2. Sarampo e Varicela

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Sarampo 
2013 - 2015
Surtos decorrentes de pacientes vindos de outros países
Registros: Ceará (211 casos), São Paulo (2 casos) e Roraima (1 caso), associados ao surto do Ceará.
Realizado ações de bloqueio
2016
O Brasil recebeu o certificado de eliminação da circulação do vírus do sarampo pela OMS, declarando a região das Américas livre do sarampo. 
2017
Casos de sarampo em venezuelanos que adentraram no estado de Roraima foram confirmados
A Venezuela enfrenta desde julho de 2017 um surto de sarampo
Movimento migratório contribuiu para a propagação do vírus para outras áreas geográficas
2019
Luta para manter o certificado, principalmente por meio do fortalecimento da vigilância epidemiológica, da rede laboratorial e de estratégias de imunização
MS em conjunto com os estados e municípios - Ações eficientes e resultaram na interrupção da transmissão da doença. 
O Programa Nacional de Imunizações estabelece a meta de 95% da cobertura vacinal de forma homogênea em todos os municípios. 
VÍDEO 
Para avaliar e monitorar essa cobertura, o Monitoramento Rápido de Cobertura (MRC) deve ser realizado de forma sistemática, com articulação entre as equipes de vigilância epidemiológica e imunizações, programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e da Estratégia de Saúde da Família (ESF).
Sarampo 
 Doença infecciosa exantemática aguda, transmissível e extremamente contagiosa, podendo evoluir com complicações e óbitos, particularmente em crianças desnutridas e menores de um ano de idade. 
 Sua transmissão ocorre quando o doente tosse, fala, espirra ou respira próximo de outras pessoas. 
 
Período de incubação: Pode variar entre 7 e 21 dias, desde a data da exposição até o aparecimento do exantema.
Por esse motivo, fazem parte do Plano Estratégico da Organização Mundial da Saúde (OMS), cujo objetivo é garantir que 1 bilhão de pessoas a mais se beneficiem do acesso universal à saúde, estejam protegidas de emergências e, consequentemente, obtenham melhores condições de saúde. 
O profissional de saúde deve incluir no plano de cuidados:
Orientações sobre o risco de transmissão
Manifestações clínicas
Sintomas de complicações
Tratamento
Transmissão:
Transmissão ocorre de pessoa a pessoa
Secreções respiratórias
Período de 4 a 6 dias antes do aparecimento do exantema até 4 dias após
O sarampo é tão contagioso que uma pessoa infectada pode transmitir para 90% das pessoas próximas que não estejam imunes.
Manifestações 
Período de infecção - Período Prodrômico:
Dura cerca de 7 dias, iniciando-se com período prodrômico (febre, tosse, coriza, conjuntivite e fotofobia)
Do 2º ao 4º dia desse período, surge o exantema, quando se acentuam os sintomas iniciais.
Exantema cutâneo maculopapular de direção cefalocaudal
Período toxêmico:
Frequentes as complicações, principalmente nas crianças até os 2 anos de idade, especialmente as desnutridas, e nos adultos jovens.
Remissão:
Caracteriza-se pela diminuição dos sintomas, com declínio da febre
O exantema torna-se escurecido e, em alguns casos, surge descamação fina, lembrando farinha, daí o nome de furfurácea. 
Final do período prodrômico, antecedendo 72 horas ao período exantemático, podem ser visualizadas as manchas de Koplik 
Pontos brancos-azulados localizados na mucosa bucal na região próxima aos molares, que às vezes se estendem a toda mucosa oral
Desaparecem 24 a 48 horas após o início da erupção
Complicações do sarampo
Crianças: 
Pneumonia - causa mais comum de morte por sarampo em crianças pequenas;
Otite média aguda - pode resultar em perda auditiva permanente
Encefalite aguda - 10% destas podem morrer
Morte – em decorrência de complicações da doença.
Adultos: 
Pneumonia.
Gestantes: 
Mulher em idade fértil (10 a 49 anos) não vacinada antes da gravidez pode apresentar parto prematuro e o bebê pode nascer com baixo peso
É importante se vacinar antes da gestação, pois a vacina é contraindicada durante a gestação.
Diagnóstico laboratorial
 Sorologia para detecção de anticorpos IgM específicos e soroconversão ou aumento de anticorpos IgG, utilizando-se a técnica de ensaio imunoenzimático (ELISA). 
A detecção de anticorpos IgM no sangue, na fase aguda da doença, ocorre desde os primeiros dias até 4 semanas após o aparecimento do exantema
Os anticorpos específicos da classe IgG podem, eventualmente, aparecer na fase aguda da doença, e costumam ser detectados muitos anos após a infecção 
Todo material deverá ser encaminhado ao Lacen o mais brevemente possível pela equipe de vigilância epidemiológica local, acompanhado de cópia da Ficha de Notificação/Investigação de Doenças Exantemáticas Febris Sarampo/Rubéola devidamente preenchida, que servirá de orientação para os exames indicados. 
É imprescindível assegurar a coleta de amostras de sangue de casos suspeitos, sempre que possível, no primeiro atendimento ao paciente. 
Amostras coletadas entre o 1º e o 30º dia do aparecimento do exantema: amostras oportunas 
Amostras coletadas após o 30º dia: amostras tardias
Protocolo do Brasil – MS
Pesquisar os anticorpos IgM e IgG para sarampo em amostras de soro, e a detecção viral em amostras de urina e swabs combinados da orofaringe e da nasofaringe
Finalidade: conhecer o genótipo do vírus, diferenciar um caso autóctone de um caso importado e diferenciar o vírus selvagem do vacinal. 
Para isso, as amostras devem ser coletadas até o 7º dia a partir do início do exantema, preferencialmente, nos 3 primeiros dias
Tratamento
Não existe tratamento específico para a infecção por sarampo. 
O tratamento com antibiótico é contraindicado
Exceto se houver indicação médica devida à ocorrência de infecções secundárias. 
Recomenda-se a administração do palmitato de retinol (vitamina A)
Redução da morbimortalidade e prevenção das complicações pela doença
Para os casos sem complicação: 
Hidratação
Suporte nutricional
Diminuir a hipertermia
Muitas crianças necessitam de 4 a 8 semanas para recuperar o estado nutricional.
Suscetibilidade e imunidade 
Todas as pessoas são suscetíveis ao vírus do sarampo
Lactentes, cujas mães já tiveram sarampo ou foram vacinadas - imunidade passiva conferida por anticorpos transmitidos pela via transplacentária - transitória e pode perdurar até o final do 1º ano de vida
No Brasil, cerca de 85% das crianças perdem esses anticorpos maternos por volta dos 9 meses de idade.
Como prevenir o sarampo?
 O sarampo é uma doença prevenível por vacinação. 
A tríplice viral é contraindicada para: gestantes,	criança menores	de 6 meses de idade e pessoas com sinais e sintomas de sarampo.
Quando tomar a vacina do sarampo?
Aos 12 meses de idade – 1ª dose (tríplice)
Aos 15 meses de idade -  2ª e última dose por toda a vida (tetra)
Tomou apenas uma dose até os 29 anos de idade?
Completar o esquema vacinal com a segunda dose da vacina
Quem comprova as duas doses da vacina do sarampo, não precisa se vacinar novamente.
Não tomou nenhuma dose, perdeu o cartão ou não se lembra?
De 1 a 29 anos - São necessárias 2 doses (tríplice)
De 30 a 49 anos - Apenas 1 dose (tríplice)
Medidas de prevenção e controle 
 Isolamento domiciliar ou hospitalar dos casos diminui a intensidade dos contágios. 
 Deve-se evitar, principalmente, a frequência às escolas ou creches e outros agrupamentos até 4 dias após o início do exantema. 
 A vigilância dos contatos deve ser realizada pelo período de 30 dias. 
 Promover a vacinação seletiva de todos os pacientes e profissionais do setor de internação do caso suspeito/confirmado de sarampo ou, a depender da situação, de todos os profissionais do hospital. 
 Pacientes imunocomprometidos deverão passar por avaliação médica antes da vacinação. 
 Pacientes internados devem se submeter a isolamento respiratório de aerossol, até 4 dias após o início do exantema.
M.A., 32 anos, sexo masculino, auxiliar administrativo, compareceu ao ambulatórioda empresa com queixa de tosse, coriza, conjuntivite e fotofobia. Relatou que ao se levantar pela manhã, percebeu a presença de “manchas vermelhas” que começaram por traz da orelha e “foram se espalhando”. Durante a anamnese, informou ter retornado de viagem por motivo de trabalho de Roraima há cinco dias, onde está ocorrendo um surto de sarampo, e desconhecer seu histórico vacinal. Ao exame físico constatou- -se temperatura axilar = 38,8 ºC e presença de exantema cutâneo máculo-papular de coloração vermelha, na região retroauricular, pescoço e tórax. Suspeitando tratar-se de um caso de sarampo, o médico solicitou os exames complementares necessários e afastou M.A. do trabalho, encaminhando o caso ao enfermeiro para as demais providências necessárias. Frente a essa situação, entre outras ações, o enfermeiro deve
A) providenciar, imediatamente, a aplicação de uma dose de reforço com a vacina pentavalente em todos os funcionários que trabalham no mesmo setor que M.A., com o objetivo de evitar a ocorrência de novos casos da doença.
B) administrar, no mesmo dia do diagnóstico do sarampo, 2 g de vitamina C, via oral, para reduzir a possibilidade de ocorrência de caso grave ou fatal.
C) comunicar o caso suspeito de sarampo, por telefone, à Secretaria Municipal de Saúde, dentro das primeiras 24 horas após o atendimento de M.A., e providenciar o preenchimento da Ficha de Investigação de Doenças Exantemáticas Febris Sarampo/Rubéola.
D) providenciar a aplicação da vacina tríplice bacteriana para todos os funcionários que trabalham na empresa, em até três dias, com o propósito de evitar a disseminação da doença.
E) aguardar o resultado dos exames complementares e, se confirmado tratar-se de um caso de sarampo, preencher a Ficha de Notificação Compulsória de Sarampo, encaminhando-a à unidade básica de saúde responsável pela área onde a empresa está localizada, para as demais providências cabíveis.
C 
Varicela – Catapora 
Infecção viral primária, aguda, altamente contagiosa
Surgimento de exantema 
A principal característica clínica é o polimorfismo das lesões cutâneas, acompanhadas de prurido
Período de incubação:
Os sintomas começam entre 10 e 21 dias após o contato com o vírus
Manifestações clínicas 
Período prodrômico
Febre baixa
Cefaleia
Anorexia e vômito, podendo durar de horas até 3 dias
Na infância não costumam ocorrer
Período exantemático
Máculas – Pápulas – Vesículas – Pústulas – Crostas
Prevalece nas regiões cobertas do corpo (couro cabeludo, na parte superior das axilas e nas membranas mucosas da boca e das vias aéreas superiores)
Polimorfismo regional 
 O processo de evolução das lesões cutâneas pode resultar em infecções 
 Bactérias das unhas ou de objetos utilizados para coçar
 As manifestações sistêmicas podem ocorrer nos casos graves ou quando o tratamento for inadequado. 
Pode apresentar encefalite (inflamação do sistema nervoso central), pneumonia ou infecções na pele e no ouvido
(BRASIL, 2017)
Nos adultos imunocompetentes, a doença cursa de modo mais grave do que nas crianças, apesar de ser bem menos frequente
Febre é mais elevada e prolongada
Estado geral é mais comprometido
Exantema mais pronunciado 
Complicações mais comuns podem levar a óbito - pneumonia primária
A varicela está associada à síndrome de Reye
 Ocorre especialmente em crianças e adolescentes que fazem uso do ácido acetilsalisílico (AAS) durante a fase aguda
- Quadro de vômitos após o pródromo viral
- Irritabilidade
- Inquietude
- Diminuição progressiva do nível da consciência
- Edema cerebral progressivo
- Comprometimento hepático agudo, seguido de comprometimento cerebral
Contraindicado o uso de AAS por pacientes com varicela
Período de transmissibilidade
1 a 2 dias antes do aparecimento do exantema e estende-se até que todas as lesões estejam em fase de crosta
A infecção confere imunidade permanente, embora, raramente, possa ocorrer um segundo episódio de varicela. 
A imunidade passiva (mãe-feto) assegura, na maioria das vezes, proteção até 4 a 6 meses de vida extrauterina
Varicela e gravidez
A infecção materna no 1º ou no 2º trimestre da gestação pode resultar em embriopatia 
(Risco maior nas primeiras 16 semanas)
Baixo peso ao nascer
Malformações das extremidades
Cicatrizes cutâneas
Microftalmia
Catarata
Retardo mental
Gestantes não imunes, que tiverem contato com casos de varicela e herpes-zóster, devem receber a imunoglobulina humana contra esse vírus, disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE). 
RN que adquirem varicela entre 5 e 10 dias de vida, cujas mães se infectaram entre 5 dias antes do parto e 2 dias após, estão mais expostos à varicela grave, com a letalidade podendo atingir 30%. 
A infecção intrauterina e a ocorrência de varicela antes dos 2 anos de idade estão relacionadas à ocorrência de zóster em idades mais jovens
Vamos praticar!
Algumas doenças infecciosas virais se manifestam clinicamente com exantemas, o que pode gerar dúvidas na definição do diagnóstico. Considerando que são frequentes nos atendimentos, é importante atentar para as diferentes morfologias dos exantemas. Além disso, a história clínica, as imunizações prévias, a epidemiologia e a sorologia são aspectos necessários para estabelecer um diagnóstico.
A inespecificidade clínica dessas doenças exige que o profissional de saúde esteja muito atento para realizar a coleta de dados, a anamnese e o exame físico completo. Portanto, essas etapas são fundamentais para construir o plano de cuidados coerente com a situação clínico-epidemiológica, atendendo às necessidades da pessoa diagnosticada.
Você vai perceber que a coleta de dados, a anamnese e o exame físico são as principais ferramentas para auxílio no diagnóstico diferencial e, consequente, no manejo da doença exantemática na infância.
Imagine que você trabalha na equipe de enfermagem de uma unidade de saúde.
 
Analise o caso a seguir:
Considerando o relato, qual é a doença exantemática dessa criança? Quais as manifestações?
​​​​​​​b) A doença é imunoprevenível? Quais orientações devem ser compartilhadas com o pai da criança?
Herpes-zóster
 Decorre da reativação do vírus da varicela, que permanece em latência
Idade adulta ou em pessoas com comprometimento imunológico, portadores de doenças crônicas, neoplasias, aids e outras
 Após a fase de disseminação hematogênica, em que o vírus atinge a pele, ele progride centripetamente pelos nervos periféricos até os gânglios nervosos, onde poderá permanecer, em latência, por toda a vida.
Causas da reativação do vírus:
Contato com doentes de varicela e/ou com outro doente de zoster
Indica a possibilidade de uma reinfecção em paciente já previamente imunizado
É também possível uma criança adquirir varicela por contato com doente de zoster
Transmissão:
Pessoa a pessoa, por meio de contato direto ou de secreções respiratórias (partículas virais/aerossóis) e, raramente, através de contato com lesões de pele
Indiretamente, é transmitida por meio de objetos contaminados com secreções de vesículas e membranas mucosas de pacientes infectados.
Erupção unilateral, raramente ultrapassa a linha mediana e segue o trajeto de um nervo
Surge de modo gradual e leva de 2 a 4 dias para se estabelecer
Quando não ocorre infecção secundária, as vesículas se dissecam, formam-se crostas e o quadro evolui para a cura em 2 - 4 semanas. 
Regiões mais comprometidas: torácica (53% dos casos), cervical (20%), correspondente ao trajeto do nervo trigêmeo (15%) e lombossacra (11%). 
Em pacientes imunossuprimidos: as lesões surgem em localizações atípicas (disseminadas)
Nos pacientes com herpes-zóster disseminado e/ou recidivante: aconselhável fazer sorologia para HIV, além de pesquisar neoplasias malignas.
Quadro clínico do herpes-zoster:
Dores nevrálgicas
Parestesias, ardor e prurido locais
Febre
Cefaleia
Mal-estar
Lesão elementar - vesícula
Complicações:
Ataxia cerebelar aguda (equilíbrio/ coordenaçãoprejudicada)
Trombocitopenia
Infecção bacteriana secundária de pele	
Síndrome de Reye associada ao uso	de ácido	acetilsalicílico
Varicela disseminada ou varicela hemorrágica	em pessoas com comprometimento imunológico. 
Nevralgia pós-herpética (NPH): dor persistente por 4 a	6 semanas após a erupção cutânea que se caracteriza pela refratariedade ao tratamento. É mais frequente em mulheres e após comprometimento do trigêmeo.
 Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico da varicela é definido pelo quadro clínico
Exame laboratorial, pode se detectar o vírus por PCR no líquido das vesículas, ou utilizar reações sorológicas IgM ou IgG. 
O vírus pode ser isolado das lesões vesiculares durante os primeiros 3 a 4 dias de erupção
Tratamento
Tratamento sintomático (antitérmico, analgésico não salicilato e anti-histamínico sistêmico)
Higiene da pele com água e sabonete, com o adequado corte das unhas
Infecção secundária recomenda-se o uso de antibióticos
Antiviral aciclovir - indicado para pessoas com risco de agravamento
Características epidemiológicas
Varicela 
Não há dados consistentes sobre a incidência de varicela no Brasil, uma vez que somente os casos graves internados e óbitos são de notificação compulsória 
Estimativa é de cerca de 3 milhões de casos ao ano. 
Redução considerável - vacina tetraviral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela) para crianças de 15 meses de idade
Herpes-zóster e HIV 
A incidência significativamente maior entre indivíduos HIV positivos do que entre os soronegativos (15 vezes mais frequente nos primeiros)
Surto de varicela em ambiente hospitalar 
Define-se surto em ambiente hospitalar a ocorrência de um único caso confirmado de varicela. 
O contato para varicela em ambiente hospitalar é caracterizado pela associação do indivíduo com uma pessoa infectada de forma íntima e prolongada, por período igual ou superior a 1 hora, e/ou dividindo o mesmo quarto hospitalar, tendo criado assim a possibilidade de contrair a infecção
Vacina varicela (atenuada) está indicada nos comunicantes suscetíveis imunocompetentes maiores de 9 meses de idade (a depender do laboratório produtor), até 5 dias após o contato
Situações de surto Diante da ocorrência de surto de varicela em ambiente hospitalar e em creches, deve-se identificar o número de pessoas que são contatos dos casos da doença para verificar o quantitativo necessário de doses de vacina e de imunoglobulina humana antivaricela (IGHAV) para a realização do bloqueio. 
Após o contato com caso suspeito ou confirmado de varicela
120 horas (5 dias) para a administração da vacina 
96 horas (4 dias) para administração da IGHAV, 
Recomendações 
 Lavar as mãos após tocar nas lesões
 Isolamento:
Crianças com varicela não complicada só devem retornar à escola após todas as lesões terem evoluído para crostas. 
Crianças imunodeprimidas ou que apresentam curso clínico prolongado só deverão retornar às atividades após o término da erupção vesicular. 
Pacientes internados: 
 Isolamento de contato e respiratório até a fase de crosta. 
 Desinfecção concorrente dos objetos contaminados com secreções nasofaríngeas.
 Imunoprofilaxia em surtos de ambiente hospitalar.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos:
Verificar se o paciente foi vacinado previamente contra varicela, se entrou em contato com casos de varicela ou herpes-zóster ou se já teve a doença em algum momento de sua vida.
Registrar a data	da vacinação.
Acompanhar a evolução dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais.
Verificar se, na residência, outros casos estão ocorrendo.
Investigar minuciosamente:	deslocamentos do caso, de seus familiares e/ou de amigos (considerar todos os deslocamentos que antecederam 10 dias do início do exantema, inclusive os de curta duração), para identificar a ocorrência de outros casos. 
Medidas de prevenção e controle:	
Restringir a disseminação do VVZ.
Reduzir os números de internações, complicações e óbitos pela varicela.
Vacinação contra varicela: 
15 meses: tetra viral nas crianças vacinadas com a 1ª dose de tríplice viral
4 anos: 1dose de vacina varicela (atenuada)
Profissionais de saúde não vacinados e que trabalham na área assistencial, especialmente em contato com pessoas imunodeprimidas e os da área de pediatria devem receber uma ou duas doses de vacina varicela (atenuada), a depender do laboratório produtor.