APG 24 - É legal?

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APG – SOI IV Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/4º Período 
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@emilly.lorenaa 
 APG 24 – É legal?
1) CONHECER SOBRE A CLASSIFICAÇÃO E A EPIDEMIOLOGIA DO 
ABORTO 
 No início da gestação, o abortamento é um evento comum, 
sendo que a maioria das perdas precoces se origina de 
anormalidades genéticas ou de razões ainda não identificadas. 
 O abortamento, então, é definido como a interrupção da 
gravidez, tanto induzida quanto espontânea, antes que o feto 
seja viável, e aborto é o produto do abortamento (embrião ou 
feto e anexos), antes de 20 semanas de gestação ou quando 
o feto peso <500g ao nascer. 
 Cerca de 75% dos ovos fertilizados são abortados, e em mais 
da metade deles isso ocorre antes da primeira falha 
menstrual. 
 Em gestações diagnosticadas clinicamente, 10% terminam 
espontaneamente até 12 semanas, representando 80% de 
todos os abortamentos. 
 Os mais comuns fatores de risco identificados em mulheres 
com abortamento precoce são a idade materna avançada e 
a história de perda anterior. 
 A frequência de abortamentos precoces clinicamente 
reconhecidos em mulheres com idade de 20 a 30 anos 
é de 9 a 17%, aumentado rapidamente para 20% na 
idade de 35 anos, 40% com 40 anos e 80% com 45 
anos. 
 Qualquer doença materna grave, traumatismo ou intoxicação, 
além de inúmeras infecções, podem levar ao abortamento. 
 O aborto pode ser classificado em: 
 PRECOCE OU TARDIO: O abortamento é considerado 
precoce se ocorre até a 12ª semana e tardio se ocorre 
entre a 13ª e 20ª semana. 
 ESPONTÂNEO OU PROVOCADO: O espontâneo ocorre 
sem nenhum tipo de intervenção externa, podendo ser 
causado por doenças da mãe ou anormalidades do feto. 
O provocado decorre de uma interrupção externa e 
intencional que acarreta na interrupção da gestação. 
Esta representa custos altos para o SUS em 
consequência das suas complicações, principalmente, 
quando há evolução para aborto infectado. 
 ESPORÁDICO OU HABITUAL: A separação em aborto 
esporádico e habitual nos auxilia na melhor compreensão 
das etiologias do abortamento. Os abortamentos 
esporádicos têm como principal causa as anormalidades 
cromossômicas que chegam a abranger 50-80% dos 
abortamentos esporádicos, sendo as aneuploidias aquelas 
que representam maior frequência seguidas das 
triploidias e tetraploidias. Dentre as aneuploidias, a 
trissomia autossômica possui 52% de frequência e 19% 
de síndrome de Turner. Chama-se abortamento habitual 
aquele que ocorre 3 vezes ou mais na mesma gestante, 
neste caso, as principais causas são: incompetência istmo 
cervical e síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF). 
 SEGURO OU INSEGURO: A OMS costuma designar como 
seguros aqueles realizados por um médico bem treinado, 
com materiais e ambiente adequados representando 
risco menor para a saúde da mulher. E, inseguro é aquele 
aborto realizado sem os recursos médicos mínimos e/ou 
sem pessoa capacitada para realizá-lo. 
 PATOGÊNESE: nas perdas gestacionais do 1º trimestre, a 
morte do embrião ou do feto quase sempre ocorre antes da 
expulsão espontânea. 
 Em geral, a morte é acompanhada de hemorragia dentro 
da decídua basal, seguido pela necrose dos tecidos 
adjacentes, que estimula as contrações uterinas e a 
expulsão. 
 Em contrapartida, nas perdas gestacionais mais tardias, 
o feto geralmente não morre antes da expulsão e, assim, 
outras razões para o abortamento devem ser 
investigadas. 
2) INVESTIGAR SOBRE A APRESENTAÇÃO CLÍNICA DO ABORTO 
 O abortamento não se apresenta com roupagem clínica única. 
Pode-se diagnosticá-lo por meio de sinais e sintomas diversos 
que caracterizam várias formas clínicas do abortamento: 
 AMEAÇA DE ABORTAMENTO OU EVITÁVEL 
 Consiste em: 
 Hemorragia, que traduz anomalia decidual e/ou 
descolamento do ovo: 
 A hemorragia é o elemento mais comum e costuma 
ser o 1º a revelar distúrbios na evolução da gravidez; 
 O fluxo sanguíneo nessa fase de ameaça é menor 
do que na interrupção inevitável. 
 Os sangramentos precoces de longa duração, 
escuros e do tipo “borra de café” são considerados 
os mais sérios. 
 Aproximadamente 30% das gestações apresentam 
sangramento no 1º trimestre, e metade delas 
resultam em aborto. 
 Dor, sinal de contração uterina: 
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 Precedem, acompanham e geralmente sucedem a 
hemorragia. 
 São provocadas por metrossístoles fugazes e 
intermitentes. 
 Deve ser lembrado que o abortamento, muitas 
vezes, é precedido pela morte do embrião, e as 
perdas sanguíneas e as cólicas, antes de 
constituírem ameaça, anunciam interrupção 
inevitável. 
 No exame físico: 
 Confirma, exceto nas primeiras semanas, o útero 
aumentado, cujo volume é proporcional à data da 
amenorreia; 
 O toque não é esclarecedor, pois não existem 
modificações cervicais; 
 O exame especular pode afastar causas ginecológicas da 
hemorragia. 
 O objetivo primário é o diagnóstico imediato de gestação 
ectópica, e a avaliação seriada dos níveis séricos de β-hCG 
e a ultrassonografia transvaginal são ferramentas 
fundamentais para isso. São considerados sinais diagnósticos 
de gravidez inviável: 
 Comprimento cabeça-nádega (CCN) ≥ 7 mm; 
 Ausência de batimento cardiofetal (BCF); 
 Diâmetro médio do saco gestacional (SG) ≥ 25 mm; 
 Embrião ausente; 
 Ausência de embrião com BCF, 2 semanas ou + após uma 
USG mostrando SG sem vesícula vitelina ou 11 dias ou + 
após uma imagem sonográfica de SG com VV. 
 Algumas recomendações que devem ser seguidas no período 
da ameaça de abortamento são: 
 Repouso relativo, não tendo fundamento a 
obrigatoriedade de acamar-se; 
 O coito deve ser proibido enquanto perdurar a ameaça; 
 Tranquilizar a gestante, sem exibir demasiado otimismo 
(metade aborta); consumada a interrupção, mostrar não 
haver, em geral, tendência a repetição; 
 Administrar antiespasmódicos e analgésicos nas 
pacientes com cólicas; 
 A progesterona vaginal não está recomendada no 
abortamento esporádico. 
 INEVITÁVEL 
 É o abortamento não mais compatível com o prosseguimento 
da gestação. 
 Nas amenorreias de curta duração em que o ovo é pequeno, 
o processo pode ser confundido com menstruação, 
diferenciando-se dela pela maior quantidade de sangue pela 
presença de embrião e decídua ao exame do material 
eliminado. 
 É um mecanismo raro após 8 semanas. 
 A partir de 8 semanas, o processo de abortamento adquire, 
progressivamente, as características do trabalho de parto. 
 As hemorragias tendem a ser mais abundantes que as da 
fase de ameaça, e o sangue apresenta cor viva. 
 O diagnóstico não oferece dificuldade, uma vez que o episódio 
é, quase sempre, precedido pela ameaça de abortamento. 
 O volume do útero corresponde à data da amenorreia, exceto 
quando a morte do ovo é antiga. 
 O colo mostra-se permeável, notando-se as membranas 
herniadas pelo orifício externo na cavidade uterina. 
 A conduta depende da idade da gravidez: 
 ABORTAMENTO PRECOCE: 
 Tratamento expectante: está reservado ao 1º 
trimestre da gestação. Em até 8 semanas é bem 
sucedido em conseguir a expulsão completa em 
aproximadamente 80% das mulheres. As pacientes 
habitualmente se queixam de sangramento 
moderado/grave e cólicas. 
 Para atestar a expulsão completa avalia a 
ausência de SG e a espessura do endométrio 
<30mm. 
 Tratamento médico: para pacientes que querem 
encurtar o tempo da expulsão, mas preferem 
evitar o esvaziamento cirúrgico, o tratamento com 
o misoprostol (análogo da prostaglandina E1) está 
indicado. 
 O tratamento inicial utiliza 800 μg de 
misoprostol vaginal, podendo ser repetida a 
dose, se necessário e a paciente deve estar 
ciente de que o sangramento é mais intenso 
que o menstrual, potencialmente acompanhado 
de cólicas, e que a cirurgia pode estar indicada 
se a expulsãonão for completa. 
 Tratamento cirúrgico: mulheres que se apresentam 
com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou 
infecção devem ser tratadas urgentemente pelo 
esvaziamento uterino. 
 Até 12 semanas são procedimentos de escolha 
a dilatação seguida de aspiração a vácuo (é 
superior) ou de curetagem. 
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 A eficácia do esvaziamento uterino cirúrgico no 
abortamento precoce é de 99%. 
 A hemorragia e a infecção podem ocorrer em todos 
os tipos de tratamento. Nessas condições, está 
indicado o antibiótico profilático: doxiciclina, 200 mg 
por via oral (VO), 1 h antes do procedimento cirúrgico 
ou, alternativamente, cefalosporina de primeira 
geração (cefalotina ou cefazolina 2 g por via 
intravenosa). 
 ABORTAMENTO TARDIO: aqui o ovo está muito 
desenvolvido, e a cavidade uterina, volumosa. Por serem 
suas paredes finas e moles, o esvaziamento mecânico 
(vácuo-aspiração ou aspiração manual intrauterina 
(AMIU)) torna-se perigoso. 
 A expulsão é acelerada pela administração de 
ocitocina em grandes doses: perfusão venosa de 
solução de 10 unidades em 500 mℓ de lactato de 
Ringer ou misoprostol, por via vaginal, 400 μg a 
cada 4 h. 
 Eliminado o ovo, e se a expulsão não foi completa, o 
remanescente é extraído com pinça adequada. 
 COMPLETO 
 É frequente até 8 semanas de gestação. 
 Às vezes, pode ocorrer a expulsão completa de toda a 
gestação, e o orifício cervical fecha subsequentemente. 
 As pacientes devem ser instruídas a trazer os tecidos 
eliminados, onde pode haver uma gestação completa que deve 
ser diferenciada de coágulos de sangue ou um molde de 
decídua. Este último material é uma camada de endométrio 
com o formato da cavidade uterina que, quando se desprende, 
pode parecer um saco colapsado. 
 Considera-se abortamento 
completo quando, após a expulsão 
do ovo, cessam as cólicas e o 
sangramento reduz-se a perdas 
muito discretas. 
 Somente com a evolução do caso 
é possível confirmar o diagnóstico. 
 Um abortamento completo não pode ser diagnosticado com 
certeza a menos que: 
 Os produtos da concepção sejam vistos 
macroscopicamente; 
 A ultrassonografia demonstre de maneira confiável uma 
gestação intrauterina inicialmente e, depois, uma 
cavidade vazia. 
 Na USG mostrará “útero vazio”, sendo indicação certa de 
abortamento completo. 
 Achados típicos de um abortamento completo incluem 
endométrio minimamente espessado sem um saco 
gestacional. 
 Os níveis de hCG caem rapidamente, sendo as dosagens 
sequenciais facilitando o diagnóstico nos casos duvidosos. 
 INCOMPLETO 
 Está relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa 
hemorragia persistente e é terreno propício à infecção = se 
expulsa o concepto e permanece a placenta ou restos 
placentários. 
 Durante o abortamento, ocorre sangramento depois do 
desprendimento parcial ou total da placenta e da dilatação do 
orifício cervical. 
 Antes de 10 semanas de gestação, o feto e a placenta em 
geral são expelidos juntos, mas, depois disso, eles saem 
separadamente. Assim, pode haver a permanência de tecido 
totalmente dentro do útero ou com extrusão parcial através 
do colo uterino. 
 O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de 
gestação (Rezende), quando as 
vilosidades coriônicas ficam 
aderidas ao útero. 
 Nos abortamentos tardios, a 
paciente consegue distinguir 
páreas e o concepto e, 
geralmente, informa a eliminação 
apenas do feto. 
 O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, 
e ocorre porque os restos ovulares impedem a contração 
uterina adequada e as cólicas persistem. 
 O útero, amolecido, tem volume aumentado, mas o 
escoamento do líquido amniótico e, comumente, do feto reduz 
suas dimensões, que não são as previstas pela idade da 
gravidez. O colo está entreaberto. 
 Na USG haverá uma massa focal 
ecogênica caracterizando o diagnóstico 
de restos ovulares. 
 TRATAMENTO: Tecidos que se 
desprendem simplesmente dentro do 
canal cervical podem ser extraídos facilmente com pinças em 
anel. Em contrapartida, no caso de expulsão incompleta, há 
três opções de manejo, que incluem curetagem, manejo 
expectante ou misoprostol. 
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 As últimas duas opções são evitadas nas mulheres 
clinicamente instáveis ou naquelas com infecção uterina. 
 O manejo expectante do abortamento espontâneo 
incompleto tem taxas de falha de cerca de 25%. 
 O tratamento medicamentoso tem taxas de falha de 5 
a 30%. 
 Por fim, a curetagem geralmente consegue resolução 
rápida com sucesso de 95 a 100%. Porém, esse 
procedimento é invasivo e não é necessário em todos os 
casos. 
 INFECTADO 
 O abortamento infectado sucede, quase sempre, à 
interrupção provocada em más condições técnicas, mas não 
é única origem. 
 Com a legalização do aborto (alguns), as terríveis infecções e 
mortes maternas antes associadas a abortos sépticos 
criminosos agora são raras. 
 Ainda assim, tanto no abortamento espontâneo como no 
induzido, microrganismos podem invadir os tecidos miometriais, 
causando parametrite, peritonite e septicemia. 
 A maioria das bactérias que causam aborto séptico são parte 
da flora vaginal normal. São especialmente preocupantes as 
infecções necrosantes graves e a síndrome do choque tóxico 
causada por estreptococos do grupo A S. pyogenes. 
 ENDO(MIO)METRITE: É o tipo mais comum. A infecção é 
limitada ao conteúdo da cavidade uterina, à decídua e, 
provavelmente, ao miométrio. 
 A sintomatologia é semelhante à do abortamento 
completo ou incompleto. 
 A elevação térmica é pequena (pouco acima de 38°C), e 
o estado geral é bom, as dores são discretas. 
 Não há sinais de irritação peritoneal, e tanto a palpação 
do abdome como o toque vaginal são tolerados. 
 Hemorragia escassa é a regra. 
 PELVEPERITONITE: Em função da virulência do microrganismo 
e, sobretudo, do terreno, a infecção progride, agora localizada 
no miométrio, nos paramétrios e anexos, comprometendo o 
peritônio pélvico. 
 O sangue escorre mesclado a líquido sanioso, cujo odor é 
fecaloide, com presença de anaeróbios. 
 Se um abortamento incompleto suceder à infecção, 
como é usual, eliminam-se fragmentos do ovo. 
 A temperatura está em torno de 39°C, e o estado geral 
está afetado, com taquicardia, desidratação, paresia 
intestinal, anemia. 
 As dores são constantes e espontâneas. 
 A defesa abdominal está limitada ao hipogástrio e não se 
estende ao andar superior do abdome. 
 PERITONITE: Trata-se da forma extremamente grave, da 
infecção generalizada. As condições da genitália repetem as 
da forma anterior. 
 Temperatura elevada, mas, nem sempre, pulso rápido, 
filiforme, hipotensão arterial, abdome distendido, 
desidratação acentuada, oligúria e icterícia são sinais 
gerais. 
 O tratamento da infecção clínica inclui a administração 
imediata de antibióticos de amplo espectro. 
 Quando há produtos retidos, a curetagem por aspiração 
também é realizada. 
 RETIDO 
 No abortamento retido, 
o útero retém o ovo 
morto por dias ou 
semanas. 
 Após a morte fetal, 
pode ou não haver 
sangramento vaginal. 
 O útero mantém-se 
estacionário e pode até diminuir. 
 Chama-se ovo 
anembrionado o tipo de 
abortamento retido no qual 
a ultrassonografia não 
identifica o embrião, estando 
o SG ≥ 25 mm = saco 
anecoico. 
 A ultrassonografia não exibe BCF após o embrião ter atingido 
CCN de ≥ 7 mm ou se o SG for ≥ 25 mm e o embrião estiver 
ausente = FETO MORTO . 
 Nas retenções prolongadas do ovo morto (mais de 4 
semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem a 
complicação mais temida. 
 O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser 
sempre confirmado por duas ultrassonografias espaçadas de 
7 a10 dias. 
 Com a rápida confirmação de morte embrionária ou fetal, a 
evacuação cirúrgica ou medicamentosa ou a observação 
expectante são opções. 
 Pode ser administrado misoprostol para acelerar a 
evacuação uterina. Uma única dose vaginal de 800 μg 
é um padrão comum. 
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3) COMPREENDER O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO E 
MECÂNICO DO ABORTO 
 O esvaziamento intrauterino é a remoção do conteúdo uterino. 
 O procedimento está indicado no abortamento incompleto, 
inevitável, retido ou infectado, gestação anembrionada, mola 
hidatiforme e interrupção legal da gestação. 
 O esvaziamento uterino pode ser realizado de forma 
farmacológica ou mecânica. 
 No 2º trimestre da gestação, o abortamento farmacológico é 
o método de escolha, complementado, na maioria das vezes, 
com curetagem após a expulsão do feto. 
 FARMACOLÓGICO: A técnica farmacológica para tratamento 
do abortamento, tanto do retido e, mais recentemente, do 
incompleto, desponta como opção ao método cirúrgico a partir 
do uso do misoprostol em obstetrícia. 
 No Brasil há somente o misoprostol em comprimidos para 
uso vaginal de 25, 100 e 200 µg para uso hospitalar. 
 No entanto, além da via vaginal, o misoprostol pode ser 
utilizado pela via sublingual (por baixo da língua), oral e 
bucal (entre a bochecha). 
 VANTAGENS: custo acessível, ausência de possibilidade de 
perfuração uterina e formação sinequial, redução dos 
riscos de sequelas inerentes à dilatação do colo uterino e 
eliminação do risco anestésico. 
 DESVANTAGENS: tempo de resolução, algumas vezes até 
7 dias, os efeitos colaterais até a expulsão do conteúdo 
da cavidade uterina, como cólica, sangramento, náusea, 
calafrios, a necessidade eventual de complementação 
cirúrgica e, principalmente, a ansiedade pela espera. 
 MECÂNICO: Os dois métodos mais utilizados para a remoção 
do conteúdo uterino são aspiração intrauterina (manual = 
AMIU ou elétrica) e curetagem. 
 O AMIU, de acordo com a OMS, é o método preferido no 
1º trimestre e uma das estratégias para diminuir a morte 
materna. 
 Para realização do esvaziamento mecânico com colo 
uterino fechado no primeiro trimestre, é sugerido a 
utilização de 400 µg de misoprostol via vaginal algumas 
horas (em média 3 horas) antes do esvaziamento 
mecânico, no intuito de promover amolecimento e algum 
grau de dilatação do colo uterino. 
 ASPIRAÇÃO MANUAL INTRAUTERINA: usa uma cânula 
macia e flexível que evita a necessidade de dilatação 
cervical inicial, reduzindo, assim, o risco de perfuração do 
útero. 
 O esvaziamento uterino por aspiração é uma opção 
mais segura e tão efetiva quanto a curetagem 
uterina no 1º trimestre da gravidez. 
 Apresenta vantagens da substituição da anestesia 
geral por analgésicos ou, ainda, por bloqueio 
paracervical, encurtamento da permanência 
hospitalar pela maior agilidade no atendimento e 
precocidade da alta, o que contribuiria para a 
redução dos custos hospitalares para a instituição e 
do custo social para a paciente, que muitas vezes 
tem pressa para retornar ao seu domicílio, e 
finalmente aumenta o nível de satisfação das 
pacientes. 
 A aspiração pode ser realizada tanto com uma 
bomba elétrica (aspiração a vácuo elétrica ou AVE) 
ou com um vácuo manual produzido por uma seringa 
(AMIU). Ambos os métodos utilizam o mesmo nível 
de sucção, podendo ser considerados equivalentes 
em termos de eficácia e segurança. 
 
 CURETAGEM: envolve a dilatação da cérvix por meio das 
velas de Hegar e o uso curetas metálicas para raspar as 
paredes do útero. 
 Por ter diâmetro variável e ser de material rígido 
(aço), pode provocar acidentes, tal como perfuração 
do útero. 
 No primeiro trimestre, a curetagem uterina não 
deve ser utilizada para o esvaziamento uterino, a 
não ser quando não seja possível a utilização da 
AMIU. 
 A indicação de curetagem uterina encontra-se nos 
casos de abortamentos incompletos do 2º 
trimestre. 
 Já nas gestações com feto intrauterino após 12 
semanas, deve-se promover a indução 
farmacológica com misoprostol e, após a expulsão 
fetal, faz-se a curetagem uterina. 
 
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4) DISCUTIR SOBRE A LEGISLAÇÃO DO ABORTO 
 No Brasil, o aborto é considerado crime salvo em 3 situações 
específicas: 
 Quando a gravidez representa risco de vida para a 
gestante; 
 Quando a gravidez é resultado de um estupro; 
 Quando o feto for anencéfalo. 
 Logo, diante de uma situação de aborto, é importante que os 
profissionais de saúde tenham uma prática destituída de 
julgamentos arbitrários e rotulações. 
REFERÊNCIAS 
 MONTENEGRO, Carlos Antonio B.; FILHO, Jorge de R. Rezende 
Obstetrícia Fundamental, 14ª edição. Rio de Janeiro. Grupo 
GEN, 2017. 
 Fernandes CE, Silva de Sá MF, eds. Tratado de Obstetrícia 
Febrasgo. 1ªed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2019. 
 Cunningham, FG Obstetrícia de Williams . Disponível em: Minha 
Biblioteca, (25ª edição). Grupo A, 2021.