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FUNÇÕES DO SISTEMA URINÁRIO • Os rins regulam o volume e a composição do sangue; ajudam a regular a pressão arterial, o pH e os níveis de glicose; produzem dois hormônios (calcitriol e eritropoetina); e excretam resíduos na urina. • Os ureteres transportam a urina dos rins até a bexiga urinária. • A bexiga urinária armazena a urina e a expele na uretra. • A uretra elimina a urina do corpo. MECANISMOS PARA MANUTENÇÃO DA HOMEOSTASE Uropoese Condução Armazenamento Eliminação LOCALIZAÇÃO – DIVISÃO MASCULINO FEMININO Rins Os rins são órgãos retroperitoneais bilaterais, podendo ser encontrados nos quadrantes abdominais superiores à direita e à esquerda. Os rins têm formato oval, retiram o excesso de água, sais e resíduos do metabolismo proteico do sangue e devolvem nutrientes e substâncias químicas. LOCALIZAÇÃO E FORMA • LOCALIZAÇÃO o No retroperitônio sobre a parede posterior do abdome, um de cada lado da coluna vertebral, no nível das vértebras T XII a L III • LIMITES o Anteriormente → fígado, duodeno, cólon ascendente, estômago, baço, pâncreas, jejuno, cólon ascendente o Inferior e posteriormente → quadrado lombar (as faces posteriores do rim têm relação com os músculos psoas maior medialmente e quadrado do lombo) o Superior e posteriormente → diafragma, que os separa das cavidades pleurais e do 12º par de costelas • ESTRUTURA → Hilo renal, pelve renal, seio renal, pólos superior e inferior, limites medial e lateral, córtex, medula, pirâmides, cálices maiores e menores, papila renal • FÁSCIA → Gordura pararenal, gordura perirrenal, fáscia renal ANATOMIA EXTERNA DOS RINS • Um rim típico de adulto tem 10 a 12 cm de comprimento, 5 a 7 cm de largura e 3 cm de espessura • A margem medial côncava de cada rim está voltada para a coluna vertebral • Próximo ao centro da margem côncava, existe um entalhe denominado hilo renal, através do qual emerge o ureter, juntamente com vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos. • ENVOLTÓRIOS RENAIS o Cápsula fibrosa (profunda) - uma lâmina transparente e lisa de tecido conjuntivo denso não modelado, que é contínua com a camada externa do ureter. − Atua como barreira contra traumatismos e ajuda a manter o formato do rim. o Cápsula adiposa (média) - é massa de tecido adiposo que envolve a cápsula fibrosa. − Protege também o rim contra traumatismos e o mantém firmemente em posição dentro da cavidade abdominal. o Fáscia renal (superficial) - é outra camada delgada de tecido conjuntivo denso não modelado, que ancora o rim às estruturas adjacentes e à parede abdominal. Na face anterior dos rins, a fáscia renal está situada profundamente ao peritônio. • MARGNEM MEDIAL - côncava em sua porção media, sendo essa concavidade o hilo renal. o Hilo renal: corresponde a porta do rim, através do qual emerge o ureter e transitam vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos. o Pedículo renal: conjunto de elementos anatômicos que atravessam o hilo renal, sendo constituído por: Artéria renal, veia renal e ureter • O nervo e os vasos subcostais e os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal descem diagonalmente através das faces posteriores dos rins. ANATOMIA INTERNA DOS RINS • CORTÉX RENAL - região superficial, vermelho-clara o O córtex renal de textura lisa estende-se da cápsula fibrosa até as bases das pirâmides renais e os espaços entre elas. Grande eixo do rim FACE ANTERIOR PEDÍCULO RENAL o É dividido em uma zona cortical externa e uma zona justamedular interna. o As partes do córtex renal que se estendem entre as pirâmides renais são denominadas colunas renais. • MEDULA RENAL - região profunda, castanho-avermelhada mais escura o A medula renal consiste em várias pirâmides renais cônicas. o A base (extremidade mais larga) de cada pirâmide está voltada para o córtex renal, enquanto o ápice (extremidade mais estreita), denominado papila renal, aponta em direção ao hilo renal. o As pirâmides é a área menos vascularizada do rim, tornando-se alvo fácil em doenças que comprometam o fluxo sanguíneo da microcirculação (ex.: diabetes, HAS) • Um lobo renal é constituído por uma pirâmide renal, a área sobrejacente de córtex renal e metade de cada coluna renal adjacente • PARÊNQUIMA “parte funcional do rim” o Constituído pelo córtex renal e as pirâmides da medula renal o NÉFRONS − Cada néfron consiste em duas partes: um corpúsculo renal, onde o plasma sanguíneo é filtrado, e um túbulo renal, no qual passa o líquido filtrado (filtrado glomerular). − O filtrado formado pelos néfrons drena nos ductos papilares, que se estendem através das papilas renais das pirâmides. o Ductos papilares drenam em estruturas caliciformes, denominadas cálices renais maiores e menores. o Cálices renais − Um cálice renal menor recebe o filtrado dos ductos papilares de uma papila renal e o transporta até um cálice renal maior. − Após a sua entrada nos cálices, o filtrado torna-se urina, visto que não pode mais ocorrer reabsorção. − A partir dos cálices maiores, a urina drena para uma única cavidade grande, denominada pelve renal e, em seguida, por meio do ureter até a bexiga urinária. o Pelve renal − Estrutura infundibular constituída pela reunião dos cálices, sua extremidade afilada e continuada pelo ureter • O HILO RENAL expande-se e forma uma cavidade dentro do rim, denominada seio renal, que contém parte da pelve renal, os cálices renais e ramos dos vasos sanguíneos e nervos renais. • O tecido adiposo ajuda a estabilizar a posição dessas estruturas no seio renal. TRAJETO DA DRENAGEM DE URINA DUCTO COLETOR → DUCTO PAPILAR → CALICE RENAL MENOR → CALICE RENAL MAIOR → PELVE RENAL → URETER → BEXIGA URINÁRIA FUNÇÃO • Regulação da composição iônica do sangue → ajudam a regular os níveis sanguíneos de diversos íons, principalmente íons sódio (Na+), potássio (K+), cálcio (Ca2+), cloreto (Cl–) e fosfato (HPO42–) • Regulação do pH do sangue → excretam uma quantidade variável de íons hidrogênio (H+) na urina e conservam os íons bicarbonato (HCO3–). Ambas as atividades ajudam a regular o pH do sangue • Regulação do volume sanguíneo → ajustam o volume sanguíneo pela conservação ou eliminação de água na urina. Um aumento do volume sanguíneo eleva a pressão arterial, enquanto uma diminuição do volume sanguíneo produz redução da pressão arterial • Regulação enzimática da pressão arterial → também ajudam a regular a pressão arterial por meio da secreção da enzima renina, que provoca indiretamente elevação da pressão arterial • Manutenção da osmolaridade sanguínea → Por meio de regulação separada da perda de água e da perda de solutos na urina, os rins mantêm a osmolaridade sanguínea relativamente constante. A osmolaridade de uma solução é a medida do número total de partículas dissolvidas por litro de solução • Produção de hormônios → produzem dois hormônios. O calcitriol, a forma ativa da vitamina D, ajuda a regular a homeostasia do cálcio, enquanto a eritropoetina estimula a produção de eritrócitos • Regulação do nível de glicemia → À semelhança do fígado, os rins podem utilizar o aminoácido glutamina na gliconeogênese, a síntese de novas moléculas de glicose. Em seguida, podem liberar a glicose no sangue para ajudar a manter um nível de glicemia normal • Excreção de escórias metabólicas e substâncias estranhas → Com a produção de urina, os rins ajudam a excretar escórias metabólicas – substâncias sem função útil no organismo. Alguns resíduos excretados na urina provêm de reações metabólicas no organismo. Incluem a amônia e a ureia provenientes da desaminação dos aminoácidos; a bilirrubina produzida pelo catabolismo da hemoglobina; a creatinina proveniente da decomposição do fosfato de creatina nas fibras musculares; e o ácido úrico produzido no catabolismode ácidos nucleicos. Também são excretadas na urina substâncias estranhas da dieta, como fármacos e toxinas ambientais. Ureter • Os ureteres são ductos musculares (25 a 30 cm de comprimento) com lumens estreitos que conduzem urina dos rins para a bexiga • LOCALIZAÇÃO o Seguem inferiormente, dos ápices das pelves renais nos hilos renais, passando sobre a margem da pelve na bifurcação das artérias ilíacas comuns. A seguir, passam ao longo da parede lateral da pelve e entram na bexiga urinária. • CONSTRIÇÕES o PIELO-URETERAL: na junção dos ureteres e pelves renais o FLEXURA ILIACA: onde os ureteres cruzam a margem da abertura superior da pelve “no cruzamento dos vasos ilíacos” o PORÇÃO INTRAMURAL: durante sua passagem através da parede da bexiga urinária ESSAS ÁREAS DE CONSTRIÇÃO SÃO POSSÍVEIS LOCAIS DE OBSTRUÇÃO POR CÁLCULOS URETERAIS • Os ureteres passam obliquamente através da parede muscular da bexiga urinária em direção inferomedial, entrando na face externa da bexiga urinária distantes um do outro cerca de 5 cm, mas suas aberturas internas no lúmen da bexiga urinária vazia são separadas por apenas metade dessa distância. Essa passagem oblíqua através da parede da bexiga urinária forma uma “válvula” unidirecional, e a pressão interna ocasionada pelo enchimento da bexiga urinária provoca o colapso da passagem intramural. • DIVISÃO • Partes abdominais - Aderem intimamente ao peritônio parietal e têm trajeto retroperitoneal, recebem vários ramos uretéricos, relativamente delicados, das artérias renais, testiculares ou ováricas, ilíacas comuns e da parte abdominal da aorta, que se aproximam dos ureteres medialmente • Partes pélvicas - seguem nas paredes laterais da pelve, paralelas à margem anterior da incisura isquiática maior, entre o peritônio parietal da pelve e as artérias ilíacas internas. Próximo à espinha isquiática, eles se curvam anteromedialmente, acima do músculo levantador do ânus, e entram na bexiga urinária. As extremidades inferiores dos ureteres são circundadas pelo plexo venoso vesical Cálculos Renais • Os cálculos são formados por sais de ácidos inorgânicos ou orgânicos ou de outros materiais. • Eles podem se formar e se localizar nos cálices renais, ureteres ou bexiga urinária • Um cálculo renal pode passar do rim para a pelve renal e, depois, para o ureter. Se o cálculo for cortante ou maior do que o lúmen normal do ureter (aproximadamente 3 mm), poderá causar distensão excessiva desse tubo muscular fino; o cálculo ureteral causará forte dor RIM PELVE PARTE ABDOMINAL PARTE PELVICA PARTE INTRAMURAL − Nos homens, a única estrutura que passa entre o ureter e o peritônio é o ducto deferente (ver Figura 6.34), que cruza o ureter na prega interuretérica do peritônio. O ureter situa-se posterolateralmente ao ducto deferente e entra no ângulo posterossuperior da bexiga urinária, logo acima da glândula seminal. − Nas mulheres, o ureter passa medialmente à origem da artéria uterina e continua até o nível da espinha isquiática, onde é cruzado superiormente pela artéria uterina. Em seguida, passa próximo da parte lateral do fórnice da vagina e entra no ângulo posterossuperior da bexiga urinária. intermitente (cólica ureteral) enquanto é gradualmente deslocado em direção inferior no ureter por ondas de contração. • O cálculo pode causar obstrução completa ou intermitente do fluxo urinário. Dependendo do nível de obstrução, que se modifica, a dor pode ser referida para a região lombar ou inguinal, ou para os órgãos genitais externos e/ou testículo. • A dor é referida nas áreas cutâneas inervadas por segmentos e gânglios sensitivos espinais, que também recebem fibras aferentes viscerais do ureter, principalmente T11–L2. A dor segue em sentido anteroinferior “da região lombar para a região inguinal” enquanto o cálculo atravessa o ureter. A dor pode se estender até a face anterior proximal da coxa por projeção através do nervo genitofemoral (L1, L2), o escroto em homens e os lábios maiores do pudendo em mulheres. A dor extrema pode ser acompanhada por desconforto digestivo intenso (náuseas, vômito, cólica e diarreia) e resposta simpática generalizada que pode mascarar em vários graus os sintomas mais específicos. • Os cálculos ureterais podem ser observados e removidos com um nefroscópio, um instrumento introduzido por uma pequena incisão. Outra técnica, litotripsia, concentra uma onda de choque através do corpo que quebra o cálculo em pequenos fragmentos eliminados com a urina. Ptose Renal • Como as lâminas da fáscia renal não apresentam fusão firme inferiormente para oferecer resistência, rins anormalmente móveis podem descer mais do que os 3 cm normais quando o corpo está ereto. • Quando os rins descem, as glândulas suprarrenais permanecem no lugar porque estão situadas em um compartimento fascial separado e firmemente inseridas no diafragma. • A ptose renal (nefroptose ou rim flutuante) é distinguida do rim ectópico (localização inabitual congênita do rim) pela presença de um ureter de comprimento normal que tem espirais frouxas ou dobras porque houve redução da distância até a bexiga urinária. • A dor intermitente na região renal, aliviada pela posição de decúbito, parece resultar da tração dos vasos renais. • A ausência de sustentação inferior para os rins na região lombar é um dos motivos para o posicionamento de rins transplantados na fossa ilíaca da pelve maior. • Outros motivos para esse posicionamento são a disponibilidade de grandes vasos sanguíneos e o acesso conveniente à bexiga urinária próxima. Rim Ectópico • O rim ectópico resulta da falha na migração deste da cavidade pélvica para a fossa renal e comumente está relacionado a má rotação • A ectopia cranial é usualmente intratorácica e a ectopia caudal pode ser classificada em abdominal, ilíaca (lombar) ou pélvica (sacral), sendo esta a mais comum, além da associação com malformações genitais • Na ectopia renal congênita, a posição mais baixa do rim é acompanhada de um ureter mais curto, de vasos renais com origem ectópica (vasos sanguíneos próximos a ele, podendo ser irrigado por vasos múltiplos) e algum grau de malformação do sistema coletor que torna esta condição mais suscetível a refluxo, infecções, litíase e quadros obstrutivos. Não deve ser confundido com o rim anormalmente móvel, nem com o rim ptótico • Na ectopia simples, o rim está do mesmo lado em que se originou. A localização pélvica, a mais comum, está associada a ausência de sua morfologia habitual, pois o rim é frequentemente mal rotacionado e tem sua imagem superposta aos ossos da bacia, dificultando a sua identificação • A ectopia renal cruzada se dá quando um dos rins se encontra contralateral à inserção de seu ureter na bexiga urinária. O rim ectópico quase sempre tem ureter mais curto, e, portanto, situação mais baixa em relação ao rim normal, que pode exibir grau variado de ptose e de vício de rotação. O rim normal pode manter-se separado do rim ectópico ou formar massa única com ele. Bexiga • A bexiga urinária é um órgão muscular oco e distensível, situado na cavidade pélvica, posterior à sínfise púbica. • Localizada na cavidade pélvica, anteriormente ao sacro e ao reto nos homens e ao sacro, reto e vagina nas mulheres e posteriormente ao púbis em ambos os sexos; nos homens, a face superior é coberta por peritônio parietal; nas mulheres, a face superior é coberta pelo útero • FUNÇÃO - Órgão de armazenamento, que armazena temporariamente a urina até o momento conveniente para eliminá-la do corpo • FORMATO - depende da quantidade de urina contida ECTOPIA RENAL SIMPLES ECTOPIA RENAL CRUZADA o Quando vazia, apresenta-se colapsada, quando ligeiramente distendida, torna-se esférica, conforme aumenta o volume de urina, torna-se piriforme e ascende para acavidade abdominal. o Quando vazia, a bexiga urinária do adulto está localizada na pelve menor, situada parcialmente superior e parcialmente posterior ao púbis o Em lactentes e crianças pequenas, a bexiga urinária está quase toda no abdome mesmo quando vazia • A capacidade média da bexiga urinária é de 700 a 800 mℓ; é menor nas mulheres, devido ao útero que ocupa o espaço imediatamente superior à bexiga urinária. • TRÍGONO DA BEXIGA o Pequena área triangula no assoalho da bexiga urinária o Os dois ângulos posteriores do trígono contêm os doi o s óstios dos ureteares; a abertura da uretra, o óstio interno da uretra, situa-se no ângulo anterior. o Como a sua túnica mucosa está firmemente ligada à túnica muscular, o trígono tem aparência lisa. • TÚNICAS DA PAREDE o TÚNICA MUCOSA - mais profunda, uma membrana composta de epitélio de transição e de uma lâmina própria subjacente, semelhante àquela dos ureteres. O epitélio de transição permite o estiramento. o TÚNICA MUSCULAR INTERMEDIARIA “musculo detrusor” - circundando a túnica mucosa, consiste em três camadas de fibras musculares lisas: as camadas longitudinais interna, circular média e longitudinal externa. Ao redor do óstio da uretra, as fibras circulares formam um músculo esfíncter interno da uretra, cujas fibras são de diâmetro menor e morfologicamente distintas daquelas do músculo detrusor da parede da bexiga urinária. Inferiormente ao músculo esfíncter interno da uretra, encontra- se o músculo esfíncter externo da uretra (músculo esquelético). o TÚNICA ADVENTÍCIA - mais superficial nas faces posterior e inferior, uma camada de tecido conjuntivo frouxo que é contínua com a dos ureteres. • DIVISÃO o Quando vazia, a bexiga urinária tem um formato quase tetraédrico e externamente tem ápice, corpo, fundo e colo. As quatro faces da bexiga urinária (superior, duas inferolaterais e posterior) são mais aparentes na bexiga urinária vazia e contraída o Ápice da bexiga aponta em direção à margem superior da sínfise púbica quando a bexiga urinária está vazia. o Fundo da bexiga é oposto ao ápice, formado pela parede posterior um pouco convexa. o Corpo da bexiga é a parte principal da bexiga urinária entre o ápice e o fundo. o Colo da bexuga, onde o fundo e as faces inferolaterais encontram-se inferiormente o Leito da bexiga é formado pelas estruturas que têm contato direto com ela. Ápice Corpo Fundo Colo Ápice Fundo Colo Corpo • RELAÇÕES DA BEXIGA URINÁRIA o Superiormente – intestino delgado e cólon sigmóide o Anteriormente - Espaço retropúbico o Posteriormente - Glândula seminal, ampola do ducto deferente e reto, Vagina e colo do útero • MEIOS DE FIXAÇÃO o A bexiga urinária está relativamente livre no tecido adiposo subcutâneo extraperitoneal, exceto por seu colo, que é mantido firmemente no lugar pelos ligamentos laterais vesicais e o arco tendíneo da fáscia da pelve, sobretudo seu componente anterior, o ligamento puboprostático em homens e o ligamento pubovesical em mulheres o O ligamento pubovesical (em mulheres) ou puboprostático (em homens) MEDIAL faz a fixação do colo da bexiga à face posterior da sínfise púbica o O ligamento pubovesical/puboprostático LATERAL fixa o colo da bexiga ao arco tendíneo da fáscia da pelve. o O ligamento lateral fixa a base da bexiga e a vesícula seminal, no homem, à PREGA RETROVESICAL ou RETROUTERINA. o ÚRACO - Ligamento umbilical mediano “vestígio do úraco” e vai do ápice da bexiga até o umbigo − Úraco - é um cordão fibroso, resultado da contração e obliteração do alantoide, ligado ao ápice da bexiga e ao umbigo − Colo da bexiga − Ligamentos Pubovesicais − Ligamentos Puboprostáticos MORFOLOGIA INTERNA ESFÍNCTERES DA BEXIGA E URETRA Esfíncter Interno – controle simpático Esfíncter Externo – controle voluntário Cistocele Lesão do assoalho pélvico durante o parto (p. ex., laceração dos músculos do períneo ou lesão dos nervos que os suprem, ou ainda ruptura da sustentação fascial da vagina, o paracolpo pode acarretar a perda da sustentação vesical, levando ao colapso da bexiga urinária sobre a parede anterior da vagina. Quando há elevação da pressão intra-abdominal (como ao relaxar o assoalho pélvico e “fazer força para baixo” para comprimir a bexiga urinária durante a micção), a base da bexiga urinária e a parte superior da uretra são tracionadas contra a parede anterior da vagina. Essa, por sua vez, projeta-se através do óstio vaginal para o vestíbulo – cistocele (herniação da bexiga urinária) Mesmo quando não existe cistocele, o suporte comprometido da vagina ou do assoalho pélvico pode resultar em perda do suporte da uretra que está muito próxima (essencialmente “embebida”) da parede vaginal anterior. A falta de suporte modifica a localização, a direção ou o ângulo normais da uretra (uretrocele), reduzindo a compressão passiva habitual da uretra que ajuda a manter a continência urinária durante elevações temporárias da pressão intra-abdominal nos intervalos entre as micções (p. ex., durante esforço físico, tosse, espirros ou riso), provocando gotejamento de urina – incontinência por estresse urodinâmico. Os tratamentos não cirúrgicos incluem exercícios para a musculatura do assoalho pélvico, pessários (dispositivos colocados na vagina para dar suporte e oferecer resistência) e farmacoterapia. O tratamento cirúrgico consiste em refixação da vagina e/ou colocação de suporte direto para a uretra (p. ex., agentes que aumentam o volume tecidual, alças fasciais ou sintéticas) para restaurar sua direção e possibilitar compressão passiva Incontinência Urinária A falta de controle voluntário da micção é denominada incontinência urinária. Nos lactentes e crianças com menos de 2 a 3 anos de idade, a incontinência urinária é normal, visto que os neurônios que suprem o músculo esfíncter externo da uretra ainda não estão totalmente desenvolvidos; a micção ocorre sempre que a bexiga urinária é distendida o suficiente para estimular o reflexo da micção. Uretra URETRA MASCULINA • A uretra masculina é um tubo muscular (18 a 22 cm de comprimento) que conduz urina do óstio interno da uretra na bexiga urinária até o óstio externo da uretra, localizado na extremidade da glande do pênis em homens • A uretra também é a via de saída do sêmen (espermatozoides e secreções glandulares). DIVISÃO • O diâmetro e o comprimento da parte intramural (pré-prostática) da uretra variam quando a bexiga urinária está se enchendo. • Durante o enchimento, há contração tônica do colo da bexiga de modo que o óstio interno da uretra apresenta-se pequeno e alto. Durante o esvaziamento, o colo da bexiga é relaxado de modo que o óstio apresenta-se largo e baixo. • A característica mais proeminente da parte prostática da uretra é a crista uretral, uma elevação mediana entre sulcos bilaterais, os seios prostáticos. • Os dúctulos prostáticos secretores abrem-se nos seios prostáticos. • O colículo seminal é uma elevação arredondada no meio da crista uretral com um orifício semelhante à fenda que se abre em um fundo de saco pequeno, o utrículo prostático. • O utrículo é o vestígio remanescente do canal uterovaginal embrionário, cujas paredes adjacentes, na mulher, constituem o primórdio do útero e uma parte da vagina • Os ductos ejaculatórios se abrem na parte prostática da uretra através de pequenas aberturas semelhantes a fendas localizadas adjacentes ao orifício do utrículo prostático e, às vezes, logo dentro dele. Assim, os sistemas urinário e genital se fundem nesse ponto URETRA FEMININA • A uretra feminina (com cerca de 4 cm de comprimento e 6 mm de diâmetro) segue anteroinferiormente do óstio interno da uretra na bexiga urinária, posterior e depois inferior à sínfise púbica, até o óstio externoda uretra. • A musculatura que circunda o óstio interno da uretra da bexiga urinária feminina não está organizada em um esfíncter interno. • O óstio externo da uretra feminina está localizado no vestíbulo da vagina, a fenda entre os lábios menores do pudendo, diretamente anterior ao óstio da vagina. • A uretra situa-se anteriormente à vagina (formando uma elevação na parede anterior da vagina. • Seu eixo é paralelo ao da vagina • A uretra segue com a vagina através do diafragma da pelve, músculo esfíncter externo da uretra e membrana do períneo. • Há glândulas na uretra, sobretudo em sua parte superior. Um grupo de glândulas de cada lado, as glândulas uretrais, é homólogo à próstata. Essas glândulas têm um ducto parauretral comum, que se abre (um de cada lado) perto do óstio externo da uretra. • O músculo esfíncter externo da uretra está localizado no períneo e é abordado na seção correspondente.
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