Adenomas Hipofisários

Prévia do material em texto

Hipófise 
 A hipófise, também conhecida como glândula pituitária encontra-se no crânio, abaixo do 
cérebro e acima das passagens nasais, mais especificamente na sela túrcica em estreita 
proximidade com o quiasma óptico e os seios cavernosos. Está ligada ao hipotálamo pelo 
pedúnculo hipofisário, que atravessa a sela através de um orifício na dura-máter que 
circunda o cérebro 
 É constituída por vários tipos celulares, cujos produtos de secreção endócrina estimulam 
outras glândulas endócrinas periféricas a sintetizarem e secretarem hormônios envolvidos em 
funções diversas como: crescimento, desenvolvimento neuropsicomotor, maturação sexual, 
fertilidade, controle do gasto energético, regulação do metabolismo de carboidratos, lipídeos, 
proteínas e manutenção do balanço hidroeletrolítico 
 É composta por 2 regiões distintas que possuem características embriológicas, 
morfológicas e funcionais que diferentes: 
 
ADENOHIPÓFISE (Anterior) 
• Onde são produzidos os hormônios hipofisários regulados e intimamente relacionados ao 
hipotálamo. 
• Influenciado por um balanço entre a estimulação ou inibição hipotalâmica, são secretados uma variedade 
de hormônios relacionados, de forma direta ou indireta, à regulação e controle fisiológico dos principais 
órgãos do corpo humano. 
• A sua disfunção, pela supressão ou hipersecreção destas substâncias, produz síndromes relacionadas a 
diversos sinais e sintomas específicos. 
• A adenohipófise é formada por células: 
o Cromófilas 
− Células acidófilas 
 Somatotróficas: Somatotrofina ou hormônio do crescimento (GH 
 Mamotróficas ou lactotróficas: Prolactina 
o Células basófilas 
− Adenocorticolipotróficas: Hormônio adenocoticotrófico (ACTH), lipotrofinas 
− Tireotróficas: Hormônio estimulante da tireóide (TSH) 
− Gonadotróficas: hormônio folículo estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH) 
o Cromófobas – Sem secreção 
 
NEUROHIPÓFISE (Posterior) 
• Porção onde são armazenados e de onde são secretados os hormônios produzidos no hipotálamo 
(hormônio antidiurético - ADH e ocitocina). 
• Os tumores hipofisários podem ser originados de ambas as partes, sendo os derivados da neurohipófise 
mais raros e possuindo características similares aos derivados de outras partes do neuroeixo. Os tumores 
derivados da adenohipófise são denominados adenomas hipofisários e são a patologia mais comum entre 
as massas selares, todavia, sua distinção com outras patologias não é simples, visto que muitas delas 
podem ser semelhantes do ponto de vista clínico, endócrino e radiológico. 
 
 
• São tumores monoclonais benignos que se originam de um dos tipos celulares produtores de hormônios 
da adenohipófise e que podem causar efeitos clínicos em consequência da produção excessiva de 
hormônios hipofisários ou dos efeitos compressivos/destrutivos sobre estruturas circundantes 
o Apesar de permanecerem presos na sela túrcica, podem ter carácter invasivo e exibir crescimento 
acelerado, comprometendo e erodindo tecidos adjacentes, incluindo o hipotálamo, hipófise, quiasma óptico, 
seio cavernoso, dura-máter, ossos e seios esfenoidais. 
• Alguns adenomas hipofisários (cerca de um terço) são clinicamente não-funcionantes ou não-secretores 
por não produzirem síndromes clínicas de hipersecreção hormonal e não causam nenhuma síndrome 
de hipersecreção clínica distinta. 
o Normalmente são identificados devido aos efeitos de massa ou a achados incidentais em exames de imagem 
por outras razões. 
• O tipo de hormônio depende do local da hipófise que surgir o tumor, sendo o mais comuns, os 
prolactinomas (mais prevalente e produtor de prolactina), doença de Cushing (ACTH) e acromegalia 
(Hormônio do crescimento/GH). 
• Os tumores que secretam GH e ACTH são responsáveis, cada um deles, por cerca de 10 a 15% dos 
tumores funcionantes da hipófise. 
• Entre as neoplasias com funcionamento hormonal, os tumores que secretam prolactina são os mais 
comuns (~50%). Apresentam maior prevalência em mulheres. 
• Os adenomas hipofisários (em especial os tumores que produzem prolactina e GH) podem ser parte de 
síndromes familiares genéticas, como a neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM 1), síndrome de Carney ou 
síndrome da proteína inibidora do receptor de aril-hidrocarboneto (AIP) mutante. 
• Outras entidades que podem manifestar-se como massa selar, sendo diagnóstico diferencial dos adenomas de 
hipófise incluem craniofaringiomas, cistos da fenda de Rathke, cordomas da sela turca, meningiomas, 
metástases hipofisárias, gliomas, pituicitoma e doença granulomatosa (Ex: histiocitose X, sarcoidose). 
EPIDEMIOLOGIA 
• Apesar de ser pouco diagnosticado, tem prevalência considerável, podendo representar cerca de 10 a 
15% dos tumores intracranianos primários e números como 80/100 mil casos diagnosticados. 
• Estima-se que 15 a 20% das pessoas tenham algum microadenoma hipofisário, mas 99% delas nunca 
receberá diagnóstico ou apresentará sintomas, pois, felizmente, grande parte dos tumores da hipófise são 
adenomas benignos, não produtores de hormônios e menores que 10 mm. 
• Principal causa de tumores na região da sela túrcica a partir dos 30 anos, respondendo a 90% dos casos. 
• Sem evidência de predomínio entre sexos. 
• Aproximadamente 30% desses tumores não produzem substâncias ativas, os chamados adenomas não 
funcionantes da hipófise, sendo a maioria dos pacientes diagnosticados por sintomas relacionados à 
compressão de estruturas neurológicas adjacentes. 
• Tumores produtores de hormônios, macroadenomas (> 10 mm), adenomas invasivos e carcinomas representam 
1 de cada 1000 tumores diagnosticados. 
• 17% dos diagnósticos são incidentalomas (achados ao acaso sem sintomatologia) 
ETIOLOGIA 
• Os adenomas geralmente são esporádicos, ou seja, não têm causa definida e surgem ao acaso. Porém, até 
10% podem estar associados a síndromes genéticas, das quais a mais conhecida é a Neoplasia Endócrina 
Múltipla tipo 1 (NEM1), que também apresenta tumores em pâncreas e paratireoide. 
• Foi uma das primeiras doenças publicadas da história da medicina (publicada na Bíblia) relatando a história do 
gigante Golias. Provavelmente ele era portador de NEM1 devido às características descritas: gigantismo 
(acromegalia), tinha comportamentos bizarros (hipoglicemia pelo insulinoma no pâncreas), não conseguiu ver 
quando Davi foi para o seu lado (redução do campo visual pelo macroadenoma) e uma pedra conseguiu afundar 
o crânio dele (hiperparatireoidismo pode levar a osteoporose). 
• Outras síndromes raras são: McCune Albright; acromegalia familiar isolada/Mutações do AIP e complexo de 
Carney. 
CLASSIFICAÇÃO 
• Os adenomas são classificados de acordo com o tamanho em MICROADENOMAS (< 10 mm de diâmetro) ou 
MACROADENOMAS (≥ 10 mm de diâmetro). 
• Classificam-se também funcionalmente de acordo com a produção, síntese e secreção hormonal: 
o NÃO-FUNCIONANTES: Sem manifestação fisiológica específica relacionada à disfunção ou hipersecreção 
hormonal. Apesar de serem denominados de adenomas não funcionantes, o estudo histopatológico 
imunohistoquímico revela que muitos desses tumores são na verdade produtores de subunidades ou de 
formas hormonais inativas. 
o FUNCIONANTES: Se subdividem de acordo com o hormônio que produzem, não sendo rara a apresentação 
de tumores mistos. 
▪ Lactotrófico ou Prolactinomas (PRL): Representam os tipos mais frequentes de adenomas, 
responsáveis por 51% dos casos de adenoma hiperfuncionante, e prevalecem em mulheres jovens, 
produzindo níveis de prolactina acima de 200mg/mL. Adicionalmente, podem secretar GH, ACTH ou TSH, 
sendo a primeira associação mais comum ocorrendo cerca de 20% dos casos. 
▪ Gonadotrófico (FSH): Constituem a grande maioria dos adenomas clinicamente não funcionantes ou 
não secretores por não apresentarem quadro clínico de hipersecreção, embora quase sempre produzem 
e secretam hormônios ou sub-unidades hormonais. 
▪ Corticotrófico (ACTH):Predominam na forma de microadenomas; levam à modificação no 
funcionamento das suprarrenais, responsáveis pela produção de cortisol que desenvolve a Síndrome de 
Cushing. 
▪ Somatotrófico (GH): Constituem o segundo tipo de adenomas funcionantes, com predomínio de 
macroadenomas 
▪ Tireotrófico (TSH): Os mais raros 
 
OBS: A OMS classifica os tumores de hipófise em adenomas típicos, atípicos e carcinomas. Adenomas típicos são 
os que são bem delimitados; adenomas atípicos os que têm crescimento invasivo para as estruturas peri-selares e 
índice mitótico elevado. Para classificar um adenoma de hipófise em carcinoma é necessária a presença de 
metástase em órgãos distantes ou no SNC sem continuidade com o tumor. Os carcinomas da hipófise são raros e 
representam 0,2% dos tumores hipofisários. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
• Apesar de potencialmente perigosos, a maior parte dos casos os tumores hipofisários são adenomas benignos 
que não trazem maiores riscos e nem apresentam sintomas. 
• Os microadenomas normalmente só apresentam sintomas se forem funcionantes. 
• Os macroadenomas podem produzir sintomas devido a produção hormonal ou decorrentes dos efeitos 
expansivos e compressivos as estruturas neurais e/ou vasculares próximas, como: 
o Cefaleia sem melhora com o uso de analgésicos devido a compressão do forame interventricular ou do 
aumento da pressão intrasselar, provocando hidrocefalia ou até mesmo distúrbios do comportamento por 
compressão do lobo frontal. 
o Alterações visuais em decorrência da compressão do quiasma óptico que se localiza acima da hipófise, 
classicamente perda de campos visuais, afetando primeiro os quadrantes temporais superiores e depois os 
inferiores, ocasionando uma hemianopsia bitemporal, mas também pode provocar outros distúrbios como 
diplopia e até cegueira 
o A invasão do seio cavernoso pode levar a sintomas relacionados à compressão dos nervos III, IV, V, 
provocando ptose, distúrbios no movimento ocular extrínseco, oftalmoplegia e, menos frequentemente, a 
nevralgia trigeminal. 
o Diminuição da sensação facial devido à compressão de nervos cranianos lateralmente. 
o A compressão sobre a haste hipofisária pode interferir no transporte de dopamina do hipotálamo para a 
hipófise e como este é o mais importante inibidor da produção de prolactina, pode resultar em um aumento 
relativo na produção de prolactina elevando seus níveis séricos, entretanto essa hiperprolactinemia 
secundária não se compara aos valores de um prolactinoma 
• O tumor pode atrapalhar o funcionamento da porção saudável da hipófise devido ao comprometimento de outras 
células do parênquima hipofisário devido a compressão, se revelando através de síndromes clínicas causadas 
pela deficiência de um ou mais hormônios (hipotiroidismo e hipogonadismo), caracterizando o pan-
hipopituitarismo. As manifestações podem ser: 
o Anemia: Deficiência de andrógenos e de TSH. 
o Hipoglicemia: Deficiência de ACTH e GH. 
o Dislipidemia com aumento de LDL e triglicérides: Deficiência de TSH e GH. 
o Baixa massa óssea: Deficiência gonadotrófica e de GH. 
• A secreção de hormônio em excesso pode ocorrer devido ao tipo celular presente no tumor e se manifesta de 
acordo com o hormônio envolvido: 
o Prolactina: Hipogonadismo, infertilidade, irregularidade menstrual, amenorreia, galactorreia, acne, 
hirsutismo, osteoporose e ganho de peso nas mulheres. Nos homens podem provocar ginecomastia, 
disfunção erétil, osteoporose, ganho de peso e galactorréia. A queda do nível sérico de testosterona, 
diminuição da libido e disfunção sexual pode acontecer em ambos os sexos. 
o GH: Causa acromegalia (crescimento de algumas partes do corpo, especialmente as mãos, pés e 
mandíbulas e mudanças em face). Quando essa condição ocorre em crianças, estas podem crescer mais 
rápido e tornam-se muito altas sendo então denominado de gigantismo. Podem apresentar também cefaleia, 
hipertensão arterial, sudorese em excesso, hiperglicemia, alterações cardiovasculares e pulmonares, 
artralgias, galactorreia, amenorreia, excesso de pelos. 
o ACTH: Causa a síndrome de Cushing, caracterizada por ganho de peso, diabetes, hipertensão, osteoporose, 
fraqueza muscular, fragilidade capilar, face cushingóide, estrias cutâneas, hirsutismo. 
o TSH: Proveniente de tumor raro (1% dos casos) denominado de tireotropinoma que leva ao hipertireoidismo 
com alguns sintomas e sinais de hipertireoidismo ou tireotoxicose como ansiedade, palpitações, fraqueza 
muscular, insônia e bócio. 
• A apoplexia hipofisária secundária ao tumor consiste em um conjunto de sinais e sintomas decorrentes da rápida 
expansão do conteúdo da sela túrcica, em geral devido à hemorragia, infarto de adenoma preexistente ou pós-
parto, como síndrome de Sheehan. Por vezes é a primeira manifestação do adenoma e constitui emergência 
endócrina, que se manifesta por sintomas como cefaleia súbita e intensa com associação ou não a náuseas e 
vômitos, alterações visuais bilaterais, oftalmoplegia e, nos casos graves, colapso cardiovascular e perda da 
consciência. Pode resultar em hipotensão, hipoglicemia, hemorragia do SNC e morte. O tamanho do adenoma 
parece ser o fator principal, já que o risco de apoplexia em um macroadenoma é maior que no microadenoma. 
 
DIAGNÓSTICO 
• Apesar de ser a alteração hipofisária mais comum, o adenoma hipofisário é uma doença de difícil diagnóstico, 
pelo seu crescimento lento, com manifestação clínica tardia e diversificada. 
• Além dos sintomas clínicos e exames laboratoriais, um diagnóstico anatômico por imagem do adenoma 
hipofisário é necessário, especialmente quando se planeja tratamento cirúrgico. 
• A avaliação radiológica baseia-se na TC com contraste e principalmente com cortes coronais e no exame de 
RM sem e com gadolíneo. 
• Embora a tomografia computadorizada seja um exame de mais fácil alcance e menor custo, a TC de sela túrcica 
e região paraselar somente oferece vantagem na melhor visualização da invasão de estruturas ósseas, como o 
assoalho selar. Por outro lado, exames de TC promovem imagens de difícil interpretação, especialmente pelos 
artefatos ósseos da região, e tumores menores são frequentemente invisíveis ao método. 
• A imagem por RM promoveu um grande avanço no que diz respeito às imagens encefálicas devido ao alto 
contraste de tecidos moles sem interferências dos ossos que circundam a sela, e à possibilidade de cortes em 
qualquer plano escolhido, o que ajuda a esclarecer a relação do adenoma com as estruturas circundantes. 
Devem-se obter imagens por RM ponderadas em T1 e T2 sagitais e coronais (os adenomas apresentam sinal 
menor que o restante do parênquima em T1, sendo bem evidenciáveis em até 80 a 85% dos casos sem o uso 
do meio de contraste), com cortes específicos através da hipófise e/ou sela túrcica, antes e depois da 
administração de gadolínio. Às vezes, é difícil analisar diretamente por RM microadenomas, mas eles podem 
ser concluídos com base em assimetria glandular, erosão focal da sela, convexidade assimétrica da margem 
superior da glândula ou deslocamento do infundíbulo. 
• Em pacientes com macroadenomas e/ou lesões situadas próximo ao quiasma óptico, deve-se efetuar uma 
avaliação dos campos visuais (exame neuro-oftalmológico) com técnicas de perimetria (campimetria visual). 
• Para a avaliação dos níveis hormonais, além das dosagens habituais dos hormônios hipofisários realizados em 
jejum pela manhã, é preciso realizar testes especiais de estímulo e supressão hormonal, pois a liberação da 
maioria dos hormônios é pulsátil e cíclica. 
• As alterações hormonais podem ter outras causas além de adenomas, mas na presença de tumores, geralmente 
se apresentam da seguinte maneira: 
o Prolactinoma: Níveis de prolactina acima de 200 ng/ml em pacientes com macroadenomas na RM. 
o Corticotropinoma: 2 testes em momentos diferentes com hipercortisolismo (VR: 1-76 ng/l para homens e 
1-73 ng/l para mulheres) mesmo apóssupressão do cortisol após 1 mg de dexametasona “overnight”, 
aumento da excreção do cortisol livre na urina de 24h e ainda o cortisol sérico não suprimido após 2 mg/dia 
de dexametasona em 48h. 
o Somatotropina: Níveis séricos de GH basal aumentados acima de 5 µg/L; IGF-1 comparados a idade e 
sexo também aumentados sendo necessário mais de um teste devido a secreção pulsátil de GH. O 
diagnóstico de acromegalia é confirmado pela ausência de supressão e/ou aumento paradoxal do GH acima 
de 2µg/L após uma sobrecarga de glicose anidra 75g (TOTG). O principal impedimento para sua realização 
é a presença de diabetes mellitus associado. 
o Tireotropinoma: Presença de níveis séricos aumentados de T3 e/ou T4 associados a valores de TSH 
elevados ou normais, porém não adequados para os níveis dos hormônios periféricos. 
• Na apoplexia hipofisária, a TC ou a RM da hipófise podem revelar sinais de hemorragia na região selar com 
desvio da haste hipofisária e compressão do tecido da hipófise. 
 
 
TRATAMENTO 
A escolha do tipo de tratamento com base em aspectos radiológicos, clínicos e laboratoriais, ocorre de 
acordo com as características do tumor em relação a sintomas causados pela produção de algum hormônio ou 
compressão de alguma estrutura perto da hipófise. A abordagem poderá ser expectante, farmacológica, 
radioterápica e/ou cirúrgica. 
• Microadenomas não-funcionais podem ser observados clinicamente, sem necessidade de tratamento 
farmacológico ou cirúrgico. 
• Se o tumor for produtor de prolactina, a primeira opção são os agonistas dopaminérgicos (Cabergolina e 
Bromocriptina). Radioterapia e cirurgia são reservadas apenas para os casos que não há resposta ao 
medicamento. Mesmo nos casos de macroadenomas com expansão extrasselar, o tratamento clínico deve 
preceder o tratamento cirúrgico. 
RM de sela túrcica, antes e após injeção 
de gadolínio. Presença de um 
macroadenoma hipofisário 
• Pacientes com tumores secretores de GH e TSH que não tiveram a cura ou possibilidade de cirurgia também 
podem responder a tratamento clínico através de fármacos ou radioterapia. 
• Os pacientes sem perda visual evidente ou comprometimento da consciência podem ser habitualmente 
observados e tratados de modo conservador com glicocorticoides em altas doses. 
• O tratamento cirúrgico é indicado para as lesões expansivas que causam compressão de estruturas 
circundantes (macroadenomas não produtores) ou para corrigir a hipersecreção hormonal, de modo a 
prevenir os efeitos sistêmicos responsáveis pela redução na qualidade e expectativa de vida e, de modo 
ideal, a manutenção da função hipofisária prévia. 
• A cirurgia transesfenoidal (a incisão é realizada ao longo do septo nasal e o tumor é retirado pelo nariz), 
mais do que a ressecção transfrontal (craniotomia), constitui a abordagem cirúrgica de escolha para a 
maioria dos pacientes. O objetivo consiste na ressecção seletiva da lesão expansiva da hipófise, sem lesar 
o tecido hipofisário normal, a fim de diminuir a probabilidade de hipopituitarismo. 
• A cirurgia transesfenoidal por microscopia com a utilização de um espéculo ou afastadores, para manter o 
corredor cirúrgico é o método tradicional de abordagem cirúrgica e apresenta como vantagem a visão 
tridimensional. 
• Recentemente a cirurgia transesfenoidal apenas com a utilização do endoscópio, tem sido o método 
preferido por sua melhor visualização (apesar de ser bidimensional) e possibilidade de exploração da porção 
intra e parasselar sob visão direta, além de diminuir ainda mais o risco de disfunção hipofisária pós-
operatória. 
• A invasão tumoral fora da sela túrcica, raras vezes é passível de cura cirúrgica, porém os procedimentos de 
redução de volume podem aliviar os efeitos expansivos do tumor e reduzir a hipersecreção hormonal. 
• Considerando-se que os adenomas hipofisários são radiossensíveis, pode-se utilizar a radioterapia como 
adjuvante da cirurgia ou naqueles pacientes em que a terapia medicamentosa isolada seja insuficiente para 
obtenção do controle do crescimento tumoral e hormonal, mas a eficácia é tardia, apesar de apresentar taxa 
de controle tumoral entre 76 e 97%. A desvantagem é que mais de 50% dos pacientes podem desenvolver 
deficiências hormonais (pan-hipopituitarismo) em 10 anos, geralmente em consequência de lesão 
hipotalâmica. 
PROGRAMAÇÃO CIRÚRGICA 
• Avaliação clínica e exames de imagem dos acessos transesfenoidais, pois podem haver alterações 
anatômicas que contraindicam o procedimento ou que precisem de correção transoperatória como desvios 
acentuados de septo ou concha média bolhosa. 
 
TC de seios da face demonstrando 
concha média bolhosa (seta cheia) e 
desvio septal (seta vazada) à direita. 
 
• A TC de seios da face é útil para avaliação da anatomia do seio esfenoidal (pneumatização, inserção dos 
septos inter e intrassinusais, canais carotídeos e ópticos, recesso óptico carotídeo, morfologia do assoalho 
da sela túrcica, presença de célula de Onodi e outras variações anatômicas), já que seios esfenoidais pouco 
pneumatizados podem implicar em maior dificuldade em função da ausência de espaço e os amplamente 
pneumatizados pode acarretar distorção da anatomia e atenuar o osso da parede lateral do seio, 
aumentando o risco de lesão às estruturas adjacentes. 
• Angiorressonância de crânio e avaliação de campo visuais também são importantes para auxiliar as equipes 
cirúrgicas na programação e decisões durante o procedimento. 
COMPLICAÇÕES E SEGUIMENTO 
• Possíveis complicações: Lesões estruturais diabetes insípido transitório ou permanente, hipopituitarismo, 
rinorreia de LCS, perda visual, paralisia oculomotora, meningite e fístulas. 
• Após o tratamento, é preciso acompanhamento regular para garantir que o tumor não volte a crescer nem a 
produzir hormônios em excesso. Pacientes com hipopituitarismo precisam de reposição hormonal a longo prazo. 
 
REFERÊNCIAS 
Manual de medicina de Harrison. J. Larry Jameson... [et al.]. 20. ed. – Porto Alegre: AMGH, 2021. 
https://www.sanarmed.com/tumor-na-hipofise-o-que-voce-precisar-saber-sobre-causas-sintomas-e-tratamento-
colunistas 
https://www.scielo.br/j/anp/a/gxyRgrJbkjQQmKcHH4pBBXH/?lang=pt 
Revista Latinoamericana de Neurocirurgia, volume 28, no 3/2019 disponível em: 
http://198.12.226.205/index.php/DemoFLANC/article/view/69/51 
https://unisalesiano.com.br/aracatuba/wp-content/uploads/2020/11/Apresentacao-2019.pdf#page=29 
http://periodicos.unincor.br/index.php/revistaunincor/article/viewFile/1979/pdf_305#:~:text=Adenomas%20hipofis%
C3%A1rios%20(AH)%20s%C3%A3o%20tumores,LH)%2C%20o%20horm%C3%B4nio%20fol%C3%ADculo%2D 
 
https://www.scielo.br/j/anp/a/gxyRgrJbkjQQmKcHH4pBBXH/?lang=pt
http://198.12.226.205/index.php/DemoFLANC/article/view/69/51
https://unisalesiano.com.br/aracatuba/wp-content/uploads/2020/11/Apresentacao-2019.pdf#page=29