Pré-Natal de Baixo Risco

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Esses objetivos de acompanhamento pré-natal
asseguraram o desenvolvimento da gestação,
permitindo o parto de um recém-nascido
saudável, sem impacto para a saúde materna,
inclusive quando se aborda aspectos
psicossociais e as atividades educativas e
preventivas.
 As consultas deverão ser mensais até a 28ª
semana, quinzenais entre 28 e 36 semanas e
semanais no termo. Não existe alta do pré-natal.
O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6
(seis), com acompanhamento intercalado entre
médico e enfermeiro.
1º TRIMESTRE: Anamnese, Exame Físico, Exames Complementares, Prescrição de
medicamentos, Orientações, Achados e Condutas.
Orientar os hábitos de vida (higiene pré-
natal)
Assistir psicologicamente a gestante
Preparar a gestante para a maternidade:
instruí-la sobre o parto (parto humanizado),
dando-lhe noções de puericultura
Evitar o uso de medicação e de medidas
potencialmente prejudiciais ao feto (p. ex.,
teratogênese)
Tratar os pequenos distúrbios da gravidez
Realizar a prevenção, o diagnóstico e o
tratamento das doenças próprias da
gravidez ou nela intercorrentes.
Objetivos básicos da assistência pré-natal:
Pré- Natal de Baixo Risco
Introdução
ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
1. ANAMNESE
 Na primeira consulta, deve-se pesquisar os
aspectos socioepidemiológicos, os
antecedentes familiares, os antecedentes
pessoais gerais, ginecológicos e obstétricos,
além da situação da gravidez atual.
data precisa da última menstruação;
 regularidade dos ciclos;
uso de anticoncepcionais; 
paridade; 
intercorrências clínicas, obstétricas e
cirúrgicas;
detalhes de gestações prévias;
uso de tabaco, álcool ou outras drogas lícitas
ou ilícitas;
história infecciosa prévia;
vacinações prévias
uso de medicações;
história prévia de doença sexualmente
transmissível;
exposição ambiental ou ocupacional de
risco;
reações alérgicas;
história pessoal ou familiar de doenças
hereditárias/malformações;
gemelaridade anterior;
fatores socioeconômicos;
atividade sexual
 Os principais componentes podem ser assim
listados: 
 Na pesquisa de sintomas relacionados à
gravidez também deverá ser questionada a
existência de náuseas, vômitos, dor abdominal,
constipação, cefaleia, síncope, sangramento ou
corrimento vaginal, disúria, polaciúria e edemas. 
 As anotações deverão ser realizadas tanto no
prontuário da unidade (Ficha Clínica de
PréNatal) quanto no Cartão da Gestante. 
2. EXAME FÍSICO
 No exame físico, os mais importantes
componentes que precisam ser incluídos na
primeira visita pré-natal são os seguintes: peso,
altura, pressão arterial, avaliação de mucosas, da
tireoide, das mamas, dos pulmões, do coração,
do abdome e das extremidades.
Lorena Lima, M7
Exame físico geral:
- Inspeção da pele e das mucosas; 
- Sinais vitais: aferição do pulso, frequência
cardíaca, frequência respiratória, temperatura
axilar;
- Palpação da tireoide , região cervical,
supraclavicular e axilar (pesquisa de nódulos ou
outras anormalidades); 
- Ausculta cardiopulmonar; 
- Exame do abdome;
- Exame dos membros inferiores;
- Determinação do peso; 
- Determinação da altura; 
- Cálculo do IMC; 
- Avaliação do estado nutricional e do ganho de
peso gestacional; 
- Medida da pressão arterial;
- Pesquisa de edema (membros, face, região
sacra, tronco)
1º TRIMESTRE: Anamnese, Exame Físico, Exames Complementares, Orientações,
Prescrição de medicamentos, Achados e Condutas.
 No exame ginecológico/obstétrico, deve-se
avaliar a genitália externa, a vagina, o colo uterino
e, no toque bidigital, o útero e os anexos. Após a
12ª semana, deve-se medir a altura do fundo
uterino no abdome. A ausculta fetal será possível
após a 10ª-12ª semana, com o sonar-doppler.
 Nas visitas subsequentes, torna-se obrigatório
medir a altura uterina, pesar a paciente, mensurar
a pressão arterial, verificar a presença de anemia
de mucosas, a existência de edemas e auscultar
os batimentos cardíacos fetais.
Pré- Natal de Baixo Risco
Exame físico específico (gineco-obstétrico): 
- Palpação obstétrica;
- Medida e avaliação da altura uterina; 
- Ausculta dos batimentos cardiofetais; 
- Registro dos movimentos fetais; 
- Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess); 
- Exame clínico das mamas;
-Exame ginecológico ( inspeção dos genitais
externos, exame especular, coleta de material
para exame colpocitopatológico, toque vaginal).
Hemograma; 
Tipagem sanguínea e fator Rh; 
Coombs indireto (se for Rh negativo); 
Glicemia de jejum;
Teste rápido de triagem para sífilis e/ou
VDRL/RPR;
Teste rápido diagnóstico anti-HIV;
Anti-HIV;
Toxoplasmose IgM e IgG;
Sorologia para hepatite B (HbsAg);
Exame de urina e urocultura;
Ultrassonografia obstétrica (não é
obrigatório), com a função de verificar a
idade gestacional; 
Citopatológico de colo de útero (se
necessário); Exame da secreção vaginal (se
houver indicação clínica);
Parasitológico de fezes (se houver indicação
clínica);
Eletroforese de hemoglobina (se a gestante
for negra, tiver antecedentes familiares de
anemia falciforme ou apresentar história de
anemia crônica).
 Devem ser solicitados na primeira consulta os
seguintes exames complementares:
*À conta da hemodiluição fisiológica da gravidez,
os níveis de hemoglobina que configuram a
anemia são bem mais baixos que os existentes
fora da gestação. Assim, os níveis mínimos
normais de hemoglobina na gestação definidos
pelo Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists (RCOG, 2015) são os valores de
11 g/dℓ no 1o trimestre, 10,5 g/dℓ no 2o e no 3o
trimestre e 10 g/dℓ no pós-parto.
3. EXAMES COMPLEMENTARES
Lorena Lima, M7
1º TRIMESTRE: Anamnese, Exame Físico, Exames Complementares, Prescrição de
medicamentos, Orientações, Achados e Condutas.
Pré- Natal de Baixo Risco
 Na gravidez normal, a mulher precisa de 1.000
mg de ferro para suprir as necessidades
maternas e fetais. O aumento da massa
eritrocitária de cerca de 450 mℓ solicita 500 mg
de ferro; o feto requer outros 300 mg. A
quantidade de ferro na dieta e as reservas
maternas não são suficientes para as
necessidades da gravidez, a suplementação
diária de ferro elementar deverá ser de 60 mg.
 A dose de ferro elementar recomendada pela
OMS (2007) é de 60 mg/dia, e pelo IOM (2001) é
de 45 mg/dia, pois quantidades superiores
podem causar efeitos colaterais gastrintestinais
(pirose e constipação intestinal).
 Mulheres em idade fértil devem ter aporte
diário de 150 mg de iodo, assim como durante o
período da gravidez e no pós-parto. As
vitaminas pré-natais com 150 a 200 μg de iodo
estão indicadas em tomadas diárias;
 O Institute of Medicine (IOM, 2011) dos EUA
recomenda a dose diária de 600 UI de vitamina
D e de 1.000 mg de cálcio para grávidas e
lactantes. A relação entre a deficiência grave de
vitamina D na gravidez e o raquitismo congênito
é bastante conhecida
Deve-se orientar a gestante sobre a
alimentação e o acompanhamento do ganho
de peso gestacional;
Deve-se incentivar o aleitamento materno
exclusivo até os seis meses;
Deve-se fornecer todas as informações
necessárias e respostas às indagações da
mulher, de seu companheiro e da família;
Deve-se prescrever suplementação de
sulfato ferroso (40mg de ferro
elementar/dia) e ácido fólico (5mg/dia) para
profilaxia da anemia;
 Deve-se orientar a gestante sobre os sinais
de risco e a necessidade de assistência em
cada caso;
Deve-se referenciar a gestante para
atendimento odontológico;
Deve-se encaminhar a gestante para
imunização antitetânica (vacina dupla viral),
quando a paciente não estiver imunizada;
Deve-se agendar consultas subsequentes.
4. ORIENTAÇÕES 5. PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS
Lorena Lima, M7
1º TRIMESTRE: Anamnese, Exame Físico, Exames Complementares, Prescrição de
medicamentos, Orientações, Achados e Condutas.
Pré- Natal de Baixo Risco
Náuseas: Um achado muito comum na
gravidez, tem a terapia farmacológica de
primeira linha na combinação de doxilamina
(10 mg) e piridoxina (10 mg). Oriente a
gestante a: (i) consumir uma dieta
fracionada (6 refeições leves ao dia); 
 Durante a gravidez são foram referidos
pequenos distúrbios decorrentes de
modificações fisiológicasdo organismo materno.
Grande parte deles não necessita de
tratamento, apenas esclarecimento à paciente,
que, a princípio, não costuma compreender a
ausência de gravidade.
 Tem sido estimado que cerca da metade de
todos os defeitos congênitos pode ser evitada
se mulheres em idade de gravidez consumirem
quantidade adequada de ácido fólico , seja pela
ingesta de alimentos fortificados com a
substância ou pela suplementação com
multivitaminas.
 Os defeitos do tubo neural (DTN) são anomalias
congênitas graves decorrentes da falta de
fechamento do tubo neural da 3 a à 4 a semana
após a concepção. A taxa de recorrência de
DTN é reduzida de 3,5% em mulheres não
suplementadas com ácido fólico para 1%
naquelas em que o suplemento é administrado
na dose de 4 mg/dia antes da gravidez e nas
suas primeiras 6 semanas. (alimentos ricos em
ácido fólico: grãos fortificados, espinafre,
lentilha, ervilha, aspargo, brócolis, milho, laranja).
*Orienta-se que a ingestão de ferro seja
realizada uma hora antes das refeições. A
suplementação de ferro deve ser mantida no
pós-parto e no pós-aborto por 3 meses;
 Durante a gravidez, especialmente no 1º 
 trimestre, é prudente evitar qualquer
medicamento, a menos que haja indicação
absoluta para a sua administração !!!
6. ACHADOS E CONDUTAS
Pirose: Na maioria dos casos, os sintomas
são leves e aliviados por dieta fracionada e
com pequenos volumes, evitando-se a
ingesta de alimentos gordurosos, café, chá,
mate, além do fumo. Medidas posturais
indicadas são: evitar o decúbito horizontal
logo após as refeições e a curvatura do
tronco para frente quando sentada. O
hidróxido de alumínio ou magnésio, isolados
ou combinados, são os indicados. Não se
administra o bicarbonato de sódio.
Sialorreia: No início da gravidez, a salivação
excessiva pode ser um incômodo,
especialmente quando associada a náuseas.
Oriente dieta semelhante à indicada para
náusea e vômitos; a gestante deve deglutir a
saliva e tomar líquidos em abundância
(especialmente em épocas de calor).
Constipação Intestinal: Oriente dieta rica
em resíduos: frutas cítricas, verduras,
mamão, ameixas e cereais integrais.
Recomenda-se que a gestante aumente a
ingestão de líquidos e evite alimentos de alta
fermentação, tais como repolho, couve, ovo,
feijão, leite e açúcar;
Edema: Durante a gravidez, é importante
diferenciar o edema generalizado do
gravitacional. O edema gravitacional está
limitado aos tornozelos decorre do aumento
de pressão nos capilares dos membros
inferiores. O edema generalizado, anunciado
por súbito aumento de peso, engrossamento
dos dedos, face vultosa e deposição de água 
(ii) evitar frituras, gorduras e alimentos com
cheiros fortes ou desagradáveis; (iii) evitar
líquidos durante as refeições, dando preferência
à sua ingestão nos intervalos; (iv) ingerir
alimentos sólidos antes de se levantar pela
manhã, como bolacha de água e sal; (v) ingerir
alimentos gelados;
Lorena Lima, M7
1º TRIMESTRE: Anamnese, Exame Físico, Exames Complementares, Prescrição de
medicamentos, Orientações, Achados e Condutas.
Pré- Natal de Baixo Risco
Tdap (tríplice bacteriana acelular – tétano,
difteria, pertussis): Uma recomendação
recente aponta que a janela ótima para
atingir o maior nível de anticorpos pertussis
para proteger o bebê parece ser administrar
a vacina entre 27 e 36 semanas da gestação
(ACOG, 2017).
 As vacinas obrigatórias na gravidez são:
Sintomas urinários: A frequência e a
urgência são comuns no início e no fim da
gestação. Os fatores relacionados são: no 1o
trimestre, a pressão exercida pelo útero
gestante, em anteflexão exagerada, sobre a
bexiga; Mesmo sendo incômodo o aumento
do número de micções, é de extrema
importância incentivar a ingestão hídrica
adequada.
Leucorreia: Durante a gestação, é comum o
aumento da secreção vaginal (produção
exacerbada de muco cervical, maior
descamação do epitélio e transudação
elevada pelo incremento da vascularização);
trata-se de um corrimento branco, leitoso e
não produz irritação. Diante das
modificações na acidez vaginal ocorridas na
gravidez, é muito frequente a inflamação por
cândida.
Cloasma gravídico: São manchas escuras no
rosto. Explique que é uma ocorrência
comum na gravidez e que costuma diminuir
ou desaparecer, em tempo variável, após o
parto; Recomenda-se que a gestante não
exponha o próprio rosto diretamente ao sol
e que use protetor solar.
na metade superior do corpo, é visto em 25 a
30% das gestantes.
Outras afecções comuns são: varizes,
hemorroidas, tonturas, cãibras, fadiga, lombalgia,
estrias.
Gripe trivalente: Para 2017, segundo o
Ministério da Saúde do Brasil, a vacina
trivalente é composta pelo vírus da influenza
A – H1N1 – e os sazonais da influenza A
(H3N2) e da influenza B. Deve ser
administrada no período sazonal (CDC,
2015), que é entre março e junho no Brasil.
COVID
Hepatite B: devem ser vacinadas na gravidez
(3 doses) (CDC, 2014/2015)
As vacinas de sarampo, caxumba, rubéola e
varicela, contraindicadas na gravidez,
poderão ser administradas no pós-parto
(CDC, 2014/2015).
VACINAÇÃO
IG e DPP
Para mulheres de ciclo menstrual regular, a
Idade Gestacional pode ser determinada de
duas formas:
-Calendáro: some os dias entre a última
menstruação até a data da consulta e divida por
7 para ter o resultado em semanas.
-Disco: coloque a seta sobre o dia e mês da
última menstruação e veja a indicação.
Para mulheres que não tem certeza da DUM,
mas sabem se foi no início, meio ou final de
determinado mês, pode-se usar a aproximação
dos dias 5, 15 e 25. 
Já para mulheres que não sabem a DUM, utilizará
uma aproximação maior, baseando-se na altura
uterina e início dos movimentos fetais.
Mas recomenda-se antecipar a ultrassonografia
para visualização e medida do saco gestacional
que dará também uma IG.
A data provável do parto (DPP), considera-se a
gestação normal de 280 dias ou 40 semanas, a
partir da DUM. Existe também a Regra de 
 Naegele, usando a data da DU/M soma se 7 dias
ao dia da DUM e subtrai 6 meses (abril a dez) ou
9 meses (jan a março), caso o número de dias
ultrapasse o que tem no mês soma-se ao mês
seguinte.
Lorena Lima, M7
2º e 3º TRIMESTRE: Consultas especiais, Condutas e
Achados.
Pré- Natal de Baixo Risco
20 a 24 semanas: USG Transvaginal
Morfológica, para investigar as estruturas
fetais, localizar a placenta e o cordão
umbilical; avaliar as artérias uterinas com
Doppler e medir a Circunferência Abdominal
(CA) para identificar o Crescimento
Intrauterino Restrito (CIR) placentário
precoce; Também recomenda-se a
mensuração do colo uterino pela USG para
predizer o parto pré-termo.
24 a 28 semanas: Teste oral de tolerância a
glicose de 75g (TOTG-75) para diagnóstico
da Diabetes Mellitus Gestacional (DMG).
26 a 32 semanas: A grávida deve ser
conscientizada do movimento fetal.
28 semanas: Repetir a dosagem de
hemoglobina e administrar a primeira dose
de Imunoglobulina anti-D para mulheres Rh-
não sensibilizadas com feto Rh+ ; Repetir o
VLDR (sífilis).
32 a 36 semanas: medir a CA para prevenir a
CIR placentária tardia.
35 a 37 semanas: Cultura vaginorretal para
estreptococos B.
36 semanas: Determinar a posição fetal
41 semanas: Propor o deslocamento das
membranas e o parto induzido.
De acordo com o MS, as consultas a seguir
devem ser realizadas dentro desse intervalo de
semanas:
Gripe trivalente: Para 2017, segundo o
Ministério da Saúde do Brasil, a vacina
trivalente é composta pelo vírus da influenza
A – H1N1 – e os sazonais da influenza A
(H3N2) e da influenza B. Deve ser
administrada no período sazonal (CDC,
2015), que é entre março e junho no Brasil.
Mulheres com risco para hepatite B devem
ser vacinadas na gravidez (3 doses) (CDC,
2014/2015)
As vacinas de sarampo, caxumba, rubéola e
varicela, contraindicadas na gravidez,
poderão ser administradas no pós-parto
(CDC, 2014/2015).
CONSULTAS ESPECIAIS
Lorena Lima, M7