Anamnese

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Júlia Santos, Medicina Exame Clínico I 
 
(OBJETIVOS) 
1. Identificação e Queixa Principal e Duração (QPD); 
2. História da Doença Atual (HDA); 
3. Interrogatório Sintomatológico (IS) e termos semiológicos; 
4. Antecedentes pessoais e familiares; 
5. Hábitos de vida; 
6. Condições culturais e socioeconômicas. 
 
Identificação 
A identificação é o perfil sociodemográfico do paciente que 
permite a interpretação de dados individuais e outros aspectos 
relacionados a ele. Os principais pontos dessa entrevista são os 
sintomas, a doença e o paciente. 
São elementos obrigatórios da identificação do paciente: 
 Nome (completo; sem abreviações); 
 Idade (anos, meses ou dias); 
 Sexo; 
 Cor/etnia; 
 Estado civil; 
 Ocupação; 
 Escolaridade; 
 Naturalidade; 
 Procedência; 
 Residência 
 Religião; 
 Grau de confiabilidade; 
 Filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de 
saúde; 
 Nome da mãe; 
 Nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante. 
Nome 
Primeiro dado a ser obtido. Registra-se o nome completo e sem 
abreviações. 
Jamais identificar o paciente pelo número do leito ou pelo seu 
diagnóstico. 
Idade 
Registra-se em dias ou meses, em casos de crianças com menos 
de 1 ano de vida, ou em anos. Isso é importantíssimo para guiar 
possíveis diagnósticos por ser um importante dado 
epidemiológico. 
Sexo/gênero 
O registro do sexo biológico é feito como masculino ou 
feminino. No entanto, o gênero pode diferir do sexo biológico e 
também deve constar na identificação. Há pessoas que se 
identificam com o gênero correspondente ao seu sexo 
biológico, sendo estas cisgênero, porém, também existem 
pessoas que não se identificam, logo, são transgêneros. 
 
 
 
Cor/etnia 
O registro da cor/etnia deve basear-se na autodeclaração do 
paciente. É preferível o registro por cor, não por etnia. 
Recomenda-se usar a seguinte nomenclatura: 
 Cor branca; 
 Cor parda; 
 Cor preta; 
 Etnia indígena; 
 Etnia asiática. 
A cor/etnia é importante devido às tendências genéticas a 
certas patologias de acordo com a antecedência histórica do 
paciente, como a hipertensão arterial sistêmica em negros e o 
câncer de pele em brancos. 
Estado Civil 
Em relação ao estado civil, registram-se as opções: 
 Casado(a); 
 Solteiro(a); 
 Divorciado(a); 
 Separado(a); 
 Viúvo(a); 
 Em união estável. 
Ocupação e Local de trabalho 
A ocupação refere-se à atividade produtiva que o paciente 
exerce no dia a dia. Nesse item também pode-se registrar 
situações especiais, em que o paciente não está exercendo suas 
atividades profissionais, devido a licença trabalhista ou 
aposentadoria. É importante também referir o local e as 
condições de trabalho. 
Escolaridade e Religião 
A escolaridade e a religião são informações importantes da 
identificação, uma vez que interferem diretamente na vida do 
paciente e na sua relação com determinadas situações e 
doenças. Principalmente no caso de religião, é um fator que 
interfere em procedimentos como hemotransfusão 
(testemunhas de Jeová proíbem), uso de carnes (Igreja 
Adventista) e entre outros. Além disso, o conhecimento da 
escolaridade é fundamental para a correta adequação dos 
termos e orientações que serão dadas ao paciente. O médico 
deve sempre se esforçar para que o entendimento do paciente 
seja completo e total. 
Naturalidade, Procedência e Residência 
A naturalidade é o local onde o paciente nasceu. Já a 
procedência é o local de residência anterior do paciente, em 
casos de áreas urbanas ou rurais distintas, assim como cidados, 
estados e países. Por fim, a residência refere-se ao local de 
residência atual do paciente. 
Confiabilidade 
O grau de confiabilidade reflete a qualidade das informações 
fornecidas pelo paciente e costuma ser feita ao final da 
entrevista. É importante registrar data e hora em que a 
anamnese foi realizada, principalmente em situações de 
urgência, emergência ou internação hospitalar. 
Nome da mãe e do responsável 
Dependendo da idade do paciente, como em casos de crianças 
muito novas ou pacientes desacordados, algumas informações 
adicionais são úteis, como nome da mãe (comum em hospitais; 
útil para diferenciar pacientes homônimos), nome do 
responsável, cuidador e/ou acompanhante (necessário em 
atendimentos de crianças, adolescentes, idosos, tutelados ou 
incapazes). 
Dados 
epidemiológicos 
Questões ambientais 
Júlia Santos, Medicina Exame Clínico I 
Filiação a Órgãos previdenciários e Planos de saúde 
A coleta de informação da filiação a órgãos previdenciários e/ou 
planos de saúde facilita o encaminhamento para exames 
complementares, especialistas e internamento hospitalar. 
 
Queixa Principal e Duração 
A queixa principal e duração, ou QPD, é o motivo que levou o 
paciente ao médico. O registro é realizado com o linguajar do 
paciente, sendo fiel ao seu relato. 
É uma afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal ou 
um sintoma, nas próprias palavras da pessoa, que é o motivo da 
consulta. Geralmente, é uma anotação entre aspas para indicar 
que se trata das palavras exatas do paciente. 
Às vezes, uma pessoa pode enumerar “vários motivos” para 
procurar assistência médica, mas o motivo mais importante 
pode não ser o que a pessoa enunciou primeiro. 
 
Dessa forma, a queixa principal é o sinal ou sintoma que levou 
o paciente até o atendimento médico e há quanto tempo esse 
fator surgiu. 
“Paciente refere dor no peito há 3 dias”. 
 
Para adquirir uma boa QPD: 
 “Qual o motivo da consulta?”; 
 “Por que o(a) senhor(a) me procurou?”; 
 “O que o(a) senhor(a) está sentindo?”; 
 “O que o(a) está incomodando?”. 
 
 
 
 
 
 
História da Doença Atual (HDA) 
A história da doença atual (HDA), também chamada de história 
da moléstia atual (HMA) é um registro cronológico e detalhado 
do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, 
desde o seu início até a momento atual. 
O sintoma-guia é o sintoma ou sinal que permite recompor a 
história da doença atual com mais facilidade e precisão, ou seja, 
é o sintoma PRINCIPAL da HDA. 
Temos como exemplos: 
 Febre na malária; 
 Dor epigástrica na úlcera péptica; 
 Convulsões na epilepsia; 
 Edema na síndrome nefrótica; 
 Diarreia na colite ulcerativa. 
Como orientação geral, o entrevistador deve escolher como 
sintoma-guia a queixa de mais longa duração, o sintoma mais 
salientado pelo paciente ou simplesmente começar pelo relato 
da “queixa principal”. 
Cada sintoma principal deve ser bem caracterizado e deve 
incluir os 7 atributos de um sintoma: 
 Localização; 
 Características; 
 Intensidade; 
 Cronologia, inclusive início, duração e frequência; 
 Situação em que ocorre; 
 Fatores agravantes; 
 Fatores que aliviam o sintoma; 
 Sintomas associados; 
 Evolução; 
 Situação atual. 
 
Na HDA também devem ser incluídas as reações do paciente 
aos sintomas e aos efeitos que a doença exerce sobre sua vida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os pacientes podem usar termos médicos. O 
entrevistador deve pedir ao paciente para definir esses 
termos a fim de certificar-se de que ele sabe o que 
significam. 
Paciente refere que há 3 dias 
iniciou quadro de dor forte 
(8/10), em pontada, no lado 
direito do peito, que se irradia 
para as costas. Refere que a dor 
é constante, porém, relata 
melhora ao deitar-se para o 
lado direito e após uso de 
analgésico (Dipirona) e piora 
durante atividade física. Nega 
tosse e refere dispneia ao 
moderados esforços, com início 
há 7 dias. Relata que a dor 
piorou no último dia, 
retornando em um período 
mais curto após uso de 
analgésico. No momento, 
afirma que a dor está muito 
forte e dificultando a 
respiração. 
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Interrogatório Sintomatológico 
O Interrogatório Sistemático (ou interrogatório sistêmico ou 
revisão dos sistemas) documenta a presença ou ausência de 
sintomas comuns relacionados com cada um dos principais 
sistemas corporais. A principal utilidade prática do IS reside no 
fato de permitir ao médicolevantar possibilidades e reconhecer 
enfermidades que não guardam relação com o quadro 
sintomatológico registrado na HDA. Em outras ocasiões, é no IS 
que se origina a suspeita diagnóstica mais importante. 
Exemplo! Um paciente que procurou o médico concentrando 
a sua preocupação em uma impotência sexual, ao ser feita a 
revisão dos sistemas, vieram à tona os sintomas polidipsia, 
poliúria e emagrecimento, queixas às quais o paciente não havia 
dado a menor importância. No entanto, a partir delas o médico 
levantou a suspeita da enfermidade principal daquele paciente 
– o diabetes mellitus. 
Para facilitar a investigação desses sintomas, usa-se uma 
sistematização craniocraudal: 
 Sintomas gerais; 
 Pele e fâneros; 
 Olhos; 
 Ouvidos; 
 Nariz; 
 Cavidade bucal e anexos; 
 Faringe; 
 Laringe; 
 Sistema neuro-psíquico; 
 Sistema respiratório; 
 Sistema cardiovascular; 
 Sistema gastrointestinal; 
 Sistema endócrino; 
 Sistema hematolinfopoietico; 
 Sistema músculo-esquelético; 
 Sistema urinário; 
 Sistema genital. 
Prática 
Sintomas gerais: 
 Há febre, dor no corpo, fraqueza? 
 Alguma alteração no peso? 
 Houve tontura, desmaio? 
 Paciente relatou vômitos e náuseas? 
Pele e fâneros: 
 Notou alguma mancha que surgiu recentemente? 
 Alguma lesão ou hematoma novo? 
 Paciente relata coceira ou ardência em alguma região? 
 Há queda de cabelo/pelos? 
Cabeça: 
 Sentiu dor de cabeça recentemente? 
 Presença de tumoração? 
Olhos: 
 Há lesão ou coceira nos olhos? 
 Houve perda, alteração de cor ou escurecimento da 
visão? 
 Há dor na presença ou ausência de luz? 
 Os olhos estão secos ou lacrimejando? 
 Paciente relata visão dupla ou alteração na imagem? 
Ouvidos: 
 Paciente relata dor? 
 Há sangramento ou saída de líquido (pus, LCR)? 
 Houve desmaio, tontura ou vertigem? 
 Você escuta zumbidos ou ruídos estranhos? 
 
Nariz: 
 Há hemorragia ou saída de líquido? 
 Paciente relata dor, espirros, coceira ou ardência? 
 Há alteração no olfato? 
 Presença de secreção? 
 O nariz está obstruído? 
Cavidade oral: 
 Seu paladar alterou? 
 Relata perda ou aumento de sede e apetite? 
 Há dor na língua, nos dentes ou na boca? 
 Como está sua salivação? 
 Há sangramento ou presença de pus? 
Faringe, Laringe e Traqueia: 
 Há dor ou dificuldade para engolir? 
 Houve tosse ou pigarro? 
 Alteração na voz? 
Sistema Respiratório: 
 Percebe algum som ao respirar ou tossir? 
 Há secreção? 
 Relato de tosse com pus, sangue ou secreção? Ou a tosse 
é seca? 
 Anda tendo dificuldade para respirar? 
 Acorda com falta de ar? 
Sistema Cardiovascular: 
 Sente dor no peito? Como é essa dor? 
 Houve perda de consciência? 
 Percebeu alguma alteração de cor em sua pele? 
 Há varizes em seu corpo? 
Sistema Gastrointestinal: 
 Há diarreia, constipação ou distensão abdominal? 
 Sente náuseas ou dor no abdome? 
 Relata queimação, azia ou retorno do alimento? 
 Houve vômito ou fezes com sangue? 
 Qual a coloração das fezes? 
Sistema Neuropsíquico 
 Há aumento ou diminuição da sensibilidade ou da dor? 
 Houve convulsão ou desmaio? 
 Falta de coordenação motora em algum membro? 
 Sensação de rotação? 
 Paralisia em alguma parte do corpo? 
 Presença de sinais de transtornos psiquiátricos? 
 Algum problema na linguagem? 
 Relato de abalos musculares inevitáveis? 
 Há cefaleia? Como é essa dor e quando aparece? 
Sistema Hemolinfopoietico: 
 Presença de manchas na pele? 
 Sente dor na região do abdome? 
 Alguma dor na região do pescoço (ou em alguma área do 
corpo, devido à presença de linfonodos)? 
Sistema Musculoesquelético: 
 Sente dor nos músculos, ossos ou articulações? 
 Há dor na coluna? 
 Quando se movimenta, há ruídos? 
 Algum sinal de inflamação nos membros/articulações? 
Como dor, queimor ou inchaço? 
 A locomoção está normal? 
 Alguma contração involuntária em alguma parte do 
corpo? 
Sistema Geniturinário: 
Urinário 
 Há dor ao urinar? 
 Como está a frequência e a quantidade da diurese? 
 Qual a cor da urina? 
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 Há sangue ou pus na urina? 
 Há uma necessidade subida de urinar? 
 Relato de incapacidade de esvaziar a bexiga 
completamente? 
 A vontade de urinar interrompe seu sono? 
Genital 
 Sente dor durante o ato sexual? 
 Presença de cólica dentro ou fora do período menstrual? 
 Como são os ciclos menstruais? Há atraso pontual ou 
recorrente da menstruação? 
 Presença de secreção nos mamilos? 
 Há dor nos seios durante ou depois o período menstrual? 
 Sua ejaculação/orgasmo é precoce ou ausente? 
 Há perda de sangue em excesso ou escasso dentro ou 
fora do período menstrual? 
 Houve alteração da duração dos ciclos ou do período 
entre eles? 
 Relato de pelos em excesso em lugares que não deviam 
ter? 
 Houve aumento ou diminuição de pelos nas regiões 
genitais? 
 Há ereção persistente, dolorosa e prolongada? 
 
Sintomas Gerais 
 Febre: Sensação de aumento da temperatura corporal 
(≥ 38°C); 
 Alterações do peso: Especificar perda ou ganho de peso, 
quantos quilos, intervalo de tempo e motivo (dieta, estresse, 
outros fatores); 
 Astenia: prostração, sensação de fraqueza não relacionada a 
esforços (diferente de fadiga); 
 Fadiga: sensação de fraqueza após grandes esforços; 
 Sudorese: secreção de suor em excesso; 
 Hiperidrose: suor excessivo (o termo tem uma conotação 
mais forte de doença); 
 Anidrose: ausência de suor; 
 Calafrio: sensação passageira de frio com ereção dos pêlos e 
arrepiamento da pele; “arrepios de frio”; 
 Êmese ou vômito: expulsão ativa do conteúdo gástrico pela 
boca; 
 Edema: acúmulo anormal de líquido no compartimento 
extracelular intersticial ou nas cavidades corporais devido ao 
aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão 
coloidosmótica, aumento da permeabilidade vascular 
(inflamações) e diminuição da drenagem linfática; 
 Anasarca: edema generalizado, no corpo todo; 
 Alopecia: perda de cabelo; 
 Tontura: perguntar detalhes, esclarecer (existem vários tipos 
e etiologias); 
 Desequilíbrio: sensação de flutuar, andar como bêbado; 
 Vertigem: sensação de rotação. Pode ser objetiva (os 
objetos giram em torno do paciente) ou subjetiva (o 
paciente gira em torno dos objetos); 
 Síncope: desmaio, perda da consciência por causa 
cardiovascular; 
 Pré-síncope ou lipotimia: sensação de desmaio, a pessoa 
pode ou não desmaiar. 
 
Pele e Fâneros 
 Alterações da pele: Cor, textura, umidade, temperatura, 
sensibilidade, prurido, lesões; 
 Alopecia: perda excessiva de cabelo e pelos; 
 Alterações dos fâneros: Queda de cabelos, pelos faciais em 
mulheres, alterações nas unhas. 
 
Cabeça e Pescoço 
Cabeça 
 Cefaleia: Localizar o mais corretamente possível a sensação 
dolorosa; 
 Alterações no pescoço: Dor, tumorações, alterações dos 
movimentos, pulsações anormais. 
Olhos 
 Dor ocular e cefaleia: Bem localizada pelo paciente ou de 
localização imprecisa no globo ocular; 
 Sensação de corpo estranho; 
 Prurido: Sensação de coceira; 
 Queimação ou ardência: Acompanhando ou não a sensação 
dolorosa; 
 Xeroftalmia: Sensação de secura, como se o olho não tivesse 
lubrificação; 
 Nistagmo: Movimentos repetitivos rítmicos dos olhos, 
caracterizar o tipo; 
 Escotomas: Manchas ou pontos escuros no campo visual; 
 Secreção: Líquido que recobre as estruturas externas do 
olho; 
 Vermelhidão: Presença de congestão de vasos na 
esclerótica; 
 Alucinações visuais: Sensação de luz, cores ou reproduções 
de objetos; 
 Sensação de ardência ou queimação; 
 Epífora: corrimento anormal de lágrimas sob a influência de 
causa mecânica ou fisiológica; 
 Cloropsia: Visão verde; 
 Xantopsia: Visão amarela; 
 Iantopsia: Visão violeta; 
 Discromatopsia: perturbação da visão colorida. Um exemplo 
é o que ocorre no daltonismo; 
 Nictalopia (ou cegueira noturna): dificuldade ou 
impossibilidade de se enxergar com pouca luminosidade; 
 Hemeralopia (cegueira diurna): falta de visão dada por 
sintomas como “visão turva”, “enevoado”normalmente ao 
sol se pôr. Pode ser causada pela hipovitaminose A; 
 Ambliopia: Diminuição da acuidade visual; 
 Amaurose: Perda total da visão; 
 Hemianopsia: Perda da visão em uma das metades (de um 
hemisfério) do campo visual de um ou ambos olhos; 
 Quadrantopsia: Perda da visão de um quadrante do campo 
visual de um ou ambos olhos; 
 Diplopia: Visão dupla; 
 Fotofobia: hipersensibilidade a luz; 
 Hipertelorismo: afastamento excessivo dos globos oculares; 
 Hipotelorismo: aproximação excessiva dos globos oculares; 
 Madarose: Perda das pestanas e sobrancelhas; 
 Poliose: embranquecimento precoce do cabelo e dos pelos 
(cílios e/ou sobrancelhas); 
 Triquíase: crescimento dos cílios na direção do globo ocular; 
 Lagoftalmia: impossibilidade de fechar completamente um 
ou ambos os olhos; 
 Blefaroptose ou Ptose Palpebral: impossibilidade de abrir 
completamente um ou ambos os olhos (a margem da 
pálpebra superior encontra-se posicionada em um nível mais 
baixo que o normal); 
 Anisocoria: pupilas com tamanhos diferentes; 
 Midriase: Dilatação da pupila; 
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 Miose: Contração da pupila; 
 Macroftalmia ou Buftalmia: globo ocular muito grande; 
 Microftalmia: globo ocular muito pequeno; 
 Exoftalmia: Saliência do globo ocular para fora da órbita; 
 Enoftalmia: afundamento do globo ocular na órbita; 
 Entrópio: a pálpebra está virada sobre si mesma contra o 
globo ocular; 
 Ectrópio: a pálpebra está virada para fora e não entra em 
contato com o globo ocular; 
 Estrabismo: Desvio da posição de um ou ambos os globos 
oculares; 
 Esotropio: quando o globo ocular desvia para o lado nasal; 
 Exotropio: Quando o globo ocular desvia para o lado 
temporal; 
 Epicanto: Prega característica da pálpebra, no seu bordo 
interno, dando ao olho uma feição amendoada, 
frequentemente encontrada nos portadores da síndrome de 
Down. Também em olhos de pessoas orientais; 
 Heterocromia: Quando a Iris tem cores diferentes em cada 
olho. 
Ouvidos 
 Otalgia: Dor no ouvido; 
 Otorreia: Saída de líquido pelo ouvido; 
 Otorragia: Perda de sangue pelo canal auditivo, relação com 
traumatismo; 
 Vertigem e tontura: Sensação de estar girando em torno dos 
objetos (vertigem subjetiva) ou os objetos girando em torno 
de si (vertigem objetiva); 
 Disacusia: Distúrbio na capacidade auditiva, podendo parcial 
(hipoacusia) ou total (anacusia / cofose). Existe também a 
hiperacusia; 
 Autofonia: Ressonância da própria voz no ouvido; 
 Algiacusia: Ruídos percebidos com sensação dolorosa; 
 Zumbidos (ou acúfenos): percepção de ruídos sem que haja 
estímulo externo; 
 Anotia: ausência do pavilhão auricular. 
Nariz e Cavidades Paranasais 
 Rinalgia: dor sentida no nariz; 
 Rinorreia ou coriza: Corrimento nasal; 
 Epistaxe: Hemorragia de origem nasal; 
 Hiposmia: diminuição do olfato; 
 Anosmia: Abolição do olfato; 
 Hiperosmia: aumento do olfato (comum na gestação); 
 Parosmia: perversão do olfato (interpretação errônea do 
olfato); 
 Cacosmia: sentir mau cheiro sem estímulo; 
 Rinolalia: voz anasalada; 
 Espirros: expulsão reflexa, brusca e sonora do ar pelo nariz e 
pela boca, provocada por irritação da mucosa nasal; 
 Prurido: Pode resultar de doença local ou sistêmica; 
 Obstrução nasal. 
Cavidade Bucal e Anexos 
 Sialorreia, Sialose ou Ptialismo: Salivação abundante, 
excessiva; 
 Glossalgia: dor na língua; 
 Macroglossia: hipertrofia da língua. 
 Trismo: contração permanente da musculatura maxilar, 
dificultando a abertura da boca; 
 Halitose: mau hálito; 
 Gengivorragia: sangramento da gengiva; 
 Odontalgia: dor de dente; 
 Polifagia (hiperfagia): fome excessiva e ingestão 
anormalmente alta de comida; 
 Anorexia; inapetência ou hiporexia: Perda do apetite ou do 
desejo de ingerir alimentos; 
 Hipogeosia: diminuição do gosto; 
 Xerostomia: boca seca; 
 Polidipsia: sede excessiva; 
 Geofagia: perversão do apetite; em específico, apetite por 
terra, tijolos, reboco e etc; encontrada em algumas 
verminoses. 
Faringe e Laringe 
 Ronco: Pode estar associado à apneia do sono. 
 Disfonia: alteração da voz; 
 Afonia: perda de voz; 
 Disfagia: Dificuldade para deglutir (pode ser por causas 
neuromusculares ou por obstrução ou estenose); 
 Odinofagia: Dor ao deglutir; 
 Pigarro: ato de raspar a garganta com movimento ruidoso 
peculiar, decorrente de muco ou irritação na garganta. 
 Tosse: reflexo natural do aparelho respiratório para eliminar 
micro-organismos que estejam afetando as vias aéreas. 
Tireoide e Paratireoides 
 Dor: Espontânea ou à deglutição. Verificar as outras 
características semiológicas; 
 Outras alterações: Nódulo, bócio, rouquidão, disfagia. 
Vasos e Linfonodos 
 Dor: Localização e outras características semiológicas; 
 Adenomegalias: aumento dos linfonodos; 
 Pulsações: percepção dolorosa do pulso arterial; 
 Turgência jugular. 
 
Sistema Respiratório 
 Dispneia: Dificuldade/desconforto ao respirar. 
 Eupneia: respiração normal. 
 Apneia: parada do fluxo respiratório 
 Taquipneia: aumento da frequência respiratória. 
 Bradipneia: diminuição da frequência respiratória. 
 Ortopneia: dificuldade respiratória que acontece quando o 
paciente fica deitado e melhora quando fica de pé/sentado. 
 Platipneia: dificuldade respiratória que acontece quando o 
paciente fica de pé e melhora quando fica deitado. 
 Trepopneia: dificuldade respiratória que melhora quando o 
paciente deita de um lado e piora do outro ou em outras 
posições (melhora quando fica em decúbito lateral sobre o 
lado doente). 
 Dispneia paroxística noturna: dificuldade respiratória que 
ocorre quando o paciente esta deitado a um certo tempo. 
Não é contínua. Melhora quando o paciente se senta (em 
geral ele dorme reclinado ou sentado). Decorrente de 
insuficiência cardíaca (que causa congestão pulmonar). 
 Tosse: reflexo natural do aparelho respiratório para eliminar 
micro-organismos que estejam afetando as vias aéreas. 
 Expectoração: ação de tossir e expulsar substâncias 
provenientes dos pulmões, dos brônquios ou da traqueia. 
 Hemoptise: Eliminação de sangue vivo, vermelho, 
procedente das vias aéreas juntamente com a tosse. 
 Vômica: eliminação de pus, durante esforço de tosse 
(grande quantidade). 
 Chieira, chiado ou sibilo: chiado, som agudo, musical (miado 
de gato). É decorrente da redução do calibre da árvore 
brônquica. Em geral sibilo é usado se escutado com 
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estetoscópio e chieira ou chiado quando é escutado no 
exame desarmado. 
 Cornagem ou estridor: ruído semelhante ao chiado, mas 
mais forte, como um apito, decorrente de obstrução das vias 
aéreas superiores (edema de laringe ou de glote). 
 
Sistema Cardiovascular 
 Dor Precordial: dor na região do coração. 
 Angina: termo utilizado para se referir à sensação opressiva 
que decorre da isquemia (falta de oxigênio) do músculo 
cardíaco. Dor do infarto. Em geral tem irradiação para o 
braço ou mandíbula. 
 Palpitações: Percepção subjetiva e incômoda dos 
batimentos cardíacos. 
 Cianose: Coloração azulada da pele e mucosas (chamada de 
cienema nesse caso). Pode de ser central ou periférica e 
significar uma falta de oxigenação normal dos tecidos. 
 Taquicardia: Aumento da frequência cardíaca. Pode ser 
devido a causas fisiológicas (durante o exercício físico ou 
gravidez) ou por diversas doenças. Pode ser assintomática 
ou provocar palpitações. 
 Bradicardia: Diminuição da frequência cardíaca. 
 Livedo reticular: rendilhado branco e vermelho na pele, por 
perfusão diminuída. 
 Fenômeno de Raynaud (PCR): padrão de mudanças 
sucessivas na cor da pele do paciente, em geral após a 
exposição ao frio: pálido (pale), azul/cianótico (cianotic), 
vermelho (red). 
 Soluço: Contrações espasmódicas do diafragma, 
concomitantes com o fechamento da glote, acompanhadas 
de um ruído rouco. Isolados ou em crises. 
 Edema: Época em que apareceu; como evoluiu, região em 
que predomina. 
 
SistemaGastrointestinal 
 Acolia fecal: descoramento das fezes (esbranquiçamento 
das fezes) pela diminuição de bilirrubina. 
 Ascite: acúmulo de líquido na cavidade abdominal. 
 Constipação ou obstipação: quando as fezes ficam retidas 
por mais de 48h. "Prisão de ventre". 
 Diarreia: considerada acima de 3 evacuações/dia com 
diminuição da consistência das fezes para pastosa ou líquida. 
 Dispepsia: desconforto epigástrico. 
 Distensão abdominal: sensação de que o abdome está 
cheio, endurecido; sensação de gases no abdome. 
 Enterorragia: hemorragia nas partes mais baixas do TGI 
(intestino delgado, grosso, reto e ânus), expressando-se por 
eliminação excessiva de sangue vivo pelo ânus. 
 Eructação: expelir gases pela cavidade oral ("arrotar"). 
 Esteatorreia: aumento da quantidade de gorduras 
excretadas nas fezes, que se tornam volumosas, pastosas, 
brilhantes, de odor rançoso, coloração pálida, deixando 
traços ou camada oleosa sobre a água do vaso sanitário. 
 Flatulência: acúmulo e eliminação de gases pelo ânus 
(“pum”). 
 Hematêmese: vômito com sangue. 
 Hematoquezia: ocorrência de raios de sangue nas fezes. 
 Icterícia: coloração amarelada da pele e das mucosas, 
causada pela impregnação da pele e tecidos por pigmentos 
biliares (bilirrubina). 
 Melena: sangue escuro nas fezes (coloração “borra de 
café”), representa um sangramento nas partes mais altas do 
TGI; o sangue já foi digerido. 
 Náusea: sensação subjetiva de vômito. 
 Pirose: queimação retroesternal (geralmente identificada 
como “azia”). 
 Regurgitação: retorno do alimento ou de secreções contidas 
no esôfago ou estômago à cavidade bucal, sem 
antecedentes de náuseas nem participação dos músculos 
abdominais. 
 Tenesmo: sensação de evacuação incompleta, acompanhada 
de dor. Existe tanto o tenesmo vesical (sist. urinário, quanto 
o tenesmo retal, do sist. Digestório). 
 Vômito/Êmese: eliminação ativa do conteúdo do estômago 
ou intestino. 
 Disfagia: Dificuldade à deglutição; disfagia alta 
(bucofaríngea); disfagia baixa (esofágica). 
 Odinofagia: Dor retroesternal durante a deglutição. 
 
Sistema Neruro-psíquico 
 Afasia transcortical: o paciente compreende e repete 
razoavelmente bem, mas tem dificuldade para leitura, 
escrita e leve incapacidade para nomear objetos. 
 Agnosias: incapacidade de reconhecimento. Podendo ser: 
 Somatoagnosia: não reconhece o próprio corpo no 
espaço; 
 Estereoagnosia: não reconhece objetos colocados nas 
mãos (de olhos vendados); 
 Jargonofasia: uso de palavras novas incompreensíveis. 
 Afasia motora ou verbal (de Broca): dificuldade de se 
expressar pela fala ou escrita. 
 Afasia receptiva ou sensorial (de Wernicke): dificuldade 
para compreender a fala ou a escrita. 
 Afasia: perda da capacidade e das habilidades de linguagem 
falada e escrita. 
 Alexia: incapacidade total de ler. 
 Analgesia: abolição da sensibilidade dolorosa. 
 Anestesia: abolição da sensibilidade em todos os seus 
modos. 
 Apraxia: perda da capacidade de executar ações conscientes 
e intencionais. 
 Ataxia: incapacidade de coordenar movimentos voluntários, 
que não está associada com deficiência motora. 
 Ausência: breves períodos de perda da consciência (5 -30 
seg.) que podem passar despercebidos pelo próprio 
paciente. 
 Briquismo/Bruxismo: ato de ranger os dentes, tanto em 
vigília quanto no sono. 
 Convulsão: movimentos musculares súbitos e não-
coordenados, involuntários e paroxísticos, que ocorrem de 
maneira generalizada ou apenas em segmentos do corpo. 
Pode ser tônica (são sustentadas e imobilizam as 
articulações), clônica (rítmicas com contrações musculares, 
alternando-se contrações e relaxamentos musculares) ou 
tônico-clônica. 
 Disartria: dificuldade em articular a palavra na fala, 
decorrente de lesões centrais ou periféricas. 
 Disbasia: falta de coordenação nos movimentos da marcha. 
 Disentesia: alterações na sensibilidade, normalmente usada 
para tato. 
 Disgrafia: escrita irregular, fragmentada, ilegível. 
Júlia Santos, Medicina Exame Clínico I 
 Dislalia: perturbação da articulação da palavra falada sem 
envolvimento do sistema nervoso; consiste numa troca ou 
supressão se sílabas ou letras (ex.: trocar o “R” pelo “L”). 
 Dislexia: dificuldade de aprender a leitura convencional. 
 Hiperestesia: aumento da sensibilidade. 
 Hipoestesia: diminuição da sensibilidade. 
 Mioclonia noturna: abalos musculares que perturbam o 
sono. 
 Obnubilação: transtornos de ideação; certa confusão 
mental. 
 Parafasia: vocábulos erroneamente empregados. 
 Paralisia/Plegia: perda total da motilidade voluntária. Pode 
ser: 
 Monoplegia: paralisia de um só membro, ou de 
determinado grupo muscular. 
 Diplegia: paralisia de membros semelhantes em ambos 
os lados do corpo. 
 Hemiplegia: paralisia de um lado do corpo. 
 Paraplegia: paralisia dos membros inferiores. 
 Tetraplegia: paralisia dos membros inferiores e 
superiores. 
 Paresia: perda parcial do movimento (diminuição da 
motilidade). 
 Parestesia: alteração da sensibilidade, geralmente 
caracterizado como formigamento, dormência. 
 Perseveração: repetição de um mesmo vocábulo. 
 Sonambulismo: condição na qual a pessoa caminha 
enquanto dorme. 
 Sonilóquio: emissão de sons ou formação de frases sem 
sentido durante o sono. 
 Terror noturno: transtorno que ocorre no terço inicial da 
noite, em pleno sono tranquilo. O paciente põe-se de pé ou 
sentado, com os olhos arregala dos como se estivesse em 
pânico, grande ansiedade, taquicardia, taquipneia e 
sudorese. 
 Vertigem: sensação de rotação. Pode ser: 
 Objetiva: quando os objetos giram em torno do paciente; 
 Subjetiva: quando o paciente gira em torno dos objetos. 
 
Sistema Endócrino 
 Nanismo: Anão; crescimento diminuído por causas 
congênitas e/ou hormonais desde a infância; 
 Gigantismo: Crescimento exagerado de ossos longos e 
grande estatura. Decorre de excesso de GH na infância; 
 Acromegalia: Excesso de GH na fase adulta, resulta em 
fácies acromegálica, com uma cabeça anormalmente 
grande, arcadas supraorbitárias e queixo proeminente; 
 Hirsutismo (Frazonismo): Aparecimento de pelos terminais 
na mulher em locais que normalmente ocorrem no sexo 
masculino; 
 Puberdade Precoce: Início da maturação sexual secundária 
antes dos 8 anos nas meninas e antes dos 9 nos meninos; 
 Puberdade Tardia: Retardo no aparecimento dos caracteres 
sexuais secundários. Após os 13 anos nas meninas e após os 
15 nos meninos. 
 
Sistema Hemolinfopoietico 
 Equimose: manchas hemorrágicas em placas (decorrente da 
infiltração de sangue nos tecidos). 
 Esplenomegalia: aumento do baço. 
 Hematoma: infiltração sanguínea no tecido subcutâneo. 
Mancha hemorrágica com alteração do relevo. 
 Hepatomegalia: aumento do fígado. 
 Linfonodomegalia (adenomegalia): aumento do volume dos 
linfonodos. 
 Petéquias: manchas hemorrágicas puntiformes, que não 
somem quando a pele é esticada. 
 Telangiectasia: dilatação persistente dos microvasos (aranha 
vascular). Quando ocorre no nariz, chama-se rinofema. 
 
Sistema Musculoesquelético 
 Artralgia: dor nas articulações que não gera inflamação. 
 Artrite: inflamação das articulações, associada a dor. 
 Artrose (osteoartrose): desgaste das cartilagens das 
articulações. 
 Braquiocervicalgia: dor cervical que irradia para o braço. 
 Cervicalgia: dor na região cervical. 
 Claudicação intermitente: sensação dolorosa nas pernas 
devido à insuficiência de circulação arterial nos membros 
inferiores. 
 Crepitação articular: ruído ao movimentar as articulações (é 
um sinal característico de comprometimento da cartilagem 
da articulação). 
 Dorsalgia: dor localizada na região dorsal. 
 Lombalgia: dor localizada na região lombar ou sacrolombar. 
 Lombociatalgia: lombalgia que irradia para a nádega q face 
posterior da coxa, podendo estender-se até o pé. 
 Mialgia: dor muscular. 
 Miotonia: diminuição da velocidade do relaxamento 
muscular após contração voluntária (é uma contração 
muscular sustentada e indolor observadaapós uma 
determinada ação). Ex.: fechar as mãos e ter dificuldade em 
abri-las. 
 Cãibras: Contrações involuntárias de um músculo ou grupo 
muscular. 
 
Sistema Geniturinário 
Urinário 
 Algúria: dor ao urinar 133. 
 Anúria: diurese inferior a 100ml/dia. 
 Colúria: urina escurecida, “cor de coca-cola". 
 Disúria: dificuldade para urinar (pode estar associada à dor, 
queimação ou desconforto). 
 Enurese noturna: emissão involuntária de urina durante o 
sono. 
 Estrangúria: jatos partidos ao urinar. 
 Hematúria: presença de sangue na urina (pode ser micro ou 
macroscópica). 
 Hemoglobinúria: presença de hemoglobina livre na urina 
(identificada em exames complementares). 
 Incontinência urinária: eliminação involuntária de urina. 
 Mioglobinúria: presença de mioglobina na urina 
(identificada nos exames complementares); pode ser 
decorrente de destruição muscular por traumatismos ou 
queimaduras. 
 Noctúria ou nictúria: necessidade de se esvaziar a bexiga 
durante a noite. 
 Oligúria: diurese entre 100 e 400ml/dia. 
 Piúria: presença de pus na urina. 
 Polaciúria: aumento da frequência urinária, considerada 
quando o intervalo entre as micções é inferior à 2h, sem que 
haja aumento do volume urinário. 
 Poliúria: diurese superior a 2500ml/dia. 
Júlia Santos, Medicina Exame Clínico I 
 Proteinúria: perda excessiva de proteínas na urina 
(caracteriza-se pelo aspecto espumoso da urina). 
 Retenção urinária: incapacidade da bexiga de esvaziar-se, 
parcial ou completamente. 
 Urgência miccional: necessidade súbita e imperiosa de 
urinar. 
Genital 
 Excitação: Estado de relativa ansiedade quanto a desejos 
sexuais e elevada libido; 
 Priapismo: Ereção persistente, dolorosa e prolongada do 
pênis, sem desejo sexual; 
 Hemospermia: Presença de sangue no esperma; 
 Ejaculação Precoce: Incapacidade de controlar o processo 
de ejaculação; 
 Anorgasmia: Incapacidade de atingir o orgasmo durante o 
intercurso sexual; 
 Dispareunia: Dor durante o ato sexual; 
 Frigidez: Impossibilidade de alcançar o orgasmo durante 
qualquer tipo de atividade sexual; 
 Galactorreia: Produção de leite fora do período puerperal 
ou de lactação. Pode ocorrer no sexo masculino; 
 Descargas Mamilares: Saída de secreções do mamilo; 
 Polimenorreia: Quando a menstruação ocorre em intervalos 
menores que 21 dias; 
 Oligomenorreia: Quando a menstruação ocorre em 
intervalos maiores que 35 dias; 
 Amenorreia: Ausência de menstruação por 3 ciclos ou mais; 
 Hipermenorreia: Quando a menstruação dura mais de 8 
dias; 
 Hipomenorreia: Quando a menstruação dura menos de 2 
dias; 
 Menorragia: Excessiva perda de sangue durante o período 
menstrual; 
 Metrorragia: Eliminação de sangue endometrial fora do 
período menstrual; 
 Algomenorreia: Dor na região hipogástrica, tipo cólica, 
durante a menstruação; 
 Mastalgia: Dor nos seios; 
 Mastodinia: Dor nos seios durante o período menstrual; 
 Dismenorreia: É a menstruação dolorosa. Uma síndrome, 
que envolve lombalgia com irradiação para o baixo ventre e 
pernas, náuseas e cefaleia. Acompanha a algomenorreia; 
 Menarca: Primeira menstruação; 
 Pubarca: Aparecimento de pelos pubianos e axilares; 
 Telarca: Desenvolvimento do broto mamário; 
 Menopausa: Última menstruação; 
 Climatério: Fase transicional entre a menopausa e a 
senilidade. Caracteriza-se pela presença de sintomas, como 
fogachos ou ondas de calor, edema acentuado no período 
menstrual, insônia e manifestações psicológicas, entre 
outros; 
 Fogacho: Ondas de calor que ocorrem no início da 
menopausa; 
 Menacme: Período fértil da mulher; 
 Virilismo: Presença de características sexuais secundarias 
masculinas em mulheres; 
 Ginecomastia: Crescimento das mamas em homens. 
 
Antecedentes 
Os antecedentes pessoais e familiares são importantes para 
relacionar a doença atual do paciente com condições crônicas e 
hereditárias, podendo ou não ser relacionado à genética. 
Pessoais 
Nos antecedentes pessoais é feito o registro dos principais 
acontecimentos considerados fisiológicos ou patológicos 
daquele indivíduo, como gestação e nascimento, 
desenvolvimento neuropsicomotor e desenvolvimento sexual. 
Fisiológicos 
 Gestação: 
 Como foi a gravidez? 
 Houve uso de medicamentos durante a gestação? 
 Algum relato de doenças contraídas nesse período? 
 Tipo de parto e estado da criança ao nascer; 
 Ordem do nascimento dos filhos da genitora; 
 Numero de irmãos. 
 Desenvolvimento psicomotor e neural: 
 Quando começou a engatinhar, andar e falar? 
 Nasceu com que peso e tamanho? 
 Como tem sido o ganho de peso e o crescimento? 
 Quando apareceu o primeiro dente? 
 Como foi o controle dos esfíncteres? 
 Aproveitamento escolar do paciente. 
 Desenvolvimento sexual: 
 Puberdade; 
 Menarca; 
 Pubarca; 
 Telarca; 
 Sexarca; 
 Menopausa; 
 Orientação sexual: atentar para o uso das siglas! 
 
Importante! Siglas de orientação sexual são HSM, HSH, MSH, 
MSM, MSHM ou HSHM. 
H: homem; 
M: mulher; 
S: faz sexo com... 
 
Patológicos 
Os principais pontos desse tópico são histórico de doenças, 
alergias, cirurgias, traumatismos, transfusões sanguíneas, 
história obstétrica, vacinas e medicamentos em uso. 
 Histórico de doenças: 
 Infância: varicela, sarampo, coqueluche, caxumba, febre 
reumática, amigdalite; 
 Vida adulta: pneumonias; hepatite, malária, pleurite, 
tuberculose, hipertensão arterial, diabetes, artrite, 
osteoporose, litíase, gota. Pode colocar também algum 
sintoma importante passado. 
 Alergias: alimentos, medicamentos, tecidos, substâncias. 
Também pode-se registrar o que ocorreu em outra crise 
alérgica, como sinais e sintomas. 
 Cirurgias: histórico cirúrgico com diagnóstico, data, motivo e 
nome do hospital. 
 Traumatismo: histórico de acidente, queda, internamentos. 
 Transfusões sanguíneas: anota-se número de transfusões, 
data do ocorrido, por qual motivo e o tipo sanguíneo. 
 História obstétrica: GPCA! 
 Número de gestações – G; 
 Número de partos – P; 
 Número de cesarianas – C; 
 Número de abortos – A. 
 Medicamentos em uso atual: qual medicamento, posologia, 
motivo e quem prescreveu; 
 
Júlia Santos, Medicina Exame Clínico I 
 Vacinas: quais vacinas aplicadas. 
 Crianças: BCG, difteria, tétano, coqueluche, hepatite B, 
poliomielite, pneumococo, sarampo, rubéola, varicela, 
caxumba, rotavírus, febre amarela; 
 Adolescentes: difteria, tétano, hepatite B, sarampo, 
caxumba, rubéola, febre amarela; 
 Adultos e idosos: difteria, tétano, sarampo, caxumba, 
rubéola, febre amarela, influenza, pneumococo. 
 
Familiares 
Inicialmente, pergunta-se sobre o estado de saúde de: 
 Pais e irmãos (quando vivos); 
 Cônjuge e dos filhos (se houver); 
 Avós, tios e primos maternos e paternos; 
 Esclarecer sobre a natureza da enfermidade de qualquer 
familiar doente; 
 Se houve um falecimento na família, citar a causa do óbito e 
da idade; 
 Perguntar sobre afecções hereditárias e crônicas, como: 
 Enxaqueca; 
 Diabetes; 
 Tuberculose; 
 Hipertensão arterial; 
 Câncer; 
 Alergias; 
 DAC; 
 AVC; 
 Infarto; 
 Dislipidemias; 
 Úlcera péptica; 
 Colelitíase; 
 Se o paciente for portador de alguma doença hereditária, 
como hemofilia, anemia falciforme, rins policísticos, erros 
metabólicos, faz-se um mapeamento genético. 
 
Hábitos de Vida 
Os hábitos de vida incluem alimentação, ocupações anteriores, 
atividades físicas e hábitos pessoais. 
Alimentação 
Avaliação principal do estado de nutrição do paciente. O 
parâmetro de boa alimentação muda em relação à idade, ao 
sexo e à ocupação. 
Sempre importante perguntar quais alimentos consome, o tipo, 
a quantidade e os horários de alimentação, além do consumo 
de água. 
Os principais componentes a serem indagados são: 
 Proteínas; 
 Carboidratos; 
 Lipídeos; 
 Fibras; 
 Vitaminas; 
 Água e sais minerais. 
Ocupações anteriores 
Questiona-se sobre a ocupação atual e sobre as anteriores do 
paciente. Ou seja, o tipo de trabalho, o local, a função e as 
condições, são pontos importantesde se avaliar. 
Tem grande importância relacionada aos agravos físicos e 
psicológicos do paciente devido ao trabalho. 
Atividade física 
Busca-se se o indivíduo realiza atividade física, qual é o tipo de 
exercício, a duração, a frequência e há quanto tempo pratica. 
Classificação prática de atividade física: 
 Sedentária; 
 Exerce atividade física moderada; 
 Exerce atividade física intensa e constante; 
 Exerce atividade física ocasional. 
Hábitos 
Alguns hábitos devem ser anotados devido a sua importância 
com algumas patologias. Além disso, é importante pesquisar o 
uso desses elementos por familiares próximos ao paciente. Os 
principais elementos nesse ponto são: 
 Tabaco; 
 Bebidas alcoólicas; 
 Anabolizantes e anfetaminas; 
 Drogas ilícitas: maconha, cocaína, heroína, LSD, crack, 
ecstasy, chá de cogumelo, inalantes. 
Importante pesquisar a frequência do uso. 
 
Condições Culturais e Socioeconômicas 
Nas condições culturais e socioeconômicas, avalia-se a situação 
financeira, o vínculo familiar, a filiação religiosa e as condições 
de moradia e grau de escolaridade. 
 Habitação; 
 Condições culturais; 
 Condições socioeconômicas; 
 Vínculo familiar e conjugal. 
Habitação 
 Zona rural ou urbana; 
 Casa ou apartamento; 
 Qual o material da moradia; 
 Quantidade de cômodos e moradores na casa; 
 Se há saneamento básico e água potável; 
 Se há animais domésticos; 
 Conta-se com coleta regular de lixo. 
Condições culturais 
 Religiosidade; 
 Tradições; 
 Crenças; 
 Mitos; 
 Medicina popular; 
 Comportamentos; 
 Grau de escolaridade; 
 Alfabetizado ou não. 
Condições socioeconômicas 
 Rendimento mensal: principalmente para adquirir 
medicamentos, alimentos especiais e tratamentos; 
 Situação profissional. 
O médico é obrigado a compatibilizar a prescrição do 
tratamento à situação financeira do paciente. 
Vínculo familiar e conjugal 
Pesquisar como é o relacionamento com: 
 Pais; 
 Parentes; 
 Filhos; 
 Irmãos; 
 Cônjuges. 
 
 
 
 
 
Júlia Santos, Medicina Exame Clínico I