AT13 Estudos Caso controle

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Estudos Caso-Controle
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Centro de Ciências da Saúde 
Faculdade de Medicina / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva - IESC
Departamento Medicina Preventiva
Disciplina de Epidemiologia
Casos
Controles
Caso-controle
Recruta-se apenas casos com sobrevida mais longa (casos Prevalentes):
Viés de duração (incidência-prevalência)
tempo
C
o
o
r
t
e
 
h
i
p
o
t
é
t
i
c
a
casos
População de Referência 
controles
Idealmente, amostra da população de referência 
da qual
casos originaram
Estudos Caso-Controle
Tabela 2 x 2
casos controles
expostos a b?
não expostos c d? 
total a+c b+d
b e d são frações, 
respectivamente, de expostos
e não expostos na população 
que originou os casos.
1o Selecione casos com doença
e controles sem doença:
Casos Controles
Depois, avalie
história de
exposição a 
fator de risco
suspeito
Expostos
Não 
expostos
a b
c d
Caso-Controle
Total a + c b + d
a
Caso-Controle
Casos Controles
Expostos
Não 
expostos
a b
c d
Total a + c b + d
Odds de Exposição em casos: a/c
Odds de Exposição em controles: b/d 
Associação presente se a/c ≠≠≠≠ b/d; i.e., se OR ≠≠≠≠ 1.0
razão de chances exposição = razão chances doença
Casos
�Definição padronizada - a definição da população fonte corresponde ao 
critério de eligibilidade dos casos (sinais, sintomas, testes laboratoriais)
� imprecisão desta definição – difícil assegurar a seleção não enviesada dos 
controles
Eligibilidade: qual a base populacional será usada para definir eligibilidade 
para o grupo de casos?
Determinar eligibilidade com base em:
• Área Geográfica
• Variáveis Demográficas (ex. idade, sexo, raça)
• Características da doença (ex. só diabetes tipo II)
Objetivo: Todos os casos realmente elegíveis (conforme a definição) 
devem ter a mesma probabilidade de selecção e serão selecionados 
independentemente da exposição.
Estudos Caso-Controle
�Tipo
- Incidentes 
- Prevalentes (duração da doença; sobreviventes; mudança 
de exposição)
�Fontes
- Serviços de saúde: ambulatório; hospital; notificação 
compulsória; registro de doenças
- Grupo populacional definido: escolares; residentes de um área
geográfica
Casos
Estudos Caso-Controle
Controles
�devem representar a distribuição de exposição na população que 
originou os casos;
�devem ser exatamente da mesma população que originou os casos 
ou de uma população com características relevantes similares aos
casos;
�o processo de seleção independe do status de exposição;
�quantidade (máximo 4 controles para um caso).
mesmo quando casos e controles são da mesma 
população (ou similares) pode ocorrer viés de seleção
exs: perdas seletivas de potenciais controles e óbitos
Estudos Caso-Controle
Tipos de Controles
� populacional (menos suscetível a viés de seleção)
� hospitalar (mais suscetível a viés de seleção)
# exposição não seja fator de risco para doença controle
# viés de Berkson
* variar o tipo de diagnóstico dos controles
� óbitos (não estão na população fonte para serem casos)
# podem não representar a distribuição de freqüência da 
exposição na população fonte
�discagem telefônica aleatória – secretária eletrônica; 
telefone comercial; mais de uma linha no mesmo domicílio; 
nº de moradores
Estudos Caso-Controle
Tipos de controles
� Vizinhança
- quando não é possível definir a população que originou os casos ou 
quando há necessidade de controles saudáveis 
- reduz custo no processo de seleção 
# recusa ou casa vazia 
# pareamento por condições sócioeconômicas e ambientais 
(sobrepareamento)
�Parentes* e amigos contribuem mais
# hábitos comuns (sobrepareamento)
*gêmeos - fatores genéticos 
Seleção determinística
Estudos Caso-Controle
• Escolha controles da mesma base da população dos casos.
• Controles devem ser representativos de não-casos na base do estudo
• regras de Inclusão e de exclusão: devem ser aplicadas igualmente a
casos e controles
• Controles hospitalares são aceitos se:
• A área atendida for a mesma para casos e controles
• Exposição for independente da admissão 
• Escolha controles que minimizem confundimento (ex, se casos forem 
todas mulheres, escolha mulheres como controles).
• Todos os erros de aferição da exposição devem ser não-diferencial em 
casos e controles 
• Quando escolher controles, considere os custo, além da validade e da 
precisão
Estudos Caso-Controle
• Eficiência inclui eficiência estatistica e operacional (custos)
– Eficiência estatistica : relacionada a poder (1 - β) (ex. controles pareados 
adequadamente aumentam a eficiência estatistica pois eliminam 
confundimento)
– Eficiência operacional : tempo, energia e recursos financeiros 
necessários para implementar uma estratégia particular de seleção de
controles (ex. escolher mais que 1 controle por caso)
Eficiência operacional e estatistica podem ser conflitantes (ex. até 4
controles pareados para cada caso aumenta a eficiência estatistica 
marcadamente, mas aumenta os custos)
Estudos Caso-Controle
Fonte de Controles: Exemplos
ControlesControlesCasosCasos
Todos os casos na comunidade Amostra aleatória da comunidade
Todos os casos diagnosticados 
em todos os hospitais na 
comunidade
Amostra de pacientes sem
a doença do caso nos mesmos
hospitais
Todos os casos diagnosticados 
em um único hospital
Amostra de pacientes sem
a doença do caso no mesmo hospital
Todos os casos diagnosticados 
em um ou mais hospitais Amostra de vizinhos
(Lilienfeld & Stolley, 1994)
Estudos Caso-Controle
Qual(is) e quantos grupo(s) de
controles?
Ex1: estudo da doença de Hodgkin em São Paulo
2 grupos de controles: pacientes com câncer não linfático internados nos 
mesmos hospitais que os casos, pareados por idade e sexo e gêmeos dos 
casos. 
Ex2: estudo de anticorpos do virus Epstein-Barr, como várias doenças ou 
terapias podem alterar os níveis sorológicos selecionaram mais de um 
grupo controle: 
controles hospitalares: doadores de sangue; mulheres pós-parto e pacientes 
do serviço de ortopedia.
Ex3: estudo sobre acidentes de trabalho e características individuais e
sócioeconômicas em Pelotas
3 grupos controles: populacional, vizinhança e trabalho
Estudos Caso-Controle
Tipo de Controles x ética
Doença de interesse: câncer de laringe 
Exposição de interesse: infecção viral 
Mensuração da exposição: biópsia 
Qual o melhor grupo controle?
Seleção ética de controles: pacientes com lesões benignas de laringe.
Estudos Caso-Controle
Aferição da Exposição
�questionários (entrevistas; telefone; correios)
� registros médicos
�problemas com o respondente
(memória/natureza da exposição)
� problemas com o observador (cegamento)
Viés de 
Informação
viés do 
observador
viés do 
respondente
viés de memória 
ou recall bias
Estudos Caso-Controle
Pareamento: quando?
�para controlar confundimento (introduz viés de seleção – em 
direção à hipótese de não associção - análise pareada)
�para controlar variáveis de difícil mensuração (estilo de vida;
fatores genéticos)
�quando não se tem a lista de todos os controles elegíveis;
Pareamento é vantajoso quando a distribuição da variável de 
confusão difere entre casos e controles
# Pareamento para variáveis que não são confundidoras
(variável relacionada somente com a exposição ou uma variável 
interveniente) compromete a eficiência do estudo
Estudos Caso-Controle
Análise
• OR (razão de chances de exposição)
• OR para estudos pareados (OR=b/c)
controle exposto controle não exposto
caso exposto a b
casonão exposto c d
• OR de Mantel Haenszel para análise estratificada por 
variável de confudimento;
• Regressão logística.
Estudos com estratificação para variáveis de
confundimento
Σ [(ai × di) / ni] [(13 × 720) / 837] + [(12 × 663) / 847]
ORMH = -------------------- = ------------------------------------------------- = 3,56
Σ [(bi × ci) / ni] [(59 × 45) / 837] + [(14 × 158) / 847]
Estrato 1 ORb=2,33 Estrato 2
Idade = 30-39 anos (25*1383/73*203) Idade = 40-49 anos
Casos Controles Casos Controles
E 13 59 72 E 12 14 26
NE 45 720 765 NE 158 663 821
T 58 779 837 T 170 677 847
OR1 = (13x720) / (59x45) = 3,53
OR de Mantel Haenszel: Média ponderada dos OR nos estratos
ACO ���� IAM
Idade
OR2 = (12x663) / (14x158) = 3,60
Estudos Caso-Controle
Estudos caso-controle (tradicional)
Vantagens
• relativamente baratos e menor tempo;
• investigar múltiplos fatores de exposição;
• investigar doenças raras;
Limitações
• mais susceptíveis a viés de seleção e de 
informação;
• Pode não garantir a temporalidade;
• inadequado para investigar exposição rara; 
• não estima a incidência da doença.
Estudos Caso-Controle
Estudos caso-controle numa 
coorte definida
• Desenhos híbridos ou ambidirecionais
* combinam vantagens coorte e caso-controle;
* seleção é a partir do status da doença de interesse e 
ocorre numa coorte bem definida num intervalo de tempo 
definido
• Seleção de controles (< risco de viés de seleção)
* selecionados da coorte definida no início do período -
caso-coorte 
* selecionados entre indivíduos sob risco no momento que 
um caso ocorre – caso controle aninhado
Estudos Caso-Controle
Vantagens
• OR é uma estimativa não enviesada do 
risco relativo ou razão de taxas;
• coletar alguma nova informação que não foi 
coletada para toda a coorte;
• reduzir o custo de mensurar a exposição
Estudos Caso-Controle
exemplo
• Caso-coorte (Nieto et al, 1999)
definida uma coorte inicial (estudo de seguimento 
de uma comunidade sob risco de ateroesclerose, 
15.800 homens e mulheres de 45 a 64 anos)
coletado soro para mensuração de anticorpos da
Chlamydia pneumoniae (IGg)
estimar casos (ou óbitos) de doença coronariana
(CHD) entre o 3 e 5 anos de seguimento.
Estudos Caso-Controle
• Caso-coorte (Nieto et al, 1999)
# 246 casos ou óbitos de CHD
# 550 controles amostrados da coorte (tempo 
inicial ou baseline); destes, 10 pertenciam ao 
grupo de casos (246).
• mensuração de anticorpos sérico da Chlamydia
pneumoniae (IGg) somente nos 246 casos e 550 
controles e não na coorte inteira (15.800)
Estudos Caso-Controle
Análise
χχχχ2 = (ad-bc)2 x n
(a+b) x (c+d) x (a+c) x (b+d)
Para testar ahipótese nula H0: OR=1
Com um grau de liberdade para tabelas 2 x 2
Estudos Caso-Controle
Análise
Intervalo de Confiança de 95% (Wolf)
Ln(OR) ±±±±1,96 √√√√ (1/a+1/b+1/c+1/d)
Limite inferior: OR x e[- 1,96 √√√√ (1/a+1/b+1/c+1/d)]
Limite superior: OR x e[+ 1,96 √√√√ (1/a+1/b+1/c+1/d)]