ATENDIMENTO AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO

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ATENDIMENTO AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO 
O trauma é qualquer lesão causada por uma alteração estrutural ou desequilíbrio fisiológico decorrente 
da exposição aguda a algum tipo de energia: mecânica, térmica, elétrica ou química. O paciente 
politraumatizado possui lesão em 2 ou mais sistemas. 
A distribuição trimodal da morte ocorre em 3 picos: 
o 1º pico: o paciente vai a óbito de segundos a minutos da lesão. 
A apneia ocorre devido a lesão cerebral grave ou lesão alta da medula espinhal. Há como 
exemplo a ruptura do coração, aorta ou de grandes vasos. Nesse pico, poucos pacientes podem 
ser salvos devido a gravidade de seus ferimentos e apenas a prevenção pode reduzir 
significativamente este pico de mortes relacionadas ao trauma. 
o 2º pico: óbito de minutos a várias horas após a lesão. É possível realizar o diagnóstico e até 
tentar o tratamento para evitar o óbito. Possui como exemplos os hematomas epidurais e 
subdurais, hemopneumotórax, rompimento do baço, lacerações hepáticas, fraturas pélvicas ou 
fraturas múltiplas associadas a grandes perdas sanguíneas. 
Possui a hora de ouro que é caracterizada pela necessidade de rápida avaliação e 
ressuscitação, que são os princípios fundamentais da ATLS. 
o 3º pico: óbito de vários dias ou semanas após a lesão. Possui como exemplo a sepse, que é a 
causa principal e a disfunção de múltiplos órgãos. 
Os cuidados prestados durante cada um dos períodos anteriores afetam os resultados durante 
esta fase e a primeira e todas as pessoas subsequentes a cuidar do paciente ferido têm um 
efeito direto no resultado a longo prazo. 
A Golden Hour enfatiza a urgência necessária para que o tratamento do traumatizado seja bem-
sucedido e não representa necessariamente um período fixo de 60 minutos, mas um período de tempo 
para otimizar o atendimento e evitar a evolução para quadros mais graves. Representa uma janela de 
oportunidade na qual os profissionais podem causar impacto positivo na morbidade e mortalidade 
associadas ao trauma. Possui a necessidade de avaliação rápida e a reanimação, que são os princípios 
fundamentais do ATLS. 
A preparação é realizada no atendimento pré-hospitalar, sendo indicado notificar o hospital receptor 
quando o quadro do paciente é mais grave ou com múltiplas vítimas, realizar a manutenção de vias 
aéreas, controlar o sangramento externo e choque, realizar a imobilização e transporte imediato. 
No tratamento hospitalar, o local deve estar adequado para receber o paciente, com equipamento para 
via aérea disponível e testado, soluções de cristaloides aquecidas prontas para infusão e dispositivos 
para monitorar o paciente. Quando o SAMU chega, realizar o MIST: 
 M: Mecanismo do Trauma 
 I (Injuries): lesões encontradas e suspeitas 
 S: sinais e sintomas 
 T: tratamento iniciado 
É necessário realizar o ABCDE novamente além de realizar a triagem para a classificação dos 
pacientes com base nos recursos necessários para o tratamento e os recursos disponíveis. A ordem de 
tratamento é sempre ABC: gravidade da lesão (risco iminente de morte e lesões em múltiplos 
sistemas), capacidade de sobreviver, recursos disponíveis quando há disponibilidade suficiente no 
hospital. Já em casos de múltiplas vítimas, mas com número de pacientes e gravidade maior que a 
capacidade de prestar assistência, a maior chance de sobrevida, com tratamento com menos 
tempo e menos equipamentos são as prioridades. 
3 conceitos principais do ATLS: 
 Tratar primeiro a maior ameaça a vida 
 A falta de diagnóstico definitivo nunca deve impedir a aplicação do tratamento adequado 
 A história detalhada não é essencial para iniciar a avaliação do politraumatizado 
As prioridades são estabelecidas de acordo com a avaliação geral do paciente: 
A. Airway: vias aéreas e proteção da coluna cervical. 
B. Breathing: respiração e ventilação 
C. Circulation: circulação e controle de hemorragia 
D. Disability: exame neurológico 
E. Exposure: exposição e controle de temperatura 
É possível avaliar rapidamente os itens A, B, C e D em um paciente de trauma solicitando a 
identificação do mesmo e questionando o que aconteceu. Quando na presença de uma resposta 
apropriada, sugere que não há maiores comprometimentos desses itens, enquanto a presença de uma 
resposta inapropriada sugere anormalidade em A, B, C ou D e é necessário realizar avaliação e 
cuidados iniciar urgentemente. 
A - AIRWAY 
É importante realizar a manutenção da via aérea e restrição de movimento cervical. A presença de 
resposta apropriada sugere que não há comprometimento importante das vias aéreas enquanto a falta 
de resposta sugere anormalidades em ABCD. 
Nessa etapa a oxigenação e ventilação possuem prioridade. Portanto, é preciso: 
 Avaliação de obstrução de vias aéreas através da inspeção de corpos estranhos, sinais de 
fraturas faciais, manibulares, traqueais ou laríngeas e aspirar secreções acumuladas. 
 Restrição da coluna vertebral mesmo na ausência de déficit neurológico pois isso não exclui 
lesão em coluna cervical, porque pode ter fratura sem compressão medular até o momento. A 
ausência de déficit neurológico não exclui lesão em coluna cervical. 
Para manter a via aérea podem ser utilizadas as duas manobras a seguir: 
A Manobra de Elevação do queixo (Chin-lift) é realizada colocando-se os dedos de uma das mãos sob a 
mandíbula e, em seguida, levantando-a suavemente para cima para trazer o queixo anteriormente. Com 
o polegar da mesma mão, pressionar levemente o lábio inferior para abrir a boca. 
 
 A Manobra de Impulso da Maxila (Jaw-Thrust) é realizada segurando os ângulos das mandíbulas com 
uma mão de cada lado e, em seguida, deslocando a mandíbula para frente. É utilizado na tentativa de 
evitar estender o pescoço do paciente, portanto, deve ser utilizada em pacientes com suspeita de 
trauma cervical. 
 
 Cânula orofaríngea pode ser utilizada para manter a via aérea pérvia, mas nesse caso, pode 
induzir ao vômito. 
 Cânula nasofaríngea não deve ser utilizada em casos de suspeita de fratura de base de crânio. 
 A máscara laríngea pode ser usada em via aérea difícil e não é uma via aérea definitiva, visto 
que para ser definitiva é necessário que o tubo esteja insuflado na traqueia. 
 A intubação também pode ser realizada na tentativa de manter a via aérea pérvia. 
Em casos de edema de glote, fratura de laringe, hemorragia orofaríngea grave e demais casos de 
incapacidade de intubação, manter a via aérea através de opções cirúrgicas como: 
 Cricotireoidistomia: acaba sendo preferível quando compara a traqueostomia por ser mais 
rápido, mais fácil de ser realizado e com menor chance de hemorragia associada além de poder 
ser realizada por punção. É realizada na membrana cricotireoidea, localizada entre a cartilagem 
tireóidea e a cartilagem cricóide. 
 Traqueostomia: não é muito utilizada nos atendimentos de urgência e é considerada uma via 
aérea definitiva. 
Por fim, após manter a via aérea, realizar o controle cervical. 
B – BREATHING 
Nessa etapa, é importante avaliar a respiração, se há função adequada de pulmões, parede torácica e 
diafragma. Além disso, realizar a inspeção visual e palpação a fim de detectar lesões na parede torácica 
que podem comprometer ventilação e auscultar para avaliar o fluxo de ar nos pulmões 
Os pacientes de trauma devem receber oxigênio suplementar, mesmo que não necessite de intubação. 
Além disso, deve-se utilizar um oxímetro de pulso para avaliar a saturação de oxigênio. 
 Pneumotórax simples: pode ser convertido em um pneumotórax hipertensivo quando o 
paciente é intubado e recebe pressão de ventilação positiva antes da descompressão do 
pneumotórax por drenagem, a qual é realizada no 5º EIC na linha axilar média, segundo o ATLS. 
 Pneumotórax aberto: a lesão possui abertura maior que 2/3 do diâmetro da traqueia e, nesses 
casos, deve ser realizado o curativo de 3 pontas. Deve-se realizar a drenagem, a qual é 
realizadano 5º EIC na linha axilar média, segundo o ATLS. Deve-se sempre solicitar raio-x de 
controle após a drenagem. 
 Pneumotórax hipertensivo: o ar possui grande resistência para sair, aumentando a pressão na 
caixa torácica e causando o desvio das estruturas do mediastino, com alteração do estado 
hemodinâmico. Na inspeção o paciente apresenta hemitórax elevado, com desvio traqueal e 
estase jugular do lado comprometido. Na percussão, há hipertimpanismo e na ausculta, 
diminuição do murmúrio vesicular. Nesses casos, o tratamento é realizado com punção de alívio, 
a qual é realizada no 5º EIC na linha axilar média, segundo o ATLS. 
 Hemotórax: durante a inspeção o paciente não apresenta nenhum tipo de desvio traqueal ou 
estase jugular. Na percussão, há macicez e na ausculta, diminuição do murmúrio vesicular. 
 
C – CIRCULATION 
Nessa etapa, a hemorragia é a principal causa de morte evitável e, por isso, deve ser identificada e 
controlada o mais rápido possível. O paciente evolui para choque quando há anormalidade do sistema 
circulatório que resulta em perfusão inadequada de órgãos e oxigenação tecidual e apresenta sinais 
como: pele pálida e fria, pulso fraco e fino, perfusão diminuída, hemorragia, hipotensão e taquicardia. 
Portanto, uma vez que o pneumotórax hipertensivo é excluído como causa do choque, considerar que a 
hipotensão após a lesão está ocorrendo devido a perda de sangue. Nesses casos, os sinais clínicos são 
alteração do nível de consciência, perfusão cutânea e pulso. 
 Tamponamento cardíaco: é diagnosticado na presença da tríade de Beck: hipotensão, 
abafamento de bulhas e turgência jugular. Deve ser tratado através da pericardiocentese 
(Punção de Marfan). 
Quando identificar sangramento externo, realizar a compressão manual direta na ferida ou realizar os 
torniquetes em caso de sangue maciço em extremidades com cuidado para isquemia. 
 
 Classe I: há restauração do volume de sangue em 24 horas e geralmente sem a necessidade de 
transfusão de sangue. 
 Classe II: alguns pacientes podem precisar de transfusão de sangue, mas a maioria é 
estabilizada inicialmente com soluções cristaloides 
 Classe III: deve-se interromper a hemorragia através de cirurgia de emergência ou embolização. 
A maioria precisará de transfusão para reverter o choque. 
 Classe IV: transfusão rápida e intervenção cirúrgica imediata 
Na identificação de um sangramento externo, deve-se realizar a compressão manual direta na ferida ou 
através de torniquetes quando há sangue maciço em extremidades. Nesse último caso, é preciso ter 
cuidado com a isquemia e só é indicado caso a compressão direta não seja efetiva e exista risco de 
morte. 
 
Quando há hemorragia interna em tórax, abdome, retroperitônio, pelve ou ossos longos deve-se realizar 
o controle definitivo da hemorragia, a qual deve ser identificada através do exame físico ou de imagem. 
Na sala de emergência, também é possível utilizar a lavagem peritoneal e o FAST, que é um aparelho 
ultrassom utilizado para investigar hemorragia em saco pericárdico, fossa hepatorenal, esplenorrenal e 
pelve. O manejo pode incluir descompressão torácica e aplicação de um dispositivo de estabilização 
pélvica e/ou tala nas extremidades. 
O controle definitivo do sangramento é essencial e deve ser associado a uma reposição de volume 
intravascular adequada. O acesso vascular pode ser estabelecido com 2 cateteres venosos periféricos 
de grande calibre para administração de fluido e/ou sangue. Quando o acesso não é possível, a infusão 
intraóssea, acesso venoso central ou corte venoso podem ser usados, dependendo das lesões do 
paciente e do nível de habilidade do médico. 
Em traumas abdominais contusos, os órgãos mais afetados são baço (40-55%), fígado (35-45%), 
intestino delgado (5-10%) e 15% são casos retroperitoneais. Já no trauma abdominal penetrante por 
faca, pode ocorrer acometimento do fígago (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) e cólon 
(15%) enquanto os ferimentos por arma de fogo podem comprometer intestino delgado (50%), cólon 
(40%), fígado (30%) e estruturas vasculares abdominais (25%). 
D- DISABILITY 
Realizar a avaliação rápida do estado neurológico e estabelecer o nível de consciência, tamanho e 
reatividade de pupilas e nível de lesão espinhal. A rebaixamento do nível de consciência está 
diretamente relacionada com a baixa oxigenação e/ou perfusão cerebral ou pode possuir relação direta 
com trauma cerebral. 
A avaliação do estado neurológico deve ser realizada através da Escala de Coma de Glasgow e sempre 
que menor ou igual a 8 sempre realizar a intubação. 
o Menor ou igual a 8: intubação 
o 9-12: lesão moderada 
o 13-15: lesão leve 
Essa escala possui alterações em pacientes etilistas, com hipoglicemia, narcóticos ou outras drogas 
que causem a alteração do nível de consciência. Em casos de rebaixamento do nível de consciência 
deve-se reavaliar imediatamente o paciente desde a letra A(airway), seguindo o protocolo do ATLS a 
fim de verificar a oxigenação, ventilação e perfusão. 
E- EXPOSURE 
É necessário despir completamente o paciente para avaliar e, em seguida, cobrir o paciente para evitar 
hipotermia com soro para infusão aquecido, entre 37ºC a 40ºC. 
Após completar o ABCDE, pode-se iniciar a pesquisa secundária com a história clínica completa, exame 
física e reavaliações, bem como o mecanismo do trauma. Sempre questionar o AMPLA: 
o A: alergias 
o M: medicamentos em uso 
o P: passado médico, comorbidades, gravidez 
o L: líquidos e alimentos (última refeição) 
o A: ambiente e eventos relacionados ao trauma 
Sempre evitar a tríade da morte: 
 Acidose: evitar com ventilação adequada + normovolemia 
 Hipotermia: evitar com manta térmica, cristaloide e HMC aquecidos 
 Coagulopatia: protocolo de transfusão maciça. 
Na pesquisa secundária, também deve-se solicitar exames complementares, avaliação de especialistas 
e avaliar a necessidade de transferência quando necessário.