por vias não 
renais são mais de 70%, os ajustes de dose podem ser 
desnecessários. Mas alguns fármacos que devem ser 
evitados incluindo metiformina, meperidina e 
hipoglicemiantes orais eliminados por via renal. Os AINEs 
devem ser evitados em vista do risco de agravar ainda mais 
a deterioração renal. 
 
Obs.: Alguns antibióticos, anti-hipertensivos e antiarrítmicos 
podem exigir reduções da dose ou alteração dos intervalos entre 
as doses. Como mencionado antes, os contrastes radiológicos e o 
gadolínio devem ser evitados ou utilizados de acordo com 
diretrizes estritas conforme a necessidade médica. Em alguns 
casos, o alívio transitório dos sinais e dos sintomas da uremia 
iminente, como anorexia, náuseas, vômitos, fraqueza e prurido, 
pode ser conseguido com a restrição da ingestão proteica. 
Entretanto, essa intervenção acarreta risco significativo de 
desnutrição e, desse modo, devem ser planejadas medidas 
terapêuticas de longo prazo. A diálise de manutenção e o 
transplante renal prolongaram a vida de centenas de milhares de 
pacientes com DRC em todo o mundo. 
TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL 
As indicações para a instituição da terapia renal substitutiva 
para pacientes com DRC estão na tabela abaixo: 
 
Em vista da variabilidade individual da gravidade dos 
sintomas urêmicos e da função renal, não é recomendável 
atribuir um valor arbitrário de ureia ou creatinina 
recomendado para o momento ideal do início da terapia 
renal substitutiva. Além disso, os pacientes podem ficar 
acostumados à uremia crônica e negar seus sintomas, 
embora logo descubram que se sentem melhor com a diálise 
e percebam retrospectivamente como se sentiam mal antes 
de iniciar