Doenças Exantemáticas (sarampo, rubéola e varicela)

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Doenças Exantemáticas
As doenças exantemáticas são, em sua maioria 
infectocontagiosas, sistêmicas, acompanhadas de 
manifestações cutâneas agudas (rash) e sendo 
grande parte delas acompanhadas de febre. A 
erupção cutânea se deve a uma ação direta do 
agente causador ou de seus produtos. 
 
O exantema é uma erupção aguda na pele, 
também muitas vezes referida como um rash 
cutâneo. Um enantema é uma erupção que ocorre 
me mucosas. Quase todas as doenças 
exantemáticas clássicas se iniciam com um 
enantema, alguns inclusive patognomônicos, 
como o do sarampo. 
 
Os mecanismos de agressão a pele são: 
1. invasão e multiplicação direta na própria 
pele (ex.: varicela, herpes); 
2. ação de toxinas (ex.: escarlatina, 
estafilococcias); 
3. ação imunoalérgica com expressão na pele 
(ex.: algumas viroses exantemáticas); 
4. dano vascular, podendo causar 
extravasamento capilar, obstrução e 
necrose da pele (ex.: meningococcemia). 
 
Geralmente estes mecanismos coexistem, mas 
suas reações aparecem na pele como lesões 
distintas. 
 
Na prática clínica é comum a associação de lesões 
maculopapulosas, vesicobolhosas, 
vesicopapulobolhosas, etc. Os exantemas podem 
ser eritematosos - róseos ou avermelhados e que 
desaparecem à vitro/digitopressão - e purpúricos, 
quando há extravasamento de sangue no vaso 
(não desaparece à vitro/digitopressão). As lesões 
desse último tipo de exantema podem ser 
pequenas (petéquias) ou maiores (equimoses). A 
crosta é o ressecamento da secreção serosa, 
purulenta, sanguínea ou mista. A escoriação é uma 
lesão epidérmica decorrente dos arranhões ou do 
ato de se coçar; denuncia, portanto, o caráter 
pruriginoso do exantema. 
Os exantemas maculopapulares, por sua vez, são 
classificados em: 
• morbiliformes: pequenas maculopápulas 
avermelhadas com preservação de áreas 
de pele sã entremeadas pelas lesões (é o 
exantema típico do sarampo) 
• rubeoliforme: semelhante ao 
morbiliforme, porém róseo, com lesões 
menores e menos pápulas (exantema 
típico da rubeola, por exemplo.) 
• escarlatiniforme: eritema difuso, 
puntiforme, vermelho vivo, sem áreas de 
pele são entremeadas (exantema típico da 
escarlatina) 
• urticariforme: erupção papuloeritematosa 
de contornos irregulares, com placas mais 
perceptíveis, róseas ou avermelhadas 
 
Principais doenças exantemáticas na infância: 
 
 
Os dois maiores grupos de exantemas 
(maculopapulares e papulovesiculares), em 
pediatria, abrangem as doenças exantemáticas; 
entretanto, esses dois tipos de erupção são 
encontrados em muitas outras doenças além das 
infecciosas exantemáticas agudas. 
 
Dentre os exantemas maculopapulares, 
encontram-se os das cinco febres eruptivas 
clássicas: sarampo (primeira moléstia), escarlatina 
(segunda moléstia), rubéola (terceira moléstia), 
eritema infeccioso (quinta moléstia) e exantema 
súbito - roseola infantum (sexta moléstia). A 
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doença de Filatow, que seria a “quarta moléstia”, 
hoje não é mais considerada uma entidade clínica 
(escarlatina atípica). 
 
 
 
 
O sarampo é uma doença viral exantemática 
aguda, altamente contagiosa, e que está em vias 
de erradicação em nosso meio em virtude das 
estratégias de imunização, embora, até 
recentemente, ainda provoque alguns surtos. 
 
• Etiologia: paramoximovírus (gênero 
Morbilivirus); 
• Mecanismo de transmissão: via aérea, por 
meio do aerossol; 
• Tempo de incubação: 8 a 12 dias; 
 
➢ ANTICORPOS: 
Os anticorpos contra o sarampo, do tipo IgG, 
atravessam facilmente a barreira placentária. Os 
lactentes adquirem imunidade por via 
transplacentária as mães que tiveram ou 
receberam imunização contra o sarampo e as 
crianças nascem com título satisfatório de 
anticorpos e, portanto, protegidas. Essa proteção 
passiva vai desaparecendo à medida que os 
anticorpos de origem materna vão sendo 
catabolizados. 
 
Essa imunidade é completa pelos primeiros 4 a 6 
meses de vida e desaparece numa velocidade 
variável. Assim, enquanto o sarampo é 
excepcional antes dos seis meses de idade, por 
volta de um ano quase todas as crianças já são 
suscetíveis à doença. A imunidade induzida é de 
longa duração, provavelmente persistindo por 
toda a vida. 
 
➢ TRANSMISSÃO: 
A transmissão ocorre por via aérea, por meio de 
secreção ocular e das vias respiratórias do doente, 
por contato direto, pelas gotículas de Pflügge 
(gotículas de saliva que são expelidas durante a 
conversação) e por dispersão de gotículas com 
partículas virais no ar, principalmente em 
ambientes fechados como creches, escolas e 
meios de transporte (incluindo aviões). 
 
A contaminação de um indivíduo suscetível parece 
fazer-se quase exclusivamente através do contato 
direto com pessoas doentes. A contagiosidade 
começa dois dias antes do início do período 
prodrômico, alcança o máximo durante a fase 
catarral e estende-se até quatro dias após o 
aparecimento do exantema, diminuindo de tal 
maneira que, após seis dias do seu início, o 
paciente não é mais contagioso. 
 
A disseminação máxima do vírus dá-se por 
aspersão de gotículas durante o estágio catarral, 
havendo necessidade de isolamento respiratório 
do indivíduo infectado nesse período. 
 
O sarampo é muito contagioso, salientando-se que 
a introdução de um caso da doença no ambiente 
familiar faz com que cerca de 90% dos contatos 
familiares suscetíveis se contaminem. Raramente 
é subclínico. 
 
O sarampo é doença de notificação imediata e 
obrigatória; ou seja, diante de um caso suspeito, 
este deve ser notificado pelos profissionais que 
tiveram o primeiro contato com o paciente. 
 
➢ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
A infecção pelo vírus do sarampo pode causar uma 
variedade de síndromes clínicas, que incluem o 
sarampo clássico em pacientes 
imunocompetentes, o sarampo modificado em 
pacientes com anticorpos pré-existentes, mas com 
incompleta proteção, as síndromes neurológicas 
após a infecção do sarampo, incluindo a 
encefalomielite aguda disseminada e a 
panencefalite subaguda esclerosante (PES) e 
sarampo grave, em imunocomprometidos. 
 
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As manifestações clínicas do sarampo são, de 
modo geral, suficientemente características para 
permitir o diagnóstico da doença sem o auxílio de 
qualquer exame laboratorial. 
 
O período de incubação (entre contágio e 
primeiras manifestações clínicas) inicia-se após a 
entrada do vírus pela mucosa respiratória ou 
conjuntiva e é de cerca de 10 dias. A disseminação 
do vírus do sarampo nesse período, devido à 
viremia, com infecção associada do endotélio, 
epitélio respiratório, monócitos e macrófagos, 
pode explicar a variedade de manifestações 
clínicas e as complicações que podem ocorrer. 
 
Uma segunda viremia ocorre alguns dias após a 
primeira, que coincide com o aparecimento de 
sintomas indicativos do início da fase prodrômica. 
 
O período prodrômico, que dura cerca de três a 
quatro dias, caracteriza-se por febre, geralmente 
elevada (muitas vezes excedendo 39ºC ou mesmo 
40ºC), alcançando o máximo na época do 
aparecimento do exantema, para desaparecer, 
habitualmente em lise, dois ou três dias depois. 
Nessa fase, sintomas gerais aparecem com grande 
frequência e variável intensidade: anorexia, 
cefaleia, dores abdominais, vômitos, diarreia, 
artralgias e mialgias, que associados a prostração 
e mesmo sonolência, que por vezes coexistem, 
dão a impressão de doença grave. 
 
Sintomas oculares estão presentes. A conjuntivite 
traduz-se por fotofobia, edema palpebral, 
secreção ocular, congestão e lacrimejamento. 
 
Todos esses sintomas geralmente são associados a 
sintomas catarrais altos: coriza e espirros. A coriza 
é abundante, inicialmente mucosa e torna-se 
mucopurulenta, às vezes com laivos de sangue, 
irritando o nariz e o lábio superior. Atinge o 
máximo de intensidade ao tempo do 
aparecimento da erupção e desaparece 
rapidamente após a defervescência. A tosse nunca 
falta. É inicialmente seca, intensa, contínua e 
incomoda o paciente. 
 
Como as demais manifestações do período 
prodrômico, atinge máxima intensidade àépoca 
do aparecimento do exantema, mas, ao contrário 
dessas, não desaparece quando surge erupção, 
podendo persistir por até quase duas semanas. 
 
Embora a coriza, a tosse e a conjuntivite muitas 
vezes confiram ao paciente um aspecto facial 
muito sugestivo de acometimento pelo vírus do 
sarampo (facies sarampenta), são as manchas de 
Koplik, o enantema que precede à erupção da 
pele, que confirma o diagnóstico. 
 
 
O enantema é a primeira manifestação 
mucocutânea a aparecer e é característico. Em 
50% a 80% dos casos, 2 a 3 dias depois do período 
prodrômico (catarral) aparece o característico 
sinal de Koplik (patognomônico do sarampo): há 
hiperemia da orofaringe (com um salpicado 
vermelho na região de palato) e na região oposta 
aos dentes molares surgem manchas branco-
azuladas ou acinzentadas, pequenas, de cerca de 
1 mm de diâmetro, com discreto halo eritematoso 
ao redor. Começam em pequeno número, por 
vezes duas ou três apenas, só podendo ser, nessa 
ocasião, visualizadas com uma boa iluminação da 
mucosa bucal. Entretanto, rapidamente 
aumentam de número a tal ponto que quando do 
aparecimento 
do exantema, podem ocupar toda a mucosa da 
boca e mesmo parte dos lábios. 
 
O aparecimento do exantema marca também o 
início do desaparecimento das manchas de Koplik, 
e, por volta do terceiro dia a mucosa tem aspecto 
normal. O exantema inicia-se com tênues máculas 
atrás do pavilhão auricular, na região da mastoide, 
próximo à raiz do couro cabeludo. Dissemina-se 
rapidamente, em cerca de 24 horas, em sentido 
caudal e centrífugo, para face, pescoço, tronco, 
braços e atinge as extremidades inferiores por 
volta do terceiro dia. 
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O exantema é maculopapular, eritematoso e 
morbiliforme, com maculopápulas avermelhadas, 
isoladas umas das outras e circundadas por pele 
não comprometida. Como regra, as lesões podem 
confluir em algumas regiões e desaparecem à 
digitopressão. As áreas inicialmente atingidas 
(face e pescoço) são as que revelam exantema de 
maior intensidade. Aí as lesões podem ser 
confluentes, formando extensas placas 
avermelhadas. As palmas das mãos e as plantas 
dos pés são raramente envolvidas. O prurido é 
leve. 
 
Na fase do exantema a doença atinge o seu auge 
os sintomas catarrais se intensificam, ficando o 
paciente toxemiado, prostrado, febril, com olhos 
hiperemiados, queixando-se de desconforto na 
claridade, intensa rinorreia e tosse implacável. 
 
Geralmente tem evolução benigna e é 
provavelmente causada pelo vírus do sarampo. O 
exantema começa a esmaecer em torno do 
terceiro ou quarto dia, na mesma sequência em 
que surgiu, com o aparecimento de descamação 
furfurácea e uma leve pigmentação acastanhada. 
 
O quadro clínico, em geral, dura de uma a duas 
semanas. Desaparece rapidamente a febre, os 
sintomas oculares e catarrais altos e lentamente a 
tosse e os sintomas brônquicos. A tosse pode 
persistir até 1 ou 2 semanas após a infecção do 
sarampo. Febre persistente além do terceiro ou 
quarto dia de erupção sugere complicação. 
 
➢ DIAGNÓSTICO: 
O diagnóstico é clinico, mas todos os casos 
suspeitos de sarampo devem ser submetidos a 
exames sorológicos para identificação de IgM e 
IgG do vírus em amostras de soro, urina e swabs 
de naso e orofaringe. A identificação do vírus tem 
como objetivo conhecer o genótipo do mesmo 
para diferenciar um caso autóctone de um 
importado e diferenciar o vírus selvagem do 
vacinal, já que a vacina é feita com vírus atenuado. 
 
Para conseguir realizar essas análises, o Ministério 
da Saúde recomenda coleta das amostras até o 7º 
dia após início do exantema, sendo que o IgM é 
possível ser identificado desde o início da doença 
até 1 mês após a mesma. Importante ressaltar 
que, o material coletado deve ser enviado para o 
laboratório acompanhado daquela Ficha de 
Notificação 
 
O número de complicações é grande e as 
principais são: otite média, pneumonia e 
encefalite. A infecção pelo sarampo pode causar 
imunossupressão transitória, com diminuição de 
resposta das células T. A maioria das mortes se 
deve às complicações respiratórias ou encefalite. 
Os grupos de risco para complicações incluem os 
pacientes imunodeprimidos, desnutridos, 
indivíduos com deficiência de vitamina A e nos 
extremos de idade. 
 
➢ TRATAMENTO: 
Não há tratamento específico, mas é possível 
realizar medidas de suporte com sintomáticos. 
 
O tratamento com vitamina A oral reduz a 
morbidade e a mortalidade em crianças com 
sarampo grave nos países em desenvolvimento. 
 
Recomenda-se a administração de vitamina A (pal-
mitato de retinol) em menores de 2 anos de idade 
(< 6 meses: 50.000 UI, 6-12 meses: 100.000 UI e > 
12 meses: 200.000 UI), 1 vez ao dia, por 2 dias. 
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A rubéola é uma doença contagiosa, caracterizada 
por sintomas leves, um exantema semelhante ao 
do sarampo leve e aumento e dor à palpação dos 
linfonodos pós-occipitais, retroauriculares e 
cervicais posteriores. 
 
A rubéola no início da gravidez pode causar 
anomalias congênitas graves, com 
comprometimento de múltiplos sistemas, amplo 
espectro de expressão clínica e longo período pós-
natal de infecção ativa com excreção de vírus. 
 
• Etiologia: togavírus; 
• Transmissão: via aérea, por meio de 
perdigotos; 
• Tempo de incubação: 14 a 21 dias; 
• Tempo de contágio: de poucos dias antes 
até 5 a 7 dias depois da erupção; 
 
 
 
 
➢ TRANSMISSÃO: 
A infecção é transmitida de pessoa a pessoa pela 
via respiratória, por meio de gotículas 
contaminadas de secreções nasofaríngeas e 
contato direto com pessoas infectadas. 
 
➢ PERÍODO DE INCUBAÇÃO E 
TRANSMISSÃO: 
O período de incubação varia de 14 a 21 dias 
(algumas literaturas colocam entre 12 e 23 dias). A 
fase prodrômica de sintomas catarrais leves é mais 
curta que a do sarampo e pode ser tão leve que 
passa despercebida, principalmente nas crianças 
menores, mas em adolescentes e adultos o 
exantema pode ser precedido por um ou dois dias 
de mal-estar, febre baixa, dor de garganta e 
discreta coriza. O período de transmissibilidade 7 
dias antes e 7 dias após o início do quadro 
exantemático. 
 
➢ QUADRO CLÍNICO: 
O sinal mais característico é adenopatia 
retroauricular cervical posterior e occipital 
dolorosa, presente em quase todos os casos. A 
linfadenopatia é generalizada, afeta 
principalmente os gânglios suboccipitais, cervicais 
e retroauriculares, aparecendo desde 5 a 7 dias 
antes do exantema, podendo persistir até o seu 
desaparecimento em uma semana ou mais. 
 
Nenhuma outra doença causa o aumento doloroso 
desses linfonodos no grau da rubéola. O exantema 
começa na face sob a forma maculopapular rósea, 
se espalha rapidamente, atingindo o pescoço, o 
tronco, os membros superiores e inferiores em 
menos de 24 horas. As lesões da face começam a 
desaparecer no segundo dia, quando as 
maculopápulas do tronco podem coalescer. Na 
maioria dos casos, a erupção permanece por três 
dias, justificando o antigo nome dado à doença de 
sarampo de três dias. O exantema não é 
pruriginoso e não é seguido de descamação. 
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A mucosa faríngea e as conjuntivas ficam pouco 
inflamadas; Em alguns casos, nota-se petéquias no 
palato mole conhecidas como sinal de 
Forschemeir que não é patognomônico. Não há 
fotofobia e a febre é ausente ou baixa durante o 
exantema e persiste por poucos dias. Metade dos 
casos apresenta esplenomegalia discreta. 
Especialmente em meninas maiores e mulheres, 
pode ocorrer poliartrite e artralgias. 
 
 
➢ DIAGNÓSTICO: 
É clínico, mas devido a dúvida diagnóstica 
frequentemente causada, recomenda-se a 
testagem sorológica de todos os pacientes em que 
há suspeita clínica de rubéola por meio de coleta 
sanguínea onde será testado IgM e IgG desta 
patologia. 
Assim como no sarampo, o Ministério da Saúde 
recomenda a detecção do vírus em urina e 
secreção de nasofaringe como forma de conhecer 
o genótipo do vírus, diferenciando-o os casos 
autóctones dos importados e os vírus selvagens do 
vacinal. 
 
 
➢ TRATAMENTO: 
O tratamentoé realizado com base em 
sintomáticos, não havendo tratamento específico 
direcionado ao vírus. 
 
➢ CUIDADO E PREVENÇÃO 
O isolamento domiciliar por até 7 dias após o início 
do exantema diminui a intensidade dos contágios. 
A vacina é a única forma de prevenir a ocorrência 
de casos, não havendo evidências suficientes para 
realização de profilaxia pós-exposição. Após 
contato com caso suspeito, deve ser realizada a 
vacinação daqueles que ainda não foram 
vacinados ou maiores de 50 anos que não 
comprovem ter recebido alguma dose da tríplice 
viral. Gestantes suscetíveis e crianças menores de 
6 meses devem ser afastadas do contato com 
casos suspeitos/confirmados e seus respectivos 
contatos. 
 
 
 
 
 
 
 
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O vírus varicela-zoster (VVZ), que participa da 
família Herpesviridae, é o responsável pelos 
quadros de varicela (infecção primária) e herpes-
zoster (reativação endógena de infecção latente). 
 
A varicela é uma doença cosmopolita e a grande 
maioria dos indivíduos (90%-95%) adquire o VVZ 
na infância quando há predominância da doença 
(em indivíduos não vacinados). É rara em lactentes 
de menos de três meses de idade, sugerindo 
algum grau de proteção pela passagem 
placentária de anticorpos maternos. 
 
• Etiologia: vírus da varicela-zóster, do grupo 
herpes 
• Transmissão: por aerossol, contágio direto 
e pela transmissão vertical 
• Tempo de incubação: 10 a 21 dias 
• Tempo de contágio: do décimo dia após o 
contato até a formação de crostas de todas 
as lesões 
 
É uma doença de notificação compulsória apenas 
se caso grave, ou seja, que necessite internação. 
Em crianças imunocompetentes a varicela tem 
curso benigno, repentino e autolimitado. 
 
➢ TRANSMISSÃO: 
As taxas de transmissão domiciliar são de 80% a 
90% (é altamente contagiosa); um contato mais 
casual, como a exposição numa sala de aula 
escolar, está associado a taxas de 30% ou menos. 
A varicela é contagiosa desde 24 a 48 horas antes 
do aparecimento do exantema até que todas as 
vesículas encrostadas estejam presentes (três a 
sete dias). A transmissão ocorre em hospedeiros 
suscetíveis através do contato com gotículas de 
aerossol de secreções nasofaríngeas de um 
indivíduo infectado ou pelo contato cutâneo 
direto com o líquido das vesículas de lesões de 
pele. 
 
 
 
➢ PERÍODO DE INCUBAÇÃO E DE 
TRANSMISSÃO: 
O período de incubação é de 10-21 dias e a 
transmissão se inicia 1-2 dias antes do surgimento 
do exantema e permanece até que as lesões 
estejam em fase de crosta. 
 
O paciente portador de herpes zoster é 
contaminante, podendo determinar casos de 
varicela em pacientes suscetíveis; entretanto, a 
contagiosidade do zoster é bem menor que a da 
varicela, possivelmente porque a transmissão do 
VVZ nesses casos ocorre quase exclusivamente 
por contato direto com vesículas infectadas. 
 
A doença pode aparecer em qualquer idade, mas 
a máxima incidência é em pacientes de mais de 50 
anos, sendo bastante rara antes dos dez anos de 
idade, exceto naquelas crianças que receberam 
terapia imunossupressora, as que têm infecção 
pelo vírus da imunodeficiência humana e as que 
foram infectadas in útero ou durante o primeiro 
ano de vida. 
 
QUADRO CLÍNICO: 
Frequentemente, o exantema é a primeira 
manifestação da varicela, mas pode haver um 
curto período prodrômico, geralmente de menos 
de 24 horas de duração, constituído de febre 
baixa, anorexia, cefaleia e discreto mal-estar. 
 
As lesões cutâneas difusas surgem quando a 
infecção entra numa fase virêmica. A erupção 
cutânea da varicela é muito característica, tanto 
em seu aspecto como na rapidez de sua 
progressão. As lesões são inicialmente máculas, 
intensamente pruriginosas que envoluem para 
pápulas, vesículas e finalmente há a formação de 
crostas. A passagem do estágio da mácula para o 
início da formação de crostas é muito rápida. As 
vesículas têm um aspecto comparado 
classicamente à gota de orvalho (exantema em 
gota de orvalho sobre uma pétala de rosa!). 
 
São localizadas superficialmente na pele, são 
circundadas por um halo eritematoso e têm 
paredes finas, facilmente rompidas. Iniciam-se no 
couro cabeludo, face ou tronco. A turvação e a 
umbilicação da lesão ocorrem em 24-48 horas, 
evoluindo para a formação de crostas. O processo 
de formação da crosta inicia-se no centro da 
vesícula, o que lhe confere uma discreta 
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depressão central e, portanto, nessa fase uma 
aparência umbilicada. 
 
As crostas costumam se resolver em sete dias, mas 
podem persistir por até três semanas, 
particularmente se houver contaminação 
bacteriana secundária da lesão. 
 
As lesões aparecem em surtos, durante três a 
cinco dias, e acometem, predominantemente, o 
tronco (distribuição centrípeta), seguindo-se o 
pescoço, a face e os segmentos proximais dos 
membros, poupando a palma das mãos e a planta 
dos pés. Há também vesículas nas mucosas, 
especialmente a bucal, mas aí elas rapidamente se 
rompem, dando origem a úlceras rasas, 
indistinguíveis das encontradas em uma 
estomatite herpética. Lesões ulcerativas em 
orofaringe, mucosa nasal e vagina são comuns e 
podem ocorrer também lesões em pálpebras e 
conjuntiva. 
 
O surgimento das lesões em surtos sucessivos 
justifica uma das mais importantes características 
do exantema da varicela: o polimorfismo regional, 
isto é, a presença em uma mesma área de lesões 
em todos os estágios de desenvolvimento: 
máculas, pápulas, vesículas e crostas estão 
presentes próximas umas das outras. 
 
➢ DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da varicela é clínico e costuma ser 
típico não necessitando a realização de testes 
comprobatórios, no entanto, é possível em casos 
graves quando é necessário realizar diagnóstico 
diferencial pode-se realizar coleta do líquido das 
lesões vesiculares nos primeiros 3-4 dias de 
erupção. Também está disponível a sorologia com 
IgM e IgG. 
 
➢ TRATAMENTO 
O tratamento envolve o uso de sintomáticos como 
anti-histamínicos para atenuar o prurido, 
antitérmico e analgésicos (estes, não salicilatos). 
 
O tratamento específico é com Aciclovir para 
menores de 12 anos ou pessoas com 
imunocomprometimento, comorbidades ou risco 
para agravamento do quadro. 
 
Além disso, deve-se recomendar a lavagem das le-
sões de pele com água e sabão, bem como é 
fundamental cortar as unhas da criança como 
forma de prevenir lesões de pele secundárias em 
decorrência o intenso prurido. 
 
Tratamento específico para varicela para crianças: