Apendicite aguda (= inflamação aguda do apêndice)

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Apendicite aguda (= inflamação aguda do apêndice):
1. Introdução:
O apendicite agudo é a principal causa de abdome agudo inflamatório.
Apêndice = víscera oca com fundo cego que drena (muco) para o ceco.
Principal causa = Obstrução da luz do apêndice.
A obstrução da luz do apêndice impede a drenagem de muco para o ceco, causando uma distensão do apêndice, em seguida, isquemia, necrose e perfuração.
 
1.1) Etiologia:
1. Obstrução por fecalito/ apendiculito.
2. Hiperplasia linfóide. 
3. Obstrução por corpo estranho.
4. Exame contrastado com bário.
5. Obstrução por tumor (tumor carcinóide).
6. Obstrução por parasitas.
1.2) Fisiopatologia:
1. Obstrução da luz do apêndice.
2. Impede a drenagem do muco.
3. Distensão do apêndice.
4. Ultrapassa a pressão da drenagem venosa e linfática
5. Congestão de vasos venosos e linfáticos (1ª fase - edematosa/ inflamatória).
6. Processo inflamatório da mucosa em direção a serosa.
7. Produção de pus (2ª fase - purulenta/ supurativa).
8. Ultrapassa a pressão de perfusão arterial.
9. Isquemia (3ª fase - isquêmica/ necrótica/ gangrenosa);
10. Necrose do apêndice 
11. Aumento da pressão no apêndice isquêmica.
12. Perfuração do apêndice (4ª fase - perfurativa).
1.3) Fases da apendicite:
1ª fase: edematosa/ inflamatória (= distensão da víscera)
2ª fase: purulenta/ supurativa (= irritação do peritônio - dor na fossa ilíaca direita).
3ª fase: isquêmica/ necrótica/ gangrenosa (= necrose do apêndice).
4ª fase: perfurativa.
2. Quadro clínico:
1. Náuseas/ anorexia/ hiporexia.
2. Dor epigástrica leve a moderada, mal definida.
3. Dor localizada na fossa ilíaca direita com sinais de peritonite.
4. Náuseas intensas e vômitos.
5. Febre tardia.
2.1) Exame físico:
Sinais de peritonite:
1. DB+
2. Contratura involuntária.
3. Abdome em tábua.
2.1.1) Epônimos:
1. Sinal de Blumberg: dor em DB+ no ponto de Mcburney (⅓ distal da linha entre a região umbilical e a fossa ilíaca direita).
2. Sinal de Rovsing: 
3. Sinal de Lenander: diferença da temperatura axilar e retal > 1ºC (sinal de peritonite)
4. Sinal de Dunphy: dor a percussão ou a tosse no ponto de Dunphy (descolamento do peritônio visceral e parietal).
5. Sinal de Lapinski: 
6. Sinal de Sloan
7. Sinal de Martorelli: percussão no calcâneo.
8. Sinal do Psoas: dor com a extensão da perna direita em decúbito lateral esquerdo (sinal de psoite) - apêndice retroperitonial.
2.2) Exames:
1. Leucocitose.
2. Ultrassom (apêndice espessado > 6cm).
3. TC (borramento da gordura)
2.3) Diagnóstico:
Quadro clínico + exame físico.
3. Tratamento:
1. Apendicectomia (ligadura da artéria apendicular, ponto transfixante, secção do apêndice).
1. Peritonite localizada: incisão de Mcburney ou Davis;
2. Peritonite difusa: não fazer a incisão de Mcburney (não permite a lavagem da cavidade), incisão mediana ou videolaparoscopia (recomendada em casos de peritonite difusa ou dúvida diagnóstica)
Complicações: infecção da parede abdominal, sepse, abscesso intra-cavitário.
2. Apendicectomia de intervalo (=exceção): pacientes com abscesso bloqueado, plastrão, estáveis, sem complicações (não tem peritonite difusa, sepse, instabilidade, obstrução) com quadro arrastado, realizar a drenagem do abscesso percutâneo e antibioticoterapia. Após 6-8 semanas, seguir com a apendicectomia eletiva.
4. Apendicite aguda em gestantes:
Apendicite aguda = principal causa de cirurgia não ginecológica-obstétrica em gestantes.
4.1) Quadro clínico (dificuldade de identificar a apendicite aguda)
1. Dor no flanco/ hipocôndrio direito (não no ponto de Mcburney).
2. Dificuldade do epíplon, grande omento proteger o processo inflamatório ( → perfuração do apêndice). 
3. Leucocitose ( fisiológico da gestação).
Piora de prognóstico:
1. Demora para diagnóstico/ tratamento.
4.2) Exames:
1. USG de abdome e transvaginal.
2. TC (custo benefício (1 trimestre não realizar)).
3. RM (padrão ouro - s/ radiação)
4.3) Tratamento:
1. Apendicectomia (1 ao 2 trimestre) (técnica de Hasson)
2. Cesárea + apendicectomia (> 3 trimestre) (técnica aberta)