HAC- médico e paciente

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Habilidades de comunicação: 21/09/2021
Modelos da relação médico-paciente:
-Paternalista ou sacerdotal: Autoridade, poder sobre o domínio do médico e o paciente submisso.
-Tecnicista ou engenheiral: Médico tem a autoridade e o paciente tem o poder de decisão (acomodação).
-Colegial ou igualitário: Uma relação igualitária, uma busca por um consenso de ambas as partes.
-Contratualista: A relação e as decisões são compartilhadas, é um compromisso entre o médico e o paciente.
https://www.ufrgs.br/bioetica/relacao.htm 
Médico ativo/paciente passivo:
· O paciente abandona-se completamente e aceita passivamente os cuidados médicos sem mostrar necessidade ou vontade de compreende-los.
· Quanto mais ativo e seguro se mostrar o médico, mais tranquilo e seguro ficara o paciente.
Médico direciona/ paciente colabora:
· O médico assume seu papel até certo ponto autoritário.
· O paciente compreende e aceita tal atitude procurando colaborar. Um exemplo clássico é a relação entre o médico e o paciente em regime hospitalar.
Médico age/ paciente participa ativamente:
· O médico permanece no seu papel de definir os caminhos e os procedimentos, o paciente compreende e atua conjuntamente.
· As decisões são tomadas após troca de ideias e análises de alternativas. Assim o paciente assume responsabilidade no seu tratamento.
· Tendo uma parceria entre médico e o paciente. 
· Atualmente designado Aliança terapêutica.
Padrões de comportamento dos pacientes:
· O ser humano é uma unidade biopsicossocial e espiritual, e seus aspectos afetivos são o que mais o diferenciam dos outros animais.
· O paciente é um ser humano, com uma identidade de gênero e uma determinada orientação sexual, de certa idade, com uma história individual e uma personalidade exclusivo.
Paciente ansioso: 
· Manifestações psíquicas e somáticas que a acompanham: inquietude, voz embargada, mãos frias e suadas, taquicardia, dispneia suspirosa e boca seca. Alguns pacientes esfregam as mãos sem interrupção, enquanto em outros elas tremem. Bocejar repetidamente ou fumar um cigarro seguido de outro também indica seu desejo inconsciente de reforçar as defesas psicológicas. Frequentemente o paciente quase se debruça sobre a mesa do consultório, expressando, nesse gesto, seu desejo de demonstrar interesse. Também é comum que ao se sentar o paciente não encoste mantendose na borda da cadeira ou da poltrona como se estivesse pronto para levantar.
Sobre as atitudes do médico:
É necessário demonstrar segurança e tranquilidade, conduzindo a entrevista em precipitar a indagação de fatos que possam avivar ainda mais esse sentimento.
Em meio a suas angustias, inquietudes e inseguranças, este paciente pode levar o profissional a tomar atitudes muito rápidas, que vão de encontro do desejo inconsciente do próprio paciente.
É preferível passar por alguns minutos conversando sobre fatos aparentemente desprovidos de valor, a fim de promover o relaxamento da tensão.
Não são adequadas, nem surtem efeito, as tentativas de “acalmar” o paciente, exortando-o a ficar tranquilo e dizendo de antemão, sem elementos que justifiquem a afirmativa, que ele não tem nada ou que sua doença não é grave.
Paciente deprimido:
· O paciente deprimido tem como principal característica o humor triste. Apresenta desinteresse por si mesmo e pelas coisas que acontecem ao seu redor. Tem forte tendência a isolarse e, durante a entrevista, reluta em descrever seus padecimentos, respondendo pela metade às perguntas feitas a ele ou permanecendo calado. 
· Apresenta-se geralmente descuidado, irritado, entediado ou apático. É comum que fique cabisbaixo, os olhos sem brilho e a face exprimindo tristeza. Não raramente cai em pranto durante o exame. Relata choro fácil e imotivado, despertar precoce, redução da capacidade de trabalho, dificuldades sexuais e perda da vontade de viver.
· Muitas vezes demonstra claramente a vontade de morrer (ideação suicida) que pode ser expressa através de frases como “gostaria de sumir”, “se eu morresse talvez fosse melhor”, “tem horas que gostaria de dormir e não acordar” ou mesmo, relatar francamente a vontade de pôr fim ao seu sofrimento.
Atitudes do médico:
· De maneira geral, a primeira tarefa do médico é conquistar sua atenção e confiança. Isto só pode ser conseguido através de um sincero interesse pela sua pessoa. A atitude continente, acolhedora e uma escuta atenciosa são elementos fundamentais para que o médico consiga uma boa relação com o paciente. No entanto, quando o paciente chora durante a entrevista médica ou percebe-se que está próximo disso, tais situações podem provocar mal-estar no médico e, mais ainda no estudante de medicina.
· Em primeiro lugar, é importante deixar claro que não há nada de mais no fato do paciente chorar. Quase sempre ele está precisando aliviar uma tensão que vem crescendo em sua mente, relacionada, direta ou indiretamente, com sua doença. O melhor a fazer é deixá-lo chorar sem indagações e sem querer consolá-lo com palavras vazias ou exortações inúteis.
· Pequenos gestos – um leve toque na mão do paciente –, palavras de compreensão ou apenas um silêncio respeitoso pode ajudar o paciente a sair daquela situação, que não deve prolongar-se demasiadamente. É sempre útil oferecer lenços de papel a ele para que possa enxugar suas lágrimas. Os pacientes quase sempre se sentem embaraçados quando param de chorar, costumam pedir desculpas, mas confessam que estão aliviados e a entrevista pode ser iniciada ou retomada mais facilmente. As lágrimas podem representar o início de uma relação médico-paciente em um nível mais profundo e, portanto, de melhor qualidade. Algumas vezes, no entanto, o paciente pode manifestar o desejo de interromper a anamnese, e o médico ou o estudante deve respeitar sua vontade, voltando algum tempo depois, no mesmo dia ou no dia seguinte.
· Ao atender o paciente deprimido, é sempre necessário avaliar o tipo de depressão e a sua gravidade, dado o risco de suicídio. A maioria das pessoas que se suicida apresenta transtorno depressivo ou bipolar. Embora a ideação suicida ocorra com muita intensidade no momento de depressão, o suicídio exitoso geralmente ocorre no período de melhora do humor
Paciente hostil:
A hostilidade pode ser percebida à primeira vista, após as primeiras palavras, ou pode ser velada, traduzida em respostas reticentes e insinuações mal disfarçadas. É comum que a agressividade dissimule insegurança, ou seja, uma defesa contra a ansiedade, podendo ainda ser uma manifestação de humor depressivo ou uma luta interna de poder com o médico. Muitas situações podem determinar esse comportamento. Doenças incuráveis ou estigmatizantes, operações malsucedidas, complicações terapêuticas ou decisões errôneas de outro profissional costumam despertar atitudes hostis contra o médico ou a medicina. Certas condições, como o etilismo crônico e o uso de drogas ilícitas, que por si sós são capazes de despertar sentimentos de autocensura, reforçados por atitudes recriminatórias dos familiares, também provocam hostilidade. O paciente inevitavelmente hostil é aquele que foi levado ao médico contra sua vontade por insistência dos familiares, como no caso de alguns idosos ou adolescentes. Outra fonte de hostilidade da qual os médicos são, ao mesmo tempo, causadores e vítimas é o trabalho em instituições previdenciárias e no serviço público. Frente à falta de motivação do médico, a pouca atenção dada aos pacientes e exame clínico feito às pressas levam os pacientes e seus familiares a se sentirem desprezados. Daí nasce uma hostilidade específica contra um determinado médico, que pode generalizar-se a todos os demais e contra a própria medicina. Os estudantes, por sua vez, podem ser alvo da hostilidade dos pacientes nos hospitais de ensino, pelo fato de estes serem procurados com muita frequência para serem examinados, nem sempre estando dispostos a atender tais solicitações. 
Atitudes do médico:
São inúmeras as fontes de hostilidade, e o médico tem obrigação de reconhecê-las para assumir uma atitude correta. A pior conduta consisteem adotar uma posição agressiva, revidando com palavras ou atitudes a oposição do paciente. Serenidade e autoconfiança são as qualidades principais do examinador nessas condições.
Paciente sugestionável:
O paciente sugestionável costuma ter excessivo medo de adoecer, vive procurando médicos, pesquisando nos sites relacionados à saúde e realizando exames para confirmar sua higidez, mas, ao mesmo tempo, teme exageradamente a possibilidade de os exames mostrarem alguma enfermidade. Tais pacientes são muito impressionáveis e, quando se deparam com alguma campanha contra determinada doença, começam a sentir os sintomas mais divulgados. Isto ocorre, por exemplo, nas campanhas contra a hipertensão arterial e nas que visam despertar o interesse pela prevenção do câncer. Tais pacientes são também muito ansiosos. 
Atitudes do médico:
O médico deve conversar com eles com cuidado, pois uma palavra mal colocada pode desencadear ideias de doenças graves e incuráveis. Em contrapartida, deve aproveitar esta sugestionabilidade para despertar nesses sentimentos positivos e favoráveis que eliminem a ansiedade e preocupações injustificadas.
Paciente hipocondríaco:
 O paciente hipocondríaco, “paciente que não tem nada”, como os médicos costumam dizer, ou ainda, como Balint denomina, o paciente do “envelope gordo” (uma referência ao prontuário grosso devido a várias consultas e muitos exames) está sempre se queixando de diferentes sintomas. Tende a procurar o médico ao surgirem indisposições sem importância ou sem motivo concreto, quase sempre manifestando o desejo de fazer exames laboratoriais ou “em algum aparelho”. Faz demoradas consultas em sites de busca (“Dr. Google” é o preferido) e adquire um imenso volume de informações que vão alimentar suas dúvidas sobre sua saúde. No entanto, por mais exames que faça, não acredita nos resultados se estes forem normais, o mesmo ocorrendo quando o médico nega o diagnóstico pesquisado na internet e, assim, continua queixoso. Muda com frequência de médico, passando a não acreditar nos diagnósticos. O hipocondríaco sempre tem alguns diagnósticos a oferecer à guisa de queixas. O estudante deve estar prevenido e quando o doente disser, por exemplo, que sofre de “hemorroidas” pode ser que seu problema seja, na verdade, “obstipação intestinal”, o qual, em sua imaginação, foi transformado no diagnóstico que lhe é mais conveniente. 
Atitudes do médico:
Contradizer com veemência um paciente hipocondríaco não ajuda em nada. Ridicularizá-lo só aumentará as dificuldades no estabelecimento de uma boa relação médico paciente. Ouvi-lo com paciência e compreensão e expressar opiniões claras e seguras são condições fundamentais para aliviar a ansiedade desses pacientes e ajudá-los a superar seus problemas de saúde. 
A melhor ajuda que o médico pode prestar a esses pacientes não é pedir mais exames, mas reconhecer que existe um transtorno emocional, passando a analisar alguns aspectos de suas vidas com o objetivo de encontrar dificuldades familiares, no trabalho, problemas financeiros ou outras situações estressantes.
Paciente eufórico:
O paciente eufórico apresenta exaltação do humor. Fala e movimenta-se demasiadamente. Sente-se muito forte e sadio e fica fazendo referências às suas qualidades. Seu pensamento é rápido, muda de assunto inesperadamente, podendo haver dificuldade de ser compreendido. O médico faz uma pergunta, ele inicia a resposta, mas logo desvia seu interesse para outra questão e continua falando (fuga de ideias). O paciente muito eufórico pode ter comportamentos inadequados, como, por exemplo, assédio sexual ao profissional. É necessário ter paciência para examiná-lo. 
Atitudes do médico:
Deve-se observar se esta é a maneira de ele ser (temperamento hipomaníaco), se está intimamente relacionado com outras doenças (hipertireoidismo, hiperatividade) ou se apresenta de fato uma exaltação patológica do humor. Nesses casos, a euforia pode ser sintoma de transtorno bipolar (ver Parte 19, Exame Psiquiátrico).
Paciente inibido:
O paciente inibido ou tímido não encara o médico, senta-se à beira da cadeira e fala baixo. Não é difícil notar que ele não está à vontade naquele lugar e naquele momento. Não se deve confundir timidez com depressão. Os pacientes pobres e os da zona rural, ao se deslocarem para uma cidade grande e entrarem em um ambiente diferente – carpetes, secretárias, interfones, computadores, ar condicionado, mobiliário moderno –, podem ficar inibidos. A tendência desses pacientes é falar pouco e responder afirmativamente – para agradar ao médico – às perguntas que lhes são formuladas. São as maiores vítimas dos médicos autoritários.
Atitude do médico:
O médico pode ajudá-lo a vencer a inibição, que pode ser um traço da personalidade do paciente, mas às vezes se origina no medo de uma doença incurável. Para isso, uma demonstração de interesse pelos seus problemas é fundamental. Algumas palavras amistosas sempre ajudam.
Paciente psicótico:
Estabelecer uma relação com o paciente psicótico costuma ser difícil para o estudante ou até mesmo para o médico pouco experiente nesta área. O psicótico vive em um mundo fora da realidade do médico. Alucinações, delírios, pensamentos desorganizados colocam o paciente em uma posição de difícil acesso. As psicoses têm na esquizofrenia sua representante maior. Várias são as formas de apresentação da esquizofrenia, assim como alguns sintomas esquizofreniformes podem surgir no curso de lesões orgânicas (demências) ou uso de drogas. 
Os sintomas mais significativos são denominados sintomas de primeira ordem: 
■ Percepção delirante, alucinações auditivas características (vozes que comentam e/ou comandam as ações do paciente) 
■ Eco ou sonorização do pensamento, difusão do pensamento (sensação de que as outras pessoas podem ouvir seus pensamentos)
■ Roubo de pensamento e vivências de influência (sensação de que um ser externo está atuando sobre o corpo do paciente). Os pacientes psicóticos foram por muito tempo estigmatizados por serem considerados “loucos”. O conceito de doença mental tem modificado e os pacientes passaram a ser mais bem compreendidos.
Atitudes do médico:
É preciso estar atento a fala desorganizadas; Se possível, ouvir o paciente na presença de algum familiar.
Paciente surdo:
 A comunicação entre o médico e um paciente que não escuta, e, consequentemente, não fala, depende do interesse do primeiro e da inteligência do segundo. Quase sempre alguma pessoa da família faz o papel de intérprete, e, neste caso, a entrevista assume características idênticas às que exigem a participação de uma terceira pessoa. Em tais situações a anamnese terá de ser resumida aos dados essenciais. Contudo, as poucas informações poderão ser cruciais para uma correta orientação diagnóstica.
Também os pacientes que se tornaram surdos ao longo do tempo (idosos, perda da audição por doença degenerativa ou trauma) requerem uma comunicação especial. Falar pausadamente, olhando nos olhos do paciente, pronunciando cuidadosamente as palavras, evitando gritar, pode facilitar a comunicação, permitindo que este faça uma leitura labial. Atualmente já se conta com aplicativos em smartphones que auxiliam a comunicação com pessoas surdas, seja por gestos ou mesmo por Libras. Os estudantes devem baixá-los em seus celulares para facilitar a anamnese destes pacientes.
Atitudes do médico:
-Geralmente, consultam na companhia de um familiar que interpreta os gestos.
-É preciso estar aberto a uma anamnese resumida e atento a todas as informações dadas na consulta.
-A fala deve ser pausada e dirigida ao paciente.
- O olhar deve ser ao paciente, apesar do diálogo com o acompanhante.
Pacientes especiais:
Não nos referimos apenas aos casos de franco retardo mental. A todo momento, o médico entra em contato com pessoas de inteligência reduzida ou vítimas de alienação devido às péssimas condições socioeconômicas a que estão subjugadas. É necessário reconhecê-las para adotar uma linguagem mais simples, adequada ao nível de compreensão do paciente. Do contrário, estese retrairá ou dará respostas despropositadas, pelo simples fato de não estar compreendendo a linguagem. Podem preferir calar-se, não deixando transparecer sua incapacidade de entender o médico. Perguntas simples e diretas, usando apenas palavras corriqueiras, ordens precisas e curtas e muita paciência, são os ingredientes para conseguir um bom relacionamento com estes pacientes. Ao contrário, pacientes com altas habilidades intelectivas também podem dificultar a relação médico paciente. Muitas vezes os profissionais ficam intimidados com tais pessoas que costumam fazer questionamentos complexos sobre seus adoecimentos e com as propostas de tratamento e prognóstico.
Atitudes do médico: 
-Dependendo da deficiência, consultam acompanhados de um familiar.
- É necessário reconhecê-las para adotar uma linguagem mais simples, adequada ao nível de compreensão do paciente.
Paciente em estado grave:
O paciente em estado grave cria problemas especiais para o médico, do ponto de vista psicológico. De maneira geral, não deseja ser perturbado por ninguém, e os exames, de qualquer natureza, representam um incômodo para ele. 
Atitudes do médico:
No que diz respeito ao exame clínico, é necessário ser objetivo, fazendo-se apenas o que for estritamente necessário e, mesmo assim, adaptando-se a semiotécnica às condições do paciente. Ao entrevistá-lo, as perguntas devem ser simples, diretas e objetivas, pois sua capacidade de colaborar está diminuída. Para a realização do exame físico, respeitam-se suas conveniências quanto à posição no leito e à dificuldade ou impossibilidade para sentar-se ou levantar-se. Levam-se ainda em consideração cateteres, sondas e outros dispositivos que possam estar ligando o paciente a determinados maquinários. Muitas vezes, solicita-se a ajuda de um parente ou enfermeiro para virá-lo na cama ou recostá-lo. Tudo é feito com permanente preocupação de não agravar seu sofrimento. Por outro lado, convém ressaltar que as doenças graves acompanham-se de uma ansiedade que pode ser de grande intensidade. O paciente ansioso deseja que o médico esteja ao seu lado, manifestando este sentimento pelo olhar ou segurando suas mãos quando ele se aproxima do leito.
Paciente fora de possibilidades terapêuticas:
Conceituar paciente terminal, atualmente denominado “fora de possibilidades terapêuticas”, é uma tarefa difícil. Em senso estrito, é aquele que sofre de uma doença incurável em fase avançada, para a qual não há recursos médicos capazes de alterar o prognóstico de morte em curto ou médio prazo. Os exemplos mais frequentes são as neoplasias malignas avançadas, as cardiopatias graves, as nefropatias com insuficiência renal em estágios avançados, a AIDS em sua fase final. Não se deve confundir “paciente em estado grave” com “paciente terminal”. Por mais graves que sejam as condições de um paciente, quando há possibilidade de reversão do quadro clínico, os mecanismos psicodinâmicos da relação médico paciente são diferentes dos que ocorrem quando não há esperança de recuperação. Esta relação, quando se dá em casos terminais, pode ser difícil e causadora de sofrimento emocional para o médico e toda sua equipe. Contribuição relevante nesta área foi dada pela psiquiatra Elizabeth KüblerRoss. Após conviver com centenas de pacientes terminais, ela pôde distinguir cinco fases pelas quais passam estas pessoas ao terem consciência de que caminham para a morte. Os conhecimentos obtidos por essa psiquiatra são válidos para qualquer paciente. O que ocorre com aqueles que estão fora de possibilidades terapêuticas é apenas uma amplificação dos fenômenos psicológicos que fazem parte do sentir-se doente.