Derrame pleural

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DERRAME PLEURAL (EMPIEMA) 
AULA 7 – PEDIATRIA II INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS INFERIORES3 
É a principal complicação da pneumonia. 
Pleurisia, Pleurite ou “Inflamação da Pleura” é muitas vezes 
acompanhada por um derrame (Derrame Pleural). 
Podemos ter uma inflamação da pleura – pleurisia com ou 
sem derrame. 
A causa mais comum de derrame pleural em crianças é a 
pneumonia bacteriana. 
Insuficiência cardíaca, causas reumatológicas e neoplasias 
malignas vêm depois da PNM como outras causas 
prováveis. 
OS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS NA PLEURA 
GERALMENTE SÃO DIVIDIDOS EM TRÊS TIPOS: 
→ Pleurisia Seca ou Plástica - sem derrame. 
→ Pleurisia Serofibrinosa ou Serossanguinolenta – 
secreção intermediaria. 
→ Pleurisia Purulenta ou Empiema – derrame de 
maior volume. 
 
O espaço pleural é um espaço virtual, que em condições de 
normalidade, a cavidade pleural que está entre a pleura 
visceral e parietal é virtual porque não conseguimos 
identificar. Para ser identificado, ele precisa ter um 
conteúdo e um volume acima de um certo valor. 
Nessa condição da imagem, conseguimos ver o pulmão 
comprimido, com a pleura visceral deslocada. 
PLEURISIA SECA OU PLÁSTICA 
ETIOLOGIA: 
A pleurisia seca ou plástica pode estar associada a infecções 
bacterianas ou virais agudas, ou pode se desenvolver 
durante o curso de uma doença do trato respiratório 
superior. 
Portanto, podemos estar diante de uma pleurisia seca ou 
plástica em um processo de pneumonia viral ou bacteriana 
ou até mesmo o curso de infecção de via aérea superior 
com comprometimento do pulmão. 
Há uma confusão no diagnostico com e pleurisia com 
pneumonia. Como o tto é o mesmo, leva o paciente a cura. 
Na pleurisia seca ou plástica é limitado a pleura visceral – 
interna, que está em contato íntimo com o pulmão. E uma 
pequena quantidade de liquido, normalmente seroso, 
amarelo com adesões entre as superfícies pleurais. 
Portanto, no raio x não observamos pequena quantidade 
de liquido seroso amarelado. A clínica é igual da 
pneumonia, a ausculta, laboratório, portanto passa 
despercebido. 
PATOLOGIA E PATOGÊNESE: 
O processo geralmente se limita à pleura visceral, com 
pequena quantidade de líquido seroso amarelo e adesões 
entre as superfícies pleurais. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Os sinais e sintomas geralmente estão poucos evidentes, 
predominando os da doença primária, que normalmente é 
a pneumonia. 
O principal sintoma é a dor torácica, que é intensificada 
com a respiração profunda, tosse e os esforços 
respiratórios. 
 A dor associada à respiração é responsável por gemidos e 
defesa respiratória, e a criança geralmente se deita sobre o 
lado afetado, tentando diminuir os movimentos torácicos. 
Isso é um sinal que nos ajuda a indicar o lado acometido. 
EXAMES 
Pleurisia plástica pode ser detectada em radiografias como 
uma opacificação difusa na superfície pleural ou uma 
imagem densa, nitidamente demarcada. 
 Radiografia de tórax pode ser normal, mas 
Ultrassonografia ou TC serão positivas. 
No caso de uma pneumonia viral temos aquela imagem 
característica de infiltrado intersticial bilateral e na 
bacterina aquela densa com processo pneumônico 
localizado. 
Portanto, na questão de imagem, é a imagem da doença de 
base. – Radiografia simples de tórax. 
Já no ultrassom ou TC, ou RNM conseguimos identificar que 
o processo inflamatório está na cavidade pleural. Na 
pleurisia seca, na visceral com secreção em pouca 
quantidade. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Pacientes com pleurisia e pneumonia sempre devem ser 
avaliados quanto à tuberculose. Na criança é menos 
comum. 
TRATAMENTO 
→ A terapia deve ser direcionada para a doença 
primária. – Pneumonia. 
→ A analgesia com AINES pode ser útil. 
→ A imobilização do tórax para restringir a expansão 
pode aliviar a dor, porém só em casos onde a PNM 
esteja sob controle, ou sem PNM associada. 
Se tiver pneumonia associada em tratamento, não é 
indicado restringir o tórax para aliviar a dor. 
 
Acometeu a pleura visceral e como na respiração, a pleura 
vai expandir junto, a dor é muito mais intensa que na 
pneumonia sem a pleurisia associada. 
PLEURISIA SEROFIBRINOSA OU 
SEROSSANGUINOLENTA 
Há um exsudato fibrinoso na superfície pleural 
acompanhado de um derrame exsudativo de liquido seroso 
dentro da cavidade pleural. 
ETIOLOGIA: 
Pleurisia serofibrinosa é definida por um exsudato fibrinoso 
na superfície pleural e um derrame exsudativo de líquido 
seroso dentro da cavidade pleural. 
É mais frequentemente associada a infecções pulmonares 
ou doenças inflamatórias do abdome ou do mediastino, 
principalmente pneumonia. 
PATOGÊNESE: 
Em condições fisiológicas, o líquido pleural origina-se dos 
capilares da pleura parietal, sendo absorvido do espaço 
pleural por meio de aberturas pleurais e os linfáticos da 
pleura parietal. 
Geralmente, somente 4 a 12 ml de líquido estão presentes 
no espaço pleural, mas se a formação exceder à remoção, o 
líquido acumula-se. 
Inflamação pleural aumenta a permeabilidade da superfície 
pleural, com formação aumentada de líquido rico em 
proteínas, pode haver também alguma obstrução à 
absorção linfática. – Superfície pleural aumentada, 
aumentando a permeabilidade da superfície pleural, 
formação aumentada de liquido rico em proteínas e 
obstrução da absorção linfática. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Como a pleurisia serofibrinosa geralmente é precedida pelo 
tipo plástico, os sinais e sintomas iniciais podem ser os 
encontrados na pleurisia plástica. 
 Conforme o líquido se acumular, a dor pleurítica pode 
desaparecer, e o paciente se tornar assintomático se o 
derrame permanecer pequeno, ou podem ser encontrados 
somente os sinais e sintonias da doença primária. 
Grandes quantidades de líquido pleural podem produzir 
tosse, dispneia, retrações, taquipneia, ortopneia ou cianose. 
Os achados físicos dependem da extensão ou quantidade 
do derrame. 
Observam-se diminuição ou abolição dos sons respiratórios, 
diminuição do frêmito ao tato, desvio do mediastino para o 
lado afetado. 
 Os sinais físicos podem ser menos definidos em lactentes 
(em vez de diminuição ou abolição dos sons respiratórios, 
pode ser auscultada respiração brônquica) – som mais 
audível na projeção dos brônquios maiores. 
EXAMES 
O exame radiográfico mostra uma densidade geralmente 
homogênea, apagada preenchendo os limites normais do 
pulmão subjacente. 
Como há uma compressão do pulmão acometido pela 
pleurisia, vai haver uma compressão do pulmão, a 
densidade é homogênea, preenchendo a imagem onde o 
pulmão deveria estar. 
Os exames devem ser efetuados com o paciente supino e 
ereto, para demonstrar uma mudança do derrame com a 
posição, pode ser útil a posição de decúbito lateral. 
Exames ultrassonográficos são úteis e podem guiar 
toracocentese se o derrame for loculado. 
Exame do líquido é essencial para diferenciar exsudatos de 
transudatos e para determinar o tipo de exsudato. 
DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
A menos que o derrame seja pequeno e o paciente 
apresente pneumonia pneumocócica lobar clássica, a 
toracocentese deve ser realizada na presença ou na 
suspeita de líquido pleural. 
A toracocentese pode diferenciar pleurisia serofibrinosa, 
empiema, hidrotórax (acumulo de liquido aquoso), 
hemotórax e quilotórax. 
Exsudatos geralmente estão associados aos processos 
infecciosos. 
A diferenciação entre a pleurisia serofibrinosa e a purulenta 
é impossível sem o exame microscópico do líquido. 
COMPLICAÇÕES 
A menos que o líquido se torne purulento (pus), em geral 
desaparece de maneira rápida, particularmente com o 
tratamento apropriado da pneumonia bacteriana (doença 
de base). 
Ele persiste por mais algum tempo nos casos de 
tuberculose e colagenoses, pode recorrer ou persistir 
durante longos períodos quando associado às neoplasias. 
Conforme o derrame é absorvido, surgem em geral adesões 
entre as duas camadas da pleura –visceral e parietal, mais 
essas adesões raramente causam danos funcional. 
Conseguimos ver isso apenas na TC e RNM. 
TRATAMENTO 
A terapia deve ser direcionada para a doença primária - 
pneumonia, embora, nos grandes derrames, a drenagem do 
líquido deixe o paciente mais confortável. 
A remoção rápida de 1 L de líquido pleural ou mais, 
geralmente está associada ao desenvolvimento de edema 
pulmonar ligado à reexpansão. Grandes volumes demanda 
uma remoção lenta para que o pulmão vá se adequando a 
essa nova condição. Se fizer remoção rápida, vai 
desenvolver edema pulmonar. 
Se uma quantidade suficiente de líquido se acumula, 
causando desconforto respiratório, a repetição da 
toracocentese ou a colocação de dreno torácico deve ser 
realizada. Há a possibilidade de drenar por toracocentese e 
horas/dias evolui com uma nova quantidade de acumulo de 
liquido, portanto, uma colocação do dreno é importante. 
Os pacientes com derrames pleurais podem necessitar de 
analgesia, particularmente após a toracocentese ou a 
colocação de um dreno torácico. 
É possível que pacientes com pneumonia aguda necessitem 
de suplementação com oxigênio, além do tratamento 
antibiótico específico. 
 
PLEUSISIA PURULENTA OU EMPIEMA 
ETIOLOGIA: 
Empiema é um acúmulo de pus no espaço pleural. O 
laboratório que vai dizer se aquele liquido é pus. 
Geralmente, está associado à pneumonia bacteriana por 
Streptococcus pneumoniae (principal etiologia). 
O Staphylococcus aureus é mais frequentemente 
encontrado no empiema pós-traumático (principalmente 
traumas com feridas “abertas”), mas em geral é menos 
comum que o Streptococcus pneumoniae. 
A doença também pode ser produzida pela ruptura de um 
abscesso pulmonar para o espaço pleural, pela 
contaminação decorrente de trauma ou cirurgia torácica. 
O empiema é fruto principalmente de complicação de 
pneumonia bacteriana por pneumococo. 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
O empiema é encontrado com mais frequência em 
lactentes e crianças em idade pré-escolar. 
Ocorre em 5 a 10% das crianças com pneumonia 
bacteriana. 
PATOLOGIA 
O empiema tem 3 fases: 
→ Exsudativa: exsudato fibrinoso se forma sobre as 
superfícies pleurais. 
→ Fibrinopurulenta: formam-se septos fibrinosos, 
causando loculação do líquido, com espessamento 
da pleura parietal. 
→ Organização: há proliferação fibroblástica, e 
coleções de pus loculado podem se desenvolver 
formando abscesso cavitários de parede espessa, 
ou o pulmão pode colabar e tornar-se rodeado por 
um invólucro grosso, inelástico (casca). 
Portanto, são três fases até a formação do empiema. 
 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
Os sinais e sintomas iniciais são primariamente os da 
pneumonia bacteriana. 
Crianças tratadas inadequadamente com antibióticos não 
apropriados podem apresentar intervalo de alguns dias 5-
10 dias entre a fase de pneumonia clínica e a evidência de 
empiema. 
A maioria dos pacientes apresenta-se febril. 
Em neonatos, pode haver somente uma exacerbação da 
angústia respiratória moderada. 
A criança mais velha tem a possibilidade de apresentar-se 
mais toxemiada e com maior dificuldade respiratória. 
Os achados físicos podem ser idênticos aos descritos para a 
pleurisia serofibrinosa, e as duas condições somente são 
diferenciadas pela toracocentese, que sempre deve ser 
realizada nos casos suspeitos de empiema, deixar o 
paciente com conforto respiratório e levar o conteúdo 
desse derrame para o laboratório definir e diferenciar. 
EXAMES 
Do ponto de vista radiológico, todos os derrames pleurais 
parecem semelhantes, mas nenhum deslocamento do 
líquido com as mudanças de posição indica empiema 
loculado, esse pode ser confirmado por ultrassonografia ou 
imagem de TC. 
Um modo de diferenciar um do outro no raio-X é quando 
na mudança de posição do paciente para nova incidência 
radiografia, fala a favor de empiema loculado – 
concentrado. Portanto, o empiema loculado tem a falta de 
deslocamento do liquido com a mudança de posição do 
paciente. 
O derrame é empiema se bactérias forem identificadas na 
coloração por Gram, o pH for <7,20 e houver mais de 
100.000 neutrófilos/microlitro. 
As culturas sempre devem ser realizadas para identificar o 
germe. 
COMPLICAÇÕES 
Com as infecções estafilocócicas, podem se desenvolver 
fístulas broncopleurais e piopneumotórax, é mais raro. Tem 
que ficar mais alerta em causa de traumas e pós cirúrgicos. 
Outras complicações locais incluem pericardite purulenta, 
abscesso pulmonar, peritonite secundária à ruptura através 
do diafragma e osteomielite das costelas. 
Complicações sépticas, como meningite, artrite e 
osteomielite também podem ocorrer. – mais graves. 
TRATAMENTO 
As opções de tratamento incluem antibióticos, 
toracocentese, drenagem do tórax com ou sem um agente 
fibrinolítico, “cirurgia toracoscópica videoassistida” (CTVA) 
ou descorticação aberta (abrir o tórax do paciente para 
uma ‘limpeza’). O tto da empiema é mais complexo. Isso 
tudo depende da evolução do paciente. 
Se o empiema for diagnosticado precocemente, a 
toracocentese e tratamento antibiótico determinam uma 
cura completa. 
Quando é obtido pus pela toracocentese, drenagem 
fechada com dreno de tórax deve ser instituída 
imediatamente. – Obrigatoriamente. 
É necessária a terapia antibiótica sistêmica. 
Administração de agentes fibrinolíticos dentro da cavidade 
pleural pode promover a drenagem, diminuir a febre, 
diminuir a necessidade de intervenção cirúrgica e encurtar 
a hospitalização (Estreptoquinase, Uroquinase, etc). 
Na criança que permanece febril e dispneica >72 horas após 
o início da terapia com antibióticos intravenosos e 
drenagem por toracotomia, a descorticação cirúrgica por 
meio de CTVA (cirurgia toracoscópica videoassistida) ou, 
menos frequentemente, toracotomia aberta pode acelerar 
a recuperação. 
A partir do 3° dia com antibiótico e drenagem, toracotomia, 
e o paciente permanecer com dificuldade respiratória e 
febre, tem necessidade da descorticação. 
O prognóstico clínico a longo prazo do empiema 
adequadamente tratado é excelente, e estudos de 
acompanhamento da função pulmonar sugerem que 
doença restritiva residual é incomum, com ou sem 
intervenção cirúrgica. 
 
 
 
 
 
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