Bioquimica aula 03 Insuficiência Hepática Verena Facchini

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Bioquímica 
Aula 03: Insuficiência Hepáticaa 
Verena Facchini 
 
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA 
Ficou discutindo sobre o que seria abordado na aula: Bilirrubina, álcool, metabolismo de hormônios, ginecomastia e 
ascite (esqueci de colocar o negócio da ascite, esqueci de falar para outra turma da ascite). 2 coisas que não coloquei 
na aula e não estão no ai PDF, que a gente vai falar é essa relação com a ginecomastia e dando tempo eu falo da 
ascite também que não falei com os outros colegas. 
 Essa relação da ginecomastia é importante a gente saber que existe ai uma literatura muito antiga e 
muito controversa, não sei se vocês chegaram a pesquisar alguma coisa. O que que a gente sabe? A gente 
sabe que existe um hipogonadismo relacionado a pacientes com insuficiência hepática e esse 
hipogonadismo vai acontecer não só no sexo masculino, como também no sexo feminino, todavia ele vai 
ser mais observado no sexo masculino por conta da falência testicular que pode levar a uma atrofia dessa 
glândula, e também além do distúrbio hormonal, uma infertilidade. 
 A Insuficiência hepática vai se iniciar por uma queda da testosteronalivre (TL) -isso é o que a gente sabe. E a 
queda da testosterona livre (TL) é o que vai modular toda essa atrofia testicular. Bom, como é que houve a queda 
da TL se a síntese de testosterona no sexo masculino é gonadal e ela tem pouca relevância no metabolismo 
hepático? O que se descobriu agora é que na verdade não é a queda da síntese de testosterona inicialmente, mas 
sim um aumento da concentração plasmática da SHBG somada à uma queda da concentração plasmática da 
albumina e isso sim tem uma relação hepática. 
 Pq a gente sabe que a primeira capacidade de perda de biossíntese hepática é dada pela queda da razão 
albumina / globulina. Então um exame muito simples, que é o exame proteínas totais (PT) e fração, que vai 
ser a soma de albumina mais a soma de globulina (sendo representada 60% pela albumina e 40% de 
globulina) vai ter sempre uma relação compensatória.Então eu posso ter proteínas totais normais no 
plasma, pq vai haver o efeito compensatório para tentar manter a pressão coloidosmótica, mas essa 
compensação vai ser por aumento, por exemplo, de uma fração globínica, que não é exclusiva hepática, para 
compensar a deficiência da albumina. 
Vamos tentar falar em números para ficar melhor: as proteínas totais e frações são exames que vai variar de 6 a 8 
g/dL. Vamos supor ai que tem 6. 6 sendo representado 60% para albumina, então a albumina normal, dentro das 
proteínas plasmáticas, tem que estar ≥ 3,5 g/dL e 2,5g de globulina. 
Um paciente com insuficiência hepática ele pode continuar tendo proteínas totais e fração de 6, mas quando você 
observa as frações, ele vai ser um paciente que com 2 de albumina com 4 de globulina, é compensatório. As 
globulinas são secretadas em outros lugares, elas não tem síntese exclusiva hepática. A expressão dos genes das 
globulinas estão mais amplamente distribuídos nas diferentes células. O gene que expressa albumina é exclusiva 
dos hepatócitos e é mais restrito. Então depende da capacidade de biossíntese. 
 Então vamos pensar nesse nosso paciente ai: é um paciente que tem hipogonadismo e esse hipogonadismo 
está sendo dado pela diminuição da fração livre de testosterona. 
 A testosterona ligada à SHBG pode ser chamada de testosterona biodisponível, pq é dissociada mais 
facilmente, mas ela não está pronta para atividade. E a testosterona ligada à albumina é o que faz o nosso 
reservatório plasmático, que é o que é de fato a testosterona disponível para ser utilizada - só reservatório 
plasmático. 
 Esse paciente não tem reservatório plasmático e ele tem a maior parte da sua fração ligada e não livre. 
Então esse paciente não tem atividade da testosterona, tudo bem. Isso vai fazer um hipogonadismo, vai ter 
uma relação com FSH e o LH, vai suprimir o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal. 
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E ONDE QUE SOBRA O ESTROGÊNIO? 2 HIPÓTESES NA LITERATURA: 
1 1ª coisa que a gente sabe é que o metabolismo dos estrogênios após serem utilizados é de detoxificação 
hepática. Se você tem a capacidade de biossíntese alterada, você tem também a capacidade de 
detoxificação alterado, então você vai ter um aumento de estrogênios livres plasmáticos e uma tendência 
desse se acumular em pré-adipócito, por isso que a gente vai ver uma diferenciação maior aqui de 
acúmulo de gordura torácica, nas mamas, no sexo masculino. 
o Vai ter esse aumento do estrogênio no sexo feminino também? Vai, mas ele é clinicamente pouco 
observado pq a diferenciação dos adipócitos da glândulas mamarias femininas eles já saíram de pré-
adipócitos para adipócitos. Então o estrogênio não consegue fazer esse armazenamento de 
lipídios.Essa é uma das hipótese publicadas na literatura junto com aquele aumento da SHBG. 
PERGUNTA DE ALUNA: Pq o estrogênio vai estar livre? – Para entrar e agir nas células. 
PERGUNTA DE ALUNA: Tá. Eu só não entendi, tipo: você vai ter uma produção aumentada do estrogênio e ai ele vai 
estar livre? – Não. Você tem o aumento pq ele não foi destruído, ele não foi metabolizado para ser excretado. Então 
não é aumentou a síntese, é diminuiu a excreção. 
2 A (2º) outra hipótese também encontrada nos artigos (até mais antigos que explicam essa ginecomastia em 
pacientes insuficientes hepáticos), é pq quando você deixa de ter essa diminuição da testosterona livre com 
a sinalização de que você não tem reservatório plasmático de testosterona,pq você tem a diminuição de 
albumina e tudo está sequestrado para essa fração biodisponível (que seria da SHBG), você tem sinalização 
gonadal e adrenal para sintetizar mais esteroides androgênicos e ai você começa a liberar no plasma 
andrógenos fracos antes da testosterona, como se você fizesse um feedback e dissesse assim: ow adrenal, 
ow gônada, sintetiza mais testosterona pq não tenho na corrente sanguínea, pq o reservatório plasmático 
está esgotado e eu preciso liberar. Com isso há falhas enzimáticas e ao invés se chegar lá todos os 
andrógenos - DHEA, SDHEA, androstenediona e ai testosterona libera uma concentração elevada desses 
daqui no plasma. Quando libera isso aqui no plasma, a gente tem ação da aromatase que vai converter 
qualquer andrógeno em estrogênio. Percebam que é controverso essa relação do excesso de estrogênio. 
Vocês vão procurar artigo e às vezes no mesmo artigo eles vão trazer essas 2 possibilidades: Diminuição da 
degradação ou um aumento da conversão plasmática de andrógenos em estrogênio por feedback. 
PERGUNTA DE ALUNO: Por compensação? – Por compensação, por feedback. É controverso, já cansei de pesquisar 
isso ai. E o pior é que não está aparecendo artigo novo com isso, sabe? Só uns artigos mais antigos falando sobre 
isso. 
Então essas são as 2 hipóteses relacionadas ao: aumento do estrogênio e a diminuição da testosterona é só uma 
diminuição da fração livre (isso aqui não é uma hipótese, isso é comprovado). Então era isso que eu tinha para falar 
relacionado a essa ginecomastia. É importante também saber que: existe uma prevalência maior desse quadro de 
ginecomastia na insuficiência hepática alcóolica, mas não é exclusiva também, mas é uma prevalência maior. Então 
estudos de prevalência mostra que essa prevalência é 60% maior em pacientes com Insuficiência hepática por uso 
de álcool ou outras drogas, por toxicidade hepática então. 
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Antes de começar a falar do álcool, eu queria fazer essa introdução aqui. Toda vez que a gente vai avaliar a FUNÇÃO 
BIOQUÍMICA HEPÁTICAa gente divide em 4 pilares distintos: 
 1º pilar: avaliar a capacidade de transporte. Essa 
capacidade é bem avaliada pela relação da bilirrubina 
total e suas frações (direta e indireta); 
 2º pilar: avaliar as moléculas que podem demonstrar 
lesão. A lesão pode ser dividida emdois segmentos: 
 Lesão por necrose: com marcadores como a AST 
ou TGO, que auxiliam na determinação do grau 
da extensão da lesão, pelo perfil da enzima; e 
depois outras enzimas que podem contribuir, 
como a própria ALT (que também é uma 
transaminase), a lactatodesidrogenase (LDH) e a 
glutamatodesidrogenase (GDH). A gente usa essas quando aquelas não trazem resposta ou em 
pacientes pós-transplante para ver a capacidade de 
reestabelecimento daquelas células. 
 Lesão por colestase: vai avaliar o produto que está 
circulando nos canalículos, que é a combinação (não 
pode ser isolada) da fosfatase alcalina (FA) e da 
gama GT (GGT). Fosfatase alcalina a gente pode 
chamar de ALP DEA. 
 3º pilar: avaliar a capacidade de biossíntese, como a gente 
começou dizendo sobre a albumina. A albumina e a razão 
proteínas totais (globulina menor que albumina). Existem 
algumas globulinas que são também de síntese exclusive 
hepática: 
 Ferritina, que vai fazer o transporte de ferro para o 
plasma; 
 Ceruloplasmina, que é uma proteína ligadora de metais pesados, como o cobre. Por exemplo, você 
pode ver pacientes de telecomunicação com insuficiência hepática e ter uma toxicidade pelo cobre 
diferente de outros colegas que não tem, porque ele deficiência de ceruloplasmina, o cobre fica 
acumulado (livre); 
 Alfa 1 anti-tripsina; 
 Lipoproteínas, com um quadro de dislipidemia relacionado ao paciente insuficiente hepático por 
deficiência de lipoproteínas, em geral hipertrigliceridemia. 
 4º pilar: avaliar inflamação crônica. Junto com os marcadores de lesão, vão determinar quando é inflamação 
pela presença de imunoglobulinas ou pelo tempo de protrombina alterado, que seria a conversão do 
fibrinogênio em fibrina. 
 
CAPACIDADE DE DETOXIFICAÇÃO E METABOLISMO DO ÁLCOOL: 
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Quando a gente tem um xenobiótico ou uma molécula 
endógena como o estrogênio, eu posso ter uma 
molécula que foi produzida no organismo ou foi 
ingerida, e ela precisa passar por reações de fase 1 para 
se tornar um metabólito primário ativo. Por exemplo, a 
molécula era inativa, precisa passar por reações de fase 
1 para se tornar um metabólito primário ativo, para 
depois ser convertida em metabólito secundário 
adequado para excreta. Ou então eu posso ter uma 
molécula que já é ingerida ou produzida na sua forma 
ativa, e ela vai passar apenas por metabolização para 
chegar ao seu estágio de excreção. 
O fato é que essas reações sejam para ativar ou inativar 
as moléculas, elas são divididas em duas fases distintas, 
e o único tecido capaz de completar de maneira total 
todas essas fases são os hepatócitos, porque tem um conjunto enzimático próprio para fazer essas reações, 
especialmente as reações de 1ª fase. 
As reações de 1ª fase são reações que tendem a garantir mais solubilidade para a molécula, e essa solubilidade é 
dada por ligações de hidroxilas. Então há necessidade de enzimas oxidativas para fazer isso, que são as enzimas do 
citocromo P450. As reações de 2ª fase também são relevantes, quando você não atinge a capacidade hidrofílica 
necessária ou para atingir as células ou para ser excretada, e aí a gente tem as reações de 2ª fase que são em geral 
de conjugação com outros elementos. Sulfatação, acidificação, ou 
seja, uma gama diferente de reações. 
Ex: A própria bilirrubina é uma molécula endógena que a gente 
pode encaixar nessa relação. A primeira reação do grupo heme, 
de degradação (que seria comparado à uma reação de 1ª fase), é 
uma reação de oxidação. O heme é oxidado à biliverdina. A 
biliverdina é descarboxilada à bilirrubina. Isso é o suficiente para 
produzir uma molécula polar, mas não é o suficiente para produzir 
uma molécula que vai ter capacidade de transporte nos 
canalículos. Para ter essa capacidade precisa de uma reação de 
conjugação, que é a reação de gluconiração, que vai acontecer nos 
hepatócitos. Ou seja, é uma molécula, produto de degradação, 
metabólitos de eliminação, que é o heme das células senescentes, que vai ser oxidada, descarboxilada, para depois 
ser conjugada para assim formar o metabólito excreto que vai ser a bile. Então isso vai acontecer com várias drogas, 
com álcool. 
Quando é que eu tenho competição do álcool com um determinado fármaco? O álcool tem uma capacidade muito 
ampla e não seletiva de usar as enzimas das reações de fase 1, que são as enzimas citocromais. Com isso, se eu 
tenho uma droga que é uma droga ativa e precisa ser transformada em um metabólito adequado para excreção, e o 
álcool está usando essas enzimas, eu posso potencializar a atividade farmacológica, porque eu não estou 
degradando. Se é ao contrário, uma pró-droga (droga que não tem atividade), e ela precisa passar pela 
metabolização para se tornar ativa, o álcool pode inibir a sua atividade. 
Não dá para decorar porque o complexo de enzimas citocromais vai até 150 isoenzimas. Essas enzimas diferentes 
vão metabolizar a grande maioria de xenobióticos, e qual o problema dessas enzimas? Elas geram radicais livres nas 
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suas reações, e essas espécies reativas de oxigênio precisam contar com o mecanismo antioxidantes das células, aí 
começa o problema com o álcool. 
METABOLISMO DO ÁLCOOL 
O que acontece com o etanol? Ele não é uma substância 
tóxica. O problema é que assim que o etanol entra no 
nosso organismo ele pode ser modificado enzimaticamente 
por três vias, e essas vias podem converter o etanol em um 
produto tóxico chamado de acetaldeído. O acetaldeído é 
muito tóxico, e a gente vai entender essa toxicidade dele. 
o O indivíduo que ingere concentrações 
sociais de álcool tem só essa via central 
ativada, que a via da alcooldesidrogenase. 
o Essa alcooldesidrogenase é uma enzima 
que vai converter, de maneira primária, o 
álcool em acetaldeído. Essa enzima tem 
variações de isoformas, de 1 até 4. 
Amplamente distribuída nas diferentes etnias é a isoforma hepática, que não tem problema. O 
problema é quando o indivíduo tem um aumento da isoforma gástrica (isoforma 4), ou a isoforma 3 
que é uma isoforma oral, porque o individuo está convertendo etanol em acetaldeído fora do 
fígado. E acetaldeído fora do fígado vai exercer uma toxicidade maior. Isso é por uma variação 
étnica. Os orientais têm mais isoforma gástrica e oral. Então eles estão a mais susceptíveis a 
toxicidade do álcool em menores concentrações. 
PERGUNTA: As pessoas que têm mais das outras isoformas, elas não têm a isoforma hepática plena? RESPOSTA: 
Tem, mas ela tem aumento das outras e o KM das outras é menor. ALUNA: No caso dessas outras pessoas que tem o 
aumento das outras isoformas, elas mantêm a isoforma hepática plena? PROFESSORA: Tem, só que ela tem o 
aumento das outras. O Km das outras é menor. 
COMO O KM DAS ISOFORMAS ORAL E GÁSTRICA SÃO MENORES, ELES SÃO ATIVADOS MAIS CEDO, COM MENOS 
VOLUME ALCCOLICO DO QUE AS OUTRAS ISOFORMAS. 
KM VAI CAIR NA PROVA 
Bom, quando o pcte faz o uso de altas concentrações de álcool, ou uso crônico vai ativar a via do citocromo P450. 
Que para o álcool, como ele consegue ativar todas as P450 de uma vez só, é chamado de SISTEMA MICROSSOMAL 
DE ENZIMAS (MEOS). Porque são todas as enzimas do citocromo P450.  Só no uso crônico ou em altas 
concentrações. 
O que é que essa enzima, esse conjunto enzimático vai fazer com o etanol? Vai converter ele também em 
acetaldeído. Começa a aumentar a concentração de acetaldeído nesses indivíduos que fazem a ingesta elevada e o 
uso crônico de álcool. Existe ainda uma outra via terciária, que tem livro que nem cita. Que ela está restrita a umas 
organelas, que é a via da catalase, que vai ter a capacidade de conversão menor do que 5% do etanol, mas que 
também pode ser ativada no uso crônico. 
Aluno: no caso, em altas doses, quais são as que ...Professora: MEOS ou todas as enzimas do citocromo.Bioquímica 
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Aluno: e ela é mais tóxica? Professora: Porque aqui eu tinha uma ou quatro isoenzimas, localizadas em tecidos 
diferentes, convertendo o etanol em substrato tóxico. Aqui eu tenho mais 150 enzimas trabalhando juntas nessa 
conversão. 
Qual é o grande problema disso? A gente só tem 
uma única enzima, que é a 
ALDEÍDODESIDROGENASE, que vai converter o 
acetaldeído em acetato. O acetato não é tóxico. 
Aonde tem essa enzima? Só nas mitocôndrias dos 
hepatócitos. 
Percebeu o problema aí? Você tem muito 
acetaldeído em vários lugares, mas só tem a 
capacidade de converter esse produto, que é 
tóxico, em um produto não tóxico, por uma única 
enzima. 
Pior, a ALDEÍDODESIDROGENASE ela é 
mitocondrial. Tem na literatura que já foi encontrada uma isoforma no citoplasma dos hepatócitos, mas que não é 
ativa. Ou seja, é mitocondrial. É limitante. 
O ACETATO pode ser um composto utilizado como fonte de energia, mas não no fígado. O fígado não tem a 
capacidade de usar. Quem tem a capacidade de usar essa molécula como fonte de energia é o músculo, por 
exemplo, as células musculares. 
Então aqui é a mesma coisa que eu falei anteriormente, mas a partir apenas da alcooldesidrogenase: 
O etanol, vai ser convertido pela alcooldesidrogenase em acetaldeído, na mitocôndria o acetaldeido vai ser 
convertido em acetato pela ação da aldeídodesidrogenase. Acetato nos hepatócitos vai cair na corrente sanguínea e 
no músculo, por causa dessa enzima, que é uma acetil CoAsintetase, vai converter o acetato em acetilCoA e vai 
poder ser usado como fonte de energia. Por isso é chamado de energia vazia, de caloria vazia. Porque você não 
está produzindo energia para o metabolismo global, está produzindo energia só para o músculo. Por isso, que as 
vezes quando ingerimos álcool, no dia seguinte parece que a gente foi na academia, não é? Porque sente dor. Você 
teve uma produção de energia, teve um acúmulo de ácido lático nos músculos. Mas e o resto do corpo? O resto do 
corpo precisou de energia. O fígado, por exemplo, não tinha, sem glicose. 
Aluno: não entendi. Algo sobre catalase. Professora: a catalase vai fazer a mesma coisa. Ela também vai converter o 
etanol em acetaldeído. Só que a catalase < 5%. Ela acontece de forma eficiente nas bactérias fermentadoras. Assim 
que vai produzir vinho, cerveja. Mas no nosso corpo a gente tem um pouquinho. Eu não me lembro agora se são nos 
lisossomos ou nos peroxissomos. Aluno: é no peroxissomo. Professora: Isso, que é o que tem enzimas né? 
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Aluno: a metabolização do etanol ocorre exclusivamente no hepatócito também? Professora: Os hepatócitos são 
quem têm mais peroxissomos. 
Olha aqui o que vai acontecer com o problema da MEOS tomada por ADH. Então o que temos que lembrar: 
 O pct começou a fazer uma ingesta elevada de etanol ou crônica, ele vai deixar de ativar a via da álcool 
desidrogenase? Não. Ele vai somar a via da alcooldesidrogenase a via da MEOS. Então o pct nessas 
condições ele vai converter o etanol em acetaldeído, tanto pela ADH quanto pela MEOS. Vai ter uma 
grande concentração de acetaldeído. Essa grande concentração de acetaldeído somada com a atividade da 
MEOS, que usou lá o NADPH, FMN, que são cofatores importantes para essas enzimas, que promoveu a 
produção 
 de espécies reativas de oxigênio. Principalmente peróxido de hidrogênio. Esses radicais tóxicos, essas 
espécies reativas de oxigênio, nas membranas celulares começam a fazer peroxidação de lipídios. O fígado 
usa muito ácido graxo como fonte de energia e usa o metabolismo todo lá lipídico que acontece no fígado. 
Começa a ter essa peroxidação. Tanto de ácidos graxos que estão livres nos hepatócitos, quanto de 
fosfolipídios de membrana. E isso começa a destruir a célula e fazer o mecanismo de lesão pró-inflamatória 
na célula. 
 Por isso, que o álcool vai ter uma relação com a inflamação e com a destruição celular. Além de produzir 
espécies reativas de oxigênio em altas concentrações, o acetaldeído vai complexar, vai se ligar ao nosso 
principal fator antioxidante hepático que é a GLUTATIONA. Então eu to produzindo mais radicais livres e 
to inativando a principal proteína antioxidante que é a glutationa. Então estou contribuindo duplamente 
para o mecanismo pró-oxidativo. Com isso, a peroxidação lipídica passa a ser um fator inflamatório 
predominante. De sinalização de destruição de membranas, de sinalização para as células de Kupffer 
(macrófagos residentes). 
 Essa ligação com a glutationa, vai impedir que AA sintetizem proteínas. Como as proteínas da coagulação. 
Então os AA estão lá, tem a expressão do gene para sintetizar, só que eles não conseguem se contactar. 
Porque a glutationa é importante para dar o start na síntese de proteínas. Exemplo do livro são as proteínas 
da coagulação. 
Aluna: o aldeído que vai fazer essa inativação da glutationa? Professora: isso. 
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Então a glutationa oxidada não vai ter atividade, como fator antioxidante, além de se ligar a AA impedindo a síntese 
protéica. Começa haver um “entupimento dos microtúbulos”. As proteínas não conseguem ser secretadas. E aí 
começa a ver uma precipitação de proteínas, as células vão então sendo destruídas (hepatócitos), as células 
estreladas começam a aumentar a expressão de matriz extracelular para conter aquele dano celular. Isso chega até o 
DNA. A “desnaturação do DNA” a gente chama de adutos de DNA. Então o acetaldeído vai impedir a síntese de 
proteínas, e vai fazer com que haja produção de adutos de DNA. Interferir mesmo em alguns DNAs. 
Que que aconteceu? Tem danos por radical livre, interfere na cadeia transportadora de elétrons, os radicais livres, 
e isso faz com que haja liberação das enzimas fisiológicas, AST e ALT. E isso vai fazer com que haja toda uma 
interferência na homeostase, na osmolaridade desse tecido, puxando água para esse tecido (hepatomegalia) e o 
acúmulo todo de lipídios fazendo uma dislipidemia também. Mecanismo todo causado pelo acetaldeído e pelo 
excesso de radicais livres da atividade ampla das enzimas citocromais. Então esses 2 fatores somados levam a todos 
esses danos simultaneamente. 
A ação das MELS promovem a formação de espécies reativas de oxigênio. O que é a MELS? O que são as enzimas 
citocromais? Só para gente entender direitinho isso dai, eu tenho: ela é uma enzima que vai conectar um FAD 
(transportador de elétrons) a um FNN, que é um transportador de eletros e de oxigênio, com uma proteína “Enica”. 
Então eu to transportando hidrogênio e oxigênio, se for 1:1 beleza, hidroxila, mas se for 3:1 íon hidroxil? E se for 2:2, 
peroxigênio! Quando essa enzima começa a fazer atividades muito frequentes, como no álcool, ou uso de drogas, 
fármacos em altas concentrações, como a isoniazida, faz isso daqui, hepatite fulminante em 24h se o ajuste 
terapêutico não for bom, 24h após o uso, se você der x mg pra agira na hanseníase, vc mata o paciente! Você tem 
que passar 2 meses dando uma sub-dose, pra que ele va fazendo esse metabolismo de maneira controlada, para que 
ele não gere essas espécies reativas. Várias drogas fazem isso, você tem que começar com o tratamento sub-
terapêutico para depois atingir. O álcool vai fazer isso em altas concentrações, em concentração baixa ele não vai 
fazer, mas em altas concentrações você não consegue controlar a quantidade combinada certa de hidrogênio e 
oxigênio e tanto que superou isso. 
Algumas literaturas dizem que para o vício 30g pra homem e 20g pra mulher, mas parece que essa ativação começa 
acima de 100-150 g, mas eu não sei, o artigo não me convenceu muito, não fiquei satisfeita. Fez referência ao tempo 
pelos dados da OMS, um estudo prospectivo. Então não da pra falar. 
Porque o inchaço? Porque você passa a ter o aumento da osmolaridade do citosol,então você começa a ter 
moléculas que estavam retidas em organelas, como as enzimas por exemplo, você começa a ter destruição, espécies 
reativas de oxigênio, proteínas coaguladas, e isso vai fazendo gradiente osmótico dentro da célula e ai puxa água. 
Porque o aumento dos triglicerídeos? Você deixa de ter a síntese de lipoproteínas, então os triglicerídeos que vão 
chegando dos remanescentes de quilomícron vão ficando. Não vai conjugar pra ser metabolizado. 
Essa osmolaridade então não vai ser responsável pela ascite então? Não, porque está no citosol, dentro do 
hepatócito. A ascite pode ser consequência depois, do extravasamento desse líquido. 
Vamos falar de alguns marcadores, depois falamos de ascite. 
MARCADORES 
Já falamos das proteínas, a ALBUMINA é de síntese exclusiva dos 
hepatócitos, vocês já sabem a função dela. Quando a gente tem um 
paciente para um manejo de insuficiência hepática, a dosagem de 
albumina é muito importante, para monitorização e manejo dele, isso 
é muito negligenciado nos hospitais, temos que ter cuidado com isso. 
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O paciente tem que ter a albumina maior que 3,5g. se ele estiver 
entre 3 e 3,5g, tudo bem, é uma depressão leve. Mas se ele tiver 
uma depressão moderada/grave, esse paciente tem que fazer ajuste 
posológico de drogas, tem que ser prescrita albumina pro paciente, e 
isso é um problema no hospital, porque albumina é cara. Tem muitos 
serviços que não disponibilizam pra todas as especialidades, 
selecionam albumina pra uma determinada idade, ou quando o 
paciente tem insuficiência hepática e renal, ou hipertensão portal, só 
quando o paciente tem hipertensão portal que dispensa albumina... 
é um absurdo por causa do custo da albumina. O mais importante que administrar albumina é fazer o ajuste 
posológico da droga. Se não você não estará sendo ineficiente, se não tem o carreador, a droga entra e vai embora, 
não atinge as concentrações posológicas. 
TRANSFERRINA também traz essa mesma condição. Se você não 
olhar pra transferrina em uma depressão moderada/grave, o mau 
prognostico de seu paciente hepático é uma anemia grave, 
ferropriva e microcítica. Também é exclusivamente sintetizada 
pelos hepatócitos, então tem risco de sangramento, porque tem 
diminuição das proteínas da coagulação e depressão moderada a 
grave de ferritina, combinação perfeita pra uma anemia. Então isso 
é algo importante pra observarmos nos pacientes. 
 
 
PROTEÍNA C REATIVA, que também é uma globulina de baixo peso 
molecular, mas que tem uma síntese preferencialmente hepática. 
Não pode ser usado como marcador de inflamação a depender do 
grau de insuficiência hepática, não vai servir pra nada, ela é 
sintetizada pelos hepatócitos e vai mediar ai essa inflamação 
aguda por fagocitose, mas se você tiver insuficiência hepática 
grave, você perdeu a capacidade de síntese. Então você será 
avaliado. 
 Lembrando mais uma vez que a perda de síntese primaria 
da albumina e depois das globulinas, que tem maior 
expressão genica. 
 
A BILIRRUBINA não é exclusiva dos eritrócitos, então o grupamento heme das 
enzimas citocromais podem representar 30% da formação da formação da 
bilirrubina indireta ou não conjugada, então enquanto eu posso afirmar que 70% 
são da destruição de eritrócitos, os outros 30% são de razões citocromais células 
indiferenciadas e podem vir até de fontes hepáticas já que a gente tem muitas 
enzimas do citocromo A. Então é importante a gente ter essa relação, porque 
nem sempre quando a gente tiver aumento de bilirrubina total e o problema for hepático, eu não vou ter 
exclusivamente aumento da fração direta, eu tenho sempre um pouquinho de aumento da fração indireta. Então 
essas proporções é que vão determinar quando a icterícia é pré ou pós-hepática. 
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Sempre quem é a total ta aumentada às custas de quem? Por exemplo, paciente com hiperbilirrubinemia de 5, 
bilirrubina total de 5, ele tem uma indireta de 3 e uma direta de 2, então ele tem um aumento as custas da indireta. 
Essa relação é sempre importante de fazermos na interpretação 
do exame. 
Como é que acontece isso? a gente tem o grupamento Heme, que 
é um anel tetrapirólico, tem 4 nitrogênios que se posicionam para 
fazer um anel e ligar ao ferro. Esse grupamento heme é 
hidroxilado e essa hidroxilação abre essa cadeia e quando abre, 
forma a biliverdina. Então abriu os 4 anéis, a biliverdina é 
descarboxilada ainda no reticulo endotelial à bilirrubina. 
Essa bilirrubina é apolar, ela precisa estar ligada à albumina 
para circular no plasma e alcançar os sinusoides hepáticos. 
Primeiro grande asterisco: Essa ligação ela é reversível, quando 
chega próximo aos sinusoides hepáticos, a albumina se dissocia e uma outra proteína que vai captar a bilirrubina 
para entrar nos hepatócitos. Só que existe uma fração de bilirrubina indireta ou não conjugada, apolar, que fica 
irreversivelmente ligada à albumina, ela é chamada de bilirrubina delta, ou fração delta. A gente usa muito essa 
fração delta em monitorização de pct com hepatite viral q ta fazendo uso de interferon. 
 Vc quer ver a capacidade de transporte daquele fígado, pct tem BILIRRUBINA TOTAL AUMENTADA, quando vc vai 
ver as frações estão idênticas. Ai vc se pergunta o que é que está acontecendo? Ai quando vc vai investigar por um 
outro exame mais específico que é o HTLC vc ver a fração delta, que é uma fração conjugada de maneira 
irreversível. Então é uma bilirrubina que nem fica como apolar, nem fica como direta. Mas ela existe e ela vai 
compor a fração total. 
Então quando os níveis plasmáticos de total não são representados pelas frações 
direta e indireta ela vai ficar circulante só que ela não vai se precipitar pq ela não é 
apolar, então ela n vai levar a icterícia. Então vc pega lá um pct cm bilirrubina total 
de 9 aí vc olha a direta que é o que dosamos, está normal, pouco só aumentada, 
pct não tem icterícia, pq não tem com a bilirrubina total de 9 e com uma direta de 
2 só? E a indireta que devia estar se precipitando em qualquer lugar deixando esse 
cara amarelo? Cadê? Onde está essa bilirrubina? Ela não existe, ela está aqui, ela é 
essa fração ligada irreversível a albumina. Ela vai causar uma deficiência de bile 
depois, pode ser um componente de litíase pq vai fazer a precipitação, a bile vai ter 
mais elementos inorgânicos do que orgânicos aí tende a precipitar. 
PERGUNTA: o que vai determinar o aumento dessa fração delta? Uma resposta 
imune q o q observamos até hoje. Uma resposta imune exacerbada de alguns pcts, 
observamos isso há uns 10 anos atrás. 
Pct em geral cm serviço de hepatopatia que faz ja tratamento de recuperação de hepatócitos precisa levar em 
consideração essa fração delta, mas na triagem normal não é usado. Sem investigação de prognostico 
Bom, a bilirrubina então que se dissocia da albumina quando chega no sinusoide hepático encontra complexo 
proteico( ligantina) e essa proteína atrai o glucuronato, ou vcs podem ter achado ai ele em alguma literatura que é 
UDP(diglucuronil transferase) mas essa UDP nada mais é do que a parte protéica que é a ligantina mais o glucuronil 
que é um acido, pode ter vários nomes. Então essa daqui é a indireta ou a não conjugada que é a apolar, mesmo 
quando ela tiver ligada a albumina ela leva esse nome. A que conseguiu permear os sinusoides hepáticos é a 
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conjugada ou direta, pq ela tem polaridade. Ai a bilirrubina conjugada vai conseguir fazer a sua recirculação no 
reticulo endoplasmático, canalículos biliares e vai ficar envolvendo ai essa capacidade de transporte dos hepatócitos. 
Então essa relação ai de icterícia, pré e pós hepática pq eu acabei de falar só que descrito, a parte da ligantina. Está 
tudo aqui que vcs precisam saber que eu vou perguntar.Depois que a bilirrubina recircular algumas vezes ganha eletrólitos, vai compor a bile. A bile depois vai recircular no 
sistema gastroentérico algumas vezes até q ela seja oxidada a urobilina e urobilinogênio que vai dar coloração a 
nossas excretas 
A dosagem utilizada usando a polaridade, então o q vamos dosar é a bilirrubina polar e a total. E a indireta é cálculo 
(diminui uma da outra). O método é o colorimétrico, forma uma reação enzimática e a cor é identificada no 
aparelho. A bilirrubina delta que precisa de HTLC ou técnicas químicas mais especificas que é aquela ligada 
irreversivelmente a albumina que vai compor a fração total, mas n vai estar presente em nenhuma das outras 
frações. 
Depois uma outra molécula que vamos usar para avaliar a capacidade de lesão por 
colestase: é a fosfatase alcalina ou alpdea. O que essa molécula faz? 
Então nós temos os hepatócitos eles vão ter capilares fenestrados e vão se organizar 
dessa forma. Tem os canalículos aqui. Nessas membranas aqui dos hepatócitos eu 
tenho algumas enzimas; a fosfatase alcalina vai estar aqui faz transporte de lipídeos, 
daqui p dentro, daqui p fora, normal, p compor a bile, p fazer essa recirculação nos 
canalículos. Ela é uma molécula q tb está presente no tecido ósseo, mas n serve pra 
nada. Pct fraturada fosfatase alcalina de 3.000, isso precisava dizer q n precisava 
fazer uma radiografia no pct? isso dizia q daqui a algumas semanas quando a fosfatase alcalina ele poderia usar esse 
marcador como regeneração óssea? NAO. Então n serve pra nada. A gente sabe que é uma molécula q existe no 
tecido ósseo, mas n serve pra nada, para o prognostico de doenças de trauma ósseo. Ai se vc quiser investigar 
doenças de desenvolvimento ósseo aí vc pode até usar, mas n em emergência. 
Transporte de lipídeos já falamos. E aí não tem uma representatividade 
em hepatite viral, mas em lesão por colestase mesmo e doença 
hepática obstrutiva. Para avaliar se ela tem relação significativa com 
colestase ela precisa estar combinada com o aumento da GAMA-GT. 
A GAMA-GT tem umas particularidades. Hoje a gente tem vários 
trabalhos científicos que mostram que a cinética da GAMA-GT pode ser 
modulada pela atividade do acetaldeído. O acetaldeído produzido aqui 
nos hepatócitos, ou o que chegou nos hepatócitos pode aumentar a 
atividade plasmática da GAMA-GT. 
Onde está a GAMA-GT? Ela está também aderida aqui a membrana 
dos hepatócitos, fazendo interface com os canalículos. Diferente da alpidea (fosfatase alcalina) ela vai fazer 
transporte de aminoácidos. Quando o acetaldeído impede lá que haja agregação de aminoácidos ela começa a 
extravasar dos hepatócitos. 
Então hoje a gente tem trabalhos que mostram que a cinética dela é determinada pelo uso do álcool. Ela se tornou 
um marcador de saúde ocupacional. (esse valor de referência está errado, acho que é de 40 a 60). Um paciente que 
tem um valor normal, ingeriu álcool... ele vai subir nas últimas 24h após a ingesta de álcool para 120, vai aumentar 
em 100%. 48h ele vai reduzir 50% e assim consequentemente. Então isolada ela representa uma cinética 
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determinada pelo uso do etanol, da metabolização do etanol combinada com a alpidea (fosfatase alcalina) é o 
diagnóstico diferencial de colestase, então tem que prestar atenção nisso. 
RESPOSTA DA PERGUNTA: A FA serve para fratura! Só as duas juntas é que determinam colestase. 
Então esse mecanismo aqui vai ser capaz e ativar a gama glutamil transferase (GGT), 
esse mecanismo que a gente mostrou antes. 
Uma coisa interessante de quando a gente fala da relação do álcool ser uma caloria 
vazia e começar a fazer esse tipo de dano como a liberação de ác. acético pq a GGT 
está sendo liberada aqui? Ela faz transporte de aminoácido, está tentando usar o 
aminoácido para alguma coisa, mas não está conseguindo, nem para síntese 
proteica e nem ara energia hepática. Então o que acontece? A gente até tem a 
possibilidade de elevar moléculas de fonte de energia para o ciclo de Krebs. Só que 
o ciclo de Krebs ele precisa de NAD oxidase, NAD sem hidrogênio, nessa etapa, 
nessa e nessa. 
O que aconteceu com a atividade do álcool desidrogenase? Da aldeído 
desidrogenase? Reduziu o NAD. Então vc tem moléculas que poderiam ser usadas 
como fonte de energia no fígado, mas vc tem o que a gente chama de PARADA DO CICLO DE KREBS, porque vc não 
tem NAD para ser reduzido. E o qual o objetivo desse ciclo? Reduzir NAD e FAD, ele 
não produz ATP. Então vc não tem como produzir ATP na cadeia respiratória, por 
isso que o fígado começa a ter um mecanismo todo de modular a hipoglicemia. 
Pq um pct em uso de álcool se ele ingerir carboidrato ele vai ter hiperglicemia e se 
ele não ingerir carboidratos ele vai er hipoglicemia? O álcool pode dar hiper na 
presença de carboidrato pq vai impedir que a glicose seja usada no ciclo de Krebs. 
Vai sobrar glicose, mas se vc n está ingerindo glicose, vc tbm não está produzindo 
ATP, então vc vai ficar com déficit energético. 
ALUNO: Oh professora, pq quando a pessoa está bêbada manda dar glicose? Vai dar 
glicose pq vc está sem a capacidade de realizar o ciclo de Krebs para produzir ATP. 
Aí vc vai entrar em hipoglicemia. Vc vai ter dificuldade para utilizar a glicose para 
produzir ATP no ciclo de Krebs no fígado. Só que quem vai sentir com isso? As 
outras células também que não tem o NAD reduzido aqui e que precisam de glicose, 
como o tecido nervoso. Então quando o álcool leva a um estado de inconsciência 
somada a hipoglicemia precisa administrar glicose venosa, não pode ser nem oral, pq se for oral vc vai secretar mais 
insulina e vai tentar consumir rápido aquela glicose. Pq o que vc quer é manter a glicose no plasma, fazer uma 
hiperglicemia para tentar chegar a uma normalidade, por isso que injeta glicose. Tem que ser venosa. Sempre que a 
gente tenta reestabelecer tem que ser venosa. 
 T
RA
NS
AM
INA
SES 
 
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Transaminases são as reações utilizadas pelas enzimas AST e ALT que vão fazer reações de transaminação. 
Quando a gente a AST e a ALT a gente tem: 
 ALT 100% no citosol 
 AST ela está 30% na mitocôndria e 70% no citosol 
 ALT = TGP 
 AST = TGO. 
Existe na literatura, bem determinado um coeficiente que é chamado de coeficiente de RITZ. O coeficiente de Ritz 
ele diz que ALT/AST em um paciente normal, tem que dar até 1,1 ou pode arredondar para 1,0. Ou seja, o valor 
plasmático vai ser em torno de 40 ui/L. 40/40 vai dar essa relação do coeficiente de RITZ de 1,0. 
 Toda vez que a gente tiver inversão do coeficiente de RITZ, seja para maior, ou seja eu tenho mais ALT do 
que AST eu tenho um componente > 1.1, eu tenho um componente que em geral é inflamatório. 
 Quando ele dá <1.1 significa que TGO>TGP e aí eu tenho um componente de origem tóxica. Pq que eu 
posso afirmar isso? Pq como um percentual relevante de AST está sequestrado dentro da mitocôndria que é 
uma organela que tem um sistema duplo de membrana impermeável, eu não tenho como ter 
extravasamento desses 30% se não tiver lesão mitocondrial, lesão oxidativa. 
 
o Agora o ALT, eu posso ter extravasamento ou toda vez que ALT estiver aqui no sangue significa que 
essa célula está lesada? Não! Pode ser que tenha muito nitrogênio, já que elas participam 
fisiologicamente do metabolismo de nitrogênio para sintetizar ureia e pode ser que esteja irregular 
esse metabolismo e aí a saturação das enzimas ou um aumento da permeabilidade da membrana 
por uma inflamação liberou essas enzimas para o plasma. Não significa que lesou, certo? Encontrar 
uma enzima fisiológica no sangue não é sinônimo de lesão, por isso que nem todos os exames 
substitui uma imagem, uma biópsia, para determinar grau de extensão de lesão. 
o Eu posso determinar grau de extensão de lesão com a TGO, com a TGP eu não posso,porque a TGO 
tem o percentual relevante dentro de uma estrutura celular impermeável, que é a mitocôndria. 
ALUNA: A degradação de qual das duas é mais rápida? TGO ou TGP? R: acho que a cinética delas é bem semelhante. 
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UMA COISA TAMBÉM IMPORTANTE QUE EU VOU 
PERGUNTAR NA PROVA é que essas enzimas... então 
oh a TGO vai participar mais da relação da 
transferência de grupamentos aminas de qualquer 
aminoácido para o alfa-cetoglutarato sintetizando o 
glutamato, enquanto que a ALT vai participar mais da 
relação do oxaloacetato com qualquer aminoácido 
sintetizando aspartato (não botou no slide), que são 
os dois aminoácidos que vão participar lá do ciclo da 
ureia. 
 
Uma importância é que sendo ALT ou AST essa enzima vai 
precisar de um cofator essencial que é o piridoxal fosfato que é 
um metabólico ativo da vitamina B6. Uma das primeiras 
depleções de armazenamento que um doente hepático tem são 
das vitaminas do complexo B. 
Então cai a atividade citoplasmática dessas enzimas, a atividade 
fisiológica delas. Elas estão aqui dentro dos hepatócitos, mas elas 
não estão conseguindo fazer a sua reação. Se elas não conseguem fazer a reação pela ausência do cofator o que vai 
acontecer? Amônia! O paciente de vcs tem aumento de amônia. Vai fazer encefalopatia, vai fazer um hálito ruim, 
vai fazer confusão metal, toda a fisiopatologia da encefalopatia. Pq? Porque eu tenho aminotransferase, se eu tiver 
um fígado ainda íntegro, mas eu posso começar a perder o cofator. Um negócio bem legal... 
ALUNA: oh prof mas esse cofator é produzido pelo fígado? R: a vitamina B6 a gente armazena no fígado, a gente tira 
da dieta. ALUNA: blz, que vc não armazene, mas se tiver uma dieta que provenha a vit B6 isso vai compensar. R: Vai 
compensar, que é beber uma vitamina do complexo B, por exemplo... vc vai ter um fator compensatório, pq o 
problema é na diminuição da absorção e do armazenamento dela. 
Um negócio legal para gente falar de TGO e TGP é assim: quando a gente um paciente por exemplo, na fila de 
transplante hepático... não sei se vcs sabem como funciona. Tem as filas estaduais, regionais e nacionais. 
 Um pct com a transaminase até 1000, 2000 ele ainda fica nas filas municipais. O pct que passa para uma 
transaminase para acima de 2000, 2500 se eu não me engano, ele passa para a fila regional. 
 Quando um pct vai para transaminase acima de 5000 ele passa a compor na ordem lá a fila nacional, por 
exemplo ele é o centésimo da fila nacional. 
 Quando esse pct que foi colocado na fila nacional, as suas transaminases caem de 5000 ele vai para os 10 
primeiros da fila ou o primeiro. 
O primeiro órgão que aparecer no Brasil, ou nacional entre vivo ou morto, é dele. Pq isso? Pq a gente sabe pela 
literatura que a concentração dessas enzimas somando o número de hepatócitos de um indivíduo adulto dá em 
torno de 5000, se ela começou a cair, o que significa? Que ela não está mais tendo hepatócito. Quando ela cai para 
1000 depois de ter chegado a 5000, esse paciente passa a ser prioridade nacional. Isso é bem interessante pq vai 
demonstrar que houve uma substituição do parênquima pelas células estrelares, que são as células que vão 
dominar aí na cirrose e fibrose. 
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Aqui está só falando as 
coisas das enzimas, 
valores de 
referências... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 RELAÇÃO AST/ALT 
Ahh outra coisa! Elas não representam absolutamente nada 
menor que 3 vezes acima do maior valor de referencia. TGO 
e TGP podem flutuar até 140, 150 e isso NÃO REPRESENTA 
ABSOLUTAMENTE NADA! Valor de referência é 50 e 46. Não representa nada até 150, 140, nada! Pode ser alguma 
coisa que vc comeu, ou um medicamento que vc tomou, pode ser qualquer coisa. Aqui só está falando dessa relação 
de 1000 e de 300. 
Isso aqui é a última coisa que eu quero chamar atenção, que é dessa relação de ajudar a determinar estágios de 
cronicidade inflamatória e cronicidade tóxica, e 
doença aguda inflamatória e doença aguda 
crônica. A relação entre elas também determinada 
por Ritz ajuda nisso. 
 Quando ALT > AST (5 vezes a diferença de 
um para o outro) por exemplo, ALT de 300 
e AST de 60, isso pode determinar uma 
condição crônica inflamatória, várias 
condições. 
 Quando ALT >AST (com a diferença entre 
elas de 20) por exemplo uma está de 1000 
e a outra 50, eu tenho uma colestase, uma 
coleção, uma lesão inflamatória 
agudizante. 
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 O contrário é verdadeiro. Quando a gente vir AST>ALT numa situação de diferença entre elas de 5 vezes, eu 
tenho uma causa crônica de doença tóxica, de toxicidade, o álcool por exemplo. 
 Quando eu tenho uma diferente da outra por aumento de 20 vezes, é grave, e se for hepático pode ser uma 
hepatite fulminante grave, um caso aí de excesso de medicação e tem rabdomiólise pq a gente tbm TGO nas 
células musculares. 
Tanto que até a década de 80, 90 era usada como um marcador cardíaco de infarto, só que só vai subir depois de 
umas 6 a 12h do infarto, então se vcs forem trabalhar lá no cabrobó e demorar mais de 6h para a ambulância chegar 
lá em feira de Santana, vc deixa o pct lá e dosa o TGO e faz todo o protocolo primário antes de mandar o pct 
embora, se lá só puder fazer TGO, que em qualquer lugar faz. 
 
CASOS CLÍNICOS 
INTERPRETAÇÃO CASO 1: UM CASO DE 
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA (DIRETA <50 % de 
bilirrubina total) 3 vezes com elevação de AST, 
albumina REDUZIDA. E AUMENTO PT e INR 
sugestivos de uma doença hepática crônica. 
 
 
 
 
 
 
 COMENTÁRIO: Ele tem uma hiperbilirrubinemia quando ele tem uma total se 5, onde ele deveria estar 
até 1 com uma direta de 2.24. Quem é a causa prioritária do aumento? A indireta. Então ele tem uma 
hiperbilirrubinemia indireta. Vai embora o seu problema da anemia hemolítica, eu não quero vc aqui? Não! 
Eu preciso olhar para os outros marcadores. Ai a gente vai olhar aqui oh AST e ALT, tem uma diferença aqui 
de 3 vezes entre elas. Acima de 3X a diferença entre elas.... O AUMENTO DE 3X DE UMA COM A OUTRA, NÃO 
TEM PROBLEMA, MAS QUANDO UMA AUMENTA EM RELAÇÃO A OUTRA É RITZ E A RELAÇÃO VAI DAR 
SUPERNEGATIVO, tenho um problema tóxico aqui. A gente vai confirmando aqui oh! Olhe a proteína total 
7.2, está normal? Está! Vai de 6 a 8, mas olhe a albumina, está baixa, bem baixa, depleção moderada a 
grave. Quando a gente vai olhar para o tempo de protrombina desse paciente oh sumiu aqui e olha o RNI 
dele aqui embaixo de 1.8 o RNI não pode, é de 1. Então esse paciente tem redução da capacidade de síntese, 
ele tem transporte comprometido e ele tem uma lesão tóxica mais uma hiperbilirrubinemia indireta que eu 
já posso afirmar de cara por esses exames. Ele tem uma doença hepática que pode ser uma doença crônica, 
pq não tem um aumento grande entre as duas, não é acima de 20, está menor de 5 a diferença entre elas, 
então é crônico, mas provavelmente de origem tóxica. 
 
 
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INTERPRETAÇÃO CASO 2: UM CASO DE HIPERBILIRRUBINEMIA 
DIRETA com AST elevada suave e AST / ALT ~ 3: 1 e GGT 
AUMENTADA sugestivas de hepatopatia ALCOLICA com a 
atividade em andamento. AG REVERSÃO sugestivo de doença 
hepática crônica. As enzimas fígado não são MUITO elevados 
quando o fígado já passou por cirrose. 
 
 
 
Aqui bilirrubina total de 38 olha que bonitinho, BD de 31, como a gente lê isso aqui? A Total está 
aumentada às custas da direta. A gente vai olhar AST e ALT aqui, tem alteração no coeficiente de RITZ apesar 
delas estarem dentro do valor de referência. Estão percebendo isso? Ambas aumentando em conjunto só é 
relevante se elas estiverem aumentadas >3X, mas a diferença entre elas dentro do valor de referência, como 
é que essa daqui que é retida 30% está maior que aoutra? A gente vai olhar o resto... proteína semelhante a 
anterior com depleção grave de albumina. De novo tempo de protrombina alterado. Paciente em consumo 
de álcool 3 dias antes da admissão, foi o que ele contou. Então hiperbilirrubinemia direta com AST elevada 
suave, a relação AST/ALT de 3 para 1, então a relação entre elas é uma coisa, a relação aumentada é outra, 
isso tem que ficar bem claro na cabeça de vocês para sempre. 
o TGO e TGP- AMBAS AUMENTADAS  NÃO SIGNIFICA NADA 
o TGO e TGP- A DIFERENÇA ENTRE ELAS AUMENTADA É QUE TEM RELAÇÃO PATOLÓGICA. 
 
ESTUDO: Metabolismo do álcool pelo Marks, e marcadores vou dar um cap. Sistema hepato biliar.