Resumo ATLS docx (3)

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ATLS
É um método que preconiza o atendimento hierarquizado e sistemático à vítima de trauma. Desse modo, busca resolver, de
forma prioritária, as condições que representam maior ameaça à vida.
Antes de começarmos a falar do método de atendimento em si, devemos mencionar que as mortes no trauma seguem um padrão
de distribuição trimodal. Isso significa que existem três picos de mortalidade relacionados ao trauma, distribuídos ao longo da
linha do tempo.
1º PICO: acontece dentro de segundos a minutos, imediatamente após o trauma. Nesse primeiro pico, a grande maioria dos
pacientes não pode ser salva, dada a gravidade das lesões. Portanto, a principal medida
para evitarmos o primeiro pico é a prevenção.
2º PICO: ocorre dentro de minutos a algumas horas após o trauma. A aplicação sistematizada do ATLS se reflete,
principalmente, sobre a mortalidade e a morbidade que acontecem no segundo pico.
3º PICO: acontece dentro de dias a semanas após o trauma e está associado a complicações tardias, decorrentes do trauma. A
redução de mortes no terceiro pico está diretamente relacionada aos cuidados hospitalares após as medidas iniciais. De qualquer
modo, o atendimento precoce e bem executado também tem reflexo na redução dos óbitos que acontecem nesse período
► AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO INICIAL
• AVALIAÇÃO PRIMÁRIA → Estabilização ABCDE →
Revisão ABCDE → Ausência de retardo no tratamento →
Na avaliação primária essas 6 lesões precisam ser
obrigatoriamente identificadas, pois apresentam risco imediato de
morte! O resto pode ser identificado na avaliação secundária.
As medidas auxiliares da avaliação primária são elementos complementares ao atendimento inicial, que podem ser
aplicados durante as etapas do ABCDE.
◘ Sinais vitais
◘ Oximetria de pulso e Capnografia
◘ Gasometria arterial
◘ Sonda gástrica e vesical
◘ Radiografias Pelve AP, Tórax AP (desde que não atrapalhe o atendimento)
◘ USG FAST, EFAST, lavagem peritoneal diagnóstica
• A forma mais rápida e inteligente de abordagem consiste em falar com o paciente
• Paciente que responde de forma inteligível apresenta:
○ Via aérea pérvia; ○ Respiração e ventilação sem comprometimento grave
○ Aus. De choque hemorrágico grave; ○ Exame neurológico normal ou próximo da normalidade
• AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Nessa etapa, o paciente deve ser examinado minuciosamente, da cabeça aos pés, em busca de outras lesões
potenciais. Para tal, devemos fazer uma anamnese direcionada e o exame físico detalhado de todos os segmentos do
corpo. É importante que você saiba que o exame secundário não está autorizado enquanto a avaliação primária e suas
medidas de reanimação não estiverem completas. Além disso, para o início da avaliação secundária, o paciente deve
apresentar estabilidade e clara tendência à melhora, após aplicadas as medidas iniciais.
Usar o SAMPLA para anamnese:
○ S (sintomas)
○ A (Alergia)
○ M (medicamento em uso)
○ P (patologias prévias/prenhez)
○ L (ingestão de líquidos e alimentos)
○ A (Ambiente do evento e mecanismo do trauma)
► A- Airways. VIA AÉREA E CONTROLE DA COLUNA CERVICAL
A impossibilidade de realizar as trocas gasosas e de oxigenar órgãos vitais é o assassino mais rápido das vítimas de trauma.
Desse modo, garantir a patência das vias aéreas e a oxigenação adequada devem figurar como as primeiras medidas para manter
o paciente vivo. Outro elemento de extrema importância é a proteção cervical
Tenha em mente que toda vítima de trauma é uma potencial portadora de lesão vertebro-medular. Durante a avaliação
primária, nosso objetivo é proteger a coluna cervical, sem a necessidade de identificarmos ou por menorizarmos
lesões da coluna nessa etapa. Portanto, trate todas as vítimas de trauma como portadoras de lesão vertebromedular.
A imobilização da coluna cervical leva poucos segundos e deve ser adotada antes mesmo da proteção das vias aéreas.
Em resumo, nessa etapa iremos:
✔ Colocar o colar cervical
✔ Verificar se o paciente está com as vias aéreas desobstruídas (podemos perguntar seu nome, paciente em
comunicação verbal dificilmente tem obstrução de vias aéreas). Ausência de resposta verbal, respiração
ruidosa e esforço respiratório devem chamar atenção para um potencial comprometimento da via aérea
✔ Verificar se tem corpos estranhos (se tiver, remover com pinça); sangue e
secreção (se tiver, fazer sucção com aspirador de ponta rígida); queda da
base da língua com obstrução da hipofaringe (causa mais comum de
obstrução das vias aéreas, fazer JAW-THRUST ou CHIN LIFT, pode
também usar cânula guedel)
✔ Fornecer oxigênio por meio de uma fonte com alto fluxo (10-15L/min) em
uma máscara não reinalante com reservatório de O2 - CASO NÃO
ESTEJA INDICADO VIA AÉREA DEFINITIVA!.
✔ Analisar se o paciente tem indicação de VIA AÉREA DEFINITIVA!
• VIA AÉREA DEFINITIVA
consiste na instalação de uma sonda em posição traqueal, com balonete (cuff) insuflado abaixo das
pregas vocais. Esse sistema deve estar conectado a uma fonte de ventilação assistida, enriquecida com oxigênio.
O acesso para a obtenção da via aérea definitiva pode ser classificado como cirúrgico ou não cirúrgico, de acordo
com a técnica utilizada. A intubação orotraqueal é a primeira escolha, desde que não haja contraindicações!
OBS: Em caso de falha ou impossibilidade de obter via aérea definitiva pode fazer uso de dispositivos de ventilação
extra glóticos e supraglóticos, mas eles não são capazes de prevenir contra broncoaspiração!
.Entre eles, estão a máscara laríngea (ML), a máscara laríngea com canal para intubação (FastrachTM), o tubo
laríngeo e tubo esofágico multilúmen.
• VIA AÉREA DIFÍCIL ?
○ LEMON
○ LOOK → Olhar (Queixo pequeno, uso de próteses, microstomia (boca muito pequena), obesidade, pescoço
○ EVALUATE →Regra 3,3,2 (3-incisivos, 3- Ângulo da mandibular e osso hióide,2- base língua-cart. Tireo.)
○ MALLAMPATI→ Padrão pct sentado ou em pé
◘ Classe I – palato mole, fauce, úvula e pilares
amigdalianos visíveis;
◘ Classe II – palato mole, fauce e úvula visível;
◘ Classe III – palato mole e base da úvula
visível;
◘ Classe IV – palato mole totalmente não
visível.
○ OBSTRUCTION→ Inalação de fumaça, edema,
○ NECK MOBILITY→ Colar cervical
B de breathing (ou respiração): Respiração e ventilação.
Segundo o ATLS, o trauma torácico é uma das causas mais importantes de morte na vítima de trauma.
✔ Depois de garantir a permeabilidade das vias respiratórias,
✔ é preciso aferir se o cidadão está, de fato, respirando bem.
✔ necessário observar os movimentos do tórax, fazer auscultas a fim de eliminar qualquer lesão torácica e, se
necessário, utilizar métodos de ventilação mecânica para reestabelecer a função.
LESÃO ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA
Sinais e Sintomas Terapêutica
• Hemoptise
• Enfisema subcutâneo extenso
• Sintomas de insuficiência respiratória
• Pneumotórax (que pode ser hipertensivo)
E os mais importantes:
• Vazamento de ar em grande quantidade no selo d’agua, após
a drenagem de tórax.
• Ausência de expansão do pulmão, mesmo após a drenagem
torácica.
1. Passagem de um segundo dreno de tórax, buscando
otimizar a expansão pulmonar
2. Intubação orotraqueal sob broncoscopia, com insuflação
do cuff distal à lesão
O diagnóstico desse tipo de lesão necessita de alta suspeição
clínica e a confirmação pode ser feita por meio de
broncoscopia.
O tratamento definitivo das lesões de árvore
traqueobrônquica é feito por meio de toracotomia.
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
Consiste no aprisionamento de ar na cavidade pleural, situada entre as pleuras visceral e parietal. Esse quadro pode
ser secundário a um trauma penetrante ou contuso e o mecanismo mais comum para sua formação é a laceração do
parênquima, com extravasamento de ar para a cavidade pleural.
Sinais e Sintomas Terapêutica
• Dor torácica
• Redução do murmúrio vesicular
• Diminuição da expansibilidade torácica
• Timpanismo à percussão
• Hipóxia
• Vale lembrar que a intensidade dos sinais varia de acordo
com a extensão do pneumotórax, sendo
assim, um pneumotórax simples pequeno pode passar
despercebido na avaliação primária.
• A drenagem torácicaé um tratamento universalmente aceito
nesses casos, segundo o ATLS.
• Pequenos pneumotóraces podem admitir tratamento
conservador, desde que essa conduta seja
definida por um especialista.
Para que o pneumotórax admita tratamento conservador, as
seguintes características são necessárias:
• Paciente assintomático.
• Pneumotórax pequeno.
• Sem proposta de ventilação por pressão positiva.
• Sem proposta de transporte aéreo subatmosférico.
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Desenvolve se quando há escape de ar para o espaço pleural de tal modo que o ar se acumule ali sob pressão. Esse regime de
alta pressão produz o colapso do pulmão afetado. Além disso, desloca as estruturas mediastinais, contralateralmente ao
pneumotórax. Esse deslocamento provoca distorção dos vasos da base do coração, especialmente as veias cava superior e
inferior.
Desse modo, há redução do venoso, levando à diminuição da pré-carga e, consequentemente, da pós-carga. Sendo assim, o
paciente com pneumotórax hipertensivo evolui para um quadro de colapso ventilatório, secundário à atelectasia do pulmão
acometido e de colapso circulatório (choque), secundário à redução importante do retorno venoso ao coração.
Sinais e Sintomas Terapêutica
• Ausência ou redução do murmúrio vesicular
• Redução ou ausência de expansibilidade no hemotórax
acometido, podendo haver hiperinsuflação.
• Timpanismo à percussão
• Hipóxia
• Taquipneia
• Taquicardia
• Hipotensão
• Turgência jugular
• Desvio de traqueia contralateralmente ao pneumotórax
O diagnóstico dessa condição é inteiramente clínico e a
terapia nunca pode ser retardada para a realização de exames
complementares, uma vez que isso pode custar a vida do
paciente.
O tratamento de emergência é feito por meio da
descompressão torácica digital ou toracocentese com agulha
no 5º espaço intercostal (como veremos a seguir). Essa
conduta tem a finalidade imediata de aliviar a pressão
intratorácica, transformando o pneumotórax hipertensivo em
um pneumotórax simples. Após essa medida, o
tratamento definitivo é realizado por meio da drenagem
torácica tubular em selo d’agua.
PNEUMOTÓRAX ABERTO
Também chamado de lesão torácica aspirativa, o pneumotórax aberto é uma condição secundária à uma perfuração
torácica grande, que apresente um diâmetro igual ou superior a 2/3 do diâmetro da traqueia.
Nessa situação, quando há expansão da caixa torácica e contração do diafragma, o ar, ao invés de ir da traqueia em direção aos
pulmões, vai da atmosfera em direção ao interior da caixa torácica através da perfuração. Afinal, o ar segue o caminho de menor
resistência.
Sinais e Sintomas Terapêutica
• Lesão na parede torácica, de tamanho igual ou superior a
2/3 do diâmetro da traqueia
• Redução do murmúrio vesicular e da expansibilidade
torácica
• Hipertimpanismo
• Taquipneia
• Hipoxemia e outros sinais de insuficiência respiratória
• O tratamento imediato para essa condição é o curativo de
três pontas, que consiste em um curativo feito com o material
impermeável (plástico estéril ou gaze vaselinada), colocado
sobre a lesão e fixado somente em três pontos.
.
• O curativo funciona como uma válvula, permitindo que, na
expiração, o ar saia da cavidade torácica pela ferida, mas
impede que haja entrada de ar no tórax à inspiração.
• O tratamento definitivo do pneumotórax aberto é a
drenagem sob selo d'água e o reparo da lesão torácica. O
dreno não deve ser introduzido pelo mesmo orifício da lesão.
HEMOTÓRAX
Presença de sangue na cavidade pleural. Essa condição pode ser classificada como hemotórax maciço, nos casos em que o
volume de sangue é superior a 1500ml, ou então quando ocupa 1/3 do volume total do tórax.
Os quadros de hemotórax maciço costumam levar a alterações na fisiologia respiratória, prejudicando a ventilação e a
oxigenação. Além disso, é comum haver sinais de choque hipovolêmico, uma vez que grandes quantidades de sangue podem
se acumular rapidamente na cavidade torácica. A drenagem torácica fechada em selo d’agua é o tratamento inicial preconizado
tanto para os hemotórax maciços quanto não maciços. Nos casos em que há saída de mais de 1500ml no momento da drenagem,
ou então perda contínua em volume igual ou superior a 200ml/ hora durante 2 a 4 horas, está indicada a toracotomia de
emerencias
Os sinais clínicos de hemotórax incluem:
• Murmúrio vesicular reduzido no lado acometido.
• Macicez à percussão.
• Sinais de choque hipovolêmico podem estar presentes, especialmente nos casos de hemotórax maciço.
Os sinais clínicos de tamponamento cardíaco são descritos por uma tríade que recebe o epônimo de tríade de Beck. A tríade é
composta por: • Hipofonese de bulhas cardíacas • Turgência jugular • Hipotensão
• Tenha cuidado, a tríade de Beck completa está presente apenas na minoria dos casos, apesar de aparecer frequentemente nas
provas.
• O Pulso paradoxal (queda superior a 10mmHg à inspiração) também pode estar presente nos casos de tamponamento.
• O pneumotórax hipertensivo pode mimetizar os sintomas do tamponamento cardíaco. Portanto, cuidado na hora da prova!
• O diagnóstico de tamponamento cardíaco pode ser confirmado com o FAST de janela pericárdica, com uma acurácia de até
95%.
• O tratamento preconizado ao momento do diagnóstico é toracotomia de emergência ou esternotomia, com
a finalidade de reparar o ferimento cardíaco. A reposição volêmica pode melhorar transitoriamente o quadro de
choque relacionado ao tamponamento.
• A pericardiocentese (ou Punção de Marfan) é uma medida terapêutica de exceção nos casos de tamponamento
e deve ser aplicada apenas diante da impossibilidade de realização de toracotomia ou esternotomia de urgência.
A punção deve ser realizada com cateter plástico sobre agulha (técnica de Seldinger), sob monitorização cardíaca
e, se possível, guiada por ultrassom.
FRATURA DE COSTELAS:
As costelas são os elementos com maior incidência de lesão do arcabouço torácico. A dor associada a essas fraturas limita os
movimentos respiratórios, piorando a ventilação e a oxigenação.
Desse modo, a fratura de arcos costais favorece o surgimento de atelectasias e pneumonia. Esse fato é especialmente verdadeiro
em pacientes com doença pulmonar prévia e idosos. Além disso, vale lembrar que a fratura de 3 ou mais arcos costais aumenta
significativamente o risco de complicações.
Quando as fraturas de costela atingem o primeiro e segundo arco estão intimamente associadas a traumas de alta energia e
podem ser concomitantes à laceração aórtica, contusão cardíaca e tamponamento pericárdico. Já as lesões de costelas inferiores
podem provocar lacerações pulmonares, esplênicas e trauma hepáticas.
O tratamento conservador é a medida terapêutica de eleição para as fraturas de costela. Nesses casos, a analgesia e a fisioterapia
respiratória caracterizam os dois pilares principais do tratamento. Nos casos em que a analgesia não é suficiente, podemos
considerar o bloqueio anestésico dos nervos intercostais.
Há maior risco de:
• Contusão miocárdica • Tamponamento cardíaco • Fratura de coluna vertebral • Hematoma retroesternal
• Hemotórax • Pneumotórax e fraturas de arcos costais
TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO PULMONAR
É um fenômeno secundário à disjunção completa de um segmento ósseo da cavidade torácica. Isso acontece quando
há fratura de ao menos 2 arcos costais consecutivos em 2 pontos diferentes em cada arco.
Uma consequência do tórax instável é a respiração paradoxal, que consiste na protrusão do segmento fraturado à
expiração e intrusão durante a inspiração.
• A respiração paradoxal é um sinal clínico patognomônico do tórax instável.
• O principal evento associado às complicações e mal prognóstico no tórax instável é a contusão pulmonar
subjacente.
• A contusão pulmonar é caracterizada por: Estigmas de trauma torácico; Hipoxemia; Movimentação reduzida da
caixa torácica (pela dor secundária ao trauma); Sinais de fratura de arcos costais (como crepitação)
• O manejo do tórax instável e das contusões pulmonares deve ser feito por meio de
suporte ventilatório, com administração de oxigênio e VNI, se necessário, além deanalgesia potente e hidratação controlada (evitando a hiper-hidratação).
• A fixação de arcos costais NÃO é uma medida prevista para o tratamento de fratura de costela ou
tórax instável.
C de circulation (ou circulação): Circulação com controle de hemorragia.
1. É importante que você saiba que o choque hemorrágico é a principal etiologia de choque no trauma e também é a principal
causa de morte evitável em pacientes politraumatizados. Todos os politraumatizados apresentam, em algum grau, hipovolemia.
Afinal, as lesões múltiplas estão associadas à hemorragia. Além disso, há extravasamento de fluidos do espaço intravascular em
direção ao espaço extravascular, em decorrência do edema de partes moles, e esse evento também contribui, em menor escala,
para a hipovolemia?
2. São considerados sinais clínicos precoces de hipovolemia:
- Taquicardia; Palidez cutânea; Pressão de pulso
A existência de mecanismos de compensação permite que os níveis pressóricos se mantenham estáveis, mesmo quando as
perdas de sangue atingem até 30% da volemia.
Tmos os dois sinais clínicos tardios relacionados à hipovolemia. São eles:
• Hipotensão.
• Alteração do nível de consciência: o rebaixamento do nível de consciência também é uma alteração perceptível apenas quando
as perdas volêmicas superam 30%.
3. Devemos investigar se existem focos
de hemorragia externa, além de
pesquisar os 5 focos principais de
sangramento interno.
Focos de sangramento interno:
Sangramentos intra-abdominais;
Sangramentos secundários às fraturas de
pelve e ossos longos; Sangramentos
intratorácicos; Sangramentos
retroperitoneais. Outras potenciais
causas de comprometimento
hemodinâmico: Tamponamento
cardíaco; Pneumotórax hipertensivo;
Contusão cardíaca grave; Trauma
raquimedular
4. Quando o tratamento cirúrgico for necessário para controle definitivo da hemorragia, o processo de transferência ou o
encaminhamento ao centro cirúrgico não devem ser retardados! Segundo o próprio ATLS, "Reposição volêmica agressiva e
contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia".
Tratamento:
✔ Controlar os focos de hemorragia externa por meio de compressão;
✔ Realizar reposição volêmica por meio de, no mínimo, dois acessos periféricos de calibre 18g. Inicialmente administra-se
1000ml de ringer lactato aquecido (39ºC) em adultos e 20ml/kg em crianças <40 kg. Avaliar resposta!
✔ Coleta de sangue: tipagem sanguínea, prova cruzada, teste de gravidez (mulheres em idade fértil), gasometria
✔ Reposição de hemoderivados (se necessário): pacientes com hemorragia classe III, classe IV, respondedores transitórios
e não respondedores têm indicação de reposição volêmica com hemoderivados em caráter precoce.
ABC SCORE:
• Trauma penetrante em tronco (tórax ou abdome) – 1 ponto
• FAST positivo – 1 Ponto
• Pressão arterial sistólica igual ou abaixo de 90 – 1 ponto
• Frequência cardíaca igual ou acima de 120 – 1 ponto
2 ou mais pontos já indicam necessidade de transfusão maciça
✔ Hipotensão permissiva: prevê a administração endovenosa de fluidos ou hemoderivados de maneira que seja apenas o
suficiente para manter a pressão arterial sistólica acima de 70. Segundo alguns autores, essa medida melhora o
prognóstico em pacientes com choque hemorrágico, especialmente nos casos em que a causa do sangramento é
secundária a ferimentos penetrantes de tronco. Essa estratégia não é recomendada para pacientes com traumatismo
cranioencefálico, à medida que a hipotensão pode reduzir a perfusão cerebral e aumentar a mortalidade.
✔ Uso de ácido tranexâmico (se necessário): está indicada em até três horas após grandes trauma nos casos em que a
frequência cardíaca está acima de 110bpm ou a pressão arterial sistólica abaixo de 90.
✔ Medidas auxiliares: sonda vesical de demora e sonda nasogástrica
✔ SVD: A cateterização urinária é um elemento muito útil em dois aspectos:
• O débito urinário é o indicador mais fidedigno para avaliarmos perfusão tecidual e reposição volêmica.
O débito urinário esperado é de:
◦ 0,5 ml/Kg/h para adultos.
◦ 1ml/Kg/h para crianças acima de 1 ano de idade.
◦ 2ml/Kg/h para crianças com menos de 1 ano de idade.
• A sondagem urinária é capaz de diagnosticar lesões das vias urinárias, que se manifestam através de
hematúria após esse procedimento.
A sondagem vesical é contraindicada nos casos em que há suspeita de trauma
de uretra. Os cardinais de lesão uretral incluem:
• Equimose de períneo e de escroto;
• Presença de sangue no meato uretral.
✔ Passagem de sonda nasogástrica (ou orogástrica): a sondagem gástrica durante a etapa C do ATLS apresenta
dois benefícios, que incluem:
• Descompressão gástrica: a dilatação gástrica - comum em vítimas de trauma - pode levar à hipotensão por
mecanismo pouco compreendido ou a bradiarritmias em decorrência da estimulação vagal.
• Diagnóstico de sangramentos do trato gastrointestinal: a presença de sangue após a sondagem gástrica deve
levantar suspeita para sangramentos traumáticos do trato gastrointestinal.
OBS: está contraindicada quando tiver sinais de fratura de base de crânio!!
D de disability ou (ou incapacidade): Exame neurológico.
A avaliação primária do nível de consciência, deve ser feita aplicando Glasgow, avaliando resposta das pupilas
Glasgow:
E de exposure (ou exposição): Exposição com controle da hipotermia.
✔ A vítima deve ser despida para identificar outras lesões em potenciais, como fraturas. Para facilitar o trabalho e impedir
novos traumas, corta-se a roupa. Realiza-se o rolamento da vítima para analisar se tem lesões
✔ Nesse procedimento, é comum que a temperatura do corpo baixe, deixando os cidadãos mais suscetíveis à hipotermia.
Assim, antes da remoção da vítima para o atendimento, é preciso garantir que sua temperatura esteja estável. Por isso, é
preciso ter mantas térmicas sempre à mão. Cuidado com a temperatura da sala!!
✔ Lembre-se, a hipotermia é um dos componentes da TRÍADE LETAL do trauma composta por:
• HIPOTERMIA. • COAGULOPATIA. • ACIDOSE.
► ATLS 10ª edição - ATUALIZAÇÕES
– Ressalva para a mobilização manual da coluna cervical;
– A intubação orotraqueal (IOT) de sequência rápida agora é chamada IOT assistida por drogas;
– Passa a ser recomendado o uso de videolaringoscopia para a IOT;
– Lesão da árvore traqueobrônquica passa a ser considerada uma lesão ameaçadora à vida;
– Tórax instável passa a ser considerado uma lesão potencialmente ameaçadora à vida;
– Descompressão torácica (punção torácica): 5º espaço intercostal na linha axilar média;
– A drenagem torácica deve ser feita utilizando drenos de menor calibre, entre 28 e 32 fr;
– Indicação do FAST e eFAST;
– Profissionais de saúde devem ter parcimônia na associação de pneumotórax com drenagem de tórax imediata;
– É recomendado a reposição com até 1 litro de cristalóide;
– Punção venosa única com jelco 18;
– Uso do ácido tranexâmico;
– Transfusão maciça: definido como 10 U de concentrado de hemácias em 24 horas ou 4 unidades em 1 hora.
A regra de reposição 3:1 (perdidos/reposto) passar a ser 1:1:1, orientando a transfusão precoce;
– Os profissionais devem fazer uso do tromboelastograma para guiar a transfusão e uso do ácido tranexâmico;
– Laparoscopia é recomendada no trauma penetrante;
– Lavado peritoneal em segundo plano, porém não excluído, devido à adoção crescente do FAST;
– Fratura pélvica com choque hipovolêmico possui indicação de arteriografia;
– Fórmula de Parkland: volume de reposição = 2 x Peso (Kg) x % SCQ; e manejar pelo débito urinário;
– ECG (Glasgow): resposta motora à pressão e não à dor. Pressão deve ser realizada nas regiões supraorbitária ou
ungueal;
– O novo ATLS passa a adotar a regra Canadense para a retirada do colar cervical: paciente consciente, glasgow =
15 e sem dor, já pode tirar o colar cervical;
– No idoso, atenção para o trauma pélvico em que o risco é quatro vezes maior de óbito;
– Quando transferir para o tratamento definitivo? Utilize o mnemônico SBAR: Situation, Background, Assessment,
Recommendation.
► SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO
• A SRI pressupõe que nós iremos realizar o procedimentocom a maior segurança possível, que o paciente será
PRÉ-OXIGENADO, que o paciente não será ventilado passivamente (ou seja, ele mesmo é responsável por suas
incursões respiratórias até ser intubado), que o paciente poderá receber uma droga antes do sedativo para auxiliar na
redução das possíveis intercorrências da intubação, que o paciente receberá um sedativo e um bloqueador
neuromuscular. Esse passo a passo gera os “P” da SRI: preparação, pré-oxigenação, pré-droga, paralisia após
indução, posicionamento do paciente, passagem do tubo orotraqueal, pós intubação.
• Todavia, quando prevemos que o paciente tem uma via aérea difícil podemos executar a chamada intubação
facilitada. Nesse tipo de intubação nós deixamos de fazer o bloqueador neuromuscular com o intuito de não correr o
risco de ficarmos numa situação na qual não conseguimos intubar e não conseguimos ventilar o paciente. Agora,
vamos por partes…
PREPARAÇÃO
• Idealmente, ao executar um procedimento, devemos estar acompanhados de um outro médico da equipe para que
ele possa auxiliar no atendimento, caso algo não ocorra conforme o previsto. Devemos preparar todos os materiais
necessários à intubação, deixando-os separados e testados (!):
• Nas saídas de ar da parede: Oxigênio, material de aspiração, dispositivo máscara balão (Ambu)
• Com a equipe: Laringoscópio com diferentes lâminas, tubo orotraqueal, fio guia, drogas selecionadas,
material de resgate para uma via aérea difícil
• O paciente: Monitorização cardíaca, saturação periférica de oxigênio, pressão não invasiva, acesso venoso,
coxim occipital, avaliação simplificada e rápida da dificuldade da via aérea
PRÉ-OXIGENAÇÃO
• Durante a etapa de preparação do material, o paciente já deve começar a ser pré-oxigenado. A pré-oxigenação visa
trocar o nitrogênio presente ao longo do trato respiratório do paciente por oxigênio (por isso, também é conhecida
como denitrogenação). Isso faz com que haja uma alta quantidade de moléculas de oxigênio no trato respiratório, e
essas moléculas irão se difundir pela membrana alvéolo capilar e garantir que o paciente permaneça sem dessaturar
mesmo que fique 3-5 minutos sem ter nenhuma ventilação. O objetivo é que o paciente consiga chegar numa SpO2 ↑
94-95%. Para isso, devemos fornecer oxigênio com o dispositivo adequado. No cenário de emergência, isso pode
variar muito. Alguns pacientes podem conseguir isso com uma máscara facial, outros pacientes podem necessitar de
máscaras não reinalantes. De qualquer forma, não devemos (sempre que possível) ventilar o paciente, ou seja,
“ambuzá-lo”.
PRÉ-TRATAMENTO
• Idealmente, as drogas administradas aqui são feitas 3 minutos antes da sedação e do bloqueio neuromuscular, ou
seja, é durante esse período que o paciente vai sendo pré oxigenado (e qualquer material que ainda não estiver pronto,
vai sendo preparado).
PARALISIA APÓS INDUÇÃO
• Se fizemos tudo certo, chegaremos nesse momento com o paciente monitorizado, estando com SpO2 acima de
94%, com um coxim na região occipital (não é cervical). Agora, devemos sedar e paralisar o paciente. A escolha
da medicação depende da doença de base do paciente, a disponibilidade de drogas do serviço, e a experiência médica
individual com o uso da medicação.
POSICIONAMENTO
• Caso a cabeceira ainda não esteja a zero grau, devemos posicioná-la assim,
garantir a posição do coxim na região occipital e fazer uma leve extensão da
cabeça do paciente com a mão direita.
PASSAGEM DO TUBO OROTRAQUEAL
• Devemos fazer a laringoscopia com a mão esquerda. O laringoscópio entra pelo
lado direito da boca e deve empurrar a língua para a esquerda e ir
escorregando pela língua até chegar na VALÉCULA. Somente quando
ele já estiver na valécula, devemos começar a fazer força (isso é um passo
importante para o sucesso e um erro frequente de pessoas ainda
inexperientes) para cima e para frente. Ao visualizar a GLOTE do
paciente devemos passar o tubo orotraqueal. Após ele passar pelas
CORDAS VOCAIS, podemos retirar o fio guia. Na maioria das pessoas,
ao deixarmos o número 22 na altura da RIMA LABIAl estaremos
deixando o tubo numa altura adequada.
PÓS-INTUBAÇÃO
• Enquanto o tubo não estiver fixado, você não deve soltar o tubo orotraqueal. Os próximos passos dependem das
outras pessoas da equipe ao seu redor para que não ocorra nenhuma confusão: insufle o “cuff” do tubo; cheque se o
tubo está bem posicionado auscultando o epigástrio, as bases pulmonares e os ápices pulmonares. Se o tubo
estiver bem posicionado, fixe o tubo. Nesse momento, você já pode fazer uma reavaliação clínica do paciente,
começando pelos seus sinais vitais
► MANEJO DA VIA AÉREA
• O controle da via aérea é uma das prioridades no atendimento ao politrauma.
• Os objetivos iniciais são:
• Patência da via aérea
• Ventilação
• Oxigenação
• Estabilidade cervical
• O primeiro passo é avaliar o paciente: uma pessoa acordada, que conversa de modo coerente e com voz
preservada, certamente tem via área patente, com boa ventilação e oxigenação. Do contrário, é importante estar
atento a:
• Houve trauma cervical? Na suspeita, mantenha o colar ou, se não for possível, estabilize a coluna.
• Trauma de face – se necessária intubação, será uma via aérea difícil.
• Trauma torácico, com atenção especial para fratura costal e movimento paradoxal
• Nível consciência – Glasgow < 8 indica intubação.
• Padrão respiratório – FR, cianose/oximetria, uso musculatura acessória, tiragem, respiração abdominal. O
ATLS estimula o uso da oximetria de pulso e da capnografia.
• Secreção e/ou sangramento de via aérea.
• Estridor – obstrução da via aérea alta. Já a rouquidão e o enfisema de subcutâneo sugerem trauma de laringe.
• Queimadura de face e/ou lesão por inalação – risco de deterioração súbita, devendo considerar intubação
para proteção da via aérea antes de sinais clínicos de desconforto respiratório. Mantenha pronto também
material para aspiração. Nós utilizamos muito as sondas flexíveis, mas o ideal seria ter a beira-leito a sonda de
Yankouer, que é semirrígida.
• O segundo passo é determinar como garantir uma via aérea patente, com boa oxigenação e ventilação. O
padrão-ouro, no ATLS, é a intubação traqueal. Contudo, em situações específicas, pode ser necessário dispositivo
temporário (extraglótico) ou cirúrgico (crico).