APENDICITE AGUDA

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APENDICITE AGUDA.
1. INTRODUÇÃO. 
· É a causa mais comum de abdome agudo e a principal causa de cirurgia de urgência. 
· É um abdome agudo inflamatório.
· Mais comum de 15 a 30 anos. 
Fisiopatologia:
· O apêndice é obstruído por hiperplasia linfoide ou fecalitos. Com isso, inicia a inflamação e redução do suprimento sanguíneo, pois está fechado. Ocorre necrose do apêndice, podendo evoluir com perfuração. 
Classificação do apêndice:
· Fase I: edema e eritema, inicio da inflamação. A imagem mostra um apêndice com espessura aumentada e mais avermelhado. 
· Fase II: aumento da inflamação, deposito de fibrina. 
· Fase III: ocorre necrose. 
· Fase IV: ocorre perfuração. 
 
2. SINTOMAS.
· A obstrução do apêndice causa inflamação. Inicialmente há inflamação do peritônio visceral, causando dor mal localizada, geralmente periumbilical. Com a inflamação do peritônio parietal, a dor migra em 6 h para a fossa ilíaca direita, com dor a descompressão brusca localizada. 
O que é peritonite:
· Inflamação do peritônio parietal. 
· Os sinais de peritonite são a dor a descompressão brusca, posição antálgica, dor abdominal intensa e bem localizada, geralmente em pontada. No exame físico, o abdome fica mais rígido no local da peritonite, quando palpa há defesa. 
Sinais clínicos:
· Sinal de Blumberg: dor a descompressão súbita no ponto de Mc Burney (entre o umbigo e a crista ilíaca direita). 
· Sinal do obturador: flexão da coxa e rotação da perna. Dor em região hipogástrica ao realizar a rotação interna e passiva da coxa direita flexionada
· Sinal do psoas: pode ser feito de duas formas. Com o paciente em decúbito lateral esquerdo, dor à extensão da coxa direito ou com o paciente em decúbito dorsal, pedir para forçar a coxa direita contra a mão. 
· Sinal de Rovsing: dor na fossa ilíaca direita quando vai comprimindo a fossa ilíaca esquerda. Isso ocorre pelo deslocamento de gás. 
· Sinal de Dunphy: dor ao tossir. O paciente tosse e coloca a mão na fossa ilíaca direita.
· De acordo com a localização do apêndice, pode ter outros sintomas. Quando o apêndice é pélvico, pode apresentar dor no exame ginecológico ou no toque retal. Quando o apêndice está próximo a bexiga ou ureter pode ter sintomas urinários.
3. APENDICITE COMPLICADA.
Perfuração: 
· Pode estar bloqueada com um plastrão inflamatório ou abscesso. Pode ter perfuração livre, gerando gás no abdome, pois é uma víscera oca, causando pneumoperitonio. 
· Pode ter sinal de Jobert, que é a perda da macicez hepática a percussão. Ocorre nos casos de perfuração, pois há ar no abdome. 
Peritonite difusa: 
· Inicialmente, quando a dor migra, o paciente tem inflamação do peritônio parietal, gerando a dor característica da FID. Isso é uma peritonite, porém localizada e não configura uma complicação. 
· A peritonite difusa é a dor a descompressão brusca em todos os quadrantes. Pode ter abdome em tabua. A peritonite difusa é a complicação que ocorre quando há perfuração. 
4. DIAGNÓSTICO.
· Anamnese + exame físico.
· Exames laboratoriais: leucocitose com neutrofilia e desvio a esquerda.
Escala de Alvarado para apendicite aguda:
· A escala de Alvarado avalia a probabilidade de um abdome agudo inflamatório ser a apendicite aguda.
0 a 3 pontos: baixa probabilidade.
4 a 6: probabilidade moderada. Fazer exames de imagem. 
7 a 9: alta.
Exames de imagem complementares: US e TC abdome.
· US: exame inicial. Pode mostrar dilatação do apêndice > 6 mm, espessura da parede aumentada, borramento da gordura, líquido livre. 
· O US positivo confirma a apendicite, no entanto, o US negativo não exclui apendicite. 
 
· TC: é o padrão ouro. Os achados sugestivos incluem inflamação periapendicular (abscesso, coleção líquida), espessamento do apêndice e distensão do órgão, com diâmetro anteroposterior maior do que 7 mm. O borramentoda gordura mesentérica indica inflamação. 
· A TC positiva confirma a apendicite e a TC negativa afasta apendicite. 
 
5. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS.
Ginecológicos:
· Doença inflamatória pélvica DIP: na DIP, a dor é tipicamente bilateral, possui mais de dois dias de evolução e já se inicia difusamente no abdome inferior, sem a migração epigástrio a fossa ilíaca direita. A febre é mais alta na DIP e não são comuns vômitos. Além disso, na DIP há dor em baixo ventre, dor a palpação de útero e anexos, febre, leucocitose, aumento de PCR, dispareunia, corrimento puruleto, pode ter sintomas urinários, como disuria. Pode evoluir com abscesso. 
· Gravidez ectópica: dor abdominal e atraso menstrual. Dosar BHCG e fazer US, que mostra o saco gestacional fora do útero. Quando tem gestação ectópica rota há um quadro de abdome agudo hemorrágico. 
· Torção de cisto ovariano: dor abdominal baixa intensa, massa anexial e as alterações observadas na US. 
· Aborto infectado. 
Trato urinário:
· Pielonefrite aguda: febre alta, calafrios e percussão lombar dolorosa.
· Litíase urinaria: não tem caráter migratório da dor e não há descompressão dolorosa à palpação do abdome. A cólica renal ocorre quando o cálculo está causando obstrução ao fluxo urinário, gerando dilatação. O cálculo pode estar localizado na JUP ou no ureter. 
· Torção de testículos. 
Trato gastrointestinal: 
· Gastroenterite aguda: náuseas e vômitos são mais precoces e intensos do que na apendicite aguda. A dor abdominal não costuma ser focal e não há sinais de irritação do peritônio.
· Doença de Crohn: apresenta-se com períodos de surto e remissão, com diarreia crônica. 
Pediátrico:
· Linfadenite mesentérica: em crianças, ocorre após episódio de infecção do trato respiratório superior ou seguindo-se a uma gastroenterite. O paciente geralmente apresenta dor abdominal em FID, com discreta defesa voluntária. A US de abdome identifica linfonodos aumentados no mesentério do íleo, além de espessamento da parede ileal.
· Intussuscepção: em crianças pré escolares. A dor é em cólica, tem caráter intermitente e muitas vezes eliminação de fezes sanguinolentas e oclusão intestinal se fazem presentes, o que facilita o diagnóstico.
6. TRATAMENTO.
· Administrar soro fisiológico ou ringer lactato antes da cirurgia. 
· Apendicectomia + ATB.
· Muitas vezes o diagnóstico da apendicite não está confirmado, há duvidas no diagnóstico pois o caso não é típico, logo, pode-se fazer a videolaparoscopia, que é um método para diagnósticos diferenciais e já trata a apendicite. 
Antibióticos: 
· Cirurgia contaminada ou infectada: na classificação das cirurgias, a apendicite é uma cirurgia contaminada ou em alguns casos infectada. Há penetração no trato gastrointestinal, por isso seria contaminada. O apêndice está infectado, mas na classificação das cirurgias, avaliamos o campo cirúrgico se é contaminado ou infectado. O campo cirúrgico é infectado quando há líquido livre ou abscessos. Isto é, quando a apendicite é não complicada é contaminada e quando a apendicite é complicada a cirurgia é infectada. Além disso, a cirurgia é de urgência. 
· Profilaxia ou terapia: nas cirurgias contaminadas (apendicite não complicada) utilizar antibiótico profilático, iniciando na indução anestésica e finalizar ao final da cirurgia ou até 24h. Nas cirurgias infectadas (apendicite complicada, com necrose, perfuração, abscessos, peritonite generalizada ou sepse) utilizar antibioticoterapia, iniciando na indução anestésica e manter 7 a 10 dias. 
· Bactérias: tem que cobrir gram -, anaeróbios e alguns gram +: ceftriaxona + metronidazol ou ciprofloxacino + metronidazol. 
Infecção de sítio cirúrgico: 
· Sinais flogísticos, como dor, calor, hiperemia, edema local, que aparecem após 3 dias da cirurgia no local da ferida operatória. Pode ter saída de secreção turva ou purulenta, febre. Pode apresentar leucocitose.
· Conduta: não utilizar antibiótico nas infecções superficiais. O tratamento é drenar a secreção.
· Quando utilizar antibiótico: paciente com sinais sistêmicos de infecção, como febre, leucocitose importante, taquicardia ou quando tem celulite. O antibiótico deve cobrir bactérias da pele, como estafilococos e estreptococos,podendo utilizar cefalexina, amoxicilina + clavulanato.
APENDICITE AGUDA NA GESTAÇÃO.
· É a principal causa de cirurgia não ginecológica durante a gestação. 
· É um diagnóstico difícil, pois a gestante já apresenta desconfortos abdominais. Além disso, com o útero gravídico, pode ter um deslocamento do apêndice, o que pode causar quadros clínicos atípicos. 
· O US é o exame inicial para abdome agudo na gestação. No entanto, pode não visualizar o apêndice, sendo indicada a RM ou a TC abdome. A TC deve ser evitada nas gestantes, mas se é necessário e não tem RM fazer TC.
· Tratamento: apendicectomia, preferir a via laparoscópica. 
Dor inicia periumbilical, mesogástrio ou difusa, é mal localizada: inflamação do peritônio visceral. Paciente inquieto 
Náuseas, vômitos, anorexia, febre, distensão abdominal. 
Após 6 a 12h, a dor migra para FID, pois há inflamação do peritonio parietal, quadro de peritonite localizada com dor a descompressão brusca. Posição antálgica
Apendicite complicada:
Necrose 
Perfuração livre ou bloqueada
Peritonite difusa (purulenta ou fecal)
Sepse
Tratamento da apendicite aguda:
APENDICECTOMIA
Via aberta ou laparoscópica
A via laparoscópica é menos invasiva, recuperação mais rápida, identifica diagnósticos diferenciais
A via aberta pode fazer com incisão na FID, é bem rápida, ou pode fazer incisão mediana
Apendicite não complicada é cirurgia contaminada e apendicite complicada é cirurgia infectada
Apendicite complicada: antibioticoterapia por 7 a 10 dias 
Cobrir gram -, anaeróbicos e alguns gram +
Ceftriaxona + metronidazol ou ciprofloxacino + metronidazol 
Apendicite não complicada: profilaxia, manter ATB até 24 horas
A estase das secreções do apêndice facilita a proliferação bacteriana.
Aumento da pressão e distensão do apendice. Nessa fase, está acometendo apenas o peritônio visceral. 
Isquemia. 
Acomete o peritônio parietal, localiza a dor na FID.
Obstrução do apêndice, causada por hiperplasia linfoide ou fecalitos. 
Comprometimento do retorno venoso e do suprimento arterial.
Necrose e perfuração do apendice.
O apêndice inflamado devido a obstrução é um abdome agudo inflamatório. Se evolui para perfuração, é um abdome agudo perfurativo, gerando abdome em tábua.
A perfuração do apêndice pode causar choque séptico.