AULA 9 - Pré-natal de baixo risco na APS

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IESC IV Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/4º Período 
 A assistência pré-natal é considerada uma área da medicina 
preventiva que objetiva promover para a mulher grávida 
condições de saúde e bem-estar durante todo o período 
gravídico, culminando com assistência ao parto adequada e 
menores índices de morbidade e mortalidade materno-fetal. 
 O pré-natal tem como objetivo 
promover e manter o bem-estar 
físico e emocional ao longo da 
gestação, parto e nascimento, 
além de trazer informação e 
orientação sobre a evolução da 
gestação e do trabalho de parto para a parturiente. 
 É um dos indicadores de saúde relacionados à mãe e ao 
bebê que tem o potencial de diminuir as principais causas 
de mortalidade materna e neonatal. 
 Aproveita-se o pré-natal para identificar e tratar doenças pré-
existentes da gestante. 
 Dessa forma, os objetivos básicos da assistência pré-natal são: 
 Orientar os hábitos de vida (higiene pré-natal); 
 Assistir psicologicamente a gestante; 
 Preparar a gestante para a maternidade: instruí-la sobre 
o parto (parto humanizado), dando-lhe noções de 
puericultura; 
 Evitar o uso de medicação e de medidas potencialmente 
prejudiciais ao feto (teratogênese); 
 Tratar os pequenos distúrbios da gravidez; 
 Realizar a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das 
doenças próprias da gravidez ou nela intercorrentes. 
 CONSULTAS PRÉ-NATAIS 
 PRIMEIRA CONSULTA: A consulta deve ocorrer no 1º trimestre, 
e devido a grande quantidade de informações, pode ser 
necessária uma 2ª consulta inicial. Assim, na 1ª consulta pré-
natal, é necessário considerar: 
 A DUM (data da última menstruação), para o cálculo da 
idade da gravidez (ou idade gestacional = IG) e da época 
provável do parto; 
 Utilizamos a regra de Naegele, que é uma forma 
padronizada de calcular a data provável do parto (DPP) 
de uma gestante, subtraindo três meses ou somando 
9 meses de janeiro, fevereiro ou março e adicionando 
sete dias à data da última menstruação (DUM). 
 
 
 
 
 
 
 O resultado é de aproximadamente 280 dias (40 
semanas) após o último período menstrual. 
 Ultrassonografia de 1º trimestre (11 a 13 semanas – época 
ideal: 12 semanas). 
 Pode ser transvaginal ou transabdominal; 
 Atualmente, costuma ser oferecido o Modelo Piramidal 
de assistência pré-natal como o mais importante da 
gravidez, pois certifica ou corrige a idade menstrual 
(datação), diagnostica gravidez gemelar, identifica 
algumas malformações (anencefalia, onfalocele, 
megabexiga), rastreia aneuploidias (translucência nucal 
[TN]), prediz toxemia e parto pré-termo. 
 A datação ultrassonográfica é mais precisa entre 7 e 
12 semanas de gestação. Se a datação da DUM for 
compatível com a datação ultrassonográfica, dentro 
do limite estabelecido de acurácia para 
ultrassonografia, a data provável é baseada na DUM. 
 Teste pré-natal não invasivo (NIPT): realizado a partir de 9 
semanas de gestação, rastreia aneuploidias e determina o 
sexo, o Rh fetal e a presença de antígeno plaquetário 
humano; 
 Peso e pressão arterial; 
 Ausculta fetal: com o sonar Doppler, positiva entre 10 e 12 
semanas e com o estetoscópio de Pinard com 20 semanas; 
 Variam de 120 a 160 bpm e devem ser diferentes do 
pulso materno. 
 Movimentos fetais: são observados aproximadamente com 
19 a 20 semanas, sendo notados pela mãe 
aproximadamente nesse período na 1ª gravidez e duas 
semanas mais cedo em gestações seguintes. 
 Exames complementares essenciais: 
 Urina (EAS) e cultura para rastrear bacteriúria 
assintomática; 
 Grupo sanguíneo e fator Rh (identificar a mulher Rh-
negativo); 
 Hemograma completo (rastrear anemia) = os níveis 
mínimos normais de hemoglobina na gestação são os 
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valores de 11 g/dℓ no 1o trimestre, 10,5 g/dℓ no 2o 
e no 3o trimestre e 10 g/dℓ no pós-parto; 
 Glicemia de jejum; 
 Reações sorológicas: sífilis (VDRL), toxoplasmose, HIV, 
hepatite B (HBsAg), a sorologia para rubéola não é mais 
obrigatória no pré-natal (MS, 2011); 
 Rastreamento de clamídia e gonococo; 
 Citologia cervicovaginal; 
 Identificação da mulher que necessita de cuidados 
adicionais; 
 Exame das mamas visando à promoção do aleitamento não 
está mais indicado na gravidez. 
 Feito o exame inicial, a gestante irá retornar após 1 semana, 
com as análises clínicas solicitadas, quando será prescrita a 
medicação e instruções da dieta a ser seguida. 
 CONSULTAS SUBSEQUENTES: serão mensais até 32 semanas, 
quinzenais de 32 a 36 semanas e semanais de 36 até o parto. 
 A cada consulta, serão avaliados: peso, PA, BCF e fundo do 
útero. 
 CONSULTAS ESPECIAIS: 
 20 a 24 semanas: ultrassonografia transabdominal 
morfológica, para avaliar as estruturas fetais, localizar a 
placenta e o cordão umbilical; avaliar o Doppler das artérias 
uterinas e medir a circunferência abdominal (CA) para 
identificar o crescimento intrauterino restrito (CIR) 
placentário precoce. 
 Aconselha-se, nessa oportunidade, a mensuração do 
colo uterino por ultrassonografia transvaginal, visando 
à predição do parto pré-termo 
 24 a 28 semanas: teste oral de tolerância à glicose de 75 
g de dextrosol, para o diagnóstico de diabetes melito 
gestacional (DMG). 
 26 a 32 semanas: a grávida deve ser conscientizada do 
significado do movimento fetal = mexer 3x ao dia (manhã, 
tarde e noite). 
 28 semanas: repetir a dosagem da hemoglobina e 
administrar a primeira dose de imunoglobulina anti-D para 
mulheres Rh-negativo não sensibilizadas com fetos Rh-
positivo pelo NIPT; repetir o VDRL (sífilis). 
 32 a 36 semanas: medir a circunferência abdominal 
(rastrear o crescimento intrauterino restrito placentário 
tardio). 
 35 a 37 semanas: cultura vaginorretal para estreptococo 
do grupo B (GBS) = consiste na obtenção de material da 
vagina e do ânus com uma espécie de cotonete para 
pesquisar a presença do Estreptococos do grupo B = 
“exame do cotonete”. 
 36 semanas: determinar a posição fetal; para fetos em 
apresentação pélvica (confirmada pela ultrassonografia), 
oferecer a versão externa. 
 41 semanas: propor o descolamento das membranas e a 
indução do parto 
 CLASSIFICAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL 
 Fatores de Risco que PERMITEM o acompanhamento na ESF: 
 Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos; 
 Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa; 
 Altura menor do que 1,45m; 
 IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade; 
 Vulnerabilidade Familiar; 
 Menos que 5 anos de estudo; 
 Situação ambiental desfavorável; 
 RELATIVOS À GESTAÇÃO ANTERIOR: 
 Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-
termo ou malformado; 
 Acrossomia fetal; 
 Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas; 
 Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior 
doque cinco anos; 
 Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos); 
 Cirurgia uterina anterior; 
 Três ou mais cesarianas. 
 RELATIVOS À GESTAÇÃO ATUAL: 
 Ganho ponderal inadequado; 
 Infecção urinária; 
 Anemia. 
 Fatores de Risco que IMPEDEM o acompanhamento na ESF: 
 Cardiopatias; 
 Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica); 
 Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em 
casos de transplantados); 
 Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, 
hipotireoidismo e hipertireoidismo); 
 Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e 
talassemia). 
 Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que 
faça uso de anti-hipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 
20semanas de idade gestacional – IG); 
 Doenças neurológicas (como epilepsia); 
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 Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento(psicoses, depressão grave etc.); 
 Doenças autoimunes (LES, outras colagenoses); 
 Alterações genéticas maternas; 
 Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia 
pulmonar 
 Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, 
tumoresanexiais e outras); 
 Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, 
toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com 
malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); 
 Hanseníase; o Tuberculose; o Dependência de drogas lícitas 
ou ilícitas; 
 Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, 
principalmente se for de causa desconhecida; 
 História prévia de doença hipertensiva da gestação, com 
mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção 
prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome 
Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI); 
 Abortamento habitual; 
 Esterilidade/infertilidade; 
 Restrição do crescimento intrauterino; 
 Polidrâmnio ou oligoidrâmnio; 
 Gemelaridade; 
 Malformações fetais ou arritmia fetal; 
 Distúrbios hipertensivos da gestação; 
 Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de 
pielonefrite; 
 Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas 
na gestação atual; 
 Evidência laboratorial de proteinúria; 
 Anemia não responsiva; 
 Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia 
com Bi-rads III; 
 Adolescentes com fatores de risco psicossocial. 
 RASTREAMENTO DE DOENÇAS INFECCIOSAS 
 Rubéola: a pesquisa sorológica está indicada no 1º trimestre, e a 
proporção de gestantes suscetíveis gira em torno de 15%; 
 Hepatite B: vacinar todas as mulheres não imunizadas e, em 
especial, aquelas com riscos sociais ou ocupacionais de exposição; 
 Citomegalovírus: muito comum na população; em especial, deve-
se realizar o rastreamento nas mulheres que trabalham em 
unidades de tratamento intensivo (UTI), UTI neonatal, creches e 
unidades de diálise. Infelizmente, não existe imunidade após a 
primoinfecção. Em virtude disso e da impossibilidade de adoção 
de condutas específicas, caso a sorologia demonstre infecção, 
sua utilização na rotina vem sendo extremamente questionável; 
 Teste IgG para parvovírus B19 para professoras de escolas ou 
funcionárias de creches, devido a associação dele com hidropisia 
fetal não imune; 
 Toxoplasmose: preocupação para as mulheres que possuem 
animais domésticos, como gato, e as que comem ou manipulam 
carne crua. Estudar o momento imunológico (IgG e IgM). Quando 
a IgM é positiva, deve-se realizar o teste da avidez de IgG, que 
indicará se a infecção é antiga ou recente; 
 Teste para HIV: para todas as mulheres; 
 Teste para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, 
Treponema pallidum em pacientes sexualmente ativas. A cultura 
para clamídia e gonorreia será solicitada em grávidas de alto 
risco, com diminuição dos custos decorrentes da menor 
incidência de trabalho de parto prematuro, parto prematuro, 
endometrite pós-parto e conjuntivite neonatal; 
 Zika vírus: até sete dias do contato, solicita-se proteína C 
reativa (PCR); após o período de viremia, solicita-se a sorologia. 
 VACINAÇÃO 
 A imunização na pré-concepção em mulheres visa prevenir 
doenças no feto e no lactente. 
 Todas as mulheres em idade fértil devem ser imunizadas contra 
sarampo, rubéola, caxumba, tétano, difteria, poliomielite, 
varicela, hepatite A e B, papilomavírus humano (HPV) e 
meningite, por meio da vacinação realizada na infância, 
adolescência ou na fase adulta. 
 As vacinas obrigatórias na gravidez são: 
 dTpa (tríplice bacteriana acelular – tétano, difteria, 
coqueluche/pertussis): 
 
 Gripe trivalente: Para 2017, segundo o Ministério da Saúde 
do Brasil, a vacina trivalente é composta pelo vírus da 
influenza A – H1N1 – e os sazonais da influenza A (H3N2) 
e da influenza B. Deve ser administrada no período sazonal, 
que é entre março e junho no Brasil. 
 
IESC IV Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/4º Período 
 Mulheres com risco para hepatite B devem ser vacinadas na 
gravidez (3 doses): 
 
 As vacinas de sarampo, caxumba, rubéola e varicela, 
contraindicadas na gravidez, poderão ser administradas no pós-
parto. 
 
 ASPECTOS NUTRICIONAIS 
 A homeostase dos níveis de nutrientes está alterada na 
gravidez, e, como regra geral, aqueles solúveis em água ocorrem 
em concentrações plasmáticas na mãe em níveis mais baixos 
em comparação com as não grávidas, sendo o oposto verdadeiro 
para os lipossolúveis. 
 A nutrição baseia-se na ingestão de macronutrientes que são 
fonte de energia e de construção corporal e representados por 
proteínas, gorduras e carboidratos e de micronutrientes, 
representados por vitaminas e sais minerais, importantes para 
reações metabólicas e estruturação corporal. 
 MICRONUTRIENTES: 
 VITAMINAS: as vitaminas lipossolúveis A e D franqueiam a 
placenta livremente por difusão. As vitaminas E e K 
atravessam com dificuldade a placenta, e seus níveis no 
feto e no RN são inferiores aos da mãe, o que parece não 
ter significado. 
 Das vitaminas solúveis em água, a C é transportada 
pela placenta por difusão facilitada e compete com a 
glicose, pois apresenta os mesmos receptores. 
 As vitaminas do complexo B são conduzidas pela 
placenta de diferentes maneiras. 
 Há relação entre a deficiência grave de vitamina D e o 
raquitismo congênito. A deficiência dessa vitamina na 
gravidez, avaliada pelos níveis plasmáticos maternos, 
tem sido associada a risco aumentado de DMG, pré-
eclâmpsia, vaginose bacteriana e recém-nascido de 
baixo peso. 
 MINERAIS E OLIGOELEMENTOS: o cálcio é ativamente 
transportado pela placenta e, no feto, seus níveis são 
maiores que na mãe. 
 O magnésio também é ativamente transportado, mas 
não há clara relação entre os níveis maternos e fetais. 
 O zinco sofre transporte ativo ligado à albumina e é 
encontrado de maneira significativa em maior 
concentração na circulação feral que na materna. 
 O transporte de ferro para o feto é relevante, em 
especial na gravidez tardia (quando a demanda fetal é 
máxima), e na placenta há receptores transferrina 
que facilitam o transporte por endocitose do ferro 
ligado à transferrina. 
 Na gravidez normal, a mulher precisa de 1.000 mg de 
ferro para suprir as necessidades maternas e fetais. 
O aumento da massa eritrocitária de cerca de 450 
mℓ solicita 500 mg de ferro; o feto requer outros 
300 mg. 
 A quantidade de ferro na dieta e as reservas 
maternas não são suficientes para as necessidades 
da gravidez, especialmente durante a segunda 
metade; a suplementação diária de ferro elementar 
deverá ser de 60 mg. 
 ÁCIDO FÓLICO: Cerca da metade de todos os defeitos congênitos 
pode ser evitada se mulheres em idade de gravidez consumirem 
quantidade adequada 
de ácido fólico, seja 
pela ingesta de 
alimentos fortificados 
(espinafre, lentilha, 
ervilha, brócolis, 
milho, laranja) com a 
substância ou pela 
suplementação com 
multivitaminas. 
 Os defeitos do 
tubo neural são 
anomalias 
congênitas 
graves decorrentes da falta de fechamento do tubo neural 
da 3ª e 4ª semana após a concepção. 
 Suplementos combinando ácido fólico e multivitaminas 
também reduzem a incidência de outras anomalias 
congênitas, como defeitos cardíacos e de redução de 
membros, fenda oropalatina, anomalias. = O uso de ácido 
fólico tem forte efeito protetor contra defeitos abertos 
do tubo neural, bem como defeitos septais cardíacos e 
fendas faciais. 
 Além disso, está igualmente diminuído o risco para 
neuroblastoma e leucemia na infância. 
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 Mulheres grávidas requerem 15% a mais de calorias do que as 
não grávidas, em geral, de 300 a 500 kcal a mais, na 
dependência do peso e da atividade da paciente. 
 O índice de massa corpórea (IMC) pré-gestacional deve ser 
avaliado. Recomenda-se elevação de 9 a 11 kg para aquelas com IMC 
dentro da normalidade. 
 Se abaixo do peso, podem ganhar 18 kg ou até mesmo mais. 
 Por outro lado, mulheres com sobrepeso devem ganhar 
menos de 11 kg. 
 AVALIAÇÃO SOCIAL 
 Gestantes que trabalham devem evitar levantamento de peso e 
atividade física excessiva. 
 Há casos especiais que merecem ser considerados, como as 
pacientes com riscos ambientais, tais como exposição à 
irradiação, metais pesados e poluição ambiental. 
 Em condições normais de evolução da gestação (sem risco = 
ameaça de abortamento e de parto pré-termo), não há 
nenhuma restrição a relações sexuais. 
 Em caso de viagens, deve ser evitada a imobilidade prolongada, 
pelo aumento do risco de trombose venosa e tromboflebite 
durante a gravidez, bem como no puerpério. 
 SEMIOLOGIA 
 A carteira da gestante deve ser preenchida em todas as 
consultas, com dados da anamnese, exame físico e exames 
complementares. Devem ser preenchidos: 
 Cálculo da idade gestacional (IG): 
deve ser avaliado pela DUM e pela 
USG, preferencialmente de 
primeiro trimestre em que tenha 
sido medido o comprimento crânio-
calcanhar (CCN); 
 Ganho de peso: avaliar conforme o 
IMC e a IG; 
 Altura uterina (AU): medir como forma de triagem para 
possíveis complicações gestacionais, como oligo ou 
polidrâmnio. Da 20ª a 32ª semana a AU corresponde a IG, 
se houver uma diferença de + ou - 3 deve ser solicitada 
uma USG. 
 No exame físico, sempre avaliar a PA, os BCF e pesquisar 
edema. 
 A partir da 2ª metade da gestação, é possível identificar 
situação, posição, apresentação e insinuação fetal pelas 
manobras de Leopold: 
 Primeiro tempo: delimita o fundo do útero com ambas mãos 
deprimindo a parede abdominal com as bordas cubitais, 
tomando contato com as faces posterior e anterior. As 
mãos estão encurvadas para tentar reconhecer o 
contorno do fundo do útero e a parte fetal que ocupa, se 
está na posição longitudinal (vertical) ou transversal. 
 Segundo tempo: procura-se 
deslizar as mãos a partir do fundo 
uterino e, direção ao polo inferior 
do órgão, buscando sentir o dorso 
fetal e pequenas partes e 
membros, de um lado e do outro 
do útero, demostrando o lado do dorso em relação ao lado 
direito ou esquerdo materno. O dorso fetal é sentido como 
uma superfície resistente, lisa, regular e contínua. Essa 
manobra tem como objetivo determinar a posição fetal e 
pode até ajudar a identificar o melhor foco de ausculta dos 
batimentos cardíacos do feto (dorso). 
 Terceiro tempo: O terceiro tempo possui como objetivo 
avaliar a mobilidade do polo 
fetal inferior em relação ao 
estreito superior da bacia 
materna, determinando 
assim a apresentação fetal. 
Para isso o examinador 
precisa apreender o polo entre o polegar e o dedo médio 
da mão direita, realizando movimentos de lateralidade para 
indicar o grau de penetração da apresentação na bacia. 
Quando o polo fetal está alto e móvel durante o exame, o 
polo balança facilmente de um lado para outro. Agora, se o 
polo estiver mais insinuado, se encontrará fixo. 
 Quarto tempo: é responsável por 
determinar a insinuação fetal, é a 
única manobra realizada com as 
costas do examinador voltada para 
a cabeça da paciente. Nesse 
tempo, o examinador precisa posicionar suas mãos sobre 
as fossas ilíacas, aprofundando-as na pelve como se 
estivesse “escavando”, indo em direção ao hipogástrio, à 
procura do polo fetal inferior