Urologia - Câncer de Bexiga

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Vitória Ramos – P7 
2021.1 
UROLOGIA – AULA 05 
TUMORES UROTELIAIS 
• Neoplasias que acometem o urotélio 
• Estadiamento e grau tumoral são importantes fatores prognósticos 
• Tumores uroteliais do trato urinário superior – renal, pelve renal, ureter 
• Tumores uroteliais do trato urinário inferior 
• 90% dos tumores uroteliais 
• 90% dos tumores de bexiga são uroteliais, 10% são todo o resto 
• Região do Vale do Nilo – única região cujo carcinoma basocelular é mais comum 
• Nona neoplasia mais comum e segunda neoplasia urológica mais comum 
• 3,2% dos casos de câncer em homens e 1,4% em mulheres 
• Décima terceira causa de morte, sendo mais comum em homens 
• Maior incidência em caucasianos, mas quando ocorre em negros a sobrevida acaba sendo menor 
• Diagnóstico – 75% restritos à bexiga e 25% já são metastáticos 
• Risco de invasividade tumoral é proporcional à idade 
• O homem branco tem 3x mais chance desse tumor do que a mulher branca e do que o homem negro 
• Mortalidade por idade semelhante entre os estágios da doença 
• Pico de incidência – 80 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade 
FATORES DE RISCO 
✓ Envelhecimento 
✓ Tabagismo (principal fator modificável) – metabolização da nicotina faz com que alfa e betanaftilamina 
sejam eliminadas na urina, que é o que torna o fator de risco. Proporcional à carga tabágica 
✓ Ocupacionais: indústria de tintas, borracha e petróleo 
✓ Quimioterapia com ciclofosfamida 
✓ Trauma físico contínuo ao urotélio 
CLASSIFICAÇÃO 
Tumores benignos são RAROS 
• Mataplasia epitelial – pode ser glandular ou escamosa – acha-se pela sondagem 
• Leucoplasia (1:10.000) – inflamação crônica e infecção – geralmente se faz apenas a observação, mas pode 
ser necessário tto 
• Papiloma Invertido – inflamação (cistites) crônica – hematúria e sintomas irritativos – faz-se rtu* 
*ressecção transuretral 
• Papiloma urotelial – não progride e não recidiva – rtu 
• Adenoma nefrogênico – nome devido a aparência histológica – vascularizado, então costuma causar 
hematúria– rtu 
• Cistite cística e glandular 
• Leiomioma – lesão extra epitelial, a mucosa da bexiga fica normal. 
 
LESÕES PRÉ-MALIGNAS 
Hiperplasia – Atipia – Displasia – Neoplasia 
LESÕES MALIGNAS 
 
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90% são uroteliais; 5% Carcioma Espinocelular; Adenocarcinoma são 2% 
Dividem-se em: Tumores Invasivos x Não-invasivos 
✓ Tumores Não-Invasivos: Cresce para dentro da bexiga, apenas na região epitelial, na lâmina própria... 
✓ Tumores Invasivos: Crescem mas vão tomando conta de músculo e outras regiões mais próximas à camada 
externa 
Crescimento plano, papilar (semelhante a um pólipo) e séssil (normalmente são invasivos) 
Alterações genéticas determinam potencial de invasão e metástase 
Neoplasia urotelial de baixo potencial maligno/carcinoma urotelial de baixo grau/carcinoma urotelial de alto grau 
Recorrência – pode ser prévia (<3meses) 
✓ Multicentricidade, tamanho (>3cm), se já recidivou 
 
DIAGNÓSTICO 
✓ Hematúria indolor (80%) – rompimento de vasos com o crescimento do tumor 
✓ Irritabilidade vesical, poliaciúria 
✓ Dor em flanco – parece litíase; ocorre quando o tumor cresce obstruindo algum óstio ureteral 
✓ Massa pélvica palpável – tumor de pior prognóstico 
✓ Edema de MMII, Caquexia, Astenia, Dor óssea – Síndrome Paraneoplásica 
✓ Incidentalomas estão crescendo graças a USG. 
Ultrassonografia 
• Não é o padrão-ouro mas é o primeiro a ser solicitado na vigência de hematúria 
• O mais utilizado para estudo de tumores vesicais 
• Boa acurácia em tumores maiores de 5mm/ área papilar ou superfície vesical espessada focalmente 
• Hidronefrose 
• Limitação: não consegue definir profundidade de invasão 
• Não deve ser usada para seguimento pós-rtu 
Cistoscopia 
• Diagnóstico se a imagem de USG deixou dúvida – estabelece diagnóstico definitivo 
• Utilizado também para o seguimento pós-rtu 
• Permite visualização direta 
• Limitação: hematúria grosseria e divertículos – dificulta visualização 
• Contra-indicações → Bacteriúria, cistites, uretrites, prostatites, estenose ou lesão uretral, HPB obstrutiva 
(relativa) 
• Cistoscopia de luz azul / cistoscopia com faixa estreita de luz – métodos que aumentam ainda mais a 
acurácia 
Urografia 
• Bexiga de pequena capacidade/falha de enchimento 
Tomografia 
• Exame de imagem inicial em investigação de micro-hematúria (AUA) 
• Acurácia 98,3% na detecção de causas de hematúria 
• Pode identificar tumores na fase nefrográfica e na excretora 
Citologia Urinária 
• Suspeita de Carcinoma in situ (plano) – Não é detectado por USG e nem Cistoscopia 
• Urina de lavado vesical 
• Maior sensibilidade em tumores de alto grau 
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• Evita-se a primeira urina da manhã 
• Se Citologia positiva + ausência de lesões identificáveis por imagem → biópsia aleatória de bexiga 
ESTADIAMENTO 
Ta → Carcinoma papilífero não invasivo; Crescem no epitélio. 
Tis → In situ, tumor plano. 
T1 →Invade o tecido conjuntivo sub-epitelial; Cresce somente 
até a lâmina própria. 
T2 → Tumor que invade o músculo. INVASIVO 
T2a – Musculatura superficial, camada interna 
T2b- Musculatura profunda, camada externa 
T3 → Tumor invade o tecido perivesical ou peritoneal. 
T4 → Tumor invade outros órgãos, próstata, útero ou vagina. 
Estadiamento definido através de RTU 
✓ Tumores T1 devem ser submetidos a re-RTU após a 
ressecção em 60 dias. Pois contatou-se um risco de pior 
prognóstico se não se faz isso. 
✓ T3 e T4 estadiados nos produtos de Cistectomia. 
✓ Então quem Estadia os tumores invasivos é a 
Cistectomia; 
 Para medir prognóstico: A presença de doença 
linfonodal, o segundo mais importante é o tamanho da 
metástase linfonodal e o terceiro é se a lesão é de baixo ou 
alto grau. 
TRATAMENTO 
• Grupo heterogêneo – podem ser de Alto ou baixo grau 
• 70% são papilíferos (Ta); 20% até a lâmina própria (T1); 10% Tis, in situ. 
• Estratificação de risco – muitos modelos, pouca padronização 
• Tem-se a divisão em: 
✓ Baixo risco – Ta, baixo grau, <3 cm. 
✓ Risco intermediário – Ta, baixo grau, >3 cm. 
✓ Alto risco – Ta de alto grau, porque por definição já é de alto risco. 
RTU 
• É padrão ouro para diagnóstico, estadiamento superficial e tratamento de tumores não-invasivos 
• Deve ser completa e para isso deve ter a presença do Detrusor – isso garante menor recorrência na primeira 
cistoscopia de controle. 
• Ressecção em bloco ou gradual 
• Cateter ureteral opcional 
 
 Suspeita de Carcinoma In Situ (citologia positiva sem tumor visível) → Biópsia aleatória 
 Se o tumor for no trígono da próstata → Biópsia prostática 
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Quimioterapia Perioperatória (Mitromicina C) 
• Droga que não tem no Brasil; 
• Recorrência 39% menor em Ta de baixo grau único; realizar no mesmo dia da RTU 
• Contra-indicada se suspeita de perfuração 
MANEJO ESPECÍFICO 
• Único e < 3 cm → Baixo risco, baixa recidiva e recorrência → RTU + Qt intravesical perioperatória 
• Múltiplo ou > 3 cm → Risco intermediário, alto risco de recorrência → RTU + Imunoterapia (BCG) 
BCG para casos de recorrência, se não resolver, nova ressecção. 
Citoscopias com biópsia nestas lesões → Substituição à RTU 
Seguimento com 3 meses e se tudo bem, repete com 1 ano. Varia com os guideliness. 
Investigação do trato superior não indicada. 
Neoplasias de alto risco, com tendência ao enraizamento 
RTU + re-RTU em 6 semanas (alta taxa de tumores residuais – 70%) 
Imunoterapia (BCG) de indução e manutenção é recomendada – diminui a recorrência dos tumores 
Alta sensibilidade de citologia 
Citologia positiva sem evidência de lesões – bx aleatória, bx prostática e investigação de trato superior 
Seguimento – trimestral por dois anos, semestral até cinco anos e anual após. 
• É de alto grau por definição 
• T1 concomitante e 50% e T2-4 em 60% 
• Precursor de tumores invasivos – concomitância com outros tumores sugere piorprognóstico 
TTO – Imunoterapia com BCG 
70% resposta completa na indução 
40-60% respondem no segundo ciclo 
Cistectomia em refratariedade – depois de 2-3 ciclos com bcg sem resposta. 
Alto risco e Alto grau 
Prognóstico depende do tamanho da lesão, multicentricidade, grau de invasão da lâmina própria, se tem Cis 
concomitante e a resposta a tto prévio. 
Variante micropapilar -> Prognóstico ruim → cistectomia 
RTU + re-RTU em seis semanas 
Imunoterapia com BCG – alta recorrência 
Cistectomia precoce -> Jovens, tumores múltiplos, Cis, envolvimento prostático, difícil acesso, re-RTU com lesão 
residual 
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Seguimento – trimestral por dois anos, semestral até cinco anos e anual após. 
FALHA DE TRATAMENTO 
• Tumores de Alto risco – recorrência 50% em um ano e 90% em cinco 
anos; 
• Tumores recorrentes após ciclo de 06 semanas de BCG – Falha da BCG 
✓ Refrateriedade, resistência, recidiva ou intolerância 
• Tumores refratários são heterogêneos e o tto deve ser individualizado 
• Diferentes falhas possuem prognósticos diferentes 
– Tumores invasivos 
25% dos casos são músculo-invasivos 
Cistoprostatectomia radical (tira a bexiga e a próstata) / exenteração pélvica anterior (retira útero e bexiga) 
✓ Melhor sobrevida e recorrência local 
✓ Baixa morbimortalidade perioperatória 
✓ Resultados melhores que outras terapias 
✓ Estadiamento preciso de tumores t2-4 
✓ Boa qualidade de vida 
• O ideal é retirar a lesão completamente na cistectomia e fazer uma linfadenectomia retroperitoneal adequada 
retirando pelo menos 10 linfonodos. 
• Se a lesão não é retirada completamente e ficam margens positivas, isso aumenta 10x a chance de recidiva. Já a 
retirada dos 10 linfonodos diminui a chance de recorrência pélvica e duplica a sobrevida em 5 anos 
• A cistectomia deve ser realizada em até 4 meses após a ressecção. E, o atraso na indicação da cistectomia pode 
gerar piora de sobrevida. – É curativa mas também pode ser paliativa (cistectomia higiênica). Avaliação pré-op 
deve sempre ser feita, pois é um procedimento de alto risco. 
Protocolo de Preservação Vesical 
• Quimioterapia; 50% das doenças invasivas desenvolverão metástases 
• Micrometástases não diagnosticadas em métodos de imagem 
• Neoadjuvante ou adjuvante 
• Baixo controle em doença com linfonodos positivos 
• Podem até ser tratados com RTU, cistectomia higiênica (retirar linfonodos); Porém, o tto padrão é o uso de 
cisplatina (alta toxicidade – então muitos pacientes não toleram). 
• Novas perspectivas vem sendo esperadas, com drogas menos tóxicas. 
• A cirurgia pode ser usada se for restrita a linfonodos e na bexiga. 
• Metástases viscerais e karnofsky <80 são associados a pior prognóstico 
 Pode fazer: 
✓ Novo Ciclo de BCG 
✓ Cistectomia 
✓ BCG + Interferon alfa 2 beta 
✓ Quimioterapia 
✓ Complexo de parede celular 
micobacterial 
✓ Terapia assistida por 
dispositivo 
✓ Radioterapia