ENFERMARIA 2

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ENFERMARIA 02 
1. Paciente 01- Diagnóstico de Artrose. 
Histórico de Enfermagem: A.M.S. 92 anos sexo feminino, parda, altura 1,48cm, 71kg, natural de 
Manaus-AM, agricultora, viúva, 8 filhos, reside no bairro Zumbi 2, residência em área urbana 
com saneamento básico, água encanada, casa alvenaria com 5 cômodos um banheiro. Desde 
março de 2019, buscou atendimento em Policlínica Gilberto Mestrinho, foi diagnosticada com 
hipertensão, e passou a fazer parte do Programa HIPERDIA, também após algum tempo foi 
diagnosticada com artrose, suas principais queixas são as dores no quadril e MMII e a dificuldade 
ao caminhar, sentar-se e levantar-se, faz uso de muleta para ajudar no caminhar e devido as 
fortes dores não consegue descansar e dormir à noite. Nega tabagismo, etilismo, diabetes, 
alergias a medicamentos, foi submetida a cirurgia de histerectomia, catarata. Contou bom 
relacionamento com sua família, assiste programas evangélicos, alimentação é hipossódica, 
consumir macaxeira, caras e batatas doces cozidos e amassados, come peixe, toma leite integral, 
iogurtes, frutas em geral, sua ingesta hídrica é regular. As eliminações urinárias e intestinais 
presentes e regulares sem queixas. 
Exame físico: Paciente idosa, encontrada sentada à espera da consulta do Programa HIPERDIA, 
e renovação da receita dos medicamentos de controle com enfermeira da Policlínica. Paciente 
lúcida, orientada e cooperativa, eupneica, normocorada, pressão controlada, normocárdica, 
afebril, sono insatisfatório, funções fisiológicas presentes, estado nutricional regular. 
Deambulação prejudicada, pele hidratada e íntegra. CRÂNIO: sem anormalidades om higiene 
satisfatório. FACE: normocorada e pele com sinais característicos da idade. PÁLPEBRAS: com 
abertura e fechamento normal no lado D o E fica fechado involuntariamente devido cirurgia de 
catarata mal sucedida. OLHOS: acuidade reduzida. OUVIDOS: acuidade auditiva reduzida. NARIZ: 
sem alterações. BOCA: higiene satisfatória, uso de prótese superior. PESCOÇO: simétrico, boa 
mobilidade. TÖRAX: simétrico com boa expansibilidade; à ausculta pulmonar normal sem ruídos 
adventícios. AUSCULTA CARDÍACA , ritmo normal sem alterações ou dor. ABDOME, indolor, 
globoso, flácido à apalpação com presença de ruídos hidroaéreos. MSD e MSE, sensibilidade e 
força motora preservada. PULSO: periféricos D e E palpáveis. MMII, em desalinho com 
movimentos e força motora prejudicados, sensibilidade preservada, e apresentando edema e 
ponto de cacifo (+) na perna E. SSVV: PA: 150x110 mmHg P: 70 bpm, FR: 22 irpm Temp. 36,6˚C. 
 
 
2. Paciente 02- Diagnóstico de Pós Apendicectomia 
Histórico de Enfermagem: H.F.W., 8 anos, sexo feminino, parda, altura 1,28cm, natural de 
Manaus-AM, estudante, mora com seus pais, suas 2 irmãs mais novas e sua avó materna, a 
mesma reside no bairro Castanheiras 2, rua Cacau, residência em área urbana com 
saneamento básico, água encanada, coleta de lixo, casa de alvenaria com 4 cômodos, 1 
banheiro. O provedor da casa é seu pai o senhor R.F., com 2 salários mínimos, sua mãe do 
lar. Queixa principal: dor abdominal, episódios de vômitos e febre. História da doença atual: 
Segundo relatos da responsável/acompanhante, a infante, foi conduzida e admitida no HPSC 
Zona Oeste no 11 de junho de 2020 às 08:00hs em classificação de Urgência, com quadro 
de dor abdominal e episódios de vômitos e febre. Avaliada por equipe médica, diagnosticada 
com apendicite aguda, infante internada e encaminhada para sala S.O. no mesmo dia onde 
foi realizado a apendicectomia, no pós-operatório imediato a infante evoluiu para 
bradicardia e PCR revertida com massagens e uso de Adrenalina e Atropina e foi entubada. 
Ainda na Sala de Recuperação Pós Anestésica (SRPA) apresentou taquicardia, hipotensão e 
foi reentubada. Encaminhada à Unidade de Tratamento Intensivo Pediátrico (UTIP) no dia 
12/06/2020. Realizado exame de Eletroencefalograma com resultado de “desorganização e 
imaturidade para idade cronológica”, a mesma apresenta isquemia cerebral de grau 
moderado. Sem mais dados e anotações de exames. Paciente recebeu alta da UTIP no dia 
26/06/2020 e foi transferida para a Enfermaria leito 39. Histórico de doenças anteriores: 
sem problemas de saúde, ou algum trauma, nem os membros de sua família apresentam 
algum problema de saúde preocupante. Histórico (Segundo o genitor): A alimentação da 
infante é a mesma de toda a sua família, a base de peixes, carnes, ovos, feijão, arroz, algumas 
frutas e verduras típicas da região e sua ingesta hídrica é regular. Sono e repouso sem 
problemas até antes da internação. Atividades recreativas com algumas reuniões com 
outras crianças de sua faixa etária na Igreja em que congrega com sua família. Genitor relata 
estar preocupado com os cuidados que deverá prestar à criança. 
Exame Físico: H.F.W., 8 anos, 32˚ DIH, restrita ao leito, com estado geral estável, acordada, 
chorosa, eupneica em ar ambiente, afebril, hipocorada ++/4+. PELE: com turgor preservado. 
CRÂNIO: sem alterações, higiene satisfatória; FACE: pele íntegra, presença de tensoplast 
para fixação de SNE ; OLHOS: sem alterações; NARIZ: SNE em narina direita; OUVIDOS; sem 
alterações; BOCA: mucosas e gengivas hipocoradas, lábios ressecados, arcada dentária 
compatível com a idade; PESCOÇO: sem alterações; AC: bulhas normofonéticas em 2 
tempos sem sopros; TÓRAX: simétrico e boa expansibilidade, presença de acesso venoso 
central em subclávia direita; AUSCULTA PULMONAR: murmúrios vesiculares (+) sem ruídos 
adventícios, respiração espontânea; ABDOME: plano e flácido, indolor à palpação, ruídos 
hidroaéreos (+), cicatriz cirúrgica de APENDICECTOMIA em Quadrante Inferior Direito; 
MMSS: pele íntegra, movimentos involuntários e força reduzida, em ambos membros; 
PULSO: palpáveis, mãos com movimentos reduzidos, região palmar edemaciada e dorso das 
falanges apresentando áreas ressecadas; MMII: pele íntegra, movimentos reduzidos: 
APARELHO GENITURINÁRIO: higiene satisfatória, pele da região perianal apresentando leve 
hiperemia e descamações por uso de fraudas descartáveis e umidade: Diurese e evacuações 
preservadas; SSVV: FR: 22irpm; FC: 70 bpm: TEMPERATURA: 35,9%. 
 
3. Paciente 03- Diagnóstico de Pneumonia. 
Histórico de Enfermagem: Anamnese: R. A. S. , 36 anos, leito 01 da enfermaria masculina, 
pardo, solteiro. Natural de Manaus-AM, reside na rua Rio Itarumã, nº 20, bairro Novo Aleixo, 
cidade de Manaus – AM, trabalha como folguista de organizador de carrinhos em um 
supermercado de grande porte da cidade. Cursou até sexta série do ensino fundamental. 
Admitido no SPA Joventina Dias queixando dor de garganta, tosse e dificuldade para respirar, 
piorando ao deitar-se e aos esforços físicos. O mesmo relata que em maio do ano 2020 esteve 
hospitalizado, nesse mesmo hospital, após resultado do exame de imagem de raio – X e 
avaliação médica de sinais e sintomas fora confirmado o diagnóstico de pneumonia, 
permanecendo no hospital por poucos dias, o solicitou de alta para continuar tratamento em 
sua residência, recordando uso de Amoxilina e Paracetamol, porém, o mesmo relata ter parado 
de utilizar os fármacos ao desaparecimento dos sintomas, não concluindo assim o tratamento. 
Afirma ser etilista e fazer uso de droga ilícita (Cannabis), desde os 10 anos de idade, em que 
faleceu sua mãe, após intervalo de sete anos sem a substância recomeçou o uso sem pausas até 
a presente data. O mesmo não soube informar sobre seus antecedentes de desenvolvimento 
dos primeiros anos de vida. Relata que sua mãe faleceu acometida de câncer de colo de útero e 
que seu pai morreu devido complicações do quadro de Diabetes há quatro anos. Paciente é pai 
de duas meninas que não residem com o mesmo, que reside em área urbana, em casa de 
alvenaria com dois quartos, sala, cozinha e um banheiro de madeira que divide com o cunhado, 
irmã, dois sobrinhos e o sogro da irmã, sendo este o proprietáriodo imóvel, recebendo 
ocasionalmente visitas da filha mais nova, que também se hospeda na casa. O local conta com 
abastecimento de água encanada, rede de esgoto inadequada e coleta irregular de lixo. Paciente 
apresenta higiene insatisfatória, com roupas sujas, relata tomar 2 banhos por dia, ter sono 
insatisfatório pois dorme muito tarde e acorda cedo e não realiza exercícios físicos regulares. O 
mesmo relata que sua alimentação é restrita, consome peixes, aves, pouco consome as 
hortaliças, leguminosas e frutas, consome alguns tipos de doces, salgados e refrigerantes 
raramente. Financeiramente, a família conta com cerca de 2 salários mínimos, vindo de seu 
trabalho e de seu cunhado que é industriário. Segundo informações do cliente, eram realizadas 
nebulizações em casa e por isso não procurou atendimento médico anteriormente, pois refere 
ser medicado apenas com analgésicos como Paracetamol e Dipirona, não obtendo a melhora 
desejada. 
Exame físico: R. A. S., paciente, em repouso no leito, acordado, calmo, colaborativo, 
apresentando tosse produtiva, relata dificuldade e dor ao respirar em região torácica e dor na 
garganta ao tossir, relata indisposição e fraqueza, sonolência e dificuldade para dormir por causa 
do barulho na enfermaria durante a noite, apresenta higiene insatisfatória, hidratado, 
hipocorado em ++/4+, discretamente dispneico, normocárdico, normotérmico, normotenso. 
Crânio simétrico, couro cabeludo íntegro com sujidades, olhos simétricos, pupilas isocóricas e 
fotorreagentes; pavilhão auricular com implantação adequada, com boa acuidade auditiva; nariz 
simétrico, sem desvio de septos; Boca com palato íntegro, dentes desgastados, com excesso de 
tártaro e presença de cáries, língua esbranquiçada, tonsilas palatinas com sinais de inflamação; 
pescoço com mobilidade adequada, traqueia móvel, sem linfonodos palpáveis. Tórax simétrico, 
com expansibilidade reduzida. AP: murmúrios vesiculares diminuídos, apresentando discretos 
roncos em ápice do pulmão direito. – AC: bulhas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros. 
Abdome plano, indolor a palpação, apresentando cicatriz em quadrante inferior direito 
resultado de um acidente automobilístico, ruídos hidroaéreos presentes. A avaliação do 
aparelho geniturinário não fora realizada devido não consentimento do cliente, porém o mesmo 
relata não haver quaisquer alterações e suas eliminações vesicointestinais estarem preservadas. 
MMSS com força motora e tônus muscular preservados, unhas não aparadas com sujidades e 
porções distais das falanges da mão direita com manchas escurecidas em decorrência do uso da 
Cannabis, pulso radial cheio, rítmico, perfusão periférica ˂ 2 segundos, Acesso Venoso Periférico 
salinizado em região radial do MSE, apresenta tatuagem com nome de uma das filhas em face 
externa do antebraço direito. MMII apresentando sensibilidade, força motora e tônus muscular 
preservados, unhas não aparadas com sujidades. SSVV: PA: 110x85mmHg; FC: 79bpm; FR: 22 
irpm; Tax: 35,9˚C. 
 
 
 
4. Paciente 04- Diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda. 
Anamnese completa: B.L M, 65 anos, sexo masculino, viúvo, aposentado, pardo, natural de 
Manaus-Amazonas, reside no Tancredo Neves. Deu entrada no Serviço de saúde queixando 
dor precordial com 2h de duração. evoluindo irradiando para o membro superior esquerdo 
e que chegou a ter um episódio de vômito e sudorese fria. Relata ainda que já vinha sentindo 
dor torácica aos esforços, mas que dessa vez tinha acabado de acordar. Nega ter tido 
doenças na infância como sarampo, rubéola, coqueluche e reumatismo. Nega histórico 
familiar de doenças cardiovascular. Nega etilismo e tabagismo, não faz uso de drogas ilícitas, 
não possui animais de estimação. Alega que faz uso irregular de Losartana 50mg, Anlodipino 
5mg e Metformina 850mg. Alimenta-se de carne e peixe, pouca verdura. Dorme oito horas 
no período da noite. 
Exame físico completo: Cabeça Normocefalica, arredondada e simétrica , forma do crânio 
mesocéfalo, sem alteração na posição é movimento, sem presença de tumores e 
hematomas , com higiene do couro cabeludo satisfatória, com boa implantação de cabelos, 
normocorado, com expressão de fáceis de dor, de cor parda, com presença de acne, mancha 
e cloasma. Olhos simétricos, límpidos, e brilhantes, pupila isocórica e fotoreagente, 
acuidade visual com uso de lentes de contato, nega cefaleia, ouvido com posição, tamanho 
e simetria normal, acuidade auditiva sem anormalidade, nega dor, prurido, zumbido e 
secreções. Nariz com simetria normal e coloração da mucosa normal, nega espirros, 
obstrução nasal, secreção epistaxe e edema, com palpação dos seios paranasais nas áreas 
frontal, maxilar da face sem alteração. Lábios ressecado, mucosa oral integra, fazendo uso 
de prótese superior e inferior, gengiva sem anormalidade, garganta sem presença de 
secreções, pescoço de forma cilíndrica, com posição mediana. Tórax simétrico com 
expansibilidade preservada. Ritmo cardíaco regular e taquicárdico em dois tempos, com 
bulhas cardíaca normofonetica sem sopro, pulsos palpáveis. Abdômen plano, flácido, sem 
lesões ou herniações, timpânico, com ruídos hidroaéreos normais. Indolor a palpação 
superficial e profunda. Função vesico intestinal preservada. Membros inferiores com pele 
íntegra. PA: 160x90mmhg, FC: 120bpm, FR: 28rpm Sat: 96% 
 
5. Paciente 05- Diagnóstico Emese e Hiperemese 
Anamnese completa: A.J. S 30 anos, sexo feminino, casada, professora, natural de Manaus, 
reside no bairro Nossa Senhoras das Graças. Procurou a Maternidade do Alvorada queixando 
tontura, enjôo, 06 episódios de vômito. Evoluindo com dor em região pélvica há +/- 2 dias. Nega 
ter tido doenças na infância como sarampo, rubéola, coqueluche e reumatismo. Informa que pai 
e mãe são hipertensos. Nega etilismo e tabagismo, não faz uso de drogas ilícitas, trabalha em 
uma escola rural, não possui animais de estimação, no momento faz uso ácido fólico e sulfato 
ferroso, alérgica a dipirona. Alimenta-se de carne e peixe, pouca verdura. Dorme oito horas no 
período da noite. Antecedentes Obstétricos: Primípara em tratamento para candidíase. 
Exame físico completo: Cabeça Normocefalica, arredondada e simétrica, forma do crânio 
mesocéfalo, sem alteração na posição é movimento, sem presença de tumores e hematomas, 
com higiene do couro cabeludo satisfatória, com boa implantação de cabelos, normocorada, 
com expressão de fáceis de dor, de cor parda, com presença de acne, mancha e cloasma. Olhos 
simétricos, límpidos, e brilhantes, pupila isocórica e fotorreagente, acuidade visual com uso de 
lentes de contato, nega cefaleia, ouvido com posição, tamanho e simetria normal, acuidade 
auditiva sem anormalidade, nega dor, prurido, zumbido e secreções. Nariz com simetria normal 
e coloração da mucosa normal, nega espirros, obstrução nasal, secreção epistaxe e edema, com 
palpação dos seios paranasais nas áreas frontal, maxilar da face sem alteração. Lábios 
hidratados, mucosa oral integra, dentes alinhados com arcada dentaria completa com presença 
de caries, gengiva sem anormalidade, garganta sem presença de secreções, pescoço de forma 
cilíndrica, com posição mediana. Tórax simétrico, íntegro com ausculta cardíaca com bulhas 
normofonética em 2T, com ausculta respiratória com MV+ sem ruídos adventícios. Abdômen 
gravídico com dor em região pélvica, sem presença de secreção vaginal. Função vesico intestinal 
preservada. Membros inferiores com pele integra, discreto edema e varizes no MID. 
Exames Complementares: HEMATOCRITO: 32%; HEMOGLOBIA: 9.1; EAS: SEM ALTERAÇÃO 
SODIO: 130; CALCIO: 8,1; POTASSIO: 6,9; MAGNESIO: 2,7