Anamnese e Exame físico geral

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O QUE É O EXAME FÍSICO GERAL E SUA 
IMPORTÂNCIA? 
 exame físico geral é a primeira etapa do 
exame clínico e além de complementar a 
anamnese (entrevista clínica), fornece uma visão 
do paciente como um todo, não segmentada. O 
exame físico representa um instrumento de 
grande valia para a assistência, uma vez que 
permite ao profissional validar os achados da 
anamnese, identificar problemas, definir 
diagnóstico, planejar e implementar ações e 
acompanhar a evolução do paciente. Como 
etapa relevante, procura-se por anormalidades, 
sinais objetivos e verificáveis que possam conter 
informações sobre os problemas de saúde 
significativos para a identificação dos 
diagnósticos, subsídios essenciais para o 
planejamento da assistência. 
COMO O EXAME FÍSICO GERAL É 
REALIZADO? 
O exame físico pode ser dividido em duas 
etapas: a primeira constitui o que se costuma 
designar exame físico geral, somatoscopia ou 
ectoscopia, por meio do qual são obtidos dados 
gerais, independentemente dos vários sistemas 
orgânicos ou segmentos corporais, o que 
possibilita uma visão do paciente como um todo; 
a segunda etapa corresponde ao exame dos 
diferentes sistemas ou segmentos corporais, com 
metodologia própria. 
 
QUAIS ITENS SÃO AVALIADOS NO EXAME 
FÍSICO GERAL DE UM PACIENTE? 
➔ Avaliação do estado geral: 
➔ Avaliação do nível de consciência 
➔ Fala e linguagem 
➔ Avaliação do estado de hidratação 
➔ Altura e outras medidas antropométricas 
➔ Avaliação do estado nutricional 
➔ Desenvolvimento físico 
➔ Fácies 
➔ Atitude e decúbito preferido no leito 
➔ Mucosas 
➔ Pele e fâneros 
➔ Tecido celular subcutâneo e panículo 
adiposo 
➔ Musculatura 
➔ Movimentos involuntários 
➔ Enfisema subcutâneo 
➔ Exame de linfonodos 
➔ Veias superficiais 
➔ Circulação colateral 
➔ Edema 
➔ Temperatura corporal 
➔ Postura ou atitude na posição de pé 
➔ Biotipo 
➔ Marcha. 
 
 
 - Inspeção, Palpação, Ausculta e Percussão- 
Avaliação subjetiva do que aparenta o 
paciente, em sua totalidade. O 
paciente pode estar em bom estado 
geral (BEG), regular estado geral (REG) 
ou mau estado geral (MEG). 
 
 
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1) HISTÓRIA E CONTEXTO DE VIDA 
A) IDENTIFICAÇÃO: 
• Nome completo • Idade • DN • Sexo / Gênero • Cor • Naturalidade • Procedência atual e remota • 
Estado civil • Profissão • Escolaridade • Endereço • Religião • Filhos • Viagens Recentes 
 
B) QUEIXA PRINCIPAL (CLARIFICAÇÃO/EXPLORAÇÃO DAS NECESSIDADES DE SAÚDE): 
 • Motivo pelo qual o paciente procura atendimento. 
 • Problema atual referido mais importante e quanto tempo (duração do problema). A duração pode ou 
não ser descrita neste campo 
• A queixa principal deve ser registrada entre aspas nas palavras do paciente. Não aceitar “rótulos 
diagnósticos”. 
 
C) HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL 
 • Caracterizar e organizar cronologicamente os sintomas e sinais referidos e/ou percebidos e as relações 
entre eles, considerando os aspectos sejam eles biológicos, psicológicos ou sócio-culturais, dentro do 
contexto de vida da pessoa. 
 • Investigar o sintoma-guia definido na QP contendo uma avaliação cronológica: 
• Início (súbito, progressivo, fator desencadeante) 
• Características do sintoma:  Localização  Tipo  Duração  Intensidade  Frequência  Irradiação 
• Fatores de melhora ou piora (entra o uso de medicamentos como possível fator de melhora ou não) 
• Evolução 
• Procura médica 
• Situação atual (Registrar como o sintoma está no momento da anamnese) 
• Sintomas associados 
 
D) REVISÃO DOS SISTEMAS E APARELHOS OU INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO: 
• Sintomas gerais: Febre, astenia, alterações de peso, sudorese, calafrios 
 • Pele e fâneros: lesões de pele (mácula, pápula, bolha, exantema etc.), mucosas, pelos, unhas, 
prurido, sensibilidade, temperatura. 
• Crânio, face e pescoço: dor (localizar), alterações no pescoço (tumoração, alteração nos 
movimentos, pulsações). 
 • Olhos: dor ocular, sensação de corpo estranho, prurido, lacrimejamento, edema palpebral, 
acuidade visual, escotomas, diplopia, fotofobia, amaurose. 
 
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 • Ouvidos: Otalgia, otorreia, otorragia, hipoacusia, acusia, zumbido, prurido, vertigem, plenitura 
auricular. 
 • Nariz: Obstrução nasal, prurido, secreção, epistaxe, espirros, hiposmia, cacosmia, parosmia. 
 • Cavidade bucal e anexos: polifagia, inapetência, geofagia, sialorréia, halitose, dor dentária, 
ulcerações. 
 • Faringe: Odinofagia, disfagia, tosse, halitose, pigarro e ronco. 
 • Laringe: Dispnéia, estridor, disfonia, pigarro. 
 • Parede torácica: Dor, alterações no formato do tórax, dispnéia 
• Mamas: dor nódulo, secreção. 
 • Respiratório: dor torácica, tosse, hemoptise, chiado, expectoração, dispnéia, tiragem 
• Cardiovascular: dor precordial, palpitações, dispneia, lipotimia, síncope, edema, cianose, alterações 
do sono, astenia. 
 • Esôfago e estômago: Disfagia, pirose, regurgitação, eructação, hematêmeses, soluço, náuseas, 
dispepsia. 
 • Intestinos, cólon, reto e ânus: diarreia, esteatorréia, distensão abdominal, flatulência, melena, 
enterorragia, obstipação intestinal, hematoquezia, prurido anal, dor abdominal 
• Urinário: micções, disúria, polaciúria, nictúria, enurese, hematúria, poliúria, oligúria, estrangúria, 
secreção uretral. 
• Orgãos genitais masculinos: lesões, nódulos, priapismo, dor, edema, hemospermia, corrimento uretral, 
disfunção sexual. 
 • Orgãos genitais femininos: Distúrbios menstruais (polimenorréia, amenorreia, menorragia), 
dismenorreia, corrimento vaginal, dispareunia, anorgasmia, ciclo menstrual 
• Endócrino: polifagia, polidpsia, nódulos no pescoço, galactorréia, preferência climática, perda ou 
ganho de peso, nanismo, gigantismo, puberdade precoce ou tardia, bócio, infertilidade, hisurtismo, 
acantose nigrans. 
• Hematológico: hemorragias (petéquias, equimoses, hematomas, gengivorragia), adenomegalias, 
esplenomegalia, icterícia. 
• Locomotor: dor (localizar, coluna vertebral), artralgias, artrites, deformidades, traumas, limitação de 
movimentos, câimbras, rigidez pós repouso, crepitação articular. 
• Vascular periférico: claudicação intermitente, alterações de temperatura, alterações tróficas, 
Fenômeno de Raynaud, úlceras, edema, dermatite ocre. 
• Neurológico: sonolência, confusão, cefaleia, vertigem, convulsões, amnésia, ambliopia, hemianopsia, 
disbasia, distúrbios do sono, disartria, disgrafia, dislexia, disfasia, plegias, paresias, parestesias, astenia, 
tiques. 
• Psíquico: avaliação de consciência, atenção, orientação, pensamento, memória, inteligência, 
afetividade e comportamento; alucinações. 
 
E) ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS OU HISTÓRIA FISIOLÓGICA 
 • Identificar situações pregressas relevantes da pessoa 
.• Gestação e nascimento (número de irmãos, doenças na gravidez, complicações no parto) 
 • DNPM (Desenvolvimento Neuro Psico Motor) 
 • Desenvolvimento sexual (puberdade, menarca, sexarca, menopausa, orientação sexual) 
 • Diurese e evacuação 
 • Sono 
• Vida sexual ativa (uso de proteção ou contracepção). 
F) História Patológica Pregressa 
• Doença da infância; 
 • Doenças prévias 
 
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• Alergias 
 • Cirurgias (qual procedimento e quando foi realizado) 
 • Traumatismo (e as consequências) 
 • Transfusões sanguíneas 
 • História obstétrica 
• Vacinação 
• Exames de rastreamento para câncer de mama, colo do útero e próstata 
• Medicações em uso (qual, posologia, motivo, quem prescreveu). 
 G) HÁBITOS E ESTILO DE VIDA 
• Alimentação e ingesta hídrica 
 • Hábitos: uso de tabaco, bebidas alcoólicas, drogas ilícitas 
 • Ocupação atual e anteriores 
 • Atividade física 
• Lazer 
 H) HISTÓRIA FAMILIAR 
• Identificar situações relacionadas a familiares, óbitos e doenças. 
 • Investigar avós, pais, irmãos, filhos, cônjuge. 
• Buscar presença na família de Hipertensão, Diabetes, Doenças Cardiovasculares,Câncer, 
Tabagismo, Etilismo, Uso de Drogas, Violência Doméstica, Gemelaridade, autoextermínio, Síndromes. 
HISTÓRIA SÓCIO – ECONÔMICA 
 • Caracterizar condições de moradia, trabalho, relações pessoais e profissionais. 
 • Dinâmica familiar, renda, valores, vícios, crenças e expectativas em relação à vida. 
 ECTOSCOPIA OU EXAME FÍSICO GERAL 
• Avaliação do estado geral: é a impressão que se tem do doente (idade aparente, higiene, 
vestimenta), descrita da seguinte forma: estado geral bom, regular ou mal (BEG, REG, MEG). 
 
• Consciência e Orientação: avaliar pela perceptividade, reatividade, deglutição e reflexos. Os 
extremos de variação são o estado de vigília e o estado de coma. A partir destes dados, é possível 
caracterizar o estado de coma dentro da seguinte graduação: 
✓ Grau I (coma leve): o comprometimento da consciência é leve e o paciente é capaz de 
atender a ordens simples do tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado 
à estimulação dolorosa. A deglutição se faz normalmente. 
✓ Grau II (coma médio): perda da consciência é quase total, estando o paciente com sua 
perceptividade bastante reduzida. Responde apenas à estimulação dolorosa enérgica e o 
faz desapropriadamente. A deglutição é feita com dificuldade. Estão preservados os 
reflexos tendinosos, cutâneos e pupilar. 
✓ Grau III (coma profundo): perda da consciência é completa e o paciente não responde às 
solicitações externas por mais intensas que sejam. Sua perceptividade é igual a zero. Nem o 
estímulo doloroso é perceptível. Além disso, observam-se arreflexia tendinosa, cutânea e 
pupilar, relaxamento completo da musculatura e incontinência esfinctérica. 
✓ Grau IV (coma Depassé): além dos elementos já referidos ao coma de grau III, aqui há 
ainda o comprometimento das funções vitais, como parada respiratória (sendo necessária 
a ventilação artificial). É quase sempre um estado irreversível e o EEG revela silêncio elétrico 
cerebral. 
 
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• Postura, Atitude e Decúbito: 
a. Voluntárias: ortopnéia, atitude genupeitoral, atitude de cócoras, atitude parkinsoniana, atitude 
de decúbito (lateral, dorsal, ventral, posição antálgica). 
b. Involuntárias: atitude passiva, opistótono. 
 
• Fácies: normal, hipocrática, renal, leonina, adenoideana, parkinsoniana, basedowiana, 
mixedematosa, acromegálica, cushingóide, mongolóide, de depressão, pseudobulbar, da 
paralisia facial periférica, miastênica, de deficiente mental, etílica, esclerodérmica. 
 
• Mucosas: coloração (descoramento, cianose, icterícia), umidade e presença de lesões. 
 
• Pele e lesões: coloração, continuidade ou integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, 
elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e presença de lesões elementares; 
 
As lesões elementares classificam-se em: 
◗ Alterações de cor 
◗Elevações edematosas 
◗ Formações sólidas 
◗ Coleções líquidas 
◗ Alterações da espessura 
◗ Perda e reparações teciduais. 
 
• Fâneros: avaliar tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração e outras características, 
como brilho, espessura e consistência, dos cabelos; forma, implantação, espessura, superfície, 
consistência, brilho e coloração das unhas; 
 
• Tela subcutânea e distribuição: distribuição e quantidade. 
 
• Biotipo: longilíneo, mediolíneo, brevelíneo. 
 
MARCHA: 
MARCHA ATÁXICA: 
Geralmente está relacionada com uma desordem da marcha. Esse tipo de marcha é observado em 
pessoas com dificuldades na execução de movimentos por problemas neurológicos. 
→ Há três tipos: ataxia sensorial, labiríntica (vestibular) e cerebelar. 
→ Afeta o controle postural e a coordenação dos movimentos. 
→ Observa-se falta de equilíbrio, o paciente caminha cambaleando, como se fosse cair. 
→ Anda batendo o pé, alargando a base e mantendo os olhos fixos no chão. 
 
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→ Causas: esclerose múltipla, ataxia de Friedreich, polineuropatia periférica (diabética e alcoólica), lesões 
cerebelares. 
MARCHA ESCAVANTE: 
Nesse caso, ao andar, a pessoa toca o chão com a ponta do pé, como se estivesse escavando, daí a 
origem do nome. O problema ocorre por conta de lesões no nervo fibular, que impede a dorsiflexão do 
pé. 
MARCHA PARKINSONIANA: 
O início da marcha se torna mais complicado por conta de uma rigidez generalizada dos músculos. Nesse 
tipo de marcha, a pessoa costuma dar passos curtos e sem movimentar os braços. 
MARCHA ANSERINA: 
É observada principalmente em pacientes que apresentam fraqueza nos músculos pélvicos. A pessoa 
tenta se equilibrar andando com as pernas afastadas. 
MARCHA EM TESOURA: 
Nesse caso, observa-se uma alternância cruzada em cada passo, devido a uma paralisia cerebral ou 
doença de Little 
 
 
• Medidas antropométricas: circunferências corporais (craniana, abdominal, quadril), peso e altura, 
IMC(peso/altura²).