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fisiopatologia das lesões por esforços repetitivos

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incidem sobre ele sªo
de magnitude considerÆvel, motivo
pelo qual, com frequŒncia, os
ombros sªo acometidos “pelas ten-
dinites do bíceps”, um dos mais fre-
quentes componentes das LER.
Figura 5:
Representação
esquemática do
músculo bíceps do
braço, com tendão
de cabeça longo
inserido no tubérculo
supra glenoidal
e a inserção distal,
no rádio. Modificado
de NEER, C.S.
SHOUDER RECON-
STRUCTION
W.B. SAUNDERS CO
Philadelphia - 1990
REVERSIBILIDADE
DAS LESÕES TEND˝NEAS
PRODUZIDAS POR
SOBRECARGA
Rua Borges Lagoa, 1231 - cj.32 - CEP 04038-001 - Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002
CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti
www.cboo.com.br / e-mail: cboo@cboo.com.br
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Os espØcimes foram separados por
grupos etÆrios, sendo que no grupo
A ficaram os espØcimes de tendıes
obtidos de cadÆveres com menos de
40 anos de idade (18 espØcimes) e
no grupo B ficaram os espØcimes
com 40 ou mais anos de idade.
A figura 6 mostra o aspecto his-
tológico normal de um fragmento
de tendªo do grupo A. Observem a
estrutura ondulada e o arranjo espa-
cial regular e paralelo das fibras,
mergulhadas no gel de substância
fundamental, em um tendªo em
repouso. Esse aspecto histológico
normal nªo Ø estÆvel e só pode
ser mantido intacto se o metabo-
lismo individual for capaz de
substituir as perdas diÆrias ocasio-
nadas pelo uso do ombro.
Observem agora na figura 7 o
aspecto histológico de um outro
tendªo do grupo A. Vejam que
nessa mostra existe um desarranjo
espacial das fibras, que perdem seu
aspecto ondulado regular, se tornam
tortuosas e coalescentes. Essa
amostra foi obtida da regiªo da
inserçªo proximal do tendªo, de um
indivíduo com menos de 40 anos de
idade. O exame do espØcime, a olho
nœ, nªo permitia que se suspeitasse
da presença dessas alteraçıes. No
entanto elas estªo aí e foram inter-
pretadas como sinais de que, nesse
local, estÆ havendo um desequi-
líbrio entre as cargas que o tendªo
suporta e a sua capacidade de repor
as perdas decorrentes dos esforços.
Um dos apectos mais interessantes
deste trabalho foi notar que, nos
indivíduos jovens, as alteraçıes
patológicas acima descritas foram
encontradas com maior frequŒncia
na inserçªo proximal do tendªo,
longe da regiªo submetida ao atrito
contra estruturas ósseas. Quando
examinamos os tendıes dos indiví-
duos com mais de 40 anos, percebe-
mos que havia uma mudança na
localizaçªo das lesıes que eram
menos frequentes nas regiıes proxi-
mais dos tendıes. Elas agora
estavam localizadas na porçªo distal
dos mesmos, justapostas à corredei-
ra bicipital e, menos frequente-
mente, podiam ser encontradas na
inserçªo tendínea proximal onde,
nos jovens, eram mais frequentes.
Esses achados reforçaram nossa
crença de que existe um limite
individual de recuperaçªo tissular
e que a progressªo das lesıes
tendíneas pode ser revertida,
possivelmente em funçªo de
modificaçıes do estilo de vida
que ocorrem com o envelheci-
mento, ou podem ser implemen-
tadas pela mudança precoce de
funçıes laboratívas, para as pes-
soas que, em funçªo de carac-
terísticas pessoais, sejam suscep-
tíveis à presença de sobrecargas
articulares.
Os tendıes adultos sªo suficiente-
mente nutridos, principalmente por
suas bainhas sinoviais. Em locais
onde existem compressªo do tendªo
contra uma das superfícies articu-
lares, como Ø o caso da porçªo
Figura 7:
Corte histológico longitudinal do tendão da
cabeça longa do músculo bíceps do braço,
de indivíduos jovens, na região da inserção
supra-glenoidal. Aspecto anormal. Observar
que as fibras estão irregularmente justapos-
tas e coalescentes.
Microscopia óptica 400x. Tricrômio de
Masson
Figura 6:
Corte histológico longitudinal do tendão da
cabeça longa do músculo bíceps do braço,
de indivíduos jovens, na região da inserção
supra-glenoidal. Observar o aspecto
normal das fibras que estão onduladas e
regularmente organizadas.
Microscopia óptica 400x. Tricrômio de
Masson
NUTRI˙ˆO DO TENDˆO
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distal do tendªo da cabeça longa do
mœsculo bíceps do braço e tendªo
do mœsculo supra-espinhal, podem
ocorrer isquemias transitórias, quan-
do o braço Ø colocado em algumas
posiçıes29.
Em outro estudo18 observou-se, no
entanto, que nos locais em que exis-
tiam lesıes crônicas, era possível
encontrar um aumento da vascula-
rizaçªo, interpretada como resposta
inflamatória do tecido tendíneo às
agressıes repetidas. Em 62% dos
tendıes rompidos havia vasculariza-
çªo presente, porØm os vasos apre-
sentavam diminuiçªo do lœmen arte-
rial e arteriolar, devido à hipertrofia
das camadas íntima e mØdia das
paredes dos vasos. Nesse grupo,
16% apresentou arterite e arteriolite
proliferativa. As mesmas alteraçıes
vasculares que apareceram nos
tendıes rompidos foram encon-
tradas em 2/3 dos tendıes do
grupo-controle que, apesar de
normais no exame macroscópico,
foram considerados anormais ao
exame microscópico.
Dentre os tendıes dos membros
superiores mais frequentemente
acometidos estªo os da mªo e do
punho, o tendªo da cabeça longa do
mœsculo bíceps do braço e tendªo
do mœsculo supra-espinhal e
inserçªo epitroclear e epicondiliana
dos mœsculos do antebraço.
A maior parte das articulaçıes do
nosso corpo Ø envolta por uma cÆp-
sula de tecido fibroso muito
resistente, que denominamos cÆpsu-
la articular. A cÆpsula geralmente Ø
reforçada por ligamentos que a
tornam ainda mais resistente e capaz
de impedir que a articulaçªo tenha
movimentos anormais.
Movimentos anormais produzem
luxaçıes (deslocamento de uma das
superfícies articulares para fora da
articulaçªo), sobrecarga articular,
degeneraçªo de cartilagem e tendıes.
CÆpsula e ligamentos sªo considera-
dos estabilizadores passivos das
articulaçıes, em contraposiçªo aos
mœsculos, que sªo os establizadores
ativos.
Apenas para que possamos com-
preender a correlaçªo que pode exis-
tir entre defeitos capsulares, nem
sempre evidenciÆveis por exames
clínicos e imagenológicos, e a pre-
sença de dor e desgastes exagerados
nos tendıes, vamos examinar a
cÆpsula articular do ombro, uma das
articulaçıes mais atingidas pelas ten-
dinites e bursites que compıem as
LER (Fig. 8).
A estabilidade da cabeça umeral
depende de dois mecanismos, que
funcionam de maneira complemen-
tar. Um deles, o sistema passivo, Ø
formado pela cÆpsula articular e
complexo cÆpsulo-ligamentar
glenoumeral, pelo qual a natureza
provŒ a estabilizaçªo mecânica
primÆria do ombro. Existe ainda um
sistema ativo, constituído pelos mœs-
culos que o circundam e o sistema
neuromotor que os controla.
Apesar de muito importante, o sis-
tema de estabilizaçªo ativa (mœscu-
los e tendıes) nªo tem a eficÆcia do
sistema passivo, possivelmente
porque sua açªo depende dos recep-
tores de posiçªo e deslocamento
angular, localizados na cÆpsula arti-
cular e nos ligamentos glenoumerais.
Portanto, quando o mecanismo cÆp-
sulo-ligamentar nªo funciona bem -
devido à alongamentos patológicos,
roturas, laxidªo exagerada, ano-
malias ligamentares congenitas, etc. -
a pessoa pode apresentar dØficits de
propriocepçªo e incoordenaçªo
motora12, nem sempre detectÆveis
pelo exame clínico rotineiro. Parte
dos pacientes que apresentam ten-
dinites crônicas do ombro apresen-
tam distœrbios do mecanismo
cÆpsulo-ligamentar da articulaçªo
glenoumeral.
C`PSULA FIBROSA,
INSTABILIDADE
ARTICULAR E LESÕES POR
SOBRECARGA
TENDÕES MAIS
ACOMETIDOS PELAS LER
Figura 8:
Representação esquemática da cápsula
articular do ombro. Observar a presença de
saliências internas que correspondem a:
1- Tendão do bíceps
2- Cápsula articular
3- Ligamento glenoumeral
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