Resumo tumores ósseos

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Tumores ósseos:
O tumor primário do osso é um câncer de uma célula óssea, de um osteoblasto, aí chamamos de OSTEOSSARCOMA. E se for um tumor secundário, de algum implante – ex: mama... é uma metástase. A nomenclatura do câncer é de acordo com o tecido. Carcinoma se refere à tecido epitelial e sarcoma pra outros tecidos. 
Os tumores PRIMÁRIOS de células ósseas são muito raros. Quase todos os tumores malignos de osso são metástase. Os tumores ósseos primários na sua grande maioria são BENIGNOS. Mas existem dois tumores ósseos malignos que são MUITO AGRESSIVOS, o osteossarcoma e o sarcoma de Ewing. O osteossarcoma sem tratamento mata a pessoa em 2 anos no máximo.
Esses tumores podem ser confundidos com uma série de outras doenças e passar despercebido. Nos últimos anos tem melhorado o tratamento, e isso tem aumentado a sobrevida do paciente, e permitido melhor estadiamento e que consigamos preservar o membro. Há alguns anos atrás, quase sempre se amputava o membro. Hoje em dia, tentamos controlar o tumor e preservar o membro sempre que possível – e na maioria das vezes é possível. (Uso de endopróteses, enxertos, implantes para facilitar e manter o membro). Essas lesões que acometem o osso devem ser encaminhadas o mais rápido possível para o especialista, justamente pela agressividade e rapidez do tumor. 
Os tumores ósseos tem o seu ESTADIAMENTO E TRATAMENTO dividido em 4 fases:
1. Suspeita diagnóstica
2. Estadiamento por imagem (USG, RX, TC, RNM, CINTILOGRAFIA, mas principalmente o raio x)
3. Diagnóstico anatomopatológico (diz qual é o tipo de tumor)
4. Tratamento – Oncológico (às vezes quimio, às vezes radio, às vezes os dois). Normalmente os sarcomas respondem à radioquimioterapia
Tratamento cirúrgico-ortopédico: depois que faz-se o tratamento oncológico ainda está lá o tumor no membro que deve ser ressecado 
Fase 1.
- Devemos considerar a história clínica do paciente, a dor (mas muitos tumores benignos cursam sem dor, às vezes descobre por achados radiográficos por acidente), a instalação dos sintomas é bem variável. Todos eles AUMENTAM O OSSO DE VOLUME, mesmo os benignos. A idade e a localização dão dicas sobre qual tipo de tumor é. Sinais inflamatórios estão presentes nos tumores ATIVOS.
- Sinais e sintomas sistêmicos como febre, emagrecimento só são comum nos tumores malignos. 
- Os tumores malignos podem ser ativos ou não ativos (latentes). Os ativos são aqueles que estão produzindo sintomas, crescendo e ameaçando as estruturas.
· Normalmente os tumores mais freqüentes na faixa etária de ATÉ 10 ANOS são:
Benignos: Cisto ósseo e displasia fibrosa; Malignos: sarcoma de Ewing
· De 10 até 20 anos os tumores benignos também são displasia fibrosa, mas também fibroma, osteocondroma, osteoma osteoide, condroblastoma. Maligno: osteossarcoma
Os dois em negrito são os mais graves e dá pra diferenciar por causa da idade. Benigno vai se variar.
De 20 a 40 anos: VÁRIOS BENIGNOS, sendo que o tumor de células gigantes nessa faixa etária é muito freqüente. Apesar do tumor de células gigantes ser benigno, ele é agressivo.
Vários benignos. Maligno: linfoma
40 a 80 anos:
Vários. Principal Maligno: doença metastática
Resumo: Os tumores benignos nós podemos encontrar em qualquer idade, mas os malignos encontramos antes dos 10 anos. Sarcoma de Ewing, 10 a 20 – osteossarcoma, 20 aos 40 – linfoma; acima dos 40 metástase. 
O sarcoma de Ewing é DIAFISÁRIO. O osteossarcoma é metafisário.
Nas epífises, tumor de célula gigante e condroblastoma. 
O osteocondroma e o encondroma são os tumores benignos mais freqüentes.
Infarto ósseo de anemia falciforme é uma imagem esclerótica dentro do osso similar ao tumor ósseo. 
Localização no osso:
Coluna Vertebral – elementos anteriores:
O maligno mais frequente é a metástase e o mieloma múltiplo (Mieloma múltiplo deve ser sempre suspeitado em idosos, especialmente quando tem múltiplas lesões)
Benigno: Osteoblastoma e Hemangioma (é um tumor importantíssimo, tiramos uma RM da coluna e dá hemangioma – é benigno, não há indicação nem de biópsia nem de tratamento).
Coluna Vertebral – elementos posteriores:
Maligno: metástase 
Benignos: Cisto ósseo aneurismático, osteoblastoma, osteoma osteoide
Costelas: 
Maligno: mieloma, metástase, SARCOMA DE EWING (excepcionalmente)
Benigno: displasia fibrosa
Pelve:
Maligno: metástase, mieloma múltiplo, sarcoma de ewing, condrossarcoma
Benigno: Displasia fibrosa e doença de Paget
Se vermos um idoso com múltiplas lesões em costela, pensamos em que? MIELOMA MÚLTIPLO (se houver anemia, eletroforese plasmática de proteína M, fecha diagnóstico)
Se for uma mulher com lesão osteolítica (redondinha) do colo do fêmur, com 60 anos, pensamos em metástase (a partir de 40 anos já se pensa nisso).
O PRINCIPAL QUANDO É ÚNICO É METÁSTASE.
Obs: Mieloma múltiplo e metástase sempre vão estar presentes em qualquer lesão osteolítica do osso do adulto, especialmente pelve, costela, coluna.
SINTOMAS:
Nos tumores BENIGNOS esses sintomas são INCOMUNS. A grande característica do tumor benigno, por exemplo, o osteocondroma (exocitose – aqueles carocinhos), é não ter nenhum sintoma. 
Os malignos sempre cursam com perda de peso, piora do estado geral. Outros sintomas dos malignos podem ser: dor, flogose, massa palpável, derrame sinovial, compressão de estruturas nobres (também podem ocorrer nos benignos, mas é muiiito difícil. Muito mais relacionado com tumor maligno).
Sinais sistêmicos: caquexia e prostração, por exemplo... ocorrem na fase bem avançada. E especialmente no SARCOMA DE EWING ocorre febre, leucocitose, aumento de VHS, PCR E alfa-1-glicoproteína (como na osteomielite,até pus).
O osteossarcoma e o sarcoma de Ewing também se diferenciam nisso. O tumor de Ewing ocorre em crianças pequenas, menores de 10 anos. SEMPRE QUE PENSA-SE EM sarcoma de Ewing, pensa em osteomielite. São diagnósticos muito semelhantes. Damos o diagnóstico por duas maneiras: epidemiologia (é muito mais comum osteomielite do que sarcoma de ewing), além disso, devemos mandar para o laboratório (cultura – fragmento ósseo com aspirado) e para a biópsia (patologista) toda a osteomielite e todo o sarcoma de ewing que suspeitarmos, TODOS! Para o tratamento, isso é fundamental. 
Já o osteossarcoma não dá febre, nos estágios iniciais não tem grandes sintomas sistêmicos, não dá leucocitose, não dá desvio para esquerda, nem aumento de VHS e PCR, já se diferencia de novo do sarcoma de Ewing.
ESTADIAMENTO: É feito para definir se é um tumor com ou sem agressividade local. Se é benigno ou maligno e se tem metástase no mesmo osso ou metástase à distância. 
Um tumor ósseo pode ter um centro no fêmur distal e uma metástase no fêmur proximal, isso chama-se metástase salteada. Ou pode ter um centro no fêmur distal e uma metástase no pulmão, o que configura a metástase à distância. 
Os tumores ósseos geralmente dão METÁSTASES PULMONARES. 
Classificação Geral:
· Maligno – (Dois mais importantes: sarcoma de Ewing e osteossarcoma) 
 Intra-compartimental: tumor que não saiu do osso, não invadiu estruturas. (estágio inicial)
 Extra-compartimental: tumor que já invadiu outros tecidos ao redor, ultrapassa a barreira anatômica do osso
Metastático: Já ta em metástase pulmonar (sinal de gravidade)
· Benigno -
 Latente: Imperceptível, sem sintomas. “descobriu por raio-x por acaso”. Ex: osteocondroma. Geralmente não cresce, às vezes até cresce quando a criança é pequena, mas um crescimento fisiológico, junto com a criança. Respeita a fisiologia normal humana.
Ativo: Pode crescer, pode dar discretos sintomas como alguma dorzinha, mas não é preocupante
 Agressivo – muitos sintomas, massa crescente e rápido, destrói o osso, como por exemplo, O TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES 
Detecção de Metástases:
Metástase salteada: 
As metástases salteadas são satélites do foco principal, mas ela continua no mesmo osso. 
Metástases à distância
E as metástases à distância normalmente são pulmonares. Se dissemina por via hematológica, principalmente, ou linfática. 
Recorrência local:
É muito rara nos tumores benignos, mas pode ocorrer, por remoção inadequada.E nos tumores malignos a recorrência local pode ocorrer MESMO numa remoção adequada. O mais importante no tumor maligno para não haver recorrência é o tratamento QUIMIOTERÁPICO.
Obs: se tiver no MESMO osso é salteado, se tiver em ossos diferentes, mesmo perto, significa metástase á distância.
Avaliação Radiográfica:
É importante para o DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO e sempre levamos em consideração a radiografia convencional (mais importante). Podemos complementar com cintilografia óssea, onde podemos analisar se há metástase à distância ou salteada, a tomografia, RM e arteriografia são complementares. Entre a TC e a ressonância, a TC vê mais e melhor osso, mas a RM consegue ver a extensão em partes moles e a extensão do tumor dentro do osso (portanto, hoje, a RM supera, de longe, a TC). E a arteriografia se faz quando vamos operar um tumor e queremos saber se a artéria está envolvida naquele tumor, situação na qual não tem como tirar o tumor sem amputar o membro (ou sem fazer uma reparação arterial) – então isso muda a gravidade do caso. 
RADIOGRAFIA CONVENCIONAL:
O raio-X pode dar o diagnóstico sozinho, vemos qual é o padrão, onde o tumor se localiza, e qual o comportamento do tumor (agressividade). 
Padrão Radiográfico – quanto à densidade radiográfica -> Pode ser lítico, esclerótico ou misto.
Lesão Esclerótica: produz osso, e o osso é calcificado, fica mais esbranquiçado (exemplo na anemia falciforme, em que há infarto ósseo),
Lítico: lesão que no raio x deixa o osso preto, buraco dentro do osso (radiotransparência). 
Misto: tem os dois padrões ao mesmo tempo 
Padrão Radiográfico – quanto às margens -> Pode ser geográfico, permeativo/infiltrativo ou roído de traça 
Geográfico: MARGENS BEM DELIMITADAS, porque tem esclerose e conseguimos ver toda a margem dela. Esse aspecto é benigno, porque o osso conseguiu separar o tumor dele próprio, então esse tumor não é tão agressivo, possivelmente não é maligno.
Permeativo/infiltrativo: aquele que não conseguimos ver as margens. É mais provável que o tumor seja agressivo ou maligno 
Roído de traça: Defeitos trabeculares
IMAGEM ESCLERÓTICA DO SLIDE:
Se for maligno e em homem está mais provável ser metástase de tumor de câncer de próstata, 
Lítica e em mulher: mais característica de metástase de tumor de mama ou de colo uterino. 
CARACTERÍSTICAS DE AGRESSIVIDADE:
· Margem mal definida (sem esclerose, tecido reativo)
· Triângulo de Codman (reação por levantamento periosteal rápido)
· Casca de cebola: múltiplos levantamentos periosteais
· Raios de Sol – osso novo invadindo tecido
CINTILOGRAFIA ÓSSEA:
Avalia a atividade do tumor, a extensão local do tumor e avalia outras áreas acometidas, metástase salteada e à distância e especialmente metástase pulmonar. Hoje a cintilografia está sendo parcialmente substituída para o PET-SCAN.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:
- ÓTIMA PARA AVALIAÇÃO DE METÁSTASE PULMONAR
- Ajuda na localização tridimensional da lesão, mas RM é melhor do que a TC.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
É o melhor, avalia toda a extensão de partes moles, dentro do osso... É o melhor exame, de longe, para definir a lesão tumoral. 
Fase I: Suspeita diagnóstica
Fase II: estadiamento
Fase III: DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO: biópsia