Hiperprolactinemia pdf

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HIPERPROLACTINEMIA 
Definição: Níveis séricos elevados de prolactina (PRL), hormônio cuja principal função é 
estimular a lactação. 
Não é uma doença, mas sim uma anormalidade laboratorial que pode resultar de causas 
fisiológicas, farmacológicas e patológicas. Quanto a última, a principal etiologia são os 
adenomas hipofisários secretores de PRL (prolactinomas). 
PRL é produzida e secreta pelas células lactotróficas da hipófise anterior, mas também 
pode ser produzida nos linfócitos, na decídua placentária e nas células endometriais. 
 
 
 
 
 
 
O hipotálamo exerce influência predominantemente inibitória sobre a secreção da PRL 
por meio de fatores inibitórios da PRL (PIF), que alcançam a hipófise via sistema porta-
hipotalâmico-hipofisário, cujo principal representante é a dopamina, que atua nos receptores 
dopaminérgicos tipo 2 (D2). A prolactina fica constantemente inibida, só é ativada na gestação 
e lactação. 
prolactina 
 Hormônio heterogêneo, secretada episodicamente durante o dia, sendo os níveis mais 
altos ocorrem durante o sono. Seus níveis decrescem com a idade em ambos os sexos. Tem 
função de preparar a mama para a gestação e lactação. Possui duas isoformas: monomérica 
(biologicamente ativa) e a Big PRL (big prolactina), não funcionante que pode atrapalhar a 
análise da monomérica no exame. 
Valor normal de referência: até 20 ng/mL em mulheres não grávidas. 
Ações: 
▪ Aumento de apetite 
▪ Inibição da fertilidade e libido 
▪ Galactorréia 
o Controle direto pela sucção por uma via aferente sensorial 
o Estímulo de ocitocina 
o Inibição da dopamina e dos receptores D2 
o Liberação da prolactina 
o Produção de leite 
 
 
Etiologia 
1. Causas fisiológicas: 
A mais importante é a gravidez (na qual o PRL pode se elevar em até 10 vezes) e a 
amamentação. Além disso, durante o estresse, exercício, coito, manipulação da mama e sono, 
ocorre elevação dos níveis séricos, por liberação de fatores liberadores. 
2. Causas farmacológicas: 
Os antipsicóticos convencionais e os antidepressivos são os medicamentos mais 
comuns, por sua potência em antagonizar receptores D2 na adenohipófise. A maior afinidade 
com os receptores está com a risperidona, em contrapartida, o uso dos APA quetiapina e 
aripiprazol pode reverter a Hiperprolactinemia induzida por outras substâncias. O estrogênio 
em altas doses, opiáceos e a cocaína são outros exemplos de drogas que podem aumentar o 
nível de PRL. 
3. Causas patológicas: 
Tumores e outros distúrbios hipofisários e hipotalâmicos 
Principal causa são os prolactinomas, que representam o adenoma hipofisário 
funcionante mais comum (40% dos casos), podem ser isolados ou mistos, produzindo além da 
prolactina, o GH, TSH ou ACTH. 
Se classificam de acordo com o tamanho: microadenoma (< 10mm) e macroadenoma 
(> 10 mm). Sendo os micro mais frequentes em mulheres, e os macros em homens. 
Outro tumor pode comprometer a haste hipotálamo-hipofisária, como os adenomas 
hipofisários clinicamente não funcionantes e os craniofaringiomas. Eles são chamados de 
pseudoprolactinomas, uma vez que não secretam PRL, mas interferem na chegada da 
dopamina. Quem também interfere nesta haste são: lesões infiltrativas, Hipofisite, aneurismas, 
sela vazia e radioterapia. 
Atenção para metástases hipofisária (oriundas da mama, pulmões, rins, tireoide) e na 
síndrome de McCune-Albright (cuja tríade clássica é puberdade precoce, displasia fibrosa 
poliostótica e manchas café com leite). 
Doenças sistêmicas 
Pode ser encontrada em pacientes com hipotireoidismo primário franco (40%) e no 
subclínico (22%). Seria resultado do aumento de TRH, bem como da diminuição da sensibilidade 
do lactotrofos ao efeito supressor da dopamina e da queda de T3 e T4. Há manifestação na 
doença de Addison, na cirrose hepática ou insuficiência renal. Sendo que a SOP não parece ter 
relação. 
Se há prolactina alta, é obrigatório investigar hipotireoidismo. O possível aumento da hipófise no início 
do hipotireoidismo, pode levar ao diagnóstico errado por exame de imagem, ao se deparar com um 
pseudoprolactinoma causado pela própria doença e que irá regredir com a correção do hipotireoidismo. 
 
 
 
Hiperprolactinemia neurogênica 
Elevação mediada por ativação das vias aferentes que seguem pelo cordão medular. 
Pode ocorrer por meio de lesões irritativas da parede torácica: herpes zoster, toracotomia, 
queimadura e mastectomia. 
Tumores extra-hipofisários secretadores de PRL 
Produção ectópica de PRL, muito raro, relatado em associação a gonadoblastoma, 
teratoma ovariano, carcinoma broncogênico e hipernefroma. 
Outras causas 
 Mecanismo patogênicos das malignidades e doenças autoimunes. Já houve relatos em 
pacientes com linfoma, carcinomas de mama e cólon, LES, artrite reumatoide e mieloma múltiplo 
avançado. Insuficiência renal crônica e cirrose hepática também merecem menção. 
Manifestações clínicas 
Em mulheres, os mais comuns são amenorreia e galactorreia. Enquanto em homens, as 
queixas são de hipogonadismo. 
Mulheres ♀ Homens ♂ 
Galactorreia, amenorreia, 
oligomenorreia, infertilidade, 
diminuição da libido, dispareunia, 
osteoporose, acne/hirsutismo, 
ganho de peso 
Galactorreia, ginecomastia, 
disfunção erétil, infertilidade, 
diminuição da libido, 
osteoporose, ganho de peso 
 
A manifestação clínica mais comum é a galactorreia, mas quanto mais grave for o 
hipogonadismo, menor sua incidência, por essa razão ela é incomum depois da menopausa e 
menos frequente nos homens. Seu achado em homens é patognomônico dos prolactinomas. 
Causa hipogonadismo hipogonadotrófico principalmente por inibir o GnRH, levando a 
redução LH e FSH. Os níveis altos de PRL podem inibir diretamente as funções ovariana e 
testicular. 
Efeito de massa 
▪ Hemianopsia bitemporal 
o Comprometimento lateral da visão 
o Crescimento do tumor em direção à porção superior da hipófise, invadindo ou comprimindo o 
quiasma óptico 
▪ Invasão do seio cavernoso 
o Crescimento do tumor em direção a porção superior da hipófise 
▪ Hipopituitarismo 
o Pode ocorrer panhipo por destruição da hipófise 
▪ Hidrocefalia 
o Pela proximidade com o terceiro ventrículo, pode haver obstrução do líquor 
▪ Epilepsia 
 
Diagnóstico 
Se há suspeita, deve-se solicitar dosagem sérica da PRL. Convém mencionar que o 
estresse da punção venosa pode gerar discretas elevações; e deve-se orientar para não 
haver manipulação ou estimulação mamária nas horas que precedem a dosagem. Uma vez 
diagnóstica, com várias dosagens, deve-se investigar a etiologia com: história clínica, exame 
físico, achados laboratoriais e exames de imagem para estudo da sela túrcica. 
Os limites superiores são: 30 ng/ml para ♀ e 20 ng/ml para ♂. 
Atenção para a ocultação do uso de maconha ou cocaína, deve-se investigar gravidez, 
ainda que a paciente negue. Investigar hipotireoidismo, ainda que sem quadro clínico para 
a doença, e atenção para a possibilidade de HTP concomitante com prolactinomas. 
Pedir dosagem de outros hormônios para análise de possíveis tumores mistos, sempre 
acompanhar o nível sérico de PRL para distinguir pseudoprolactinomas (tumor grande com 
PRL < 150 ng/ml). 
Ao exame físico, pesquisar lesões irritativas ou traumáticas da parede torácica (como 
queimaduras, herpes-zoster, cicatrizes cirúrgicas recentes), bem como piercing mamário. 
Exames de Imagem 
 A ressonância magnética possibilita a visualização de praticamente todos os 
macroprolactinomas, pseudoprolactinomas e até da maioria dos microprolactinomas. 
Incidentaloma hipofisário. 10% da população adulta normal submetida à RM apresentava uma imagem 
compatível com microadenoma hipofisário. Pode ser um achado casual. Para evitar diagnóstico errado, a RM 
deve ser feita somente após a exclusão de Hiperprolactinemia de causa fisiológica, farmacológica ou decorrente de 
doenças sistêmicas, como hipotireoidismo, cirrose ou insuficiência renal. 
▪ Campimetria 
o Análiseda alteração visual 
▪ Raio-x de crânio com spot selar 
o Foco na sela túrcica 
▪ Tomografia computadorizada 
o Para análise de invasão extra selar 
▪ Classificação de Hardy para tumores hipofisário 
o Pelo grau de invasibilidade e assimetria 
tratamento 
Feito com agonistas dopaminérgicos, podendo reduzir até 90% do nível de PRL. Busca 
reverter a hiperprolactinemia e o hipogonadismo, corrigindo as alterações menstruais, 
galactorréia, melhorando a libido, restaurando a ovulação e resolvendo a osteoporose. Também 
busca reduzir o tumor, se for o caso, e melhorar os sintomas neurológicos e neuroculares. 
Bromoergocriptina (Parlodel ou Bagren) 
 Dose: 1,25 a 7,5 mg/dia. Ocupa dois tipos de receptores de dopamina, mas seus efeitos 
no crescimento tumoral são pequenos. Atualmente não se usa por conta dos efeitos adversos. 
 
 
Carbegolina (Dostinex) 
Maior duração de ação, maior afinidade pelo receptor D2 e efeito mais específico com 
redução no tamanho do tumor. 
Efeitos colaterais: náuseas, tonturas, hipotensão postural, obstrução nasal, fadiga. 
 Paciente em uso de medicação e com tumor hipofisário não deve engravidar. A primeira orientação é fazer 
o tratamento e prevenir a gravidez. O tumor aumenta de tamanho durante a gestação. 
 
Tratamento cirúrgico 
Indicações: 
▪ Intolerância ou resistência aos medicamentos 
▪ Apoplexia hipofisária com grandes manifestações neurológicas (tumores muito grandes 
podem necrosar) 
▪ Fístula liquórica após redução tumoral para tratamento clínico 
▪ Crescimento tumoral em vigência do tratamento clínico 
Cirurgia transesfenoidal 
▪ Microadenomas: cura em 80%; recidiva em 15% 
▪ Macroadenomas: cura a longo prazo de 26%; recidiva em mais de 19% 
Usada a classificação de Knosp para realização da cirurgia - avalia o grau de invasão do seio 
cavernoso 
Radioterapia 
▪ Quando não responde ao tratamento clínico ou cirúrgico 
▪ Demora para se atingir o controle 
▪ Efeitos adversos 
o Hipopituitarismo 
o Lesões de vias ópticas 
o Radionecrose de lobo temporal 
o Aumento do risco de neoplasias extra: hipofisárias 
▪ Crescimento tumoral em vigência do tratamento clínico 
▪ Radioneurocirurgia (gamma knife) 
o Melhor que radioterapia convencional (é mais focal) 
o Preserva função hipofisária 
o Raramente aplicada no prolactinoma