Disturbios Hemostáticos

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Disturbios Hemostáticos´
HEMOSTASIA
É uma série complexa de fenômenos biológicos que ocorre em imediata resposta à lesão de um vaso sanguíneo com o objetivo de deter a hemorragia, através da formação de um coágulo. Para sua manutenção 
Hemostasia normal: Em condições normais, os vasos sanguíneos devem constituir um sistema tubular não trombogênico capaz de desencadear, por mecanismos locais, os processos que iniciem a coagulação e que, após a recuperação da lesão anatômica, possam remover o coágulo e restabelecer a circulação local (fibrinólise). 
A hemostasia normal se divide em três fases:
Primária
É o processo inicial da coagulação desencadeado pela lesão vascular, o qual promove a formação do tampão plaquetário inicial por meio de alguns mecanismos imediatos, como:
· Vasoconstricção: Quando ocorre a lesão vascular, imediatamente se inicia a vasoconstricção por meio da secreção de endotelina que é um potente vasoconstrictor. Assim, o vaso se contrai para diminuir o fluxo sanguíneo no sítio;
· Alteração da permeabilidade vascular: Resulta em edema da região intersticial, diminuindo gradiente entre o intra e o extracelular e, assim, diminuindo a perda de sangue para esses locais por causa da diminuição de pressão para os dois meios;
· Vasodilatação: ocorre nos vasos tributários da região em que ocorreu a lesão;
· Agregação plaquetária: Com a exposição da MEC (matriz extracelular), essa matriz vai promover a adesão, ativação e agregação das plaquetas. Todas essas mudanças têm como objetivo a formação do tampão hemostático primário;
Secundária
É a ativação da cascata de coagulação. Fase em que ocorre a ativação dos fatores de coagulação e deposição de fibrina.
· A lesão vascular expõe o fator tecidual no local da lesão, o qual vai se ligar e ativar o fator VII que desencadeia a cascata de reações que culminam na geração de trombina;
· A trombina cliva o fibrinogênio circulante, formando fibrina insolúvel, o que gera uma polimerização de fibrina e consolida o coágulo estável.
Fibrinólise
Fase em que ocorre estabilização e reabsorção do tampão plaquetário;
· A fibrina polimerizada e as plaquetas agregadas sofrem contração para formar um tampão sólido e permanente que impede ainda mais a hemorragia. 
· Nesta fase, os mecanismos contraregulatórios como o ativador de plasminogênio tecidual estão em movimento para limitar a coagulação ao local da lesão. Com isso, o plasminogênio é transformado em plasmina e dissolve a fibrina, reabsorvendo o tampão e fazendo reparo do tecido.
ENDOTÉLIO
As células endoteliais são muito importantes, pois fazem o papel de reguladoras centrais da hemostasia;
O endotélio pode expressar várias moléculas que podem tanto inibir a trombose como favorecê-la;
Células endoteliais normais expressam fatores anticoagulantes que inibem a agregação plaquetária e a coagulação e promovem a fibrinólise. Após a lesão vascular isso se altera e o endotélio passa a adquirir atividades pró-coagulantes;
Na hemostasia normal, o endotélio é regulado por uma lesão vascular. Já em situações anormais em que o endotélio se encontra disfuncional, o estímulo da coagulação é feito sem ocorrer lesão vascular, como acontece com o uso do cigarro;
Propriedades antitrombóticas do endotélio 
Podem ser divididas em:
Efeitos inibidores sobre as plaquetas: O endotélio normal serve como barreira e impede que as plaquetas e os fatores de coagulação se liguem à MEC subendotelial altamente trombogênica. 
· Ele também libera vários fatores que inibem a ativação e agregação plaquetária como a prostaciclina I2 (PGI2), o óxido nítrico e a adenosina fosfatase. 
· Além disso, ele também age sobre a trombina, alterando a sua atividade e impedindo sua função de ativadora de plaquetas;
Efeitos anticoagulantes: o ENDOTÉLIO normal protege os fatores de coagulação do fator tecidual e expressa vários fatores anticoagulantes, como:
· Moléculas semelhantes à heparina: Se ligam e ativam a antitrombina III, a qual inibe a trombina;
· Trombomodulina: Juntamente com o receptor endotelial de proteína C se ligam à trombina e a proteína C e formam um complexo. Quando a trombina se liga a esse complexo, ela perde a capacidade de ativação plaquetária e, em vez disso, cliva e ativa a proteína C (anticoagulante), a qual cliva e inativa o fator V e o fator VIIIa (pró-coagulantes).
· Inibidor da via do fator tecidual (TFPI): inibe diretamente o fator tecidual VIIa.
Efeitos fibrinolíticos células endoteliais sintetizam o ativador de plasminogênio do tipo tecidual, uma protease que cliva plasminogênio em plasmina, a qual cliva a fibrina para degradar os trombos.
Propriedades pró-trombóticas do endotélio 
O trauma e a inflamação do endotélio induzem o estado pró-trombótico através dos seguintes efeitos: 
Efeitos plaquetários: A lesão endotelial favorece o contato das plaquetas com a MEC subjacente, permitindo que ocorram interações com o fator de Willebrand (vWF), o qual é um cofator essencial para a ligação das plaquetas à matriz;
Efeitos pró-coagulantes: Em resposta às citocinas como TNF ou a IL-1 ou às endotoxinas bacterianas, o endotélio sintetiza o fator tecidual, o ativador principal da cascata de coagulação extrínseca. 
· Além disso, o endotélio ativado aumenta a função catalítica dos fatores de coagulação ativados IXa e Xa;
Efeitos antifibrinolíticos: O endotélio secreta inibidores do ativador de plasminogênio (PAI), que limitam a fibrinólise e favorecem a trombose.
CASCATA DE COAGULAÇÃO
A cascata de coagulação ocorre através de uma série de reações químicas entre pró-enzimas (zimógenos) que vão clivando outras enzimas (proteases);
A trombina quebra o fibrinogênio em fibrina, a qual se polimeriza em gel insolúvel, envolvendo plaquetas e outras células no tampão hemostático secundário definitivo;
Cada reação depende da montagem de um complexo com uma enzima (um fator de coagulação ativado), um substrato (uma pró-enzima) e um cofator (acelerador da reação);
A cascata sequencial de ativação se assemelha a uma “dança” de complexos, sendo os fatores de coagulação passados sucessivamente de um parceiro para o seguinte;
Via extrínseca:
· Essa via exige a adição de um deflagrador externo (fator tecidual);
· A tromboplastina (fator tecidual) atua sobre o fator VII, ativando-o. O fator VII ativado age sobre o fator X, já na via final comum;
· Essa via é a mais relevante em termos físicos para ocorrer a coagulação após dano vascular. 
Via intrínseca
A calicreína deflagra a ativação dos fatores XII, XI e IX, em cascata, ou seja, um ativa o seguinte numa sequência ordenada. O fator IX, em presença de Cálcio e fator VIII (anti-hemofílico) ativam o fator X, iniciando a via final comum. 
Via comum
A protrombina é ativada pelo fator X ativado (tenha o processo se iniciado pela via extrínseca ou pela intrínseca), formando-se Trombina. A trombina converte Fibrinogênio em Fibrina, mas também ativa o fator XIII, responsável pela polimerização da fibrina
As vias extrínseca e intrínseca são avaliadas por dois testes realizados em laboratórios clínicos:
TP (tempo de protrombina): avalia as funções da via extrínseca, através da adição de fator tecidual, cálcio, fosfolipídios ao plasma e o tempo decorrido para a formação do coágulo de fibrina é registrado;
TTP (tempo de tromboplastina parcial): avalia a atividade das proteínas da via intrínseca, através da adição de partículas de carga negativa que ativam o fator XII (fator de Hageman) juntamente com fosfolipídios e cálcio e o tempo da formação do coágulo é registrado.
Depois de ativada, a cascata de coagulação deve ser formalmente restrita ao local da lesão. Essa coagulação é controlada por três anticoagulantes:
· Antitrombina: inibe a atividade da trombina e de fatores como IXa, Xa, XIa e XIIa;
· Proteína C e proteína S: duas proteínas dependentes de vitamina K que agem em um complexo para inativação proteolítica dos fatores Va e VIIIa;
· Inibidor da via do fator tecidual (IVFT):proteína secretada pelo endotélio que inativa o fator Xa e os complexos fator tecidual-fator VIIa;
Hemorragia
É o extravasamentode sangue dos vasos e ocorre mais frequentemente devido a lesões aos vasos sanguíneos ou à formação defeituosa do coágulo;
Trauma, aterosclerose ou erosão inflamatória ou neoplásica também podem levar à hemorragia;
O diagnóstico deve considerar as condições dos vasos ((integridade anatômica e capacidade de vasoconstricção), as condições das plaquetas (número funções de adesividade e de agregação), a coagulação do sangue a formação e retração do coágulo;
Características clínicas
A hemorragia pode se manifestar com diferentes aparências e consequências clínicas, como:
· Pode ser externa ou se acumular dentro de um tecido como um hematoma; 
· Várias denominações são dadas aos sangramentos de acordo com a sua localização, como hemotórax, hemoperitôneo, hemopericárdio ou hemartrose; 
· Extensas hemorragias podem resultar em icterícia decorrente da destruição de hemácias e hemoglobina;
· Petéquias: hemorragias diminutas na pele, membranas mucosas ou superfícies serosas. Podem ser causadas por trombocitopenia (reduzido número de plaquetas), trombocitopatia (função plaquetária defeituosa) e a perda de suporte da parede vascular por deficiência de vitamina C;
· Púrpuras: hemorragias ligeiramente maiores e podem ser resultantes das mesmas desordens que causam as petéquias, bem como por trauma, vasculite e fragilidade vascular aumentada;
· Equimoses: hematomas subcutâneos maiores que são chamados coloquialmente de contusões. As alterações características da coloração são causadas pela conversão enzimática da hemoglobina (cor vermelho-azulada) para bilirrubina (cor azul-esverdeada) e, eventualmente, hemossiderina (cor castanho-dourada);
· Hemoptise: é a eliminação de sangue pela boca, passando através da glote; 
· Epistaxe: Consiste em alteração da hemostasia dentro da cavidade nasal, em decorrência de comprometimento da mucosa. 
· A significância clínica de uma hemorragia depende do volume de sangue perdido, da velocidade do sangramento e do local. Perdas rápidas de grande volume de sangue podem causar choque hipovolêmico;
· A perda sanguínea externa crônica ou recorrente, como o sangramento menstrual pode culminar em anemia ferropriva, devido a perda de ferro na hemoglobina; 
· Em contrapartida, o ferro é reciclado com eficiência a partir da fagocitose de hemácias em sangramentos internos.
Anamnese
História hemorrágica: quantidade, tipo, localização, duração e início;
História clínica: Hepatopatia, nefropatia, medicações, cirurgias prévias, gravidez, menstruação;
História familiar: Doença autossômica ou herança ligada ao cromossomo X, consanguinidade, etnia
· Uma importante característica dos defeitos da coagulação é a persistência da hemorragia mesmo após tratamento local;
· Nas síndromes hemorrágicas secundárias a defeitos das plaquetas e/ou dos vasos há relato de hemorragias múltiplas e polimorfas;
· A hemorragia, quando local, é única ou recidiva na mesma área. A característica dessas síndromes é a variedade de sinais e sintomas, incluindo petéquias, equimoses, hematomas, epistaxes, menometrorragias, hemartroses, hemorragias digestivas, hemoptises e gengivorragias;
· A trombocitopenia é a causa mais comum de síndrome hemorrágica. 
Testes de triagem
· Hemograma completo;
· Análise do esfregaço;
· Teste de protrombina (TP);
· Teste de tromboplastina parcial (TTP); 
· Tempo de sangria (TS);
· Contagem de plaquetas. 
Referências:
KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N.; MITCHELL, R. N. Robbins. Bases patológicas das doenças. 10 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c2009. 1308 p.
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