varicela (1) CASO CLINICO

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ESTUDO DE CASO
Paciente J.P.O., sexo masculino, negro, 66 anos de idade residente em Governador Valadares. Há 02 dias começou apresentar erupção vesicular em dermátomo da região lateral esquerda dorsal, com dor no local, ardor e prurido, acompanhado de febre, cefaléia e mal-estar. Procurou o serviço de saúde pública do seu bairro, sendo que ao exame apresentava-se consciente, orientado no tempo e espaço, ansioso, hipocorado +/4+, anictérico, dentes em bom estado de conservação, ausência de linfoadenopatia, pulmões limpos com ausência de ruídos adventícios, expansibilidade torácica preservada, abdome plano sem visceromegalias palpáveis, presença de placas de vesículas purulentas em região lateral superior tóraco-dorsal e hiperemia ao redor da pele íntegra perilesão, musculatura eutrófica, deambulando, bom estado de higiene em geral. Queixava dor, ardor e prurido no local das lesões cutâneas, MMSS e MMII com integridade da pele preservada. Tax = 37°C, P=66bpm, PA= 140X90mmHg e FR=22ipm. Radiografia pulmonar sem alterações.
Varicela/Herpes Zoster
Agente etiológico/Modo de transmissão
O agente causador do herpes-zóster é um vírus chamado varicela-zóster e que não deve ser confundido com o vírus do herpes simples que causa lesões na boca e nos genitais.
O varicela-zóster é o agente de duas doenças: da catapora e do herpes-zóster. A catapora, ou varicela, é transmitida de pessoa para pessoa, acomete principalmente crianças em idade escolar e provoca lesões no corpo todo, braços, pernas, rosto, tronco e, às vezes, até dentro da boca. São lesões em forma de vesícula, isto é, pequenas bolhas cheias de líquido, cercadas por uma área avermelhada característica de inflamação. Depois, essas bolinhas d’água criam cascas chamadas crostas que secam e caem, deixando uma pequena cicatriz que desaparece com o tempo. Na esmagadora maioria dos casos, a doença evolui para cura espontânea. Embora seja incomum, a varicela pode ocorrer em pessoas de mais idade.
Fisiopatologia da doença
O vírus da varicela penetra através das vias respiratórias superiores, colonizando-as e replicando-se, inicialmente, nos linfonodos regionais. Após quatro a seis dias ocorre a viremia primária com disseminação para células reticuloendoteliais no baço, fígado e diversos órgãos.
A viremia secundária se dá 10 a 12 dias após, com disseminação para pele (com o surgimento de lesões típicas), para as vias respiratórias (responsável pela contagiosidade antes do aparecimento de lesões cutâneas) podendo também atingir sistema nervoso central e fígado.
Descrição
Infecção viral primária, aguda, altamente contagiosa, caracterizada por surgimento de exantema de aspecto máculo-papular, torna-se vesicular, evolui rapidamente para pústulas e, posteriormente, forma crostas, em três a quatro dias. Podem ocorrer febre moderada e sintomas sistêmicos. A principal característica clínica é o polimorfismo das lesões cutâneas, que se apresentam nas diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido. Em crianças, geralmente é benigna e autolimitada. Em adolescentes e adultos, em geral, o quadro clínico é mais exuberante.
Modo de transmissão 
A catapora é facilmente transmitida para outras pessoas. O contágio acontece através do contato com o líquido da bolha ou pela tosse, espirro e saliva ou por objetos contaminados pelo vírus. Deve-se afastar a criança da creche ou escola por 7 dias, a partir do início do aparecimento das manchas vermelhas no corpo.
Período de incubação
Entre 14 a 16 dias, podendo variar entre 10 a 20 dias após o contato. Pode ser mais curto em pacientes imunodeprimidos e mais longo após imunização passiva.
Período de transmissibilidade
Varia de 1 a 2 dias antes da erupção até 5 dias após o surgimento do primeiro grupo de vesículas. Enquanto houver vesículas, a infecção é possível.
Imunidade e suscetibilidade
A suscetibilidade é universal. A infecção confere imunidade permanente, embora, raramente, possa ocorrer um segundo episódio de varicela. Infecções subclínicas são raras. A imunidade passiva transferida para o feto pela mãe que já teve varicela assegura, na maioria das vezes, proteção até quatro a seis meses de vida extra-uterina.
Manifestações clínicas
· Febre
· Surgimento de bolhas avermelhadas na pele espalhadas por todo o corpo (o número de erupções varia de 250 a 500)
· Coceira
· Mal-estar
· Perda de apetite
· Dor de cabeça
· Dor de barriga.
Diagnóstico diferencial
Varíola (erradicada), coxsackioses, infecções cutâneas, dermatite herpetiforme, impetigo, erupção variceliforme de Kaposi, riquetsioses, entre outras.
Diagnóstico laboratorial
Os exames laboratoriais não são utilizados para confirmação ou descarte dos casos de varicela, exceto quando é necessário fazer o diagnóstico diferencial em casos graves (testes sorológicos) 
Complicações
• Ataxia cerebelar aguda; 
• Trombocitopenia; 
• Infecção bacteriana secundária de pele – impetigo, abscesso, celulite, erisipela, causadas porStreptococcus aureus, Streptococcuspyogenesou outras que podem levar a quadros sistêmicos de sepse, com artrite, pneumonia, endocardite, encefalite ou meningite e glomerulonefrite; 
• Síndrome de Reye associada ao uso de ácido acetilsalicílico, principalmente em crianças;
 • Infecção fetal, durante a gestação, pode levar à embriopatia, com síndrome da varicela congênita (expressa-se com um ou mais dos seguintes sintomas: malformação das extremidades dos membros, microoftalmia, catarata, atrofia óptica e do sistema nervoso central);
• Varicela disseminada ou varicela hemorrágica em pessoas com comprometimento imunológico; 
• Nevralgia pós-herpética (NPH) – dor persistente por quatro a seis semanas após a erupção cutânea que se caracteriza pela refratariedade ao tratamento. É mais frequente em mulheres e após comprometimento do trigêmeo.
Tratamento
Para pessoas sem risco de agravamento da varicela, o tratamento deve ser sintomático. Pode-se administrar antitérmico, analgésico não salicilato e, para atenuar o prurido, anti-histamínico sistêmico. Além disso, deve-se fazer a recomendação da higiene da pele com água e sabonete, com o adequado corte das unhas. Havendo infecção secundária, recomenda-se o uso de antibióticos, em especial para combater estreptococos do grupo A e estafilococos. O tratamento específico da varicela é realizado por meio da administração do antiviral aciclovir, que é indicado para pessoas com risco de agravamento. Quando administrado por via endovenosa, nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas, tem demonstrado redução de morbimortalidade em pacientes com comprometimento imunológico. O uso de aciclovir oral para o tratamento de pessoas sem condições de risco de agravamento não está indicado até o momento, exceto para aquelas com idade inferior a 12 anos, portadoras de doença dermatológica crônica, pessoas com pneumopatias crônicas ou aquelas que estejam recebendo tratamento com ácido acetilsalicílico por longo tempo, pessoas que recebem medicamentos à base de corticoides por aerossol ou via oral ou via endovenosa. As indicações para o uso do aciclovir são: 
• Crianças sem comprometimento imunológico– 20mg/kg/dose, via oral, 5 vezes ao dia, dose máxima de 800mg/dia, durante cinco dias. 
• Crianças com comprometimento imunológico ou casos graves – deve-se fazer uso de aciclovir endovenoso na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido durante uma hora, durante sete a 14 dias. 
• Adultos sem comprometimento imunológico – 800mg via oral, cinco vezes ao dia, durante sete dias. A maior efetividade ocorre quando iniciado nas primeiras 24 horas da doença, ficando a indicação a critério médico.
• Adultos com comprometimento imunológico – 10 a 15mg de aciclovir endovenoso, três vezes ao dia por no mínimo sete dias. Embora não haja evidência de teratogenicidade, não se recomenda o uso deste medicamento em gestantes. Entretanto, em casos em que a gestante desenvolve complicações como pneumonite, deve-se considerar o uso endovenoso. Com relação à profilaxia, não há indicação do uso do aciclovir em pessoas sem risco de complicação por varicelae vacinadas. A terapia antiviral específica, iniciada em até 72 horas após o surgimento do rash, reduz a ocorrência da NPH, que é a complicação mais frequente do herpes-zóster. O usode corticosteroides, na fase aguda da doença, não altera a incidência e a gravidade do NPH, porém reduz a neurite aguda, devendo ser adotado em pacientes sem imunocomprometimento. Uma vez instalada a NPH, o arsenal terapêutico é muito grande, porém não há uma droga eficaz para seu controle. São utilizados: creme de capsaicina, de 0,025% a 0,075%; lidocaína gel, a 5%; amitriptilina, em doses de 25 a 75mg, via oral; carbamazepina, em doses de 100 a 400mg, via oral; benzodiazepínicos, rizotomia, termocoagulação e simpatectomia. O tratamento sintomático pode ser feito em regime ambulatorial, e enquanto que pessoas acometidas por varicela grave ou herpes-zóster disseminado devem ser hospitalizadas imediatamente, em regime de isolamento de contato e respiratório.
Aspectos epidemiológicos
Não há dados consistentes sobre a incidência de varicela no Brasil. Entretanto, a estimativa é de cerca de 3.000.000 de casos ao ano. No período de 2008 a 2012, a taxa de internação variou de 2,3 a 5,2/100.000 hab., o que representa uma variação de 2.300 a 5.200 internações por ano no SUS. As regiões com maiores incidências no período foram a Centro-Oeste e a Norte. A análise das internações por faixa etária demonstra que estas se concentram em crianças de um a quatro anos de idade, seguindo-se as crianças com menos de um ano e de cinco a nove anos de idade, respectivamente. Embora o maior número absoluto de hospitalizações seja observado entre crianças, grupo em que se espera o maior número de casos da doença, proporcionalmente, os adultos apresentam maior risco de evoluir com complicações, hospitalização e óbito.
O coeficiente de mortalidade variou de 0,4 a 0,7 entre os anos de 2007 e 2012. A taxa de letalidade entre os casos hospitalizados aumentou com a idade, chegando a 4,6% na faixa etária de 50 anos ou mais e 2,6% na faixa etária de 15 a 49 anos, no período de 1998 a 2007.
Vigilância epidemiológica
Objetivos: Conhecer os padrões de ocorrência da doença (sazonalidade e distribuição por faixa etária) e detectar surtos em sua fase inicial.
A vigilância de casos graves de varicela visa monitorar a intensidade da circulação viral e fatores associados à gravidade e óbito, que possam, inclusive, reorientar as atuais recomendações de vacinação.
Notificação: Não é doença de notificação compulsória. Portanto, a ocorrência de casos suspeitos de varicela não requer imediata notificação e investigação. Na situação de surto, a notificação deve ser realizada através do módulo de notificação de surtos do Sinan-W.
Instrumentos disponíveis para controle
Imunização
As vacinas contra a varicela, administradas por via subcutânea a partir dos 12 meses de idade, são de vírus vivo atenuado provenientes da cepa OKA. Cada dose deve conter, no mínimo, 1.350 unidades formadoras de placa UFP de vírus Varicella-zoster em cultura de células contendo traços de neomicina e gelatina.
Até o momento, a vacinação universal contra a varicela não é realizada no Brasil, exceto nas populações indígenas. A vacina é recomendada em caso de surto nas populações indígenas a partir dos 6 meses e para a prevenção da doença em indivíduo susceptível de qualquer idade, até 96 horas após a exposição a uma fonte de infecção, desde que seja integrante de grupo de risco para as formas graves da doença.
Situações especiais em que deve ser indicada a vacina contra a varicela, de acordo com as orientações dos Centros de Referências de Imunobiológicos Especiais (CRIEs): 
•   pacientes com leucemia linfocítica aguda e com tumores sólidos em remissão (há pelo menos 12 meses), desde que apresentem 1.200 linfócitos/mm3 ou mais, sem radioterapia; caso estejam em quimioterapia, suspendê-la por sete dias antes e sete dias após a vacinação;
•   pessoas susceptíveis à doença, candidatos a transplante de órgãos (fígado, rim, coração, pulmão e outros orgãos sólidos), pelo menos três semanas antes do ato cirúrgico;
•   profissionais de saúde susceptíveis à doença;
•   familiares de pacientes imunodeprimidos, susceptíveis à doença;
•   demais pessoas susceptíveis, além dos profissionais de saúde e familiares, que estejam em convívio hospitalar ou domiciliar com pacientes imunodeprimidos;
•   HIV positivo, assintomático e oligossintomático.
 
Contra-indicações da Vacina
•  Gestantes (mulheres em idade fértil devem evitar a gravidez durante 30 dias após a administração).
•  Imunodeprimidos, exceto os casos previstos nas indicações acima (pacientes em uso de terapia imunossupressora só deverão fazer uso da vacina após três meses de suspensão da medicação).
•  Anafilaxia à dose anterior da vacina ou a qualquer um dos seus componentes. 
Eventos adversos – dor transitória, hiperestesia, rubor no local da aplicação. Um mês após a vacinação, pode ocorrer exantema maculopapular ou variceliforme, de pequena intensidade, em cerca de 7% a 8% dos indivíduos.
 
O risco de herpes zoster é mais baixo após a vacinação do que após a doença natural.
 
Imunoglobulina humana antivaricela–zoster – é obtida de plasma humano contendo títulos altos de IgG contra o vírus da varicela. Contém de 10% a 18% de globulina e timerosol como preservativo.
É administrada por via intramuscular em qualquer idade.
Indicação – indivíduo imunodeprimido que tenha tido contato com doente de varicela em fase contagiosa.
Educação em saúde e participação da comunidade
Em situações de surto, desenvolver atividades de educação em saúde, principalmente em escolas e creches, visando orientar os professores e pais para que os indivíduos com suspeita da doença permaneçam em casa. Alertar para a necessidade de vacinar os indivíduos conforme as situações apontadas no tópico Imunização e evitar que mantenham contato com pessoas que tenham a doença.
SAE- SISTEMATIZAÇÃO DA ASISISTÊNCIA A ENFERMAGEM
	PROBLEMAS
	DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
	PRESCRIÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
	RESULTADOS ESPERADOS
	Erupção Vesicular 
Dor local 
Ardor 
Prurido 
Febre
Cefaleia 
Mal-estar 
Hipocorado 
Ansiedade 
	Conforto Prejudicado evidenciado por ansiedade e prurido (00214)
Integridade da pela prejudicada evidenciado por alteração na integridade da pele, dor aguda (00046)
	Aplicar compressas úmidas e medicamento devidamente prescritos pelos médicos, nas lesões para proporcionar o alivio da dor.
Ensinar a seguir as técnicas adequadas de higiene manual para evitar a disseminação do vírus. 
Proteger a pele saudável contra a maceração quando aplicar curativos úmidos.
Administrar analgésico conforme prescrição médica.
	Melhora no quadro de dor local. 
Melhora no quadro de ansiedade e do prurido. 
Manter a integridade da pele sem presença de lesões. 
REFERENCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Imunização. Informe Técnico Implantação da Vacina Tetra Viral. Brasília, 2013.
 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Epidemiológica. Brasília, 2010.
 Nelson, Waldo E., Princípios de Pediatria, 5°edição, Elsevier ,Rio de Janeiro, 2006.