Emergências Obstétricas Aula 10 - Sangramento da primeira metade da gestação (abortamento)

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AULA 10: SANGRAMENTO DA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO - ABORTAMENTO 
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1. Introdução 
 10 a 15% das gestações apresentam hemorragias 
 Classificação 
❖ Primeira metade da gestação → Até 22 semanas 
❖ Segunda metade da gestação → Após 22 semanas 
 Primeira metade da gestação 
❖ Abortamento 
❖ Gravidez ectópica 
❖ Neoplasia trofoblástica gestacional benigna (mola hidatiforme) 
❖ Descolamento corioamniótico → Estaria melhor encaixado na ameaça de abortamento 
 Segunda metade da gestação 
❖ Placenta previa 
❖ Descolamento prematuro da placenta 
❖ Rotura uterina 
❖ Vasa previa 
❖ Outras causas são 
➢ Cervicites 
➢ Pólipo endocervical 
➢ Ectrópio 
➢ Câncer de colo uterino 
➢ Trauma vaginal 
➢ Sangramento do colo durante o trabalho de parto na segunda metade da gestação 
 Objetivos de desenvolvimento sustentável 
 
2. Abortamento 
 Atualmente a razão de morte materna global situa-se em torno de 210 mortes por 100 mil 
nascidos vivos. 
 Meta chegar a 70 mortes por 100mil NV. 
 No Brasil, a meta para 2030 é reduzir a mortalidade materna para aproximadamente 20 
mortes para cada 100 mil nascidos vivos 
 É o que mais mata no mundo, no Brasil é a hipertensão o Brasil, persiste uma importante 
subnotificação das mortes por aborto, já que muitos óbitos devido à septicemia e 
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hemorragia decorrentes de complicações de abortamentos não são devidamente 
computados 
 O aborto realizado de forma insegura, em contextos de ilegalidade, tal qual a situação 
brasileira, resulta em graves consequências para a sociedade, pois afeta a saúde da 
mulher, com elevada morbidade e mortalidade. 
 
3. Conceito 
 Interrupção espontânea ou induzida da gravidez antes que o feto seja viável 
 OMS → “Interrupção da gravidez antes de 20 semanas de gestação, ou quando o feto pesa 
menos de 500g, ou 16,5 cm.” 
 O aborto é o produto da concepção eliminado no processo de abortamento é chamado 
 O abortamento pode ser 
❖ Precoce → Quando ocorre até a 13ª semana 
❖ Tardio → Quando entre 13ª e 22ª semanas 
* 20 semanas (Zugaib 2016) 
4. Tipos 
 Abortamento espontâneo 
❖ Ameaça de abortamento → Ameaça de abortamento ou abortamento evitável: assim 
classificado quando o concepto mantém a vitalidade. O quadro clínico é discreto, 
caracterizando-se por sangramento vaginal de pequena intensidade e pouca dor em 
cólica. O útero permanece aumentado e o orifício interno, fechado. O exame 
ginecológico é importante para afastar lesões, pólipos e vaginites agudas, que podem 
ocasionar sangramento vaginal, principalmente após o coito. 
❖ Inevitável → Definido quando o produto conceptual perde a vitalidade e não existe 
possibilidade de evolução da gestação. A sintomatologia é mais intensa quanto à 
hemorragia e à dor. O colo do útero pode estar dilatado, embora o produto gestacional 
possa ou não ter sido eliminado total ou parcialmente. Os sinais da gravidez costumam 
sofrer atenuação. Pode ser completo ou incompleto. 
❖ Incompleto → Ocorre quando há somente eliminação parcial do conteúdo uterino. 
Geralmente apresenta sangramento ativo, embora na maioria das vezes não seja 
volumoso. 
❖ Completo → Definido quando há eliminação total do conteúdo uterino. É mais frequente 
quando a perda gestacional acontece até oito semanas de gravidez. À ultrassonografia 
não se identificam imagens do produto conceptual, podendo haver apenas coágulos. Não 
é necessário nenhum tipo de tratamento; apenas analgésicos, se necessário. Em alguns 
casos, percebe-se a presença de material ovular ao exame físico ginecológico e o colo 
aberto, com sangramento e cólicas. É aquele caso em que a paciente chega ao 
atendimento eliminando o material, porém ainda não o fez por completo, também 
chamado por alguns de abortamento em curso. Contrariamente, em alguns casos, ocorre 
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a eliminação parcial dos produtos ovulares, as cólicas e o sangramento diminuem e o 
colo fecha. O diagnóstico é feito pelo encontro de restos ovulares à ultrassonografia. 
Nesses casos, a conduta pode ser expectante, medicamentosa ou cirúrgica 
❖ Retido → Também conhecido como missed abortion, é assim definido quando há morte 
do produto conceptual e retenção da gravidez por um período maior que 30 dias. Há 
regressão dos sintomas da gravidez, exceto pela amenorreia persistente. O volume 
uterino se estabiliza ou involui. A conduta é o esvaziamento uterino por curetagem ou 
AMIU. 
 
 Abortamento de repetição (habitual) → Definido pela ocorrência de três abortos 
espontâneos consecutivos, sendo classificado em primário ou secundário caso seja ou não 
antecedido por parto. Acomete de 0,5 a 1% dos casais. Nesse caso, o casal deve ser 
encaminhado para investigação no intervalo intergestacional para pesquisa de possível 
causa. 
 Abortamento provocado 
 
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5. Abortamento espontâneos precoces 
 80 % ocorrem nas primeiras 12 semanas 
 50% das perdas gestacionais são anembrionadas 
 A maioria dos abortamentos ocorrem nas 12 semanas de gravidez e 50 a 80% apresentam 
alterações cromossômicas 
 
 Fatores de risco 
❖ Cromossomopatia → São as mais comuns 
❖ Infecções 
➢ Chlamydia trachomats estava presente em 4% dos abortamentos (Baud, 2011) 
➢ Infecção polimicrobiana associada a doença periodontal, foi relacionada a um aumento 
de 2 a 4 vezes no risco de abortamento (Xiong, 2007) 
➢ Infecção pelo Treponema Pallidum no aborto tardio (Zugaib 2016) 
❖ Doenças clínicas 
➢ Tuberculose 
➢ Carcionomatose 
➢ Diabetes mellitus 
➢ Doenças da tireoide 
➢ LES 
➢ Doença celíaca 
➢ Doenças infamatórias intestinais 
❖ Radioterapia abdominopélvica 
❖ Estados nutricionais extremos 
❖ Deficiência grave de iodo 
❖ Traumatismo 
❖ Fatores sociais e comportamentais 
❖ Uso de drogas 
❖ Exposição a toxinas 
❖ Fatores imunológicos 
❖ Trombofilia hereditárias → A principal é a SAAF 
❖ Anomalias uterinas 
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6. Classificação clínica do abortamento espontâneo 
 Ameaça de abortamento 
❖ Sangramento pelo orifício vaginal fechado durantes as primeiras 20 semanas 
 
❖ Quando a gestação uterina está bem desenvolvida, os níveis séricos de b-HCG devem 
aumentar no mínimo de 53 a 66% a cada 48 horas 
 
 
 
12 semanas 
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❖ Concentrações séricas de progesterona 
➢ < 5ng/mL sugerem gestação abortada, enquanto níveis 
➢ > 20ng/mL reforçam diagnóstico de gestação normal 
❖ Ultrassom 
➢ Níveis de b-HCG entre 1500-2000 mUI/mL 
➢ Saco Gestacional (SG) em torno de 4,5 semanas 
➢ Nos casos típicos, SG é detectado em torno de 5,5 semanas e com um diâmetro de 
10mm 
➢ 5 a 6 semanas embrião de 1 a 2mm 
➢ Atividade cardíaca fetal pode ser detectada 6 a 6,5 semanas e um embrião de 1 a 5mm 
e SG com 13 a 18mm de diâmetro 
➢ Um embrião de 5mm sem atividade cardíaca, provavelmente esteja morto 
➢ Ausência de embrião em SG de 16 a 20mm sugere que o feto esteja morto 
 
*Saco gestacional sem embrião; descolamento/hematoma placentário 
❖ Tratamento 
➢ Analgesia 
➢ Se houver anemia ou hipovolemia significativa evacuação da cavidade uterina 
➢ Realizar Imunoglobulina anti-D 
 Abortamento incompleto 
❖ Sangramento que ocorre depois do desprendimento parcial ou total da placenta e da 
dilatação do orifício cervical 
❖ Tratamento 
➢ Conduta expectante para gestantes clinicamente estáveis 
➢ Curetagem uterina 
➢ Esvaziamento químicoMarina Ribeiro Portugal 
 
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*Aspiração manual intrauterina (AMIU) 
 Abortamento completo 
❖ Expulsão de todo concepto 
❖ Orifício cervical fechado 
❖ Endométrio minimamente espessado 
❖ Casos duvidosos, dosagem sequencial de b-HCG 
 Abortamento retido 
❖ Perda ou falência gestacional precoce 
 Abortamento inevitável 
❖ Ruptura perceptível de membranas com dilatação do colo quase sempre seguida de 
contrações uterinas e infecções 
 Abortamento séptico 
❖ 1 a 2 % das mulheres com ameaça de aborto ou incompleto desenvolvem infecção 
pélvica e síndrome séptica 
❖ Infecções preocupantes são as causadas por Estreptococos do Grupo A- S. pyogenes 
❖ Quadro clínico 
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➢ Hipertermia 
➢ Sangramento vaginal discreto 
➢ Dores abdominais 
➢ Colo uterino doloroso a mobilização 
➢ Exame especular → Saída de material purulento do OE 
❖ Tratamento 
➢ Administração imediata de antibióticos → Esquema tríplice de cobertura 
 
➢ Curetagem por aspiração, quando a material retido 
➢ Cuidados devem ser prestado em UTI 
 Síndrome séptica grave 
 Lesão renal 
 CIVD 
❖ Exames 
➢ Hemograma com contagem de plaquetas 
➢ Urina tipo I 
➢ Coagulograma 
➢ Hemocultura 
➢ Cultura da secreção vaginal e do material endometrial (aeróbios e anaeróbios) 
➢ Raios-x do abdome 
➢ Ultrassonografia pélvica transvaginal ou de abdome total 
➢ Tomografia computadorizada 
 
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❖ Complicações 
➢ Perfuração uterina 
➢ Choque séptico 
➢ Parada cardíaca 
7. Abortamento de repetição 
 Outros termos 
❖ Abortamento espontâneos de repetição 
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❖ Perda gestacional repetida 
❖ Abortamento habitual 
 Definição clássica → Três ou mais perdas gestacionais consecutivas com <=20 semanas ou 
fetos com peso< 500 gramas 
 As perdas de repetição ocorrem em até 5% das mulheres na fase reprodutiva e têm efeitos 
devastadores sobre a vida da mulher e da família 
 Em relação as mulheres com perdas gestacionais, está evidenciado o aumento do risco de 
aborto em gestação subsequente nas obesas 
 Etiologia 
❖ Anomalias cromossômicas dos genitores 
➢ 2-4% das perdas gestacionais 
➢ Avaliação do cariótipo 
➢ 50% das translocações recíprocas compensadas 
➢ 25% das translocações robertsonianas 
➢ 12% mosaicismo do cromossomo X → Síndrome Klinefelter (47 XXY) 
❖ SAAF 
❖ Anormalidades uterinas 
➢ Anormalidade adquiridas 
 Síndrome de Asherman → Debris que ficam dentro da cavidade uterina 
 Leiomiomas uterinos → Quando localizados nas proximidades do sítio da implantação 
da placenta 
 
➢ Anomalias congênitas 
 Útero Didelfo 
 
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 Útero Bicorno 
 
 
 Aloimunização 
❖ 15% entre mais de 1000 com abortos de repetição tinham fatores autoimunes 
❖ Abortamentos são comuns em mulheres com LES 
❖ Algumas dessas mulheres tem anticorpos antifosfolipidicos 
➢ Tem uma frequência maior de anticorpos que os controles normais 
➢ 5-15% versus 2-5% 
 Distúrbios endócrinos 
❖ Deficiência de progesterona 
➢ Anormalidade da fase lútea 
➢ Síndrome dos ovários policísticos 
❖ DM descompensado 
❖ Deficiência grave de iodo 
 Toxinas ambientais 
 Infecções 
Obs. Abortamento espontâneo do segundo trimestre 
 
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8. Insuficiência istmocervical 
 Definida por dilatação cervical indolor no segundo trimestre. 
 A dilatação pode ser seguida com prolapso e abaulamento de bolsas. 
 Traumatismo anterior de colo uterino é um dos fatores de risco. 
 A medida da cérvix entre 22 e 32 semanas permite realizar curva de distribuição pela 
obtenção de percentis 
 
 Avaliação e tratamento 
❖ USG 
❖ Cultura cervical 
❖ Cerclagem eletiva deve ser realizada entre 12 e 14 semanas 
❖ Colos de 2,5 cm são de risco, avaliar a cerclagem nesta ocasião 
 
*Técnica temporária, aguenta até 36-37 semanas 
 
*Técnica definitiva 
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9. Abortamento induzido 
 Interrupção clínica ou cirúrgica da gestão antes que o feto seja viável 
 Classificação 
❖ Terapêutico 
❖ Eletivo ou voluntário 
 A indução do aborto é legalmente permitida no Brasil somente quando necessária para 
salvar a vida da mulher ou quando a concepção ocorreu a partir de estupro → Código 
penal, artigos 126-129; decreto de lei nº2848 de 7 de dezembro e ementas em 1941 e 
1969. Do ponto de vista jurídico, a lei não estabelece limites para a idade gestacional. No 
primeiro caso, é dispensável o consentimento da gestante. Somente o médico pode avaliar 
essa necessidade. A intervenção independe de autorização judicial ou policial. Nesse caso, 
deve estar caracterizado o “estado de necessidade”, sendo ideais a anuência por escrito 
de dois médicos e a notificação ao Comitê de Ética da instituição onde será realizado. No 
caso de abortamento após violência sexual, o procedimento só é permitido com o prévio 
consentimento da gestante ou de seu representante legal, caso seja menor ou incapaz. 
Não há necessidade de sentença condenatória ou de autorização judicial. De acordo com 
o Decreto-Lei no 2848, de 7 de setembro de 1940, art. 128, inciso II, do Código Penal, o 
aborto é permitido quando a gravidez resulta de estupro ou outra forma de violência 
sexual. 
 O Código Penal não exige qualquer documento para a prática do aborto, a não ser o 
consentimento da mulher. A mulher não tem o dever legal de notificar o fato à polícia. 
Deve-se orientá-la a tomar as providências policiais e judiciais cabíveis, mas caso ela não o 
faça, não lhe deve ser negado o abortamento. O objetivo do serviço de saúde é garantir o 
direito à saúde, e seus procedimentos não devem ser confundidos com os procedimentos 
reservados à polícia ou à justiça. Se o médico for induzido ao erro pela gestante ou por 
terceiros quanto à ocorrência de violência sexual, ele não responderá pelo crime (art. 20, 
parágrafo 1º do Código Penal). 
 A Portaria nº 1.508, de 01/09/2005, dispõe que o Procedimento de Justificação e 
Autorização da Interrupção da Gravidez é composto de quatro fases: (1) relato da gestante 
perante dois profissionais da saúde; (2) parecer técnico do médico após anamnese, exame 
físico e exames subsidiários; (3) assinatura da gestante ou de seu representante legal; (4) 
termo de consentimento livre e esclarecido. Apesar da não obrigatoriedade do Boletim de 
Ocorrência, existe alguma discussão quanto a isso no Poder Executivo, sendo 
recomendado, portanto, que se apresente tal documento. Além disso, deve o médico 
valer-se dos elementos a respeito do estupro, quais sejam: declaração da mulher, 
anamnese e exame físico, atestados, laudo do IML, se houver, laudo ultrassonográfico 
comparativo com a data de ocorrência, entre outros. 
 
*Se feto maior que 12 semanas usar comprimido intraútero 
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10. Métodos para esvaziamento uterino 
 AMIU – aspiração manual intrauterina → Consiste na aspiração do material intrauterino 
com cânulas flexíveis de plástico e descartáveis. É seguro e de fácil realização, 
apresentando menor risco de perfuração quando comparado aos métodos tradicionais. 
Eventualmente pode ser realizado com anestesia local ou sedação leve.Aspiração a vácuo → Realizado com sistema a vácuo e cânulas rígidas. Não tem grande 
indicação nos casos de abortamento. 
 Curetagem uterina tradicional → Realiza-se a dilatação cervical, se necessário, com velas 
de Hegar, e a retirada do material uterino com curetas fenestradas. Deve-se ter cuidado 
para não perfurar o útero, e a administração concomitante de ocitócitos é rotineira. 
Recomenda-se também histerometria indireta no início e ao final do procedimento. 
 Tratamento medicamentoso → Infusão de ocitocina até expulsão do conteúdo uterino, 
seguida de curetagem uterina ou AMIU. Ou utilização de misoprostol no fundo de saco 
vaginal, 200 a 400 mcg a cada 8 horas até a eliminação. Também costuma ser necessária 
curetagem posterior. A medicação é sempre indicada nos casos de abortos tardios ou 
úteros maiores que 12 semanas. Nota-se que ambas têm uso apenas hospitalar. 
 
 
 
Referências bibliográficas 
Aula de Dra. Licemary Lessa (20/10/2021) 
Benute, G. R. G., Nomura, R. M. Y., Pereira, P. P., Lucia, M. C. S. D., & Zugaib, M. (2009). 
Abortamento espontâneo e provocado: ansiedade, depressão e culpa. Revista da Associação 
Médica Brasileira, 55, 322-327. 
Bertolani, G. B. M., & Oliveira, E. M. D. (2010). Mulheres em situação de abortamento: estudo 
de caso. Saúde e Sociedade, 19, 286-301. 
Pereira, V. D. N., Oliveira, F. A. D., Gomes, N. P., Couto, T. M., & Paixão, G. P. D. N. (2012). 
Abortamento induzido: vivência de mulheres baianas. Saúde e Sociedade, 21, 1056-1062. 
Vargas, I. M., Motta, K. A., Verdolin, L. F. A., Bastos, M., & Oliveira, F. R. (2017). USO dE 
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ESTUdO dE CoorTE. Aula, 33, 52.