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Evolução de Consulta de Enfermagem 
 
Cliente compareceu a UBS para CE. Casado, católico, marceneiro, 
possui três filhos. Reside em casa própria, de alvenaria com fossa 
séptica, consome água fornecida pela COSAMPA, sem tratamento 
prévio. Refere cefaléia intensa, tontura e dor epigástrica há duas 
semanas. Informa estar fazendo uso de buscopan cp. 2 vezes ao 
dia por conta própria e não costuma frequentar a unidade de saúde 
por falta de tempo. AP: nega doenças imunopreveníveis, 
hipertenso, nega tabagismo e informa consumo de álcool de duas a 
três vezes por semana. Relata que faz uso de Captopril 25 mg 2x 
ao dia, porém, nos dias em que bebe, fica sem tomar a medicação. 
Inclusive não tomou no dia de hoje. AF: mãe é diabética e pai 
hipertenso, tendo o mesmo sequelas motoras devido um AVE. AS: 
nega IST`s, parceira única e nega uso de preservativo. Relata 
média de 04 refeições diárias contendo: arroz, feijão, carnes 
gordurosas, farinha, pães, ovos, café, doces, etc. AC: nunca 
realizou cirurgia. Ao exame físico: couro cabeludo com cabelos 
sujos e ressecados, pele e mucosas normocoradas, pupilas 
isocóricas e fotorreagentes, cavidades auditivas e nasais com 
sujidades, cavidade oral com arcada dentária incompleta, faz uso 
de prótese superior, língua saburrosa. Pescoço com boa 
flexibilidade e ausência de nódulos infartados em região 
retroauricular. Tórax simétrico com expansibilidade bilateral, MV (+), 
AC: BCNF em 2T. Abdome flácido, globoso, doloroso à palpação 
profunda em epigástrio, Rha + nos 4Q. Genitália não observada. 
MMSSII com mobilidade e força preservados. TPRPA: 37°C, 
78bpm, 20rpm, 180x100mmHg. Orientado quanto a importância da 
ingestão correta da medicação para hipertensão, diminuição 
gradativa da bebida alcoólica, não realizar automedicação 
indiscriminadamente e ingestão de alimentos saudáveis associados 
à pratica de exercício físico e encaminhado para consulta médica. 
Enf. FULANO DE TAL – COREN/PA XYXYXY.