Hemostasia e transtornos hemorragicos

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Julia Paris Malaco – UCT17 
SP1 – hemostasia e transtornos hemorrágicos 
 
Processo responsável pela manutenção do 
sangue em estado líquido no interior dos vasos 
sanguíneos e que também permite a formação 
rápida de um tampão hemostático no local de 
uma lesão vascular. 
 
A hemostasia é um processo que contem 
componentes como - as plaquetas, os fatores da 
coagulação e o endotélio - que ocorre no local 
da lesão vascular e culmina na formação do 
tampão fibrinoplaquetário, que serve para 
prevenir ou limitar a extensão do sangramento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Vasoconstrição arteriolar: ocorre 
imediatamente e reduz notoriamente o fluxo 
sanguíneo na área lesionada. Ela é mediada 
por mecanismos reflexos neurogênicos e 
incrementada pela secreção local de fatores 
como a endotelina, um potente vasoconstritor 
 
derivado do endotélio. O efeito é, contudo, 
transitório, e o sangramento poderia prosseguir 
se não houvesse a ativação das plaquetas e 
dos fatores da coagulação. 
 Hemostasia primária: a formação do tampão 
plaquetário. A descontinuidade do endotélio 
 
expõe o fator de von Willebrand (vWF) e o 
colágeno subendoteliais, que promovem a 
aderência e ativação das plaquetas. A 
ativação das plaquetas resulta em uma 
alteração importante em sua forma (de 
pequenos discos arredondados para placas 
achatadas, com prolongamentos espiculados 
que aumentam acentuadamente sua área da 
superfície), assim como na liberação de 
grânulos secretores. Em alguns minutos o 
produto secretado recruta plaquetas 
adicionais, que são agregadas e formam 
um tampão hemostático primário. 
 
 Hemostasia secundária: deposição de fibrina. 
O fator tecidual é também exposto no local 
da lesão. O fator tecidual é uma glicoproteína 
pró-coagulante ligada a membrana que é 
normalmente expressa pelas células 
subendoteliais das paredes vasculares, como 
as células musculares lisas e os fibroblastos. O 
fator tecidual se liga e ativa o fator VII (ver 
adiante), colocando em movimento uma 
cascata de reações que culmina na 
formação da trombina. A trombina cliva o 
fibrinogênio em circulação 
em fibrina insolúvel, criando uma malha de 
fibrina, e também é um potente ativador de 
plaquetas, promovendo a agregação 
adicional de plaquetas no local da lesão. Essa 
sequência, denominada hemostasia 
secundária, consolida o tampão plaquetário 
inicial (ou primário). 
 Estabilização e reabsorção do tampão. A 
fibrina polimerizada e as plaquetas agregadas 
sofrem contração para formar um tampão 
permanente, sólido, que previne hemorragias 
ulteriores. Nessa etapa, os mecanismos 
contrarreguladores (p. ex., ativador do 
plasminogênio tecidual, t-PA) são colocados 
em movimento limitando a coagulação no 
local da lesão e levando, finalmente, à 
reabsorção do tampão e ao reparo do tecido. 
 
Plaquetas 
 
As plaquetas desempenham um papel 
importante na hemostasia, formando o tampão 
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primário que inicialmente sela as rupturas 
vasculares e fornece uma superfície que liga e 
concentra os fatores da coagulação ativados. As 
plaquetas são fragmentos anucleados de células 
em forma de disco, que se originam dos 
megacariócitos, na medula óssea, para a 
corrente sanguínea. Sua função depende de 
vários receptores glicoproteicos, um citoesqueleto 
contrátil e dois tipos de grânulos citoplasmáticos. 
Os grânulos α têm a molécula de adesão 
selectina-P em suas membranas e contêm 
proteínas envolvidas na coagulação, tais como 
fibrinogênio, fator V da coagulação e vWF, além 
de fatores proteicos que podem estar envolvidos 
na restauração das feridas, tais como a 
fibronectina, fator plaquetário 4 (quimiocina 
ligada a heparina), fator de crescimento derivado 
das plaquetas (PDGF) e o fator transformante do 
crescimento-β. Grânulos densos (ou δ) contêm 
difosfato de adenosina (ADP) e trifosfato de 
adenosina, cálcio ionizado, serotonina e 
adrenalina. 
 
Após a lesão vascular, as plaquetas encontram-se 
com os constituintes da MEC, como o colágeno e 
glicoproteínas adesivas do vWF. Em contato com 
essas proteínas, as plaquetas sofrem: 
 adesão e mudança na forma 
 secreção (reação de liberação) 
 agregação. 
 
Adesão plaquetária: A adesão à MEC é mediada, 
em grande parte, pela interações com o vWF, que 
funciona como uma ponte entre os receptores da 
superfície plaquetária (p. ex., glicoproteína Ib 
[GpIb]) e o colágeno exposto (Fig. 3). Ainda que 
as plaquetas também possam aderir a outros 
componentes da MEC (p. ex., fibronectina), 
associações entre vWF-Gplb são necessárias para 
superar as altas forças de cisalhamento do fluxo 
sanguíneo. Refletindo sobre a importância dessas 
interações, as deficiências genéticas do vWF 
(doença de von Willebrand) ou de seu receptor 
(síndrome de Bernard-Soulier) resultam em 
distúrbios de sangramento. 
 
Secreção: A secreção (reação de liberação) de 
ambos os tipos de grânulos ocorrem logo após a 
adesão. Vários agonistas podem ligar-se aos 
receptores de superfície plaquetária e iniciar uma 
fosforilação em cascata da proteína intracelular 
e, em última instância, levar à degranulação. A 
liberação do conteúdo do corpo denso é 
especialmente importante, uma vez que o cálcio 
é exigido na cascata de coagulação e o ADP é 
um potente ativador da agregação plaquetária. 
O ADP também gera uma liberação adicional de 
ADP, amplificando o processo de agregação. Por 
fim, a ativação plaquetária leva ao aparecimento 
de fosfolípidios com carga negativa 
(principalmente a fosfatidilserina) em suas 
superfícies. Esses fosfolipídios ligam-se ao cálcio e 
servem como um local crítico de nucleação para 
a formação de complexos contendo diferentes 
fatores de coagulação. 
 
Agregação: A agregação plaquetária segue a 
adesão e liberação de grânulos. Além do ADP, o 
vasoconstritor tromboxano A2 (TxA2) derivado da 
plaqueta é um importante estímulo que amplifica 
a agregação plaquetária, levando à formação 
do tampão hemostático primário. Ainda que esta 
agregação inicial seja reversível, a ativação 
concomitante da cascata de coagulação gera 
trombina, que estabiliza o tampão plaquetário 
através de dois mecanismos. Primeiramente, a 
trombina liga-se a um receptor ativado por 
protease (PAR) na membrana plaquetária, e em 
conjunto com ADP e TxA2 causa agregação 
plaquetária adicional. Isto é seguido por 
contração plaquetária, um evento dependente 
do citoesqueleto plaquetário que cria uma 
irreversível massa fundida de plaquetas, que 
constitui o tampão hemostático secundário 
definitivo. Em segundo lugar, a trombina converte 
fibrinogênio em fibrina, próximo ao tampão 
plaquetário, cimentando, funcionalmente, as 
plaquetas no lugar. 
 
O fibrinogênio não clivado também é um 
componente importante da agregação 
plaquetária. A ativação plaquetária por ADP 
desencadeia uma alteração conformacional nos 
receptores plaquetários GPIIb-IIIa que induz a 
ligação ao fibrinogênio, uma grande proteína que 
forma uma ponte de interações entre as 
plaquetas que promovem a agregação 
plaquetária. De maneira previsível, a deficiência 
hereditária de GPIIb-IIIa resulta em um distúrbio de 
sangramento (trombastenia de Glanzmann). O 
reconhecimento do papel central dos vários 
receptores e mediadores na ligação plaquetária 
levou ao desenvolvimento de agentes 
terapêuticos que bloqueiam a agregação 
plaquetária – por exemplo, por interferir com a 
atividade da trombina, por bloquear a ligação ao 
ADP (clopidogrel) ou pela ligação aos receptores 
GPIIb-IIIa (antagonistas sintéticos ou anticorpos 
monoclonais). Os anticorpos contra GpIb estão no 
horizonte. 
 
Os eritrócitos e os leucócitos também são 
encontrados nos tampões hemostáticos. Os 
leucócitos aderem às plaquetas através da P-
selectina e ao endotélio utilizandovários 
receptores de adesão; eles contribuem para a 
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inflamação que acompanha a trombose. A 
trombina também se desloca para a inflamação 
associada ao trombo pelo estimulo direto da 
adesão de neutrófilos e monócitos e pela geração 
de produtos quimiotáticos da degradação da 
fibrina durante a clivagem do fibrinogênio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Endotelio 
 
As células endoteliais são os “atores” principais na 
regulação da hemostasia. O equilíbrio entre as 
atividades antitrombóticas e pró-tombóticas do 
endotélio determina se ocorre a formação, 
propagação ou dissolução do trombo. Em geral, 
as células endoteliais apresentam propriedades 
antiplaquetárias, anticoagulantes e fibrinolíticas; 
contudo, após a lesão ou a ativação, elas 
adquirem numerosas atividades prócoagulantes 
(Fig. 2). Além do trauma, o endotélio pode ser 
ativado por agentes infecciosos, forças 
hemodinâmicas, mediadores plasmáticos e 
citocinas. 
 
 Propriedades Antitrombóticas 
Em circunstâncias normais, as células endoteliais 
ativadas previnem a trombose produzindo vários 
fatores que bloqueiam a adesão e agregação 
plaquetárias, inibem a coagulação e lisam o 
coágulo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Efeitos antiplaquetários: O endotélio intacto 
previne as plaquetas (e fatores plasmáticos da 
coagulação) do encontro com a MEC 
subendotelial altamente trombogênica. As 
plaquetas não ativadas não aderem às células 
endoteliais, e mesmo se as plaquetas estiverem 
ativadas, a prostaciclina (PGI2) e o óxido nítrico 
produzido pelas células endoteliais impedem a 
adesão plaquetária. Esses mediadores são 
vasodilatadores potentes e inibidores da 
agregação plaquetária, e a sua síntese pelo 
endotélio é estimulada por vários fatores 
produzidos durante a coagulação (p. ex., 
trombina e citocinas). As células endoteliais 
também expressam a adenosina difosfatase, que 
degrada o difosfato de adenosina (ADP) e ainda 
inibe a agregação plaquetária. 
 
Efeitos anticoagulantes: Estes efeitos são mediados 
por membrana endotelial associada a moléculas 
semelhantes à heparina, a trombomodulina e o 
inibidor da via do fator tecidual (Fig. 2). As 
moléculas semelhantes à heparina atuam 
indiretamente, como cofatores que aumentam a 
inativação da trombina e de vários outros fatores 
da coagulação através da proteína plasmática 
antitrombina III. A trombomodulina liga-se à 
trombina, convertendo-a de um pró-coagulante a 
um anticoagulante por meio de sua capacidade 
de ativar a proteína C, que inibe a coagulação 
pela inativação dos fatores Va e VIIIa. O endotélio 
produz também a proteína S, um cofator para a 
proteína C, e o inibidor da via do fator tecidual 
(TFPI), que é uma proteína da superfície celular 
que inibe diretamente a atividade do fator 
tecidual VIIa e do fator Xa. 
 
Efeitos fibrinolíticos: As células endoteliais 
sintetizam o ativador de plasminogênio tecidual (t-
PA), uma protease que cliva o plasminogênio para 
formar plasmina; esta, por sua vez, cliva a fibrina 
para degradar o trombo. 
 
 Propriedades Pró-trombóticas 
Enquanto as células endoteliais normais limitam a 
coagulação, o trauma e a inflamação das células 
endoteliais induzem o estado pró-tombótico que 
altera a atividade das plaquetas, das proteínas da 
coagulação e do sistema fibrinolítico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Efeitos plaquetários: A lesão endotelial permite o 
contato das plaquetas com a matriz extracelular 
subjacente; a adesão subsequente ocorre através 
de interações com o fator de von Willebrand 
(vWF), que é um produto normal das células 
endoteliais e um cofator essencial para ligação 
das plaquetas aos elementos da matriz . 
 
Efeitos pró-coagulantes: Em resposta às citocinas 
(p. ex., fator de necrose tumoral [TNF] ou a 
interleucina-1 [IL-1]) ou às endotoxinas 
bacterianas, as células endoteliais sintetizam o 
fator tecidual, o ativador principal da cascata de 
coagulação extrínseca. Além disso, as células 
endoteliais ativadas aumentam a função 
catalítica dos fatores de coagulação ativados IXa 
e Xa. 
 
Efeitos antifibrinolíticos: As células endoteliais 
secretam inibidores do ativador do plasminogênio 
(PAI), que limitam a fibrinólise e favorecem a 
trombose. 
 
Em resumo, as células endoteliais intactas e não 
ativadas inibem a adesão plaquetária e o 
coágulo sanguíneo. Contudo, a lesão ou ativação 
endotelial resulta em um fenótipo pró-coagulante 
que aumenta a formação de trombos. 
 
 
Interações entre as Células Endoteliais e 
Plaquetárias: A ação combinada entre as 
plaquetas e o endotélio apresenta um profundo 
impacto na formação do coágulo. A 
prostaglandina PGl2 (prostaciclina) derivada das 
células endoteliais inibe a agregação plaquetária 
e é um potente vasodilatador. De modo inverso, a 
prostaglandina TxA2 derivada das plaquetas ativa 
a agregação plaquetária e é um vasoconstritor. 
Os efeitos mediados pela PGl2 e TxA2 são 
requintadamente equilibrados para modular, de 
maneira eficiente, a função das plaquetas e da 
parede vascular: na linha de base, a agregação 
plaquetária é impedida, enquanto a lesão 
endotelial promove a formação do tampão 
hemostático. A utilidade clínica da aspirina (um 
inibidor irreversível ciclo-oxigenase) em indivíduos 
com risco de trombose coronariana reside na sua 
a capacidade de bloquear permanentemente a 
síntese TxA2. nas plaquetas. Apesar de a 
produção de PGl2 no endotélio também ser 
inibida pela aspirina, as células endoteliais podem 
realizar uma nova síntese de ciclooxigenase ativa 
e, assim, superar o bloqueio. Em maneira 
semelhante à PGl2, o óxido nítrico derivado do 
endotélio também atua como um vasodilatador e 
inibidor da agregação plaquetária. 
 
Cascata de Coagulação 
 
A cascata de coagulação é uma série de reações 
enzimáticas amplificadoras que culminam com a 
deposição de um coágulo de fibrina insolúvel. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A cascata de coagulação é essencialmente uma 
série de conversões enzimáticas amplificadas, em 
que cada etapa proteolítica cliva uma pró-
enzima inativa em uma enzima ativada, 
culminando na formação de trombina. A 
trombina é o mais importante fator da 
coagulação e, na verdade, pode atuar em várias 
fases do processo. No final da cascata 
proteolítica, a trombina converte a proteína 
plasmática solúvel, o fibrinogênio, em monômeros 
de fibrina que se polimerizam em um gel insolúvel. 
O gel de fibrina envolve as plaquetas e outras 
células circulantes em um tampão hemostático 
secundário definitivo e os polímeros de fibrina são 
ligados covalentemente e estabilizados pelo fator 
XIIIa (que, por si só, é ativado pela trombina). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Cada reação nessa via resulta da reunião de um 
complexo composto por uma enzima (fator de 
coagulação ativado), um substrato (forma de pró-
enzima do fator de coagulação) e um cofator 
(acelerador da reação). Esses componentes são 
normalmente reunidos em uma superfície 
fosfolipídica e mantidos unidos por íons cálcio (a 
coagulação sanguínea é impedida pela 
presença de quelantes de cálcio). A exigência de 
que os fatores coagulação atuem em conjunto 
garante que a coagulação seja normalmente 
localizada na superfície das plaquetas ativadas ou 
no endotélio; como demonstrado na Figura 4, isto 
pode ser assimilado como uma “dança” de 
complexos, em que os fatores de coagulação 
passam com sucesso de um parceiro para o outro. 
De forma intercalada, a ligação dos fatores 
coagulação II, XII, IX e X ao cálcio depende da 
adição de um grupo γ-carboxila a determinados 
resíduos de ácido glutâmico nessas proteínas. Esta 
reação usa a vitamina K como um cofator, e é 
antagonizada por drogas, como a coumadina, 
que é um anticoagulanteamplamente utilizado. 
 
A coagulação sanguínea é tradicionalmente 
classificada em vias extrínseca e intrínseca que 
convergem na ativação do fator X (Fig. 3). A via 
extrínseca foi assim designada por requerer a 
adição de um desencadeador exógeno 
(originalmente fornecido pelos extratos dos 
tecidos); a via intrínseca exige apenas a 
exposição do fator XII (fator de Hageman) para 
superfície trombogênica (até vidro serve). No 
entanto, essa divisão é principalmente um 
artefato do teste in vitro; existem, de fato, várias 
interligações entre as duas vias. Além disso, a via 
extrínseca é a via fisiologicamente mais relevante 
para a coagulação quando o dano vascular já 
ocorreu; ela é ativada pelo fator tecidual 
(também conhecido como tromboplastina ou 
fator III), uma lipoproteína de ligação à 
membrana que é expressa nos locais de lesão. 
 
Os laboratórios clínicos avaliam a função dos dois 
componentes da via da coagulação através de 
dois ensaios-padrão: tempo de protrombina (PT) e 
tempo de tromboplastina parcial (PTT). O teste de 
PT avalia a função das proteínas na via extrínseca 
(fatores VII, X, II, V e fibrinogênio). Isto é realizado 
através da adição do fator tecidual e fosfolipídios 
ao plasma citratado (o citrato de sódio quela o 
cálcio e evita a coagulação espontânea). A 
coagulação é iniciada pela adição exógena de 
cálcio, e o tempo para formar o coágulo de fibrina 
é registrado. O tempo de tromboplastina parcial 
(PTT) exibe a função das proteínas na via intrínseca 
(fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinogênio). Neste 
ensaio, a coagulação é iniciada por meio da 
adição de partículas com carga negativa (p. ex., 
vidro fosco), que provocam a ativação do fator XII 
(fator de Hageman), fosfolipídios e cálcio, e o 
tempo de formação do coágulo de fibrina é 
registrado. 
 
As deficiências dos fatores V, VII, VIII, IX, e X estão 
associadas com distúrbios hemorrágicos 
moderados a severos, e a deficiência de 
protrombina é incompatível com a vida. Em 
contraposição, a deficiência do fator XI está 
associada apenas a hemorragias leves, e 
indivíduos com deficiência do fator XII não têm 
sangramentos e podem, de fato, estar suscetíveis 
à trombose. O efeito paradoxal da deficiência de 
fator XII pode ser explicado pelo envolvimento do 
fator XII na via da fibrinólise (ver adiante); embora 
existam algumas evidências de modelos 
experimentais sugerindo que o fator XII pode 
promover trombose sob certas circunstâncias, a 
relevância dessas observações na doença 
trombótica humana permanece indeterminada. 
Com base nos efeitos da deficiência de vários 
fatores em humanos, acredita-se que o complexo 
fator VIIa/fator tecidual, in vivo, é o ativador mais 
importantes do fator IX, e que o complexo fator 
IXa/fator VIIIa é o ativador mais importantes do 
fator X (Fig. 4-6B). A tendência à hemorragia leve 
vista em pacientes com deficiência do fator XI é 
explicada pela capacidade da trombina de 
ativar o fator XI (bem como os fatores V e VIII), um 
mecanismo de feedback que amplifica a 
cascata de coagulação. 
 
Dentre os fatores da coagulação, a trombina é o 
mais importante, pois suas várias atividades 
enzimáticas controlam diversos aspectos de 
hemostasia e ligam a coagulação à inflamação e 
ao reparo tecidual. Entre as atividades mais 
importantes da trombina, estão as seguintes: 
 Conversão de fibrinogênio em fibrina 
entrecruzada. A trombina converte 
diretamente o fibrinogênio solúvel em 
monômeros de fibrina que se polimerizam em 
um coágulo insolúvel, e ainda amplifica o 
processo de coagulação, não apenas 
ativando o fator XI, mas também ativando dois 
cofatores críticos, os fatores V e VIII. Ela 
também estabiliza o tampão hemostático 
secundário ao ativar o fator XIII, que 
entrecruza covalentemente a fibrina. 
 Ativação plaquetária. A trombina é um 
potente indutor de ativação e agregação 
plaquetárias através de sua capacidade de 
ativar os PARs, ligando assim a função 
plaquetária à coagulação. 
 Efeitos pró-inflamatórios. Os PARs também são 
expressos nas células inflamatórias, no 
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788595150966/epub/OEBPS/Text/B9788535281637000040.xhtml?favre=brett#f0035
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endotélio e em outros tipos de células (Fig. 4-
8), e acredita-se que a ativação desses 
receptores pela trombina medeie os efeitos 
pró--inflamatórios que contribuem para o 
reparo tecidual e a angiogênese. 
 Efeitos anticoagulantes. Notavelmente, 
através de mecanismos descritos mais 
adiante, ao deparar-se com o endotélio 
normal, a trombina tem sua função pró-
coagulante alterada para anticoagulante. 
Essa reversão na função evita que a 
coagulação se estenda para além do local da 
lesão vascular. 
 
 Fatores que limitam a coagulação - fibrinolise 
Uma vez ativada, a cascata de coagulação deve 
ser restrita ao local da lesão vascular para prevenir 
a coagulação de toda a árvore vascular. Além de 
restringir a ativação do fator aos locais de 
fosfolipídios expostos, a coagulação também é 
regulada por três tipos de anticoagulantes 
endógenos. (1) As antitrombinas (p. ex., 
antitrombina III) inibem a atividade da trombina e 
de outras serinaproteases, incluindo os fatores IXa, 
Xa, XIa e XIla. A antitrombina III é ativada pela 
ligação às moléculas semelhantes à heparina nas 
células endoteliais; daí, o benefício clínico da 
administração da heparina para minimizar a 
trombose (Fig. 2). (2) As proteínas C e S são 
proteínas dependentes da vitamina K e atuam no 
complexo proteolítico que inativa os fatores Va e 
VIIIa. A ativação da proteína C pela 
trombomodulina foi descrita anteriormente. (3) O 
inibidor da via do fator tecidual (TPPI) é uma 
proteína produzida pelo endotélio (e outros tipos 
celulares) que inativa o complexo fator tecidual-
fator VIIa (Figs. 2 e 3). 
 
A ativação da cascata de coagulação também 
estabelece em movimento uma cascata 
fibrinolítica que limita o tamanho do coágulo final. 
A fibrinólise é, em grande parte, realizada pela 
atividade enzimática da plasmina, que 
decompõe a fibrina e interfere na sua 
polimerização (Fig. 6). Os subprodutos da fibrina 
(FSP ou produtos da degradação da fibrina) 
podem, também, atuar como anticoagulantes 
fracos. Os elevados níveis de FSP (notavelmente os 
dímeros-D derivados da fibrina) podem ser 
utilizados no diagnóstico dos estados trombóticos 
anormais, incluindo a coagulação intravascular 
disseminada (CID), a trombose venosa profunda 
ou a embolia pulmonar. A plasmina é gerada pelo 
catabolismo enzimático de um precursor 
circulante inativo, o plasminogênio, ou por uma 
via dependente do fator XII ou por ativadores do 
plasminogênio (PA; Fig. 6). O mais importante dos 
PA é o t-PA, que é sintetizado principalmente pelo 
endotélio, sendo mais ativo quando ligado à 
fibrina. A afinidade pela fibrina torna o t-PA um 
agente terapêutico útil, pois ele confina a 
atividade enzimática fibrinolítica a locais de 
trombose recente. Outro PA que está presente no 
plasma e em diversos tecidos é o PA semelhante a 
urocinase (u-PA); ele pode ativar a plasmina na 
fase líquida. Por fim, o plasminogênio pode ser 
clivado em plasmina por uma enzima bacteriana, 
a estreptocinase, uma atividade que pode ser 
clinicamente significativa em algumas infecções 
bacterianas. Como acontece com qualquer 
regulador potente, a atividade da plasmina é 
altamente restrita. Para evitar que o excesso de 
plasmina lise os trombos indiscriminadamente em 
várias partes do corpo, a plasmina livre é 
rapidamente inativada pelo inibidor α2-plasmina. 
 
As células endoteliais também modulam o 
equilíbrio coagulação/anticoagulação através 
da liberação do inibidor do ativador de 
plasminogênio (PAI), que bloqueia a fibrinólise 
através da inibição da ligação do t-PA à fibrina e 
confere um efeito pró-coagulante total (Fig. 6). A 
produçãode PAI é aumentada pela trombina, 
assim como certas citocinas, e, provavelmente, 
desempenha uma função na trombose 
intravascular que acompanha a inflamação 
grave 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Transtornos 
hemorrágicos 
 
O sangramento excessivo pode resultar de 
 Aumento da fragilidade dos vasos 
 Deficiência ou disfunção plaquetária 
 Desregulação da coagulação, isolada ou em 
combinação. 
 
Os exames empregados para avaliar os diferentes 
aspectos da hemostasia são os seguintes: 
 Tempo de protrombina (TP/TAP): Esse exame 
avalia as vias de coagulação extrínseca e 
comum. Um TP prolongado pode resultar de 
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deficiência ou disfunção de fator V, fator VII, 
fator X, protrombina ou fibrinogênio. 
 Tempo de tromboplastina parcial (TTP): Esse 
exame avalia as vias de coagulação 
intrínseca e comum. O prolongamento do TTP 
pode ser decorrente de deficiência ou 
disfunção dos fatores V, VIII, IX, X, XI ou XII, 
protrombina ou fibrinogênio ou ainda de 
anticorpos interferentes contra fosfolípídios 
 Contagens de plaquetas: referência de 140 
000 a 450 000 µL. diminuição – 
trombocitopenia/plaquetopenia 
 Testes de função plaquetária: testes de 
agregação plaquetária, que medem a 
capacidade de agregação das plaquetas em 
resposta a agonistas como a trombina; e testes 
quantitativos e qualitativos do fator de von 
Willebrand, que desempenha papel relevante 
na aderência plaquetária à matriz 
extracelular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sangramento relacionado a 
diminuição de plaquetas 
 
 Purpura trombocitopenica imune (PTI) 
 Purpura trombocitopenica trombótica (PTT) 
 Doença de von willebrand 
 
A redução do número de plaquetas 
(trombocitopenia) constitui uma causa 
importante de sangramento generalizado. 
 Uma contagem abaixo de 100.000 
plaquetas/μL geralmente é considerada 
trombocitopenia. 
 Contagens de plaquetas na faixa de 20.000 a 
50.000 plaquetas/μL podem agravar um 
sangramento pós-traumático 
 Contagens inferiores a 20.000 plaquetas/μL 
podem estar associadas a sangramento 
espontâneo (não traumático). 
 
Plaquetas são críticas para a hemostasia, já que 
formam tampões temporários que detêm o 
sangramento e promovem reações essenciais na 
cascata de coagulação. 
Os locais comuns dessas hemorragias são a pele e 
as membranas mucosas dos tratos gastrointestinal 
e genitourinário. No entanto, o mais temido é o 
sangramento intracraniano, que representa uma 
ameaça a qualquer paciente com uma 
contagem de plaquetas acentuadamente 
reduzida. 
 
As diversas causas de trombocitopenia podem ser 
classificadas em quatro categorias principais: 
 Diminuição da produção de plaquetas. 
 Diminuição da sobrevida das plaquetas 
 Sequestro. 
 Diluição. 
 
Purpura trombocitopenica imune (PTI) 
 
 Geralmente idiopática, autoimune, mas pode 
vir secundaria a um quadro infeccioso. 
 A PTI crônica é causada pela destruição de 
plaquetas mediada por autoanticorpos 
 Mais comum em mulheres antes dos 40 anos 
 
Ocorre uma reação antígeno-anticorpo  
anticorpo começa sinalizar a plaqueta  se adere 
na plaqueta sinalizando-a para que quando ela 
chegue ao baço, seja fagocitada pelo 
macrófago. 
Clinica 
Paciente apresenta apenas plaquetopenia - 
porque a todo momento a plaqueta vai estar 
sendo sensibilizada e destruída/fagocitada pelo 
baço, causando sua diminuição – por conta da 
plaquetopenia podem surgir petéquias, púrpuras, 
sangramento nasal/ gengival, as vezes pode ter 
epistaxe. 
Não tem mais nenhuma outra alteração 
laboratorial - TP e TTP estão normais 
 
Tratamento 
Corticoide para inibir o sistema imune e não 
ocorrer a formação de antígeno-antiorpo. 
Se o corticoide não resolver, tratar com 
imunoglobulina, porque é uma molécula pesada 
Julia Paris Malaco – UCT17 
e o baço vai se preocupar mais com essa 
imunoglobulina do que com a plaqueta sinalizada 
e então vai diminuir a fagocitose de plaquetas. 
Se nada resolver, retirada do baço. 
 
PTI secundaria 
 Mulher: 20 a 40 anos 
 Patologias que podem levar a PTI: LES, 
Hashimoto, D.C, Miastenia Gravis 
 
Purpura trombocitopenica trombotica (PTT) 
 
Fisiologicamente: ocorre três processos – adesão, 
ativação e agregação 
 
Lesão vascular  exposição de colágeno  
plaqueta adere no local da lesão para poder 
formar o coagulo  plaqueta possui dois braços e 
se adere ao colágeno somente por um, o braço 6, 
fazendo uma ligação fraca  organismo então 
libera o fator de von willebrand (fator VW – 
“cimento”) que fica em cima do colágeno e a 
plaqueta através do seu outro braço se adere a 
esse fator VW e forma uma ligação forte  o 
adamts 13 é responsável por fazer com que o fator 
VW seja do tamanho correto para se encaixar ao 
espaço correto em cima do colágeno e não 
sobrar espaço para aderência de mais plaquetas 
 
Paciente com PTT: reação autoimune  ocorre 
destruição autoimune do adamts 13  fator de 
VW fica muito grande para o local e muitas 
plaquetas começam a se aderir a ele  isso leva 
a queda das plaquetas na circulação pelo 
excesso delas que se ligou ao fator de VW – 
trombocitopenia/plaquetopenia  essas 
plaquetas ligadas liberam tromboxano A2 e ATP 
que vão recrutar novas plaquetas que também 
vai se ligar cada vez mais ao fator VW  
ocorrendo formação do trombo  corrente 
sanguínea passa e por conta da sua força 
desprende o coágulo/trombo formado  esse 
desprendimento leva o trombo para a corrente 
sanguínea formando um embolo  o embolo 
pode entupir qualquer local da corrente 
circulatória. 
 
Clínica 
Pêntade da PTT (clinica clássica): febre (por conta 
da reação autoimune inflamatória), anemia 
hemolitica microangiopática (morte de hemácias 
e tentativa de repor as hemácias – 
hiperproliferativa), plaquetopenia, diminuição do 
nível de consciência (embolo pode afetar) 
insuficiência renal (embolo pode afetar) 
TP e TTP, geralmente estão normais. 
 
Sangramentos relacionados 
com defeitos na função 
plaquetaria 
 
 Von willebrand 
 Hemofilias 
 
Defeitos qualitativos da função plaquetária 
podem ser hereditários ou adquiridos. 
Os distúrbios hereditários da função plaquetária 
podem ser classificados em três grupos 
patogenicamente distintos: 
 defeitos da adesão 
 defeitos da agregação 
 distúrbios da secreção plaquetária (reação de 
liberação). 
 
Doença de von willebrand 
 
Doença hereditária mais comum das hemostasias. 
 
Diminuição da formação do fator de von 
willebrand, prejudicando a adesão das plaquetas 
no processo fisiológico normal. 
 Tipo 1 e 2: clinica branda – paciente fica roxo 
com mais facilidade – somente diminuição da 
formação do fator de von willebrand, 
prejudicando a adesão das plaquetas 
o Tipo 1 é defeito quantitativo de VW 
o Tipo 2 é defeito qualitativo de VW 
 Tipo 3: maior repercussão clinica – ocorre 
deficiência de fator de VW, paciente não tem. 
Ocorre uma disfunção plaquetaria. 
 
O fator VW além se servir para ligação forte das 
plaquetas, ele também tem função de proteger o 
fator 8 presente na circulação sanguínea, 
portanto o fator VW faz essa função e não deixa o 
fator 8 ser destruído. Se ocorre deficiena dp fator 
VW, consequentemente terá destruição e 
diminuição do fator 8, o que vai causar hemofilia 
por deficiência do fator 8 (hemofilia A). 
 
Pacientes com a doença de von Willebrand 
apresentam defeito na função plaquetária, 
apesar de contagem de plaquetas normal. 
O nível plasmático de vWF ativo, está reduzido. 
 
Indivíduos que enfrentam desafio à hemostasia 
(tratamento odontológico,cirurgia) podem ser 
tratados com desmopressina, que estimula a 
liberação de fator VW, ou com infusões de 
concentrados de plasma contendo fator VIII e 
fator VW. 
 
 
Julia Paris Malaco – UCT17 
Hemofilias 
 
Distúrbio da coagulação que pode ser hereditário 
(maioria) e adquirido onde ocorre hemorragia. 
 
 Hemofilia A: fator 8 
 Hemofilia B: fator 9 
 Hemofilia C: fator 11 
 
O que é usado para investigar um distúrbio 
hemorrágico? 
 TAP 
 TTPA 
o aumentado (problema em via intrínseca) 
Importante investigar - fator VIII, IX, XII (ligados): 
reduzido ou inatividade 
 Fibrinogênio 
 Plaqueta 
 PCR 
 Vitamina K 
 
Como diferenciar hemofilia A e B: dosar atividade 
do fator (melhor que a quantidade do fator) 
(Existem pacientes com quantidade alta de fator, 
porem esse fator não consegue ser ativado, 
impedindo a ativação da via comum. Por isso 
para diagnostico é melhor dosar a atividade dos 
fatores, do que o fator em si) 
 
 Hemofilia A 
A hemofilia A é a doença hereditária associada a 
sangramento com risco à vida mais comum 
(devido ao risco aumentado de sangramentos no 
SN) 
É causada por mutações no fator VIII, que é um 
cofator essencial para o fator IX na cascata de 
coagulação – via intrínseca 
A hemofilia A é herdada como um traço recessivo 
ligado ao cromossomo X e, em consequência, 
afeta principalmente homens e mulheres 
homozigotas (mais em homens. Em mulheres 
ocorre quando é homozigota ou quando o gene 
X integro é silenciado, deixando-a somente com o 
gene X da doença.) 
 
Mutações causadoras de hemofilia A: Deleções, 
mutações nonsense, mutações geradoras de erros 
no splicing de RNAm 
 
Severidade/gravidade da doença: Nível de 
atividade do fator 8 – que é necessário para 
coagulação. 
 
 
 
 
 
 
Clinica: 
 Principais sintomas são: sinais de sangramento 
aumentados/espontâneos, hemartrose 
 Hemorragias desde a infância (quando a 
criança começa a sentar/engatinhar): 
o Traumas leves desencadeiam 
sangramento 
o Procedimentos simples levam a 
sangramentos 
 Sangramento de língua e garganta (é grave – 
risco de vida – broncoaspiraçao, 
engasgamento com o próprio sangue) 
 Hematúria 
 Hematêmese 
 Melena 
 Hemorragias espontâneas (regiões sujeitas a 
traumas) 
o Hemartroses (sangramento em 
articulações): joelhos, cotovelos, 
tornozelos, ombros, coxofemurais, punhos 
o Sintomatologia recorrente: artropatia 
crônica 
 Hematomas (espontâneos ou após um 
trauma): limitados ou expansivos. 
Nos hematomas expansivos pode ocorrer: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Dissecação (músculo) → 
consequentemente: Fibrose (perda de 
função, mobilidade e força prejudicada), 
contratura (perda de mobilidade da 
articulação). Inflamação → reparo 
o Compressão (nervos e vasos) → dor. Nervo 
(contratura ou não, paralisia) e Vasos 
(isquemia, necrose, fibrose e perda de 
função) 
 Hematoma muscular no antebraço 
o Paralisia 
o Síndrome de Volkman (compressão do 
vaso sanguíneo) 
Compressão do nervo: paralisia (mão em 
bênção - n. mediano e mão em garra - n. 
ulnar) e sd. de volkman (consequência da 
isquemia - artéria braquial e toda a área 
acometida vai ser afetada → necrose e perda 
da função, capacidade de flexão e extensão, 
atrofia do músculo, área de contratura) 
 
Julia Paris Malaco – UCT17 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Hematoma no íleo-psoas 
o Comprometimento do nervo femoral: dor, 
dificuldade flexão e extensão da coxa 
(paciente pode aparecer com flexão fixa 
da coxa), parestesia, hiperestesia, 
diminuição da força do quadríceps, 
paralisia dos músculos da coxa 
 Pseudo tumor hemofílico 
o Hemorragia expansiva - reabsorção 
incompleta do sangramento/hematoma 
 formação de capsula 
fibrosa/encapsulamento que comprime 
estruturas adjacentes 
o Imita tumor benigno 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
 História familiar e pessoal de sangramentos 
 TTPa: prolongado/aumentado 
 TAP: normal 
 Atividade de fator VIII= reduzida (exame mais 
importante no diagnostico) 
 
Porque os pacientes sangram? 
 Depósitos de fibrina insuficientes para se obter 
a hemostasia 
 Ausência da ativação do inibidor de fibrinólise 
ativado pela trombina 
Tratamento 
 Reposição do fator deficiênte → fator VIII 
recombinante (usado como prevenção - 
procedimento ou tratamento - pós trauma, 
não é contínuo) 
 Terapia de substituição: quando não há a 
reposição do fator deficiênte  transfusão de 
sangue → concentrado liofilizado de fator VIII 
(20-30% dos pacientes desenvolvem inibidores 
do fator VIII) 
 Inibidores da fibrinólise 
 
Hemofilia B 
 
 Deficiência do fator 9 – mutações no gene que 
codificam esse fator 
 Distúrbio clinicamente indistinguível da 
deficiência do fator VIII (hemofilia A). 
 Condição herdada como um traço recessivo 
ligado ao cromossomo 
 Clínica e gravidade é a mesma da hemofilia A 
 TTPa: prolongado/aumentado 
 TAP: normal 
 Análise do fator IX é necessária para o 
diagnóstico 
 A doença é tratada com infusões de fator IX