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fisiopatologia das lesões por esforços repetitivos

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CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti
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A estabilidade mecânica da articu-
laçªo glenoumeral nªo tem um
carÆter tipo “tudo ou nada”. As ca-
racterísticas mecânicas do complexo
cÆpsulo-ligamentar ( volume capsu-
lar, resitŒncia do tecido conjuntivo,
morfologia dos ligamentos ) determi-
nam um espectro de estabilidade
articular que vai, gradualmente,
passando da instabilidade extrema,
representada pelo luxador multidire-
cional voluntÆrio, atØ um grau
extremo de estabilidade, representa-
do pelo “ombro congelado”6, no
qual as modificaçıes que se asses-
tam sobre a cÆpsula diminuem seu
volume, retraem-na e a tornam
muito rígida, limitando drastica-
mente os movimentos glenoumerais.
É natural que a maior parte da pes-
soas tenham ombros cujas carac-
terísticas de estabilidade mecânica
estejam situadas no meio desse
espectro, ou seja, possuam um certo
grau de instabilidade intrínseca, sem
que, no entanto, existam sinais clíni-
cos de instabilidade patológica. Na
verdade, um certo grau de liberade
articular Ø essencial para que o
ombro possa realizar os movimentos
que realiza, com a amplitude
necessÆria para que os movimentos
sejam normais.
Suspeita-se que as dores no ombros
que ocorrem sem causa aparente,
em pacientes que apresentam as ten-
dinites e bursites relacionadas com o
trabalho e com o esporte, sejam
devidas as pinçamentos subacromial
ou as instabilidades glenoumerais,
estas œltimas mais comuns em
pacientes jovens25.
Recentemente realizamos uma inves-
tigaçªo artroscópica do ombro, que
teve como um dos seus objetivos
estudar a prevalŒncia de alteraçıes
cÆpsulo-ligamentares potencialmente
instabilizantes, em pacientes com
sintomas dolorosos do ombro,
atribuíveis ao pinçamento subacro-
mial26,27.
Descobrir a participaçªo da estabili-
dade subclínica - que denominamos
instabilidade glenoumeral oculta - na
produçªo do pinçamento subacromial,
nas tendinites do ombro e nas
roturas do manguito rotador tem
implicaçıes importantes, nªo apenas
do ponto de vista terapŒutico, mas
tambØm no que se refere ao estabele-
cimento de nexo entre a dor que o
paciente sente ( e que clinicamente
nªo parece ter explicaçªo, salvo pela
presença de sinais inflamatórios
rotulados como bursites ou ten-
dinites ) e a presença de alteraçıes
objetiva que possam explicar os
sintomas.
Nesse trabalho foram comparados
os resultados do exame clínico, radi-
ografia simples, ultra-sonografia e
pneumoatrografia e artroscopia de
48 ombros de 48 paciente porta-
dores de ombro doloroso atribuído
a síndrome do pinçamento subacro-
mial, sem sinais clínicos de instabili-
dade glenoumeral. Todos procu-
raram nosso serviço espontanea-
mente, ou foram encaminhados por
outros mØdicos para um dos ambu-
latórios de cirurgia de ombro nos
quais trabalhamos.
As idades dos pacientes variaram de
19 a 79 anos (mØdia de 48 anos).
Quanto à cor, 47 (98%) eram brancos
e 1 (2%) era nªo branco. Quanto ao
sexo, 32 (66,7%) eram do sexo
feminino e 16 (33,3%) do sexo mas-
culino. O lado afetado correspondeu
ao lado dominante em 31 (65%) e
ao lado nªo dominante em 17 (35%)
dos pacientes. Quanto à forma do
início, do 29 (60%) dos pacientes nªo
apresentaram causa aparente ( que
pudesse estar relacionada com o
começo da dor), 7 (15%) relaciona-
ram o início com traumas leves e
12 (25%) associaram o início dos
sintomas em traumas importantes,
como quedas sobre o lado afetado.
Quanto à profissªo, houve
predomínio da dona de casa, que
correspondeu às atividades de
27 (64%) dos pacientes examina-
dos, ficando as demais profissıes
distribuídas, sem predomínio
de uma delas, entre os demais
21 (36%) dos pacientes.
Durante o exame clínico, o mØdico
examinador realizou a goniometria
do ombro, a avaliaçªo da força mus-
cular, as manobras do pinçamento
subacromial, teste do supra-espinhal,
teste do sulco subacromial e teste da
apreensªo15. O pinçamento subacro-
mial foi diagnosticado clinicamente
quando o teste de elevaçªo do mem-
bro superior produziu dor e,
artroscopicamente, quando obser-
vou-se a presença de lesªo subacro-
mial típica do pinçanmento26.
Para se diagnosticar, clinicamente,
instabilidade glenoumeral, era pre-
ciso que houvesse a presença de
apreensªo ao teste de instabilidade
anterior ou a presença de um sulco
subacromial muito importante.
Pequenos sulcos encontrados
durante o exame clínico nªo foram
considerados como sinal de instabili-
dade patológica.
Quando, ao exame artroscópico, os
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ligamentos glenoumerais mØdio e
inferior eram normais ou euplÆsticos13
e apresentavam a disposiçªo
anatômica descrita por De Palma09
como sendo dos tipos I, II, III, V e
VI, nos quais nªo existe recesso
anterior volumoso, a articulaçªo gle-
noumeral foi considerada estÆvel.
Quando, no entanto, o ligamento
glenoumeral mØdio estava hipoplÆsi-
co, de maneira a criar um grande
recesso anterior ( cuja as dimensıes
poderiam ser aumentadas ainda
mais por anomalias do ligamento
glenoumeral inferior ) consideramos
a articulaçªo mecanicamente instÆvel
( De Palma tipo IV), mesmo quando
nªo encontramos os sinais clínicos
de instabilidade.
Todos os pacientes incluídos neste
trabalho nªo obtiveram melhora sig-
nificativa com um programa de
reabilitaçªo que incluiu a prescriçªo
de exercícios de relaxamento da
musculatura cØrvico-torÆcica e para
fortalecimento dos mœsculos do
manguito rotador, para o deltóide e
para o trapØzio. A artroscopia diag-
nóstica foi realizada em todos os
pacientes, pelas vias posterior e
anterior, para os exames da articu-
laçªo glenoumeral e do espaço
subacromial.
É interessante notar (tabela 1) que
dos 48 pacientes que apresen-
taram dor no ombro e tiveram
 seu diagnóstico clínico estabeleci-
do como pinçamento subacromi-
al, apenas 21 (44%) apresen-
taram seus ligamentos normais, -
ao exame artroscópico (fig 9). Nos
demais, foram observadas anoma-
lias cÆpsulo-ligamentares que,
potencialmente, podem ser
responsÆveis pelos quadros de
tendinites e sinovites que os
pacientes apresentavam (fig. 10).
Tabela 1 - PrevalŒncia de anomalias cÆp-
sulo-ligamentares em pacientes com dor no
ombro NICOLETTI, S.F. - Tese de
Doutorado - 1992.
Resultados do EXAME
ARTROSCÓPICO dos ligamentos
glenoumeral inferior ( LGUI ) e gle-
noumeral mØdio, segundo critØrio
ALTERADO ( hipotrófico e/ou
desinserido e/ou ausente ) e NOR-
MAL, dos ombros de 48 pacientes
com diagnóstico clínico de pinça-
mento subacromial, sem sinais clíni-
cos de instabilidade glenoumeral.
Os achados artroscópicos acima
descritos, nos permitiram observar
que, um nœmero considerÆvel
das pessoas cujo sintomas
dolorosos do ombro nªo melho-
raram com o tratamento conser-
vador, existiam alteraçıes morfológi-
cas do complexo cÆpsulo-ligamentar
glenoumeral que tornavam a articu-
laçªo mecanicamente instÆvel. -
Parece razoÆvel supor, à luz dos
Figura 9:
Imagem artroscópica do ombro direito de
um paciente.
U- Cabeça do úmero
B- Tendão da cabeça longa do bíceps
LG- Lábio glenoidal
LGM- Ligamento glenoumeral médio normal
C- Cânula cirúrgica
Figura 10:
Imagem artroscópica do ombro direito de
um paciente.
U- Cabeça do úmero
B- Tendão da cabeça longa do bíceps
LG- Lábio glenoidal
LGM- Ligamento glenoumeral médio hipo-
 trófico
TS- Tendão subescapular
RSu- Recesso superior. A seta aponta para
 a sinovite decorrente de sobrecarga
CLASSIFICA˙ˆO DA
INSTABILIDADE DO
OMBRO, EM RELA˙ˆO
AOS LIGAMENTOS GLE-
NOUMERAIS, EXAMINA-
DOS POR ARTROSCOPIA
ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA DO LGUM