CÂNCER DE BEXIGA

Prévia do material em texto

CÂNCER DE BEXIGA: 
O trato urinário é formado por um tipo celular de epitélio de células transicionais, como 
esse tipo de epitélio só existe no trato urinário, foi apelidado de Urotélio. O urotélio reveste 
internamente a pelve renal, os ureteres, a bexiga e os dois terços proximais da uretra e 
recebe a denominação de epitélio de células transicionais (fazendo referência à “transição” 
entre o epitélio cilíndrico simples do sistema tubular renal e o epitélio estratificado do terço 
distal da uretra). 
 
Cerca 92% dos tumores que se desenvolvem no epitélio transicional, são chamados de 
CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONAIS ou ​CARCINOMA UROTELIAL​​. Cerca de 
90% desses tumores originam-se na bexiga, 8% na pelve renal e 2% no ureter e uretra proximal. Para cada 50 
tumores uroteliais na bexiga existem 3 tumores na pelve renal e 1 no ureter. Eventualmente o epitélio que sofreu 
metaplasia escamosa pode originar Carcinoma Escamoso (Epidermoide) e o que sofreu metaplasia glandular pode 
gerar Adenocarcinoma, mas são mais raros. 
 
EPIDEMIO: 
Acomete principalmente o sexo masculino, na proporção de 2,5:1, predominando na terceira idade (pico de 
incidência entre 60-70 anos), porém, após os 40 anos já começa a ser encontrado. A raça branca é mais acometida 
do que a negra. 
 
ETIOLOGIA: 
Está associado aos ​carcinógenos presentes na urina​​, e como a bexiga está 
em maior contato com a urina, é onde ocorre mais o câncer. Os carcinógenos 
presentes na urina são constituídos à base de aminas aromáticas, relacionadas 
com tabagismo em 50% dos casos em homem e 40% em mulheres, e outras 
substâncias metabólicas como a Ciclofosfamida relacionadas a liberação na 
urina de substâncias carcinogênicas. 
 
Abuso de analgésicos derivados da fenacetina – ex.: paracetamol; cistites 
crônicas; cálculo vesical; irradiação pélvica no tratamento de tumores 
ginecológicos – aumenta em 60 vezes o risco; exposição industrial a aminas 
aromáticas – fábricas de tintas, borracha, couro, têxteis e gráficas;dietas muito 
ricas em carne e gordura; infestação pelo Schistosoma haematobium. O uso de 
altas doses de adoçantes a base de sacarina ou ciclamato ou de cafeína são 
outros fatores possivelmente implicados. 
 
PATOLOGIA: 
Tipo histológico mais prevalente → Carcinoma de células transicionais. 
A agressividade do tumor é dada pela graduação histológica, dada pelo 
patologista. Antigamente era graduado em bem diferenciado, moderadamente diferenciado ou anaplásico. Hoje só 
se usam 2 graduações: tumores de alto risco e de baixo risco. 
 
O carcinoma de células transicionais é dividido em invasivo da camada muscular (própria) e não músculo invasivo. 
Embora a extensão da neoplasia até a camada basal não deixe de ser uma “invasão”, é o acometimento ou não da 
muscular própria o fator determinante em relação à conduta e ao prognóstico. A maioria dos casos de carcinoma de 
células transicionais é diagnosticada ainda em fase não músculo invasiva (80%). Esta neoplasia pode crescer sob 
forma de tumor papilar, de tumor plano (carcinoma in situ) ou de tumor séssil (lesões sólidas). 
 
Os tumores de crescimento papilar (carcinoma papilar) é o principal tipo de tumor superficial, definido 
morfologicamente como uma massa exofítica na parede vesical; atualmente, são classificados em: neoplasia 
urotelial papilar de baixo potencial maligno, carcinoma urotelial papilar de baixo grau e carcinoma urotelial papilar 
de alto grau. A Neoplasia Urotelial Papilar de Baixo Potencial Maligno (NUBPM) é mais frequente em homens (5:1), 
apresenta recorrência de 20-40%, porém sua progressão (invasão de lâmina própria e/ou muscular própria) é de 
apenas 0-8%. O carcinoma urotelial papilar de baixo grau difere da NUBPM por ser multifocal, apresentar recidiva 
de 60% e uma taxa de progressão de até 13%. O carcinoma urotelial papilar de alto grau, um tipo incomum, 
apresenta taxa de recidiva de até 76,5%, sendo que 36,5% sob forma de recorrência local e 40% sob forma de 
progressão... Metástases podem ser encontradas em 20% dos casos e geralmente 15% dos pacientes morrem 
dessa condição; os óbitos estão relacionados sempre à progressão da doença. 
 
Os carcinomas de células transicionais se disseminam por ​contiguidade e pelas ​vias linfática ​​ou hematogênica​​, 
apresentando metástases preferencialmente para ​fígado, pulmão e ossos​​. O prognóstico depende de múltiplos 
fatores, dentre os quais: grau de diferenciação celular, número e tamanho das lesões, configuração macroscópica 
do tumor, presença de outras áreas com carcinoma in situ e alterações nos genes p53, p21 e RB (marcadores 
genéticos de risco). 
 
QUADRO CLÍNICO: 
Os tumores de bexiga quase sempre (em 80-90% dos casos) se manifestam com ​hematúria macroscópica 
indolor. 
● ​A hematúria pode conter coágulos de sangue → pensar em causas urológicas de sangramento, pois nas 
causas glomerulares não há formação de coágulo (é sempre dissolvido por substâncias nos túbulos renais). 
● A hematúria microscópica é uma manifestação incomum, mas possível (presente em apenas 2% dos casos)! 
 
Os ​sintomas irritativos vesicais (do tipo “cistite” – disúria, polaciúria e urgência urinária) ocorrem em ​20% dos 
casos, e são a segunda manifestação clínica mais comum. Ocorrem principalmente em carcinoma in situ difuso ou 
se houver infecção associada. 
 
Deve-se pensar em tumor vesical quando são encontradas massa sólida ou falha de enchimento em exames de 
imagem como a USG ou urografia excretora. O diagnóstico deve sempre ser confirmado por cistoscopia com 
biópsia. 
 
 ​TODO paciente >40/50 anos com hematúria macroscópica persistente deve ter como 1ª 
hipótese diagnóstica tumor de bexiga e deve ser investigado para tal!!!! 
Há 25% de chance de ser tumor, principalmente se esse paciente for tabagista. 
 
HISTÓRIA NATURAL E ESTADIAMENTO: 
O carcinoma papilar superficial – a forma mais comum – tem pequeno potencial invasivo, mas apresenta uma forte 
tendência à recidiva após ressecção (40-80% dos casos). O tumor recidiva em média após três meses da retirada, 
mas na maioria das vezes continua sendo superficial, mantendo um alto potencial de cura... 
 
Os tumores invasivos começam infiltrando a camada muscular da bexiga, atingindo a gordura perivesical e, em 
seguida, as estruturas vizinhas – parede pélvica, próstata, vesículas seminais, ductos deferentes, útero e vagina. 
Os linfonodos pélvicos (ilíacos e periaórticos) costumam ser os próximos “alvos”. As principais metástases à 
distância são para fígado, pulmões e ossos. 
 
DIAGNÓSTICO: 
1. Cistoscopia – Padrão ouro. Exame invasivo que requer um especialista. Visualiza-se o tumor sólido ou 
vegetativo, sendo que a vegetação que lembra coral é mais papilar e deve ser superficial. Se há aspecto sólido 
deve ser infiltrativo. O aspecto endoscópico ajuda a diferenciar. 
 
2. Exame de imagem – US, TC (com e sem contraste). 
 A escolha depende da circunstância e do que se tem disponível. 
Na vigência da hematúria no momento da consulta, prefere-se conseguir fazer cistoscopia para estabelecer 
diagnóstico, e se não houver tumor é possível estabelecer a localização do sangramento. Se paciente tem história 
de hematúria, mas no momento da consulta já tem urina clara, sugere-se exame de imagem - geralmenteUS para 
iniciar, e depois realizar a cistoscopia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A citologia urinária deve ser feita de rotina, e sua positividade na ausência de massa visível à cistoscopia indica 
tumor de pelve renal ou ureter. A positividade na pesquisa de células neoplásicas na urina está em torno de 80% 
para tumores de alto grau histológico (III e IV), e de 15-40% para os graus I e II, respectivamente. 
 
O estadiamento começa pelo resultado da biópsia cistoscópica. O dado mais importante é se ​existe ou não 
invasão da camada muscular própria (tumores músculo invasivos)!!!! Uma TC ou RNM de abdome e pelve pode 
detectar a invasão da gordura perivesical, estruturas adjacentes (reto, útero etc.), linfonodos pélvicos e metástases 
hepáticas. A radiografia de tórax é mandatória para investigar possíveis metástases pulmonares. Caso alterada 
pode-se realizar uma TC de tórax para melhor delinear as lesões. A cintilografia óssea só é indicada caso existam 
sintomas ósseos. 
 
 
Na prática interessa saber: 
-Tumor não músculo invasivo (antigamente 
denominado superficiais) – CIS, T0 e T1 
 
-Tumor músculo invasivo (antigamente denominado 
infiltrativos) – T2, T3 
 
-Metastático – T4 
 
Carcinoma in situ: é plano, não vegetante, ou seja, 
não faz protrusão na luz do endotélio. Anaplásico. 
 
TO​​: Confinado ao urotélio, sem invasão da lâmina 
própria. Também chamado de papiloma (é vegetante, 
com comportamento benigno). 
 
A diferença dos dois é que: o vegetante é benigno 
com graduação baixa, o in situ é anaplásico, apesar 
de ser plano, podendo estar associado a algum tumor 
vegetante também. 
 
A maioria dos tumores que tratamos são tumores não músculo 
invasivos (recidiva em 40-60%, especialmente se o carcinógeno se 
mantém; 10-12% de chance de progressão para uma doença mais 
infiltrativa, mas não é a regra, geralmente esses já eram músculo 
invasivo desde o início). Pequena porcentagem são tumores 
invasivos, que se acredita ser originado diretamente do CIS que é 
plano agressivo/anaplásico, não passando pelas outras fases; mata 
50% dos pacientes mesmo com tratamento. 
 
Os tumores podem sofrer dois processos na vida do paciente: 
recidiva (pode ser no mesmo local ou em diferente local do urotélio) 
ou progressão (a cada recidiva há maior chance de se tornar mais 
avançado o estágio, era sempre T1 e agora veio T2, por ex). Na 
maioria, tumores superficiais são de bom prognóstico e os 
infiltrativos já são infiltrativos, na maioria dos casos, desde o início 
do diagnóstico (músculo-invasivo). 
 
*Isso sugere que possam ser duas doenças, já que o tumor não músculo invasivo geralmente recidiva muito, mas 
não progride, enquanto o tumor músculo invasivo já é assim desde o início. 
 
*​*Carcinoma não músculo invasivo de alto grau (denominado antigamente de T1G3). Merece maior atenção, 
pois apresenta uma conduta especial; não infiltra músculo, mas é agressivo. 
 
TRATAMENTO: 
1º passo: é sempre a ​RESSECÇÃO por via endoscópica ou transuretral fracionada – resseca todo o tumor e 
coloca-se no vidro 1, depois resseca-se a base do tumor e coloca no vidro 2 para ver se há infiltração da muscular. 
 
2º passo: ​​mandar tecido para o patologista: 
- Se vier sem invasão da musculatura, é de baixo grau: paciente está tratado; mas não curado (chance de 
recidivar 40-60%). O melhor método para tentar prevenir recidiva é a aplicação de BCG na bexiga do 
paciente 15 a 20 dias após ressecção (reduz a chance de recidivar para 30%, funciona como imunoterapia). 
A aplicação oferece risco de o paciente desenvolver tuberculose sistêmica, diante disso estabeleceram-se 
critérios para avaliar qual paciente apresenta maior chance de recidiva. 
 
Critérios: 
➔ Tumor sempre superficial 
➔ Maior que 3cm 
➔ Já é a recidiva do tumor 
➔ Anaplásico 
➔ Tumor múltiplo com mais de 1cm 
 
- Se vier ​infiltrativo/ músculo invasivo quer dizer que a cirurgia não fez o tratamento completo do tumor do 
paciente; devemos complementar com ​cistectomia radical ​​com ou sem quimioterapia adjuvante (em 
homem: retira toda a bexiga, próstata e linfonodos regionais / na mulher retira bexiga, útero, ovário e cúpula 
da vagina) podendo ou não fazer quimio adjuvante. Se for invasivo, mas bem localizado, poderia fazer 
cistectomia parcial. Mesmo assim, 50% desses pacientes acabam morrendo. 
 
Tumor especial T1G3 – ​não invasivo mas de alto grau: tem um risco de estar fazendo subestagiamento; Merece 
uma nova ​ressecção transuretral​​ (re-RTU) mais ampla para averiguar se realmente não há invasão da muscular. 
 
 
 
TTO MEDCURSO: 
O carcinoma de bexiga está na lista dos cânceres com ​alta chance de cura​​! De uma forma geral, os tumores 
papilares superficiais podem ser apenas ressecados pela cistoscopia. Eles possuem elevado potencial para 
recidiva, porém, a continuidade do acompanhamento cistoscópico (e novas ressecções, se necessário) garante 
uma taxa de cura em torno de 90%. Tumores que invadem a muscular própria (T2), por outro lado, necessitam da 
cistectomia radical, sendo o potencial de cura próximo a 70%. Os tumores com invasão da gordura perivesical 
(T3) também podem ser curados pela cistectomia radical em 35-50% dos casos. A doença metastática (T4, N1-3 
e M1) só é curada em 10-20% dos casos pela poliquimioterapia. 
 
TUMORES SUPERFICIAIS: Ta, Tis, T1 
A base da terapia é a ressecção transuretral via cistoscopia. Esta deve ser complementada com a terapia 
intravesical quando houver elevado risco de recidiva ou invasão. A terapia intravesical consiste na injeção local de 
quimioterápicos ou agentes imunomoduladores. A quimioterapia intravesical pode ser recomendada em tumores Ta 
solitários e de baixo grau, em menos de seis horas após a realização da RTU. O Bacilo de Calmette-Guerrin (BCG) 
é a terapia empregada em casos de tumores Ta múltiplos ou recorrentes, em tumores T1 e no carcinoma in situ. 
Tem sido o principal agente em prevenir recidivas (redução de 50%). Seu mecanismo é imunomodulação (estimula 
a resposta imunitária local, aumentando a eliminação de células tumorais). O esquema mais empregado consiste 
em um instilação semanal por seis semanas, depois, uma instilação mensal por pelo menos um ano. 
 
O principal problema do BCG intravesical é o aparecimento de ​paraefeitos locais – cistite, disúria, hematúria, 
urgência – ou ​sistêmicos – febre, bacilemia, hepatite e pneumonite (estes últimos devem ser tratados com drogas 
tuberculostáticas). 
 
TUMORES LOCALMENTE INVASIVOS: T2, T3 
A conduta de escolha é a cistectomia radical, e muitos autores na atualidade também preconizam a quimioterapia 
neoadjuvante (pré-operatória). A quimioterapia adjuvante (pós-operatória) pode ser considerada em pacientes com 
alto risco de recidiva (ex.: presença de invasão vascular na peça cirúrgica). O esquema mais estudado no 
pré-operatório é o M-VAC (o mesmo de pacientes com doença metastática – ver adiante). Diversos estudos 
demonstraram que o M-VAC prolonga a sobrevida de pacientes que serão submetidos à cistectomia radical (o 
mecanismo seria a eliminação precoce de micrometástases não evidentes no início do acompanhamento). 
 
No homem, a cistectomia radical inclui a retirada de ​toda a bexiga, próstata, vesículas seminais, vasosdeferentes e uretra proxima​​l, sendo a impotência sexual uma complicação quase universal, a não ser que 
medidas sejam tomadas para tentar preservar os nervos pudendos. Na mulher, além de toda a bexiga, retiram-se 
uretra, útero, trompas, ovários e parede vaginal anterior​​. 
 
TUMOR METASTÁTICO: T4, N1-3, M1 
O tratamento se baseia na quimioterapia sistêmica isolada (QT), mas existem protocolos experimentais de 
terapia multimodal (QT seguida por cirurgia para doença residual). O esquema de QT mais estudado é o M-VAC 
(metotrexato, vimblastina, adriamicina, cisplatina), com remissão em torno de 35-40%, porém, elevada incidência 
de paraefeitos graves (ex.: mucosite, neutropenia, disfunção renal e neuropatia periférica). 
 
Outros esquemas são: cisplatina e paclitaxel (PT); gencitabina e cisplatina (GC); gencitabina, paclitaxel e cisplatina 
(GTC). O mais utilizado na atualidade é o esquema GC, que se mostrou menos tóxico que o M-VAC em estudos 
comparativos. 
 
Vale ressaltar que esses esquemas são ativos contra os carcinomas transicionais, mas não atuam nos tumores 
epidermoides ou adenocarcinomas da bexiga...