modelo evolução consulta puericultura 7 meses

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Vitor 
CONSULTA DE PUERICULTURA – 1 ano e 7 meses
Infante veio para consulta trazido pela mãe. Chega inquieto no colo dela. A mesma relata estar tudo bem com a criança e com bom desenvolvimento; Mãe relata que o mesmo apresentou episódios de resfriado com coriza, porém não aferiu a temperatura, utilizou chás e paracetamol, melhorando sem necessidade de auxílio médico. Aceitação alimentar de média quantidade, comendo pouco, várias vezes ao dia. Toma quatro mamadeiras durante o dia. Passou por adaptação escolar, com adaptação após duas semanas, frequentando durante a tarde. Dorme bem durante a noite, sem acordar nenhuma vez, na sua cama sozinho. Nega uso de vitamina A + D e sulfato ferroso após o término da medicação que tinha em casa. Realiza regularmente higiene oral com auxílio. Eliminações intestinais normais, em uso de fraldas.Refere ambiente familiar harmonioso, não ocorreram acidentes domésticos e violência familiar. 
Objetivo:
Avaliação Antropométricas
Comprimento: 87cm PESO: 13,500 kg PC: 50 cm; PT: 53cm; PA: 50,5 cm IMC: 18.
Ao exame físico:
Ativo e reativo ao manuseio, com tônus adequado, afebril, corado.
Face simétrica sem malformações e sem aparência sindrômica.
Crânio: Cabeça redonda, couro cabeludo íntegro, fontanelas fechadas.
Face simétrica. Olhos simétricos. 
Narinas com coriza.
 ORO: mucosas íntegras e coradas, palato íntegro, dentição completa.
OTO: Sem particularidades, com presença cerume fisiológico em ambos os lados. 
Pescoço: sem anormalidades.
Tórax: simétrico com boa expansão.
AC: RR 2T BNF SS.
AP: Roncos de transição, eupneico,
Abdômen normotenso, RHA +, sem fáceis de dor a palpação.
Genital masculino, períneo íntegro e sem particularidades.
Em uso de fralda.
Ânus íntegro.
Membros Superiores e Inferiores aquecidos, perfundidos, com preenchimento capilar < 3 segs. Não visualizamos deformidades. Boa mobilidade.
Pulsos: cheios e fortes e simétricos. 
Cuidados realizados adequados.
Boa relação mãe-filho.
Avaliação:
# Crescimento e desenvolvimento adequados para a idade.
Plano:
# Oriento sobre acidentes domésticos.
# Oriento formas diferentes de oferecer os alimentos.
# Oriento em manter o esquema vacinal em dia.
#Prescrevo e oriento reiniciar suplementação com vitaminas A+D.
#Oriento manter higiene oral e agendar consulta odontológica.
# Oriento sobre o crescimento e desenvolvimento adequado para a criança. 
# Oriento manter as consultas de puericultura conforme protocolo municipal. 
Acadêmicos de Enfermagem Feevale Eliane e Gabriela.
Sinais de alerta:
· Pele acinzentada, pálida ou cianótica;
· Consciência alterada, confusão mental;
· Criança muito sonolenta (dormindo mais que o habitual) ou irritada;
· Prostração;
· Criança que não reconhece os pais;
· Extremidades frias e cianóticas;
· Febre alta;
· Diminuição da quantidade de urina;
· Respiração rápida ou muito lenta para a idade;
· Presença de esforço para respirar ou cansaço;
· Frequência cardíaca aumentada ou diminuída para a idade;
· Cefaléia ou mais das seguintes características: intensa, de início súbito; aumento na frequência e intensidade da dor; que não passa com analgésico comum; que tem recorrência matinal; ou que desperta a criança;
· Vômitos biliosos, em jato ou persistentes;
· Diarreias persistentes;
· Dor abdominal intensa e continua.